BENEFICIOS DE LA PÓLIZA

Transcripción

1 BENEFICIOS DE LA PÓLIZA

2 Atención 24 horas. Ofrecemos un servicio 24 horas / 365 días del año a través de nuestro Call Center para atender emergencias: Máster / fax ( 0212 ) / Nuestro tiempo de respuesta es de aproximadamente 15 minutos una vez recibidos los documentos por parte de la clínica. Analistas In situ Contamos con un personal capacitado para atenderles directamente en sus instalaciones y en nuestras sucursales a nivel nacional, para las siguientes solicitudes de nuestros asegurados y asesores de seguros: Atención Médica Primaria Ordenes para las Farmacias Cartas avales Reembolsos Soporte al Área de Apoyo de Personas (Back Office). Esta área es la encargada de gestionar y apoyar al Front Office en aquellas solicitudes, realizadas por el cliente, que no requieren respuesta inmediata.

3 Plataforma de Pagina Web Para APS (Atención Primaria de Salud) Clínicas y Farmacias. Nuestros principales proveedores de servicios los centros de atención primaria y clínicas pueden ingresar a través de nuestro portal web para verificar y otorgar ordenes de servicios a nuestros asegurados, sin necesidad de que este acuda a nuestras instalaciones.

4 Plataforma de Pagina Web Para APS (Atención Primaria de Salud) Y FARMACIAS Contamos con la red de FARMACIAS SAAS y LOCATEL para el despacho de Medicamentos previa presentación de los siguientes documentos: Informe medico, récipe, indicaciones y copia de la cedula del titular y paciente LOCATEL: Las Medicinas se solicitarán a través de una clave telefónica por nuestro Call Center al FARMACIA SAAS Y DEMAS FARMACIAS AFILIADAS El despacho será directamente en la Red de Farmacias a nivel Nacional

5 Atención 24 horas / 365 días del año. Una vez que el asegurado acude a nuestras clínicas afiliadas, éstas pueden contactar al Call Center de Seguros Pirámide ó a través de nuestra pagina Web para verificar el estatus de la póliza. Es de suma importancia destacar que al asegurado se le emite un SMS para informarle el otorgamiento de la clave. Posteriormente, el paciente será evaluado por un especialista para que así la Clínica remita el presupuesto y el informe médico que avale o justifique la asistencia del asegurado a la emergencia de la clínica. El paciente también será evaluado por nuestros médicos asesores quienes determinarán pronta y oportunamente la procedencia del protocolo médico a seguir. Los casos de hospitalización se autorizan durante las 24 horas del día y la clínica deberá diariamente enviar el informe evolutivo y el presupuesto para así proceder con la extensión de cobertura. Los estudios especiales serán previamente autorizados por Seguros Pirámide.

6 En el caso de tratamientos médicos, procedimientos quirúrgicos electivos, maternidad u hospitalización para tratamientos amparados, el beneficiario deberá consignar en nuestras oficinas los siguientes recaudos originales: Presupuesto vigente emitido por la clínica afiliada. Informe médico amplio y detallado emitido por el médico tratante indicando el diagnóstico definitivo, causa y tratamiento sugerido. Exámenes y estudios practicados con sus respectivos resultados que corroboren el diagnóstico. También deben ser consignados los estudios radiológicos con informes (TAC, Radiografías, Resonancia Magnética, entre otras cosas), los cuales deben estar identificados con los datos del paciente. Fotocopia de C.I del titular y del beneficiario, esta ultima en caso de no ser el titular el que solicite el servicio. Una vez consignada toda la información necesaria se tramitarán la Carta Aval en un plazo no mayor de 48 horas, excepto aquellos que ameriten una segunda opinión médica por parte de nuestros médicos afiliados a los cuales referimos los pacientes con una orden de consulta.

7 En el caso de que el beneficiario asuma los gastos clínicos amparados por la póliza, deberá consignar, en nuestras oficinas en un lapso no mayor a 30 días continuos, los siguientes recaudos: Planilla de declaración del siniestro llena, firmada por el titular y beneficiario en todas sus partes. Informe médico amplio y detallado. Facturas originales canceladas con el Nº de RIF en original y selladas por la clínica; recibo de cancelación Facturas por honorarios médicos (si hay más de un médico tratante se deben consignar los informes respectivos). Exámenes y estudios practicados con sus respectivos resultados que corroboren el diagnóstico. También deben ser consignados los estudios radiológicos con informes ( TAC, Radiografías, Resonancia Magnética, entre otras cosas), los cuales deben estar identificados con los datos del paciente. Facturas por medicinas debidamente registradas por el Seniat (Nº de RIF, Nº de NIT) y desglosada, además de récipes e indicaciones.

8 En caso de Accidentes, carta narrativa que indique cómo ocurrieron los hechos. Asistir a una cita médica en el servicio médico de la empresa, en caso de ser necesario. Cualquier otro que la compañía pudiese solicitar dependiendo del criterio médico y técnico. La cancelación de los reembolsos se efectuará Directamente a la cuenta bancaria del titular, suministrada por el contratante en un plazo máximo de 30 días continuos.

9 Seguros Pirámide pone este servicio a disposición de los afiliados a través de una clave de atención telefónica, pagina web, o en situ. Nuestra Red de Medicina Preventiva incluye: Consultas Oftalmológicas y Odontológicas. Consultas médicas en nuestra Red de Consultorios Especializados y autorizadas por nuestro Centro de Atención para atender especialidades, tales como: Cardiología, Endocrinología, Obstetricia, Medicina Interna, Pediatría, Traumatología, entre otras. Autorización para la realización de exámenes de diagnósticos y especialidades a través de los Institutos Hospitalarios Afiliados a la red, previa prescripción médica. Entrega de ordenes para despacho de medicamentos prescritos por el médico tratante, en las sucursales de nuestra empresa y despacho DIRECTO EN LAS FARMACIAS AFILIADAS. El asegurado deberá solicitar las citas por los teléfonos de los APS afiliados a nivel nacional y será atendido por el médico internista o médico familiar. Posteriormente, la clínica A TRAVES DE PAGINA WEB genera la clave de atención primaria. El día de la cita, el asegurado deberá consignar al Centro de Salud una copia de la C.I del titular y paciente para ser atendido.

10 SERVICIO DE AMBULANCIA Y ATENCION DOMICILIARIA Los asegurados inscritos en esta póliza se deberán comunicar directamente con Seguros Pirámide, a través de nuestro CALL CENTER Máster (0212) Nuestro servicio de la unidad de atención 24 horas, cuenta con Personal médico y paramédico capacitado para atender emergencias en el lugar de ocurrencia, o en el domicilio del asegurado aplicando el tratamiento necesario. También está capacitado para efectuar su traslado en caso de ser necesario a un centro hospitalario dentro de la localidad.

11 Este servicio incluirá durante la vigencia de la póliza las áreas de atención y tratamientos descritos a continuación: Medicina Bucal: Examen Clínico, Historia Clínica, Diagnóstico, Plan de Tratamiento. Prevención: Sellantes de Fosas y Fisuras, aplicaciones tópicas de flúor. Periodoncia: Tartrectomía y Pulido. Restauradora: Amalgamas, Resinas fotocuradas anteriores, Vidrios lonoméricos. Cirugía: Exodoncias Simples. Endodoncia: Tratamientos Mono y Multiradiculares. Emergencias: Protésicas, Periodontales, Endodónticas. Cobertura para prótesis dentales removibles. Extracción de Cordales.

12 PROCEDIMIENTOS

13 Flujo para la de Atención de Emergencias de Salud 1 Asegurado 2 Centro Médico 3 Se dirige a uno de los Centros Médicos que trabajan con Seguros Pirámide. Recibe datos del asegurado y contacta a Seguros Pirámide a través del SPIRAMI o del Portal Web Seguros Pirámide Certifica los datos del asegurado y envíe un SMS al titular de la póliza confirmando que se solicitó una Atención de Emergencia de Salud. 4 Centro Médico Presta la atención médica necesaria. Sólo debe presentar la cédula de identidad del titular y de los beneficiarios de la pólizas que requieran la atención médica de emergencia.

14 Flujo para otorgar Cartas Avales 1 Asegurado Se dirige a una Sucursal de S.P. o a la oficina de Atención al Cliente (*) y consigna la Planilla de Solicitud de Carta Aval con sus recaudos. 2 Seguros Pirámide Recibe la solicitud para su tramitación. Tiempo promedio de entrega de la Carta Aval: de acuerdo a lo establecido en el pliego de condiciones. 3 Asegurado Retira Carta Aval y se dirige al Centro Médico seleccionado. 4 Centro Médico Presta la atención médica necesaria. Sólo debe presentar la cédula de identidad del titular y de los beneficiarios de la pólizas que requieran la atención médica y la respectiva Carta Aval. (*) Las oficinas de Atención en Cliente dependerán si son requeridas por el cliente contratante de la póliza.

15 Flujo para Reembolso de Gastos Médicos 1 Asegurado Se dirige a una Sucursal de S.P. o a la oficina de Atención al Cliente (*) y consigna la Planilla de Solicitud de Reembolso con sus recaudos. 2 Seguros Pirámide Recibe la solicitud para su tramitación. Tiempo promedio de reembolso: de acuerdo a lo establecido en el pliego de condiciones. 3 Seguros Pirámide Realiza transferencia bancaria. Sólo debe presentar la cédula de identidad del titular y de los beneficiarios de la pólizas que requieran la atención médica y la respectiva Carta Aval. (*) Las oficinas de Atención en Cliente dependerán si son requeridas por el cliente contratante de la póliza.

16 Flujo para Atención Médica Primaria 1 Asegurado Se dirige a una Sucursal de S.P. o a la oficina de Atención al Cliente (*) o a los Centros de Atención de Medicina Primaria que trabajan con el Portal Web. 2 Seguros Pirámide / Centros de Atención de Medicina Primaria que trabajan con Portal Web Recibe la solicitud para su tramitación. Tiempo promedio de reembolso: de acuerdo a lo establecido en el pliego de condiciones. 3 Centro Médico Presta la atención médica necesaria. Sólo debe presentar la cédula de identidad del titular y de los beneficiarios de la pólizas que requieran la atención médica y la respectiva Carta Aval. (*) Las oficinas de Atención en Cliente dependerán si son requeridas por el cliente contratante de la póliza.

17 Flujo para Órdenes de Medicamentos, exámenes de laboratorio o de imagenología 1 Asegurado Se dirige a una Sucursal de S.P. o a la oficina de Atención al Cliente (*) o a los Centros Médicos Afiliados. 2 Seguros Pirámide / Centros Médicos y/o Farmacias Afiliadas Recibe la solicitud para su tramitación. Tiempo promedio de reembolso: de acuerdo a lo establecido en el pliego de condiciones. 3 Centros Médicos y/o Farmacias Afiliadas Presta la atención médica necesaria. (*) Las oficinas de Atención en Cliente dependerán si son requeridas por el cliente contratante de la póliza.

18 Flujo para la de Atención de Servicios Odontológicos 1 Asegurado Ingresa a la Página Web del Multiplicador de Atención (proveedor) del Servicio Odontológico y selecciona el odontólogo de su preferencia según la zona geográfica de su conveniencia. 2 Proveedor de Servicios Odontológicos Indica la disponibilidad y agenda la cita odontológica Sólo debe consignar fotocopia la cédula de identidad del titular y de los beneficiarios de la pólizas que requieran la atención odontológica.