Generalidades de Dermatología Felina MV Pablo Manzuc

Transcripción

1 Generalidades de Dermatología Felina MV Pablo Manzuc La atención de pacientes felinos ha ido incrementándose progresivamente a lo largo de los últimos años. El felino no debe considerarse como un perro chico. Múltiples diferencias anatómicas y fisiológicas hacen que los gatos tengan enfermedades propias que ameritan terapéuticas especiales. En lo que respecta a la piel, existen algunas diferencias importantes respecto de la piel del perro. Entre las más importantes se hallan: 1- Menor cantidad de flora bacteriana residente: esto se debe a los mayores hábitos de limpieza del gato, que disminuyen la flora cutánea. Este es uno de los motivos por los que los gatos tienen menor incidencia de piodermias. 2- Apertura folicular cerrada: los gatos presentan una apertura folicular cerrada, que dificulta la proliferación bacteriana hacia el interior del folículo. Esto punto sumado al anterior hacen que el gato tenga baja incidencia de foliculitis bacteriana 3- Predisposición a responder con Eosinófilos: los gatos presentan una predisposición a movilizar eosinófilos ante una diversa variedad de situaciones. Es por esto que abundan las alteraciones eosinofílicas felinas como la placa eosinofílica, el granuloma eosinofílico, el síndrome hipereosinofílico felino, la enteritis eosinofílica, etc. En líneas generales, el gato responde a una enorme variedad de noxas mediante 4 patrones básicos de respuesta: a) Dermatitis Miliar b) Complejo Granuloma Eosinofílico c) Prurito Facial d) Alopecia no Inflamatoria a) Dermatitis Miliar: Se trata de una dermatopatía inflamatoria generalizada, más marcada en dorso lomo, prurítica y pápulo costrosa. Hoy se la considera una de las presentaciones de dermatopatías eosinofílicas (junto con el Complejo Granuloma Dermatitis Miliar con alopecia en la región lumbo sacra de un paciente afectado de dermatitis miliar por DAPP. Eosinofílico y la Hipersensibilidad a la picadura de mosquitos). Muchas veces viene acompañada de alopecia, aunque en ocasiones no hay alopecia y las pápulo costras se palpan debajo del pelaje. Las causas más frecuentes de este patrón reaccional son: Pulicosis y DAPP (más del 75 % de los casos) Alergia Alimentaria Atopía Sarna Notoédrica Generalizada Dermatitis Psicogénica Pediculosis Dermatofitosis Otras b) Complejo Granuloma Eosinofílico: Es un patrón reaccional de la piel, las membranas mucosas y la boca de los gatos. Nunca debe considerárselo como un diagnóstico definitivo, sino solo como un patrón de respuesta. Ocurre en el 25 % de los gatos alérgicos. Consta de 3 componentes:

2 1) Ulcera indolente (úlcera eosinofílica): Se trata de una úlcera redondeada, localizada casi siempre (aunque no exclusivamente) en el labio superior. Puede ser uni o bilateral. En ocasiones hay salivación asociada, aunque en general al gato parece no molestarle. Puede haber una linfadenopatía satélite. La úlcera indolente puede presentarse en asociación con otros componentes del complejo granuloma eosinofílico (granulomas o placas eosinofílicas). En raras ocasiones puede ser observada en la cavidad oral, en los párpados o en cualquier parte del cuerpo. La úlcera indolente debe ser adecuadamente diferenciada de neoplasias (especialmente el carcinoma de células escamosas), de ulceras micobacterianas, de infección por ViLeF (especialmente las que se presentan en la cavidad oral) y de otras ulceras de origen bacteriano o fúngico. Si se realiza un estudio histopatológico, las úlceras no presentan eosinófilos (por lo cual son mal llamadas úlceras eosinofílicas ), sino solo hallazgos inespecíficos de dermatitis intersticial y perivascular con predominio de macrófagos o neutrófilos. Sin embargo, la histopatología permite descartar otros posibles diagnósticos. Los estudios citológicos pueden mostrar grados variables de bacterias y polimorfonucleares neutrófilos, por lo que debiera instaurarse una terapia con antibióticos. Si se realizan estudios hematológicos, puede haber eosinofilia, aunque esto no es constante. Los cultivos bacterianos no son útiles ya que siempre aparece desarrollo de flora polimicrobiana. Normalmente la úlcera indolente responde adecuadamente a la terapia con corticoides (prednisolona 2 a 4 mg/kg o dexametasona 0,4 mg/kg). Los antibióticos son efectivos en algunos casos, especialmente en aquellos en los que se detecta contaminación bacteriana superficial importante. Algunos pacientes sin embargo muestran respuestas parciales a la administración de antibióticos y la úlcera debe ser manejada con corticoides. 2) Placa Eosinofílica: Se trata de una lesión eritematosa aplanada localizada generalmente en el abdomen. Puede ser única o múltiple y abarcar también la cara interna del muslo. El gato generalmente presenta un intenso prurito manifestado por constante lamido de la zona. Puede existir una linfadenopatía satélite. La placa puede asociarse con úlcera indolente o granulomas eosinofílicos en el mismo paciente. Pueden ser confundidas con lesiones neoplásicas (especialmente linfoma cutáneo o mastocitoma) o con lesiones bacterianas, aunque en ocasiones se asocia una infección bacteriana que perpetua y agrava la placa, que por lo tanto responde adecuadamente (aunque a veces parcialmente) a la aplicación de antibióticos. La biopsia de placas eosinofílicas muestra grandes infiltrados de eosinófilos junto a dermatitis perivascular, intersticial o difusa eosinofílica. Los estudios hematológicos muestran en casi todos los Placas eosinofílicas en el vientre de un felino alérgico. pacientes eosinofilia periférica. Normalmente la placa eosinofílica desaparece ante la administración de glucocorticoides (prednisolona 2 a 4 mg/kg o dexametasona 0,4 mg/kg). Algunos pacientes que muestran refractariedad pueden tener asociada una infección bacteriana, respondiendo adecuadamente a antibióticos orales. 3) Granuloma Eosinofílico (granuloma lineal): Consiste en una lesión sobreelevada, eritematosa, localizada fundamentalmente en la parte posterior de los muslo (granuloma lineal) y en el mentón (dándole in aspecto inflamado que desvía la dirección de los pelos). También puede aparecer con menor frecuencia en otras partes del cuerpo como la cavidad oral o incluso en otras partes de la piel. El paciente presenta prurito de intensidad moderada, a excepción de los granulomas lineales (en posterior de

3 los muslos) que suelen ser muy pruriginosos, manifestando el paciente un intenso lamido de la zona. Los granulomas orales pueden cursar con sialorrea. En ocasiones se observa linfadenopatía satélite. Muchas veces los granulomas eosinofílicos se asocian a placas eosinofílicas o a úlceras indolentes. Deben ser adecuadamente diferenciados de neoplasias y de granulomas micobacterianos. Los estudios histopatológicos de estas lesiones muestran dermatitis granulomatosa difusa o nodular con elevado numero de eosinófilos y células gigantes multinucleadas junto a foliculitis eosinofílica. Si se realizan estudios hematológicos aparece eosinofilia en el 50 % de los casos. Suelen tener una excelente respuesta a la administración de glucocorticoides (prednisolona 2 a 4 mg/kg o dexametasona 0,4 mg/kg). Las causas del Complejo Granuloma Eosinofílico son: Atopía Alergia Alimentaria Pulicosis-DAPP Hipersensibilidad a los Mosquitos. Otras menos frecuentes c) Prurito Facial: Se trata de un intenso prurito con excoriaciones, costras, ulceraciones y marcado autotraumatismo en cuello, cara y región periauricular. El prurito en algunos casos es tan intenso que el gato llega literalmente a arrancarse con las uñas grandes porciones de epitelio, quedando la dermis expuesta. Las causas más frecuentes de este intenso y compulsivo prurito facial son: Pulicosis DAPP Alergia Alimentaria Atopía Sarna Notoédrica Otocariasis Otras d) Alopecia no Inflamatoria (Alopecia Simétrica): El termino alopecia no inflamatoria hace referencia al aspecto macroscópico de las lesiones y no a sus manifestaciones microscópicas, donde algunas enfermedades (principalmente las alergias) pueden tener algún grado de inflamación. Se trata de una aalopecia autoinducida o espontánea con mínimas lesiones o sin lesiones dérmicas, localizada generalmente en abdomen, parte interna de los muslos y dorso-lomo. En caso de ser una alopecia autoinducida esta puede tener de base trastornos pruriginosos o trastornos apruriginosos como alteraciones comportamentales que inducen intenso lamido. Esta distinción (alopecia autoinducida de base pruriginosa o alopecia autoinducida de base comportamental) resulta una de los desafíos mas grandes en el diagnóstico de la alopecia no inflamatoria felina, especialmente teniendo en cuenta que, en ocasiones, los gatos pueden tener inicialmente un trastorno pruriginoso que, con el paso del tiempo Prurito facial en un felino afectado de Alergia Alimentaria. Alopecia no inflamatoria en la parte posterior de los muslos de un felino.

4 se convierte en un trastorno comportamental. Las posibles causas de este patrón reaccional son: Pulicosis DAPP Alergia Alimentaria Atopía Dermatosis Psicogénica Endocrinopatías Efluvios (anagénico y telogénico) Otras Teniendo en cuenta los patrones antes descriptos, las diferentes dermatopatías felinas pueden cursar con las siguientes manifestaciones: 1- Atopía Felina: Enfermedad alérgica, se cree de fisiopatologías similar a la canina. Es una enfermedad pruriginosa que se manifiesta fundamentalmente con los siguientes patrones reaccionales (en orden de frecuencia): Complejo Granuloma Eosinofílico Alopecia no Inflamatoria 2- Pulicosis DAPP: Se trata de una infección parasitaria con o sin reacción alérgica asociada. En caso de estar presente una reacción alérgica, el prurito resulta mucho más intenso, presentando los pacientes en muchas ocasiones la típica alopecia en la región lumbo sacra. Los patrones reaccionales más comunes de estas enfermedades (en orden de frecuencia) son: Alopecia no Pruriginosa Complejo Granuloma Eosinofílico 3- Alergia Alimentaria: Dermatopatía ocasionada por la ingestión de alergenos (fundamentalmente alimenticios) denominados trofoalergenos. Cursa con intenso prurito (muchas veces cortico resistente) y se manifiesta fundamentalmente con los siguientes patrones reaccionales (en orden de frecuencia): Complejo Granuloma Eosinofílico Alopecia no Pruriginosa. 4- Hipersensibilidad a la picadura de mosquitos: Dermatopatía alérgica, pruriginosa, fundamentalmente de presentación facial, ovacionada por la picadura de mosquitos. Suele responder adecuadamente a los corticoides. Se presenta clínicamente con los siguientes patrones reaccionales (en orden de frecuencia): Complejo Granuloma Eosinofílico Hipersensibilidad a la picadura de Mosquitos en el puente nasal y la cara de un gato,

5 5- Dermatitis Psicogénica: alteraciones como ansiedad pueden ocasionar problemas conductuales como comportamientos sustitutivos, obsesivo-compulsivos, etc. En ocasiones los problemas pruriginosos pueden ser desencadenantes de estas conductas. Se presenta clínicamente como alopecia autoinducida con los siguientes patrones reaccionales (en orden de frecuencia): Alopecia Simétrica Complejo Granuloma Eosinofílico (infrecuentemente) 6- Sarna Notoédrica: Dermatopatía parasitaria muy pruriginosa ocasionada por el ácaros del género Notoedres. Cursa con intenso prurito, alopecia, hiperqueratosis e hiperpigmentación fundamentalmente en dorsal del cuello, porciones distales de las extremidades y periné. Los patrones reaccionales más comúnmente observados en este enfermedad son: 7- Otocariasis: Enfermedad ectoparasitaria ocasionada por el ácaro Otodectes cynotis, que cursa con otitis, cerumen negro y un intenso prurito ótico (es la principal causa de otitis en los felinos). Se presenta más en gatos cachorros, siendo muy contagiosa a otros gatos y a los perros. Los patrones reaccionales que presenta son: (solo en la rara forma generalizada) 8- Dermatofitosis: Enfermedad micótica ocasionada por hongos llamados dermatofitos, siendo Microsporum canis el de más frecuente presentación. Se manifiesta tanto de forma localizada (alopecia focal o multifocal) como de forma generalizada (alopecia difusa generalizada) aunque la enfermedad debe siempre considerarse una enfermedad generalizada. El felino puede ser portador asintomático de Microsporum canis, estando presente éste ultimo sobre la piel y el pelo de hasta un 40 % de los gatos sanos. En estos pacientes, la presentación de signología puede deberse a compromisos inmunitarios transitorios (estrés, enfermedad respiratoria superior, accidentes, etc) o permanentes (gatos VIF o ViLeF positivos). Los patrones reaccionales más comúnmente observados son: Alopecia no Inflamatoria Alopecia no inflamatoria focal en un gato afectado de dermatofitosis. En base a lo antedicho y teniendo en cuenta los posibles diagnósticos diferenciales de cada patrón reaccional, los métodos diagnósticos útiles para establecer un diagnóstico final son: 1- Raspados Cutáneos: Deben realizarse siempre como primer método complementario de cualquiera de los 4 patrones reaccionales. Con una hoja de bisturí humectada en vaselina se obtiene por raspado pelos y escamas de las zonas afectadas.

6 La observación de raspados cutáneos permite establecer los siguientes diagnósticos definitivos: Sarna Notoédrica Otocariasis Dermatofitosis Demodicosis. 2- Tricografía: Consiste en la observación del pelo, analizando su estructura. En una tricografía deben observarse las características de las porciones bulbares del pelo (pueden observarse folículos telogénicos o anagénicos o restos de queratina), de las porciones intermedias (fundamentalmente en lo que respecta a integridad corticomedular y a los gránulos de melanina) y de la porción distal (presencia de vainas pilosas con signos de traumatismo y fractura o vainas finalizadas suavemente sin traumatismo). La muestra debe tomarse con una pinza hemostática, tomando un pequeño mechón de pelos (no más de 50 pelos), arrancándolos de raiz en la dirección del pelo, y depositándolos en un portaobjetos, sin desarmar el mechón. Se pone luego una gotita de vaselina y luego un cubreobjetos. La muestra se observa a menor y a mayor aumento. La tricografía es especialmente útil en el diagnóstico del patrón alopécico no inflamatorio, permitiendo distinguir entre alopecia Tricografía mostrando traumatismo piloso de una muestra proveniente de un felino con alopecia autoinducida. autoinducida (vainas pilosas fracturadas, quebradas o con signos de traumatismo) de alopecia espontanea (vainas pilosas sin signos de traumatismo). En ocasiones pueden observarse también esporas dermatofíticas. 3- Hisopados óticos: Con un hisopo se toma material del conducto auditivo externo y se lo deposita en un portaobjeto, con o sin una vaselina. Se lo observa al microscopia en busca de Otodectes cynotis. Debe realizarse en todos los felinos presentados con el patrón de prurito facial. 4- Citología: Mediante punción con aguja fina se toma material de nódulos o tumores, depositándolo luego en un portaobjeto se lo extiende (rápida y suavemente) y se lo deja secar al aire. Luego se lo tiñe (T-15, May Grünguald-Giemsa, etc) y se procede a su observación. Brinda datos respecto de inflamaciones eosinofílicas (granulomas eosinofílicos o placas eosinofílicas), neutrofílicas (granulomas bacterianos) o incluso granulomas micobacterianos (realizando la tinción de Ziel Nielsen). También es el método inicial para la evaluación de neoplasias, permitiendo emitir un diagnóstico definitivo en caso de mastocitoma o linfoma. Es útil en el plan diagnóstico del complejo granuloma eosinofílico, especialmente en el granuloma eosinofílico y en la placa eosinofílica. La citología de superficie permite diagnosticar también sobrecrecimientos de Malassezia pachydermatis. 5- Biopsia de piel: Los estudios histopatológicos son útiles en establecer múltiples diagnósticos dermatológicos. La muestra puede tomarse con anestesia local de porciones representativas de la o las lesiones. Permite establecer cambios compatibles con enfermedades alérgicas, observar dermatofitos (utilizando tinciones especiales como el PAS), enfermedades eosinofílicas (granulomas o placas eosinofílicas) y

7 neoplasias (confirmando o descartando su presencia). Es útil en el establecimiento del diagnóstico final del complejo granuloma eosinofílico y alopecia apruriginosa siendo también de ayuda en el prurito facial y la dermatitis miliar. 6- Cultivos Micológicos: Deben realizarse siempre que se sospeche de una dermatofitosis o que se desee determinar el carácter de portador de un paciente asintomático. La muestra consiste en pelos y escamas de los bordes de las lesiones. En caso de gatos asintomáticos puede muestrearse al paciente pasando un cepillo de dientes nuevo sobre el manto del gato, tal que se adhieran los pelos esporados (que son los más frágiles). Los medios de cultivo mas utilizados son Sabouraud y DTM (Dermatophyte Test Medium). Los dermatofitos brindan colonias algodonosas, induciendo un cambio en la coloración del medio DTM (Dermatophyte Test Medium). La observación microscópica de la colonia permitirá identificar macroconidias, las cuales son indicativas de la especie de dermatofito actuante. Los cultivos micológicos sin útiles en el protocolo diagnóstico los patrones reaccionales de alopecia no inflamatoria y dermatitis miliar. 7- Otros métodos: incluyen la realización de estudios hematológicos y bioquímicos, test alérgicos (intradérmicos, de restricción alimentaria o de control de parásitos), test de respuesta a drogas (corticoides, antiparasitarios), etc. Utilizados criteriosamente son útiles ante la presencia de cualquier patrón reaccional. En base al patrón reaccional y a una completa anamnesis es posible emitir una lista de diagnósticos diferenciales certera, de la que surgirá el o los diagnósticos definitivos a partir de la elección de los métodos diagnósticos más adecuados y la criteriosa interpretación de sus resultados. Algoritmos Diagnósticos

8

9 Lecturas Recomendadas 1. Pascal-Tenorio, A., et al., Paraneoplastic alopecia associated with internal malignancies in the cat. Veterinary Dermatology, : p Lower, K., L. Medleau, and K.A. Hnilica, A cat with chronic alopecia and pruritus. Veterinary Medicine, 2000: p Wolberg, A. and A. Blanco, Pruritus in the Cat. Veterinary Focus, (1): p Ludlow, C.L. Hydrolized Proteins: What, When and Why. in North American Veterinary Conference (NAVC) Orlando, Florida. 5. Burrows, M. Diagnoses: Shake and Stir and Add a Twist of Dermpath: the Cat with Non Inflammatory Alopecia. in World Small Animal Veterinary Association (WSAVA) Congress Sydney, Australia. 6. Curtis, T.M. A Smart Approach to Feline Psychogenic Alopecia. in The North American Veterinary Conference (NAVC) Orlando, Florida. 7. Noli, C. Non-Inflammatory Alopecia in Cats. in World Small Animal Veterinary Association Bangkok, Thailand. 8. Mueller, R.S., The Cat with Non-Inflammatory Alopecia, in Dermatology for the Small Animal Practitioner. 2006, Teton NewMedia Jackson WY. 9. Carlotti, D.N. Non-Hormonal Alopecia. in Worlds Small Animal Veterinary Association (WSAVA) Congress Mexico City, Mexico. 10. Bettenay, S.V. and K. Seksel. Is this animal Allergic or Neurotic? in WSAVA Sydney, Australia. 11. Hill, P.B. Feline Allergic Skin Disease - What s New in Diagnosis and Management? in Hill s European Symposium on Advances in Feline Medicine Brussels. 12. Lloyd MR, Miller Jr WH, Willemse T, Allergic Skin Diseases of Dogs and Cats. 2 ed, ed. W.B.S. Company. Vol Nesbitt GH, Ackerman LJ, Dermatología Canina y Felina. 1ra edición ed, ed. E. Intermédica. Vol Scott DW, Miller WH, Griffin CE, Muller & Kirk s Small Animal Dermatology. 6th Edition ed, ed. W B Saunders Company. Vol