ORMAS DE TRABAJO. Topes autorizados por afiliado, anuales y/o mensuales, establecidos para determinadas practicas odontológicas.

Transcripción

1 ORMAS DE TRABAJO 1) Los coseguros deberan abonarse solamente al odontologo actuante, no debiendo retener el representante, dinero alguna. 2) Se debe informar al afiliado sobre la documentación necesaria para cada prestación y pasos a seguir de acuerdo al tratamiento necesario. 3) Para dentisteria no se necesita autorizacion. 4) Para trabajos de protesis, ortodoncia e implantes retirar los formularios correspondientes en la Obra Social. DATOS DE AFILIACION: deberán corroborarse los datos correctos de cada afiliado con su carnet correspondiente y el talón de vigencia actualizado. En casos de afiliados en que fueran dados de baja antes de completar un tratamiento, no corresponderá la cobertura aun cuando hubiera sido autorizada la primera etapa. MODALIDAD DE TRABAJO: El afiliado concurrirá al Consultorio munido del carnet que lo acredite como tal. último recibo de Sueldo y DNI. 1- Confeccionar Presupuesto en formulario del Colegio. Con letra legible, carbónico nuevo.- 2- Realizar Odontograma, con rojo trabajos realizados en azul trabajos a realizar, en original, tanto en el blanco, amarillo y rosado, para el odontograma NO UTILIZAR CARBONICO. 3- Completar el presupuesto con todos los item requeridos: Apellido y Nombre del Paciente, vínculo con el titular, Fecha de nacimiento del paciente, Domicilio, Apellido y Nombre del Titular, Lugar de Trabajo, Obra Social. DNI del Paciente y del Titular. 4- El código de Consulta facturar en primer renglón del presupuesto. Facturar las prestaciones a realizar. Piezas, Caras (si corresponde) código, fecha de realización de cada práctica, firma del afiliado renglón por renglón en original. En el resumen colocar la cantidad de prácticas realizada. 5- Apellido Nombre y número de matricula del profesional. 6- Firma y Sello del Profesional. 7- Reconoce 5 prestaciones por mes por afiliado. 8- Enviar a la aprobación previo al tratamiento en la Obra Social. 9- Enviar al Cobro al Colegio los días 25 de cada mes.- Topes autorizados por afiliado, anuales y/o mensuales, establecidos para determinadas practicas odontológicas. Código por practica Topes Nombre de practica Sin tope Obturación Por Mes Tratamiento uni-radicular Por Mes Tratamiento multi-radicular Por Año Corona colada con frente estético Por Año Corona espiga Por Año Corona colada revestida en acrílico

2 Por Año Perno muñon simple Por Año Perno muñon seccionado Por Año Corona de porcelana Por Año Tramo de puente en porcelana * 4 Por Año Implante Por Año Corona de porcelana Por Año Levante piso maxilar ** 4 Por Año Membrana de regeneración *** 8 Por Año Hueso de banco * Hasta 6 (seis) implantes por año para prótesis completas. ** Hasta 1 (uno) por cada hemimaxilar. *** Hasta 2 (dos) por cada hemimaxilar. - Tope de 12 (doce) implantes, por afiliado, de por vida : Examen, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento. Para su reconocimiento se deberá adjuntar una ficha odontológica debidamente cumplimentada con los datos requeridos, las firmas y el estado bucal del paciente. Omitir la confección del diagrama dentario da lugar al débito de la misma. Se reconocerá cada seis ( 6 ) meses por profesional. El certificado bucodental no es una urgencia,si es la primera vez corresponde la consulta con historia clinica : Consulta a domicilio : Consulta de urgencia. Se considera consulta de urgencia a toda prestación odontológica que no constituye paso intermedio y/o final de tratamiento de la misma. Ej. : Estomatitis, cementado de coronas y puentes, punción y drenaje de abscesos, hemorragias y alveolitis de extracciones. Se deberá establecer en todos los casos el motivo de la consulta. Este código deberá facturarse solo Obturaciones y 03.02: Tratamiento unirradicular y multirradicular. Se reconocerán una vez por pieza y por afiliado, no pudiendo ser repetidos por el mismo profesional. Todo tratamiento de endodoncia deberá ser remitido para su conocimiento con Rx pre y post. Las radiografías NO están incluidas en los valores de estos códigos. A efectos de reconocer todo tratamiento de endodoncia deberá visualizarse en la Rx post operatoria la correcta preparación de los conductos radiculares y que el material radiopaco llegue al límite cemento dentinario. En caso de no cumplirse esta norma, el prestador deberá justificarlo en observaciones para su evaluación a solo efecto de su reconocimiento : Biopulpectomía parcial. Cuando se realice esta práctica, no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia hasta un (1) año después de efectuada la misma si es realizado por el mismo profesional. Deberán presentarse Rxs pre y post operatorias. No incluye Rx : Necropulpectomìa parcial. No incluye Rx. Los requisitos imprescindibles tanto sea para la autorización de inicio de tratamiento de ortodoncia u ortopedia, su posterior facturación asì como para

3 generar los reintegros solicitados de acuerdo a las normativas vigentes de la Obra Social : Tartrectomía y cepillado. Se reconocerá cada seis ( 6 ) meses : Topicación con flúor. Incluye consulta preventiva, detección de placa bacteriana, cepillado mecánico y aplicación de flúor. Se reconocerá cada seis ( 6 ) meses y hasta cumplir los 18 años, por tratamiento y en ambas arcadas. Este código anula el código : Enseñanza de técnicas de higiene bucal, detección y control de placa. Este código incluye cepillado mecánico. La enseñanza de técnicas de higiene bucal y detección de control de placa se reconoce cada seis ( 6 ) meses : Sellantes de puntos y fisuras. Se reconocerá solo en molares permanentes desde los 6 años y hasta los 18 años. No se reconocerá la restauración de la pieza sellada hasta pasado un ( 1 ) año de realizada la práctica, si es facturada por el mismo profesional ORTODO CIA Y ORTOPEDIA: _ Para solicitar la autorización e iniciar tratamientos de ORTODO CIA Y ORTOPEDIA se deberà enviar a esta sede: 1) Planilla por cuadriplicado (que entregarà al odontòlogo contratado, o a los Cìrculos, Asociaciones, Federaciones, Centros, o sociedades con convenio para prestaciones odontológicas con la Obra Social.), y que debera ser devuelta debidamente cumplimentada con todos los datos completos, odontograma y la firma del profesional y el paciente. Los formularios deberàn estar manuscritos y no utilizar papel carbònico. 2) Exàmenes radiològicos: pan tomografìa( sin exepciòn) y cefalograma si se hubiera solicitado. 3) Modelos duplicados de estudio en yeso socalados e identificados, con fecha, nombre del paciente y nùmero de etapa. Exàmenes radiogràficos solicitados: Pan tomografìa y/o cefalogramas para la solicitud de inicio de tratamiento solamente. Los estudios relacionados con el tratamiento de ortodoncia (telerradiografía y estudios cefalometricos) solo tienen cobertura hasta los 18 años de edad. Estudios cefalometricos: solo se cubren 2 estudios en el mismo afiliado. Una vez autorizado por la Auditoria se devolverà el formulario a la representación por correo para su entrega al profesional o institución interviniente, como asì tambièn los modelos de yeso visados. Para autorizar la segunda etapa del tratamiento, transcurridos los 12 meses de iniciada la primera se debe enviar a la Obra Social a travès de nuestra representación. Modelos iniciales fechados por la auditoria 1) Modelos tomados para iniciar segunda etapa en yeso socalados e identificados por el profesional con fecha, nombre del paciente y nùmero de etapa.

4 2) Segunda hoja del formulario de tratamiento de ortopedia/ortodoncia donde ya figura autorizada la primera etapa. Para autorizar la tercera y ùltima etapa del tratamiento enviar a la Obra Social a travès denuestra representación: 1) Modelos de la segunda etapa fechados por auditoria. 2) Modelos de la tercera etapa final en yeso socalados e identificados por el profesional con fecha, nombre del paciente y nùmero de etapa. 3) Tercera hoja del formulario de tratamiento de ortopedia/ortodoncia donde ya se encuentra autorizada la 1ra. Y 2da. etapa. Para facturar cada etapa autorizada, enviar a la Obra Social a travès del Representante 1) Hoja del formulario triplicado autorizada. 2) Recibo o factura "B" o "C" completo con todos sus datos donde debe tambièn nº de prestador y mes que se realizo la prestación. 3) Enviar la facturación con suficiente antelación para que ingrese a la Obra Social del 1 al 10 de cada mes. Cumplido los 12 meses y para facturar la segunda etapa del tratamiento enviar a la Obra Social a travès del Representante. 1) Modelo inicial identificado por el profesional y fechado por la auditoria. 2) Modelo de mitad de tratamiento identificado por el profesional. 3) Segunda hoja del formulario ( cuadriplicado ) Cumplido los 12 meses y para facturar la tercera etapa de tratamiento enviar a la Obra social a travès del Representante: Ìdem 3ra. Etapa. Para solicitar reintegro en representaciones sincobertura sin la especialidad se deberà presentar Hoja de recetario del profesional donde conste: Diagnostico Pronostico Plan de tratamiento Aparatología utilizada Duraciòn del tratamiento Modelos iniciales, medios o finales de acuerdo a cada etapa. Exàmenes radiogràficos solicitados: Pan tomografìa y/o cefalogramas para la solicitud de inicio de tratamiento solamente. Los estudios relacionados con el tratamiento de ortodoncia (telerradiografía y estudios cefalometricos) solo tienen cobertura hasta los 18 años de edad. Estudios cefalometricos: solo se cubren 2 estudios en el mismo afiliado. Factura "B" "C" con descripción del tratamiento realizado.

5 Ficha de reintegros : Consulta, fichado y motivación. Este código incluye el fichado y motivación. Hasta tres (3) consultas en niños de hasta 13 años : Mantenedor de Espacio Fijo : Mantenedor de Espacio Removible : Tratamiento con formocresol en dentición temporaria. Se reconocerá con Rx pre y post operatoria y cuando la pieza tratada no se encuentre en período de exfoliación normal o persista por lo menos la mitad aproximada de la longitud de las raíces. No incluye Rx : Corona de acero o similares : Reducción de Luxación con inmovilización dentaria : Luxación total (reimplante) e inmovilización dentaria : Fractura amelodentaria. : Protección pulpar c/coronas provisorias. 08:01: Consulta con estudio, diagnóstico-pronóstico y plan de tratamiento. Esta práctica incluye la confección de la ficha periodontal completa con la correcta confección del diagrama dentario (código 01.01). Se deberá realizar cada vez que se inicia un tratamiento periodontal moderado o severo. Si el paciente es derivado indicar qué profesional lo deriva o adjuntar nota de derivación. Facturar en casos de requerir códigos 08.03, : Tratamiento de gingivitis marginal crónica. Este código incluye control de placa bacteriana y enseñanza de técnicas de higiene bucal. Podrá realizarse una vez cada doce (12) meses. Incluye códigos 05.01, y : Tratamiento de periodontitis destructiva leve o moderada. Bolsas de hasta 5mm, por sector - 6 sectores- Se podrá facturar hasta un sector por mes. Se reconocerá con Rxs pre-operatorias, NO incluidas en valor de este código, y hasta un máximo de una placa por sector. Podrá repetirse el tratamiento cada 12 meses. Deberá enviarse previamente la ficha periodontal con diagnóstico presuntivo a la Obra Social para su autorización. En el caso de piezas faltantes se sumará el valor de los 6 sectores y se dividirá por 28, lo cual dará el valor por pieza dentaria. Se abonará sólo en piezas existentes en boca. Las Rxs deben ser enviadas : Tratamiento de periodontitis destructiva severa. Bolsas de 6 mm o más, por sector - 6 sectores. Se podrá facturar hasta un sector por mes. Se reconocerá con ficha periodontal debidamente confeccionada y autorizada previamente por la Obra Social. Podrá repetirse el tratamiento cada 12 meses. En caso de piezas faltantes se sumará el valor de los 6 sectores y se dividirá por 28, lo cual dará el valor por pieza dentaria. Se abonará sólo las piezas existentes en boca. Las Rxs deben ser enviadas y NO estàn incluidas en el valor de la pràctica 08.05: Desgaste selectivo o armonización oclusal : Placas Oclusales (Miorrelajantes): dicho código posee un 100% de cobertrura a travez de la OSPJN y garantía de un año, debiendo fundamentar su indicación : Rx periapical : Bite wing : Rx y oclusal (6x 8) : Radiografía Media seriada de 7 película: Mecánicas de cono corto o largo.

6 : radiografía Seriada de 14 películas: Mecánicas de cono corto o largo : Extrabucal. Primera exposición : Extrabucal. Por exposiciñon subsiguiente : Articulación temporo- mandibular (6 tomas) : Pantomografía : Telerradiografía cefalométrica : Sialografía : Trazado cefalométrico. Las rx periapicales deberán realizarlas los odontólogos en sus consultorios. Los centros no no aceptaran ordenes con periapicales de sector o pieza. En la orden solo puede seriada o panorámica con diagnostico, no pudiendo indicarse ambas practicas en una misma orden o diferida en otra orden, caso contrario se debitara una de las practicas al profesional que la indica. Para la facturación de implantes podrá utilizarse como post tratamiento rx periapicales. Para autorizar la segunda etapa del tratamiento deberá presentar para autorizar rx panorámica, respetando los periodos de presentación de los mismos ( 4 meses). Toda Rx para su reconocimiento deberá presentarse en sobre de tamaño adecuado a la misma, donde conste el nombre, apellido y Nº de afiliado. La corrección en la prestación estará dada por la angulación, definición, centrado, contraste, revelado y fijado para más fácil interpretación. La falta de este requisito será causa suficiente para no reconocer dicho código. Todo código de Rx debe indicarse motivo y diagnóstico, de lo contrario no se abona y/o mandar con tratamiento. Para el reconocimiento de las prácticas contempladas en el presente capítulo, se podrá solicitar la documentación que estime necesaria (ficha dental, historia clínica, radiografías) que justifique la realización de la práctica : Extracción dentaria. Debera adjuntarse a la facturacion la rx pre operatoria, ya que se debitara en caso de no tenerla. o corresponde cobertura del código de erxtraccion de piezas temporarias en periodo de recambio : Plástica de comunicación bucosinusal : Biopsia por punción o excisión : Alveolectomía correctiva o estabilizadora simple : Reimplante dentario inmediato al trumatismo : Incisión y drenaje de abscesos por vía intrabucal : Biopsia por incisión : Alargamiento quirúrgico de la corona clínica : Extracción de piezas y restos radiculares en retención ósea. Se reconocerà cuando la pieza estè incluida en el hueso, o cuando radiogràficamente la misma no indique una extracción simple. Tambièn se aceptarà si el ùltimo tercio radicular quedo como resto y està incluido.deberán presentarse las Rxs pre y post operatorias. Las radiografías no están incluidas dentro del valor de esta práctica : Germectomía. Sin Rx : Liberación de dientes de retenidos.

7 10.12: Apicectomía. Deberán presentarse las Rxs pre y post operatorias. Las radiografías no están incluídas dentro del valor de esta práctica : Tratamiento quirúrgico de osteomielitis : Extracción de cuerpo extraño : Alveolectomía correctiva : Estomatología IMPLA TES O SE AUTORIZARA CASOS E LOS QUE EL ESTADO BUCAL DEL PACIE TE O SE E CUE TRE E CO DICIO ES. LOS IMPLA TES SERA EL ULTIMO PASO E LA REHABILITACIO DE U PACIE TE Para solicitar autorizaciòn e iniciar tratamiento de implantes se deberà enviar a esta sede: 1) Planilla por duplicado ( que entregarà al odontòlogo la delegaciòn ) debidamente cumplimentada con todos los datos completos y firma del profesional y el paciente y plan de tratamiento protèsico, conjuntamente y ùnicamente con pan tomografìa. Los formularios deberàn estar manuscritos ( las 3 planillas ) y no utilizar papel carbònico. 2) Inicialmente se autorizara la etapa quirùrgica implantològica. Transcurrido 4 meses de realizada la anterior se procederá recièn a la ejecución de la etapa protèstica. 3) Las prestaciones protésicas consecuentes a implantes no podrán ser facturadas utilizando códigos del capitulo IV (PROTESIS) _Código deberá objetivarse mediante mediciones de espesor óseo de piso maxilar, debiendo esta ser inferior a mm. _Código y deberá documentarse y/o justificarse en su indicación. Para solicitar reintegros en representaciones sin cobertura en la especialidad se deberà presentar Factura "B" o "C" con la descripción del tratamiento realizado Ficha odontològica de reintegros o contribuciones completa con los detalles del tratamiento realizado, cantidad de implantes y piezas afectadas ( recordar topes ) Rx panoràmicos pre y post implante sin excepción