MANUAL DE PROCEDIMIENTO GASTOS MÉDICOS MAYORES QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? POLIZA UAM

Transcripción

1 MANUAL DE PROCEDIMIENTO GASTOS MÉDICOS MAYORES QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? POLIZA UAM 1. ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año) República Mexicana: OPCION 2 En el DF Y Área Metropolitana Ejecutivo para orientación y Asesorías: o Dante Ruelas Ambulancia Módulos de Servicio Multiva ( Planteles UAM ) Otros Contactos: AREA TELEFONO EXT PUESTO FUNCIONES ISABEL HUITRON Analista de siniestros Orientacion y recepcion de tramites y coberturas SANDRA GUTIERREZ Analista de siniestros Orientacion y recepcion de tramites y coberturas MARISOL BALDERAS Analista de siniestros Orientacion y recepcion de tramites y coberturas BETZANIA MARTINEZ Analista de siniestros Orientacion y recepcion de tramites y coberturas DIANA PALAFOX Gerente de Siniestros Programaciones y cartas pase ARLETE GAZCA Medico Siniestros Dictamen medico y cartas pase SINIESTROS 2. TIPO DE TRÁMITES A) Reporte Hospitalario B) Programación de Cirugía C) Reembolso D) Pago de complementos. A) REPORTE ARIO. Reporte a Seguros Multiva su ingreso al hospital en convenio para estar en posibilidad de obtener el beneficio del Pago Directo, de otra manera la reclamación podrá tramitarse bajo el esquema de Reembolso. Requisitos. 1. Contar con la información médica y administrativa necesaria. Documentación Formato Informe Médico (llenado y firmado por el médico tratante) Formato Aviso de Accidente y/o Enfermedad (llenado por el asegurado)

2 Estudios Preoperatorios de laboratorio o gabinete y su interpretación que corroboren el diagnóstico (en caso de existir) Copia de identificación oficial Copia de la Credencial de Seguros Multiva. Procedimiento 1. Ingrese al hospital en convenio presentando su credencial de GMM junto con una identificación oficial. 2. Reporte a Seguros Multiva el ingreso al hospital. 3. Nuestro Call Center recabará la información necesaria y activará el servicio de Coordinación Médica, quien se encargará de llevar a cabo el seguimiento del reporte y la recopilación de la información médica y administrativa necesaria, al finalizar su llamada se le proveerá un número de folio para darle seguimiento al trámite. 4. Seguros Multiva emitirá Carta Autorización (en caso de ser procedente) en la cual se indicarán los montos de Deducible, Coaseguro y los gastos cubiertos. 5. La carta Autorización será enviada al Hospital en convenio vía correo electrónico. B) PROGRAMACIÓN DE CIRUGIA Autorización previa al internamiento que el Asegurado tramita para el pago directo de la realización de alguna intervención quirúrgica con hospitalización, cirugía ambulatoria y/o tratamiento médico. Requisitos 1. Contar con la información médica y administrativa necesaria. 2. Tramitar con al menos 5 días hábiles de anticipo a la cirugía o tratamiento médico. C) REEMBOLSO Es la restitución de gastos procedentes que no fueron cubiertos mediante pago directo, erogados previamente por el Asegurado a consecuencia de una enfermedad o accidente cubierto por la Póliza. La Compañía reintegrará al Asegurado la suma que resulte después de aplicar el Deducible y coaseguro correspondiente, ajustándose a los límites y condiciones de esta Póliza.

3 Documentos 1. Formato Aviso de Accidente y/o Enfermedad (llenado por el Asegurado) 2. Formato Informe médico (de cada especialista de quien haya recibido atención médica) 3. Comprobantes de gasto a nombre del Asegurado Titular o Asegurado afectado, en caso de ser menor de edad a nombre del titular de la póliza con todos los requisitos fiscales, tales, como: original de Comprobantes, facturas, recibos de Honorarios Médicos, recetas, factura de Medicamentos, entre otros; los documentos deben presentarse sin tachaduras, enmendaduras ni correcciones, detallando las atenciones que ampara el recibo. 4. Resultado de análisis, estudios y demás información que hayan servido para llegar al diagnóstico o de seguimiento para la evolución del padecimiento. 5. Historia clínica 6. Si en el caso intervinieron autoridades legales, presentar copias del acta de Ministerio Público 7. No se aceptan Comprobantes de gasto de instituciones de beneficencia 8. Actualización de información médica cada 3 meses en caso de tratamientos prolongados mediante el formato Informe Médico. 9. Formato Conoce a tu Cliente (requisito dispuesto por la Secretaría de Hacienda y Crédito Público, el formato puede ser adquirido con tu agente de ventas o a través de nuestro Call Center. 10. Formato Pre-Finiquito (integra la solicitud de pago vía transferencia bancaria, solicítalo a través de nuestro Call Center. 11. Copia de identificación oficial. 12. Copia de la Credencial de Seguros Multiva. 13. Entregue a Seguros Multiva la documentación indicada anteriormente en el MODULO de su Plantel D) PAGO DE COMPLEMENTOS Gastos correspondientes a siniestros reportados en vigencias anteriores con otras Compañías de Seguros. Documentación (Todos los documentos deberán presentarse en original y copia ) Constancia de Suma Asegurada Remanente Nota. La compañía de seguros se reserva el derecho de solicitar información complementaria.

4 SE ANEXAN LOS ES POR NIVEL ASÍ COMO LOS DEDUCIBLES DE LOS MISMOS APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS TIPO DE DEDUCIBLE COASEGURO SERVICIO NIVEL I MÉDICO DE $ 3, % MÁXIMO $10, MÉDICO FUERA DE $ 5, % MÁXIMO $10, ACCIDENTE $ 1, NO APLICA ACCIDENTE DE NO APLICA NO APLICA TRABAJO Relación de Hospitales NIVEL I SAN ANGEL INN SANATORIO TRINIDAD CIRUGIA DEL VALLE SA DE CV INSTITUTO MEDICO DE LA VISION SA DE CV OMNIMEDICAL UNIDAD OFTALMOLOGICA DEL VALLE SC HMG COYOACAN CENTRO MEDICO DALINDE MARIA JOSE MEDICA LONDRES SAN ANGEL INN CHAPULTEPEC NUEVO SANATORIO DURANGO SA DE CV SANATORIO OFTALMOLOGICO MERIDA SA DE CV MIG OFTALMOLOGICA SUR CENTRO ARIO SANTA MONICA LASER OCULAR LOMAS VISION CARE LASER CENTER INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGIA IGNACIO CHAVEZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CAMI SAN RAFAEL CENTRO OFTALMOLOGICO SATELITE (ANTES NOVA VISION) CENTRO QUIRURJICO SATELITE RIO DE LA LOZA

5 NIVEL II MÉDICO DE $ 5, % MÁXIMO $15,000 MÉDICO FUERA DE $ 7, % MÁXIMO $15,000 ACCIDENTE $ 3, NO APLICA NIVEL II INFANTIL PRIVADO SANATORIO SAN JOSE SA DE CV ANGELES CLINICA LONDRES ANGELES METROPOLITANO SANTA ELENA SANTA FE ANGELES LINDAVISTA ANGELES MEXICO ANGELES MOCEL CORPORATIVO SATELITE NIVEL III Y/O FUERA DE MÉDICO DE $ 10, % MÁXIMO $40, MÉDICO FUERA DE $ 15, % MÁXIMO $40, ACCIDENTE $ 6, % MÁXIMO $9, NIVEL III ABC CENTRO MEDICO ABC SANTA FE ANGELES DEL PEDREGAL ESPAÑOL MEDICA SUR ANGELES LOMAS LA CONTABILIZACIÓN DEL COASEGURO SERÁ DESPUÉS DE APLICAR EL DEDUCIBLE CORRESPONDIENTE A LOS GASTOS PROCEDENTES EFECTUADOS POR ENFERMEDAD O ACCIDENTE.