la planilla y la factura de rendición mensual. La otra ficha quedará en poder del odontólogo. Las fichas deberán estar cumplimentadas en forma clara,

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1 NORMAS OPERATIVAS DE ATENCION AL BENEFICIARIO Y DE FACTURACION ODONTOLOGICAS COVER SALUD S.A. ENTIDADES BAJO COBERTURA DE COVER SALUD 1) Obra Social de la Federación Argentina de los Trabajadores de las Universidades Nacionales (OSFATUN) PLAN 801 y PLAN 801 PLUS 2) Obra Social del Personal de la Industria Botonera (O.S.P.I.B.) PLAN 801 PLUS 3) Obra Social de Legisladores de la República Argentina (Os.Le.Ra) PLAN 801 BASICO 4) Obra Social del Personal Ladrillero (O.S.P.L.) Mutual Senderos Plan 801 5) Obra Social de la Asociación Mutual de los Obreros Católicos Padre Federico Grote (O.S.A.M.O.C.) Mutual Senderos Plan 801 Se autorizan hasta dos (2) prácticas por mes por afiliado. Coseguros: de 20 pesos mayores de 15 años y menores a 65 años y de 30 pesos mayores a 15 y menores de 65 (VER PLANES QUE ABONAN, se descontaran del valor total) Las prestaciones serán facturadas de acuerdo con el valor vigente a la fecha de su realización, según el calendario odontológico, no pudiendo superar los 60 días de realizadas las mismas AUDITORIA MÉDICA: Las autorizaciones pueden ser gestionadas por fax al (011) o a autorizaciones@coversalud.com.ar / gerenciadeprestaciones@coversalud.com.ar Horario de 9 a 13:00 y de 14:00 a hs. o personalmente en la sede de COVER SALUD.- COSEGUROS COVER-OSFATUN (todos los planes) COVER Os.Le.RA Co-seguros: $15 En la consulta y prácticas a domicilio el coseguro es de $ 35 por cada una. El pago del co-seguro está a cargo del Beneficiario. El afiliado al requerir una consulta médica deberá abonar en el lugar de atención el co-seguro establecido en el ANEXO VI del presente contrato, importe éste que integrará el valor total

2 de la consulta/práctica médica. La diferencia hasta el total del valor del arancel de la consulta o práctica, será afrontado por COVER SALUD S.A. En el caso de requerirse una consulta médica y el Benefiacio esté exento del pago del coseguro (Res. 201/02), se deberá presentar la orden de consulta sin cargo previamente extendida por COVER SALUD S.A. En este caso El Profesional facturará del valor total de la consulta (incluido el co-seguro) a COVER SALUD S.A. Según normas del PMO, Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación, están exceptuadas del pago de coseguros: 1. Las mujeres embarazas y hasta 30 días después del parto en todas las prestaciones relacionadas al embarazo, parto y puerperio. 2. El recién nacido hasta cumplir el año de edad. 3. Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones relacionadas al diagnostico. 4. Las personas con discapacidad de acuerdo a las normas vigentes. 5. Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y SIDA. En todos estos casos los BENEFICIARIOS deberán presentar una Orden con autorización expresa de la RED eximiéndolos del pago del coseguro IMPORTANTE COVER - O.S.P.I.B. Los Beneficiarios de la Obra Social del Personal de la Industria Botonera (O.S.P.I.B.) no abonan co-seguro. Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD COVER - O.S.P. L Los Beneficiarios de la Obra Social del Personal Ladrillero (O.S.P.L.) Mutual Senderos no abonan co-seguro. Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD COVER - O.S.A.M.O.C Los Beneficiarios de la Obra Social de la Asociación Mutual de Obreros católicos Padre Federico Grote (OSAMOC) Mutual Senderos no abonan co-seguro. Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD NORMAS ODONTOLÓGICAS 1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE 1.1 EL PROFESIONAL deberá solicitar al asociado la presentación de fotocopias del Documento de Identidad y el comprobante de pago de Monotributo del Titular y del Grupo Familiar de los últimos 3 (tres) meses. En caso de ser Sindical o Jubilado deberá presentar el último recibo de sueldo y el carnet (Anexo V).- Toda Persona a cargo del titular deberá anexar el respectivo comprobante que acredite su pertenencia al grupo familiar PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN 2.1 Paciente de primera vez: confeccionar una ficha clínica odontológica catastral por duplicado. Uno de ellas se enviará a Cover Salud S.A. junto con

3 la planilla y la factura de rendición mensual. La otra ficha quedará en poder del odontólogo. Las fichas deberán estar cumplimentadas en forma clara, legible y con todos los datos completos. 2.2 Para los meses subsiguientes solo se indicará en el odontograma la pieza tratada. 2.3 Dado que estas fichas reflejarán el estado bucodental del paciente al momento de la consulta, en el odontograma se registrará todos los tratamientos realizados anteriormente en rojo y los tratamientos a realizar en azul. 2.4 El Odontólogo registrará, en el ficha del círculo, la fecha de cada tratamiento, código de prestación, número de pieza y caras. No se liquidarán prestaciones que con una firma cruzada abarque varios renglones. No se admitirán ningún tipo de tachas o enmiendas o uso de correctores. El Profesional certificará con su firma y sello la ficha de prestaciones. 3 Completará en la Ficha de Prestaciones los datos correspondientes al profesional, nombre, y datos del paciente, nombre, D.N.I. teléfono, edad, fecha de nacimiento, número de asociado y plan. Cualquier omisión en los datos personales del afiliado dará lugar a la devolución de la ficha para una futura facturación 2.5 El Odontólogo no deberá presentar prestaciones si las mismas aún no han sido realizadas o las mismas se encontrasen incompletas. Asimismo no podrá utilizar la codificación de prácticas incluidas en el presente convenio, en prestaciones que no se ajusten estrictamente a las referidas en el Anexo II. 3. OBSERVACIONES 3.1 EL PROFESIONAL solicitará las prácticas de diagnóstico y/o tratamiento que considere necesarias a los profesionales y/o a los centros especializados que tiene COVER SALUD S.A. contratados, exclusivamente, confeccionando una orden de derivación con indicaciones de prácticas solicitadas y diagnóstico presuntivo en recetarios propios. Estos deberán ser utilizados para todas las prescripciones en forma obligatoria sean medicamentos o estudios de diagnóstico complementario y son requisito indispensable para la liquidación de las prácticas para los estudios derivados. Los profesionales deben guiarse por el Anexo IV del P.M.O., con respecto a los medicamentos genéricos, en caso de realizar prescripciones médicas. 3.2 EL PROFESIONAL al que se derivó el paciente deberá proceder a la confección de la ficha de prestaciones, completando solamente los datos solicitados en el anverso de la misma. EL PROFESIONAL no podrá facturar por esta derivación el código Deberá adjuntar copia de la orden de derivación y diagnóstico presuntivo Los profesionales habilitados para efectuar prestaciones y liquidar a COVER SALUD S.A. son exclusivamente los que poseen contratos en forma directa o a través de entidades intermedias, quedando excluidos y siendo motivo de baja del presentador titular, la atención de asociados por profesionales no autorizados explícitamente por la Auditoria Odontológica, como así también, la realización de prácticas de especialidad sin el título habilitante correspondiente. 4. COBERTURA 4.1 COVER SALUD S.A. cubre todas las prestaciones incluidas en su nomenclador odontológico según el PMO Anexo II.

4 4.2 Aquellas prácticas no cubiertas por el Anexo II serán convenidas entre el prestador y el paciente.- 5. ARANCELES Estarán a cargo de COVER SALUD S.A. según aranceles convenidos oportunamente.- Se debitarán de la factura los coseguros de ley que abonen los afiliados, a todas las prácticas que estén gravadas con ellos según se detalla en Contrato oportunamente suscripto. 6. CONFECCION Y PRESENTACIÓN DE LAS RENDICIONES DE PRESTACIONES. 6.1 EL PRESTADOR presentará la factura del 1 al 10 de cada mes, con la planilla de prestaciones mensuales con la totalidad de los pacientes atendidos en el periodo, acompañadas de las fichas odontológicas de cada paciente, radiografías que correspondan y cualquier otra documentación que sea exigida para su contralor y/o que figure en el anexo de normas: Las fichas deben ser originales y estar firmadas 5 prestación por prestación por el paciente. No se reconocerán firmas cruzadas, ni prestaciones no firmadas o firmas que no coincidan o de otra persona. Las fichas deberán estar perfectamente completas con los datos del afiliado, selladas y firmadas por EL PRESTADOR. En caso de prácticas con autorización previa esta podrá ser por escrito vía fax y debe venir abrochada a la ficha. Toda prestación que no esté incluida en el PMO, o que no tenga la debida autorización será debitada. 6.3 EL PROFESIONAL remitirá a COVER SALUD S.A. la ficha de prestaciones. Cuando se trate de continuación de tratamiento o pacientes derivados por otro profesional se deberá completar el odontograma correspondiente. 6.4 En el formulario de Resumen de Prestaciones Odontológicas se indicará la cantidad e importe total de fichas de prestaciones facturadas. Completando los datos correspondientes al prestador. 6.5 Las prestaciones serán facturadas de acuerdo con el valor vigente a la fecha de su realización, según el calendario odontológico, no pudiendo superar los 60 días de realizadas las mismas. 6.6 COVER SALUD S.A. una vez efectuados los controles pertinentes, realizará los ajustes que correspondiere, ajustando el detalle de los mismos. Los ajustes y/o débitos deberán enviarse en un plazo no mayor 6 de 30 días para ser aceptados, y acompañar el pago del mes correspondiente o con anterioridad. Transcurrido dicho plazo no serán aceptados débitos. 6.7 Las re facturaciones deberán ser presentadas en las mismas fechas que las vigentes para las facturas, y serán abonadas por COVER SALUD S.A., si corresponde, como si se tratase de una re facturación. Completando los datos correspondientes al profesional, nombre y número de prestador, y datos del paciente, nombre, teléfono, edad, número de asociado y plan. Detallando las prestaciones a re facturar, como todos los datos correctos y fecha original de la misma, adjuntando a la ficha una copia del Detalle de Débito. 7 AUTORIZACIONES

5 7.1 Toda práctica de alta complejidad deberá ser autorizada por Auditoria de COVER SALUD la misma se realizará vía fax al teléfono (011) o Int. 2 por a autorizaciones@coversalud.com.ar o personalmente en la calle Malabia º Piso A - Capital Federal. PRACTICAS CUBIERTAS POR COVER SALUD S.A. (PMO COMPLETO) - COSEGUROS CONSULTA, DIAGNOSTICO, FICHADO Y PLAN DE TRATAMIENTO CONSULTA DE URGENCIA OBTURACION, AMALGAMA, CAVIDAD SIMPLE OBTURACION, AMALGAMA, CAVIDAD COMPUESTA O COMPLEJA OBTURACION CON TORNILLO EN CONDUCTO OBTURACION RESINA AUTOCURADO. CAVIDAD SIMPLE OBTURACION RESINA AUTOCURADO. CAVIDAD COMPUESTA O COMPLEJA OBTURACION RESINA FOTOCURADO SECTOR ANTERIOR Y VEST.DE 1º PM RECONSTRUCCION DE ANGULO EN DIENTES ANTERIORES TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN DIENTES UNIRRADICULARES TRATAMIENTO DE CONDUCTO EN DIENTES MULTIRRADICULARES BIOPULPECTOMIA PARCIAL TARTRECTOMIA Y CEPILLADO MECANICO CONSULTA PREVENTIVA. TERAPIA FLUORADA DETECCION, CONTROL DE PLACA BACTERIANA Y ENSEÑANZA DE TECNICAS DE HIGIENE BUCAL SELLADORES DE SURCOS, FOSAS Y FISURAS APLICACIÓN DE CARIOSTATICOS CONSULTA DE MOTIVACIÓN MANTENEDOR DE ESPACIO REDUCCION DE LUXACION CON INMOVILIZACION TRATAMIENTO EN DIENTES TEMPORARIOS CON FORMOCRESOL CORONA DE ACERO PROVISORIA REIMPLANTE DENTARIA E INMOVILIZACION

6 07.07 PROTECCION PULPAR DIRECTA CONSULTA DE PERIODONCIA, SONDAJE, FICHADO, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL DESGASTE SELECTIVO O ARMONIZACION OCLUSAL RADIOGRAFIA PERIAPICAL TECNICA DE CONO CORTO O LARGO. BITE WING RADIOGRAFIA OCLUSAL RADIOGRAFIA DENTAL MEDIA SERIADA RADIOGRAFIA DENTAL COMPLETA SERIADA PANTOGRAFIA O RADIOGRAFIA PANORAMICA TELERADIOGRAFIA CON O SIN ESTUDIO CEFALOMETRICO EXTRACCION DENTARIA PLASTICA DE COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL BIOPSIA POR PUNCION O ASPIRACION ALVEOLECTOMIA ESTABILIZADORA REIMPLANTE DENTARIO INMEDIATO AL TRAUMATISMO CON INMOVILIZA CION INCISION Y DRENAJE DE ABSCESOS EXODONCIA EN RETENCION MUCOSA EXTRACCION DE DIENTES CON RETENCION OSEA O MUCOSA GERMECTOMIA LIBERACION DE DIENTES RETENIDOS TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO ALVEOLECTOMIA CORRECTIVA FRENECTOMIA

7 VALIDACION DEL BENEFICIARIO Los beneficiarios, deberán acreditar su condición de tales, exhibiendo la siguiente documentación: Documento de Identidad y Credencial (donde figura la OBRA SOCIAL y logo de COVER SALUD) Es obligación de los beneficiarios presentar toda la documentación solicitada para acceder a las prestaciones. MODELOS DE CARNETS COVER SALUD. MODELO OSFATUN

8 MODELO DE CREDENCIAL O.S.P.I.B. MODELO DE CREDENCIAL O.S.Le.R.A.

9 MODELO DE CREDENCIAL O.S.P.L. MUTUAL SENDEROS

10 MODELO DE CREDENCIAL O.S.A.M.O.C MUTUAL SENDEROS MODELO AUTORIZACIÓN PROVISORIA Este modelo se aplica para todas las Obras Sociales citadas en el Anexo I.

11 ANEXO VI COSEGUROS COVER-OSFATUN (todos los planes) COVER Os.Le.RA Co-seguros: $15 En la consulta y prácticas a domicilio el coseguro es de $ 35 por cada una. El pago del co-seguro está a cargo del Beneficiario. El afiliado al requerir una consulta médica deberá abonar en el lugar de atención el co-seguro establecido en el ANEXO VI del presente contrato, importe éste que integrará el valor total de la consulta/práctica médica. La diferencia hasta el total del valor del arancel de la consulta o práctica, será afrontado por COVER SALUD S.A. En el caso de requerirse una consulta médica y el Benefiacio esté exento del pago del coseguro (Res. 201/02), se deberá presentar la orden de consulta sin cargo previamente extendida por COVER SALUD S.A. En este caso El Profesional facturará del valor total de la consulta (incluido el co-seguro) a COVER SALUD S.A. Según normas del PMO, Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación, están exceptuadas del pago de coseguros: 1. Las mujeres embarazas y hasta 30 días después del parto en todas las prestaciones relacionadas al embarazo, parto y puerperio. 2. El recién nacido hasta cumplir el año de edad. 3. Los pacientes que padezcan enfermedades oncológicas, para todas las prestaciones relacionadas al diagnostico. 4. Las personas con discapacidad de acuerdo a las normas vigentes. 5. Las personas infectadas por alguno de los retrovirus humanos y SIDA. En todos estos casos los BENEFICIARIOS deberán presentar una Orden con autorización expresa de la RED eximiéndolos del pago del coseguro IMPORTANTE COVER - O.S.P.I.B. Los Beneficiarios de la Obra Social del Personal de la Industria Botonera (O.S.P.I.B.) no abonan co-seguro. Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD 15 COVER - O.S.P. L Los Beneficiarios de la Obra Social del Personal Ladrillero (O.S.P.L.) Mutual Senderos no abonan co-seguro. Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD COVER - O.S.A.M.O.C Los Beneficiarios de la Obra Social de la Asociación Mutual de Obreros católicos Padre Federico Grote (OSAMOC) Mutual Senderos no abonan coseguro. Por lo tanto se facturará el valor total de la prestación a COVER SALUD

12 Anexo VII DOCUMENTACION 1. FOTOCOPIA DE LA HABILITACION 2. INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PRESTADORES(S.S.S.) 3. FOTOCOPIA DE LA POLIZA DEL SEGURO DE MALA PRAXIS Y CONSTANCIA DE PAGOS AL DIA 4. FOTOCOPIA DEL D.N.I. DEL FIRMANTE AVALADO POR COPIA DEL CONTRATO SOCIAL O ESTATUTOS O ACTA DE DIRECTORIO O PODER, SEGÚN CORRESPONDA. 5. FOTOCOPIA DEL Nº DE CUIT ACTUALIZADO 6. COMPROBANTE DE C.B.U.