|
|
- Veronica Agüero Díaz
- hace 8 años
- Vistas:
Transcripción
1 BIENVENIDO A "PLAN SEGURO" Estimado Asegurado: Plan Seguro agradece su preferencia al contratar uno de sus Planes de Seguro y pone a su disposición el número telefónico del Centro de Atención Telefónica Plan Seguro: Servicio Seguro, en donde podrá consultar todos los detalles de su Póliza, Red médica y orientación en cualquier trámite que requiera. servicioseguro@planseguro.com.mx DM-SR-04
2 SOLICITUD PARA REEMBOLSO Estimado Asegurado: La agilidad con la que demos trámite a su solicitud de reembolso depende en forma importante de la presentación de su documentación. I. Presente su solicitud a la compañía con los siguientes documentos: a) Formato de Relación de Comprobantes para Reembolso. b) Facturas, recibos de honorarios y tickets (originales en todos los casos) c) Formato de aviso de accidente o enfermedad firmado por el asegurado o titular de la póliza con firma autógrafa. d) Informe Médico con firma autógrafa del médico tratante. e) Resultados de Auxiliares de Diagnóstico así como sus interpretaciones médicas correspondientes. II. III. IV. Revise que los formatos sean contestados en forma completa y clara. Solicitar a su médico tratante conteste en forma completa y clara el Informe Médico, haciendo hincapié en el diagnóstico y en la fecha de los primeros signos y síntomas,, en caso de haber sido atendido por más de un médico, presentar informe por cada uno de ellos. Es importante que el médico detalle cada uno de los procedimientos realizados durante su tratamiento. Verificar que todos los recibos médico, ayudantes, anestesistas, enfermeras, cumplan con los requisitos de la Secretaría de Hacienda y Crédito Público (fecha, No. de Folio, Nombre, Dirección, Teléfono, Registro Federal de Causantes, Registro de la Secretaria de Salud, y Cédula profesional del prestador de servicio, así como nombre del paciente). V. Si el médico o el hospital expide un recibo por el total de su cuenta, solicite el desglose por cada uno de los conceptos (consultas, intervenciones quirúrgicas, anestesias, costos día cama, quirófano, medicamentos etc.), en caso contrario le será solicitado posteriormente con la consiguiente demora del trámite. VI. VII. VIII. IX. No aceptamos pago o donaciones a instituciones de beneficencia o establecimientos oficiales de servicio. En caso de que su reclamación sea complementaria favor de proporcionar su número de reclamación anterior o copia de su finiquito anterior. En caso de que su reclamación haya sido cubierta por pago directo y solicite el reembolso de honorarios médicos o medicamentos (en el caso de Gastos Médicos Mayores), favor de indicar el hospital y fecha de atención, además de presentar receta médica que avale medicamentos reclamados para el caso de GMM. Es indispensable ingresar fotocopia del I.F.E. o identificación oficial del contratante y afectado (para mayores de edad), en todos los trámites iniciales. Favor de presentar en original toda la documentación anteriormente descrita. Agradecemos de antemano su atención. DM-SR-04
3 Si tiene alguna duda acerca de este procedimiento consulte a su Asesor de Seguros o comuníquese a Servicio Seguro al , atenderle será un gusto.
4 RELACIÓN DE COMPROBANTES PARA REEMBOLSO LUGAR: FECHA: CONTRATANTE : PÓLIZA: ASEGURADO AFECTADO : A QUIEN CORRESPONDA: POR ESTE MEDIO ME PERMITO SOLICITAR EL REEMBOLSO DE LOS GASTOS EFECTUADOS POR LA ATENCIÓN MÉDICA DEL PADECIMIENTO: (ANOTE AQUÍ SU DIAGNÓSTICO): VALIDAR LA ENTREGA DE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN ORIGINAL: 1. AVISO DE ACCIDENTE Y/O ENFERMEDAD. 2. INFORME MÉDICO DEL (OS) DR. (ES). DR. (A): DR. (A): ESPECIALIDAD: ESPECIALIDAD: 3. HISTORIA (S) CLÍNICAS 4. RESULTADOS DE LOS SIGUIENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (SEÑALE LOS PRESENTADOS) ORINA SANGRE RADIOGRAFÍAS HISTOPATOLOGÍA TOMOGRAFÍAS ULTRASONIDO RESONANCIA MAGNÉTICA ELECTROCARDIOGRAMA ELECTROENCEFALOGRAMA OTROS 5. RELACIÓN DE COMPROBANTES. MONEDA NACIONAL DÓLARES OTRA MONEDA: NO. DE RECIBO N O M B R E D E L P R O V E E D O R MONTO OBSERVACIONES: TOTAL: HA PRESENTADO RECLAMACIONES ANTERIORES POR ESTE EVENTO? SI NO No. DE SINIESTRO: CONDUCTO POR EL CUAL DESEA RECIBIR RESPUESTA: CHEQUE A NOMBRE DE: TRANSFERENCIA BANCARIA 1 : No. CLABE BANCO 1 PARA ESTE PROCEDIMIENTO USTED DEBE PROPORCIONAR NECESARIAMENTE SU CLABE INTERBANCARIA Y EL NOMBRE DE SU BANCO, PLAN SEGURO, con domicilio en Periférico Sur, No. 4355, Colonia Jardines en la Montaña, C.P en México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales tanto sensibles como patrimoniales, que sean recabados y/o generados derivado de la relación jurídica que se realice, exista o concluya, se tratarán únicamente para fines relacionados con el cumplimiento de dicha relación, el aviso de privacidad integral podrá encontrarlo en la página de internet N O M B R E Y F I R M A D E L ASE G U R A D O
5 SOLICITUD DE PAGO POR TRANSFERENCIA INTERBANCARIA REVERSO POR ESTE MEDIO SOLICITO A PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS QUE EL PAGO DE LOS COMPROBANTES ADJUNTOS RELACIONADOS CON EL GASTO PROCEDENTE INHERENTE A LA COBERTURA DE LA PÓLIZA DE SEGURO CONTRATADA CON DICHA COMPAÑÍA DE SEGUROS, ME SEAN DEPOSITADOS EN LA SIGUIENTE CUENTA BANCARIA: *CUENTA CLABE A 18 DÍGITOS: BANCO: NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA: R.F.C. RECONOZCO COMO COMPROBANTE DE TRANSFERENCIA EXITOSA (DIGITAL O FÍSICO) A LA CUENTA ANTES MENCIONADA, EL QUE PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS, ME ENVÍA AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SEÑALO: Y CON ELLO LE OTORGO EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERE CHO PROCEDA, POR ESTE/ESTOS RECLAMO(S), POR LO QUE NO ME RESERVO DERECHO O ACCIÓN ALGUNA QUE EJERCITAR EN SU CONTRA. NÚMERO DE PÓLIZA: NOMBRE DEL AFECTADO: NOMBRE DEL TITULAR DE LA PÓLIZA: SÓLO PARA ESTE TRÁMITE DE REEMBOLSO: 1. EL ASEGURADO LIBERA A LA ASEGURADORA DE CUALQUIER OTRA RESPONSABILIDAD RELACIONADA CON EL SINIESTRO INDEMNIZADO. 2. EL ASEGURADO NO SE RESERVA DERECHO O ACCIÓN ALGUNA EN CONTRA DE LA ASEGURADORA. 3. EL ASEGURADO SE SUBROGA A FAVOR DE LA ASEGURADORA POR LA CANTIDAD INDEMNIZADA PARA QUE ÉSTA, SI ASÍ LO DESEA, EJERCITE DERECHOS O ACCIONES EN CONTRA DE TERCEROS RESPONSABLES DEL SINIESTRO. EL ASEGURADO SE OBLIGA A AUXILIAR A LA ASEGURADORA A ENTABLAR CUALQUIER DEMANDA O A EJERCER CUALQUIER ACCIÓN YA SEA POR LA VÍA JUDICIAL O EXTRAJUDICIAL, RELACIONADA CON EL SINIESTRO INDEMNIZADO. 4. EL ASEGURADO ACEPTA Y RECONOCE QUE, CON EL/LOS PAGO (S) RECIBIDO (S) EN LA CUENTA BANCARIA SEÑALADA EN EL PÁRRAFO DE LA PARTE SUPERIOR OTORGA EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA A FAVOR DE LA ASEGURADORA CONDICIONADO A LA COMPROBACIÓN DE LA INDEMNIZACIÓN MEDIANTE EL COMPROBANTE (DIGITAL O FÍSICO); DE LO CONTRARIO, ÉSTE Y LOS PUNTOS ANTERIORES NO SURTIRÁN EFECTOS LEGALES. 5. RECONOZCO COMO COMPROBANTE DE TRANSFERENCIA EXITOSA (DIGITAL O FÍSICO) A LA CUENTA ANTES MENCIONADA, EL QUE PLAN SEGURO, S.A DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS ME ENVÍA AL CORREO ELECTRÓNICO QUE SEÑALO Y CON ELLO LE OTORGO EL MÁS AMPLIO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDA, POR ESTE/ESTOS RECLAMO(S), POR LO QUE NO ME RESERVO DERECHO O ACCIÓN ALGUNA QUE EJERCITA EN SU CONTRA. EN ESTE MISMO ORDEN DE IDEAS EN CASO DE NO HABER PRESENTADO A PLAN SERGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS ALGÚN COMPROBANTE BANCARIO (ESTADO DE CUENTA, COPIA DEL CONTRATO DE LA CUENTA Y/O REPORTE EMITIDO POR LA INSTITUCIÓN BANCARIA CORRESPONDIENTE) QUE INCLUYA EL NÚMERO DE CLABE INTERBANCARIA A 18 DÍGITOS CON LA FINALIDAD DE CONFIRMARLA, EXIMO A PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAÑÍA DE SEGUROS DE CUALQUIER TRANSACCIÓN NO EXITOSA. DECLARO BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD QUE TODA LA INFORMACIÓN AQUÍ VERTIDA CORRESPONDE A LA REALIDAD, HACIÉNDOME RESPONSABLE DE LA MISMA Y LIBERANDO A PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS DE SU USO PARA LOS FINES DE ESTE FINIQUITO. LUGAR A RECIBÍ RECIBÍ NOMBRE DEL TITULAR Y FIRMA DE CONFORMIDAD Y ACEPTACIÓN NOMBRE DEL AFECTADO Y FIRMA DE CONFORMIDAD Y ACEPTACIÓN *AVISO IMPORTANTE: ES NECESARIO QUE ESCRIBA EL NÚMERO DE CUENTA COMPLETO (NO DEBE QUEDAR NINGÚN ESPACIO EN BLANCO). DEBERÁ PROPORCIONAR UN SOLO NÚMERO DE CUENTA CLABE, ESTO CON EL PROPÓSITO DE ATENDER PUNTUALMENTE SU SOLICITUD. PLAN SEGURO, S.A. DE C.V., COMPAÑÍA DE SEGUROS. NO SE HACE RESPONSABLE DEL DEPÓSITO SI EL NÚMERO DE CUENTA NO ES CORRECTO POR LO QUE NO INCURRIRÁ EN NINGUNA RESPONSABILIDAD AL RESPECTO. NOTA: SU CUENTA CLABE APARECE EN EL ESTADO DE CUENTA IMPRESO O ES PROPORCIONADA EN CUALQUIER SUCURSAL DE SU BANCO. CONSTA DE 18 DÍGITOS Y SE UTILIZA EN TRANSACCIONES INTERBANCARIAS. ES NECESARIO QUE EL TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA DESIGNADA CORRESPONDA AL CONTRATANTE O TITULAR DE LA PÓLIZA O ASEGURADO AFECTADO (EXCEPTO SI ÉSTE ES MENOR DE EDAD) QUE PROMUEVE LA PRESENTE SOLICITUD. PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCONTRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET
6 I NFORME M É D I C O ATENCIÓN MÉDICA PAGO DIRECTO REEMBOLSO INSTRUCCIONES: 1.- Este formato debe ser llenado con letra de molde, legible y firmado autográficamente por el médico tratante. 2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. 3.- Este documento no será válido con tachaduras o enmendaduras, y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores. APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE DEL PACIENTE: FICHA DE IDENTIFICACIÓN EDAD: DMM-IM-04 SEXO: FEM MASC CAUSA DE ATENCIÓN: REFERIDO POR OTRO MÉDICO O UNIDAD: ENFERMEDAD ACCIDENTE EMBARAZO PREVENCIÓN SI NO CUÁL? HISTORIA CLÍNICA (ESPECIFICAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS (INCLUIR FECHAS) DESCRIBA DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS RECIBIDOS. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS ANTECEDENTES PERINATALES (SI ES NECESARIO) PADECIMIENTO ACTUAL FECHA DE INICIO DE SÍNTOMAS: CÓDIGO CIE-10 DESCRIPCIÓN DEL DIAGNÓSTICO (DIAGNÓSTICO DEFINITIVO) FECHA DE DIAGNÓSTICO: TIPO DE PADECIMIENTO: CONGÉNITO ADQUIRIDO AGUDO CRÓNICO SE HA RELACIONADO CON ALGÚN OTRO PADECIMIENTO ENFERMEDAD O ACCIDENTE? SI NO CUÁL? RESULTADO DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA Y DE LOS ESTUDIOS REALIZADOS (ANEXAR INTERPRETACIONES QUE CONFIRMEN EL DIAGNÓSTICO):
7 CÓDIGO CPT-4 DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO: TRATAMIENTO FECHA DE INICIO DEL TRATAMIENTO HUBO COMPLICACIONES? DESCRIPCIÓN DE COMPLICACIONES: SI NO OBSERVACIONES: HOSPITAL: TIPO DE ESTANCIA: HOSPITALARIA FECHA DE INGRESO: FECHA DE EGRESO: CIUDAD: URGENCIA CORTA ESTANCIA/AMBULATORIA APELLIDO PATERNO, MATERNO, NOMBRE DEL MÉDICO: DATOS GENERALES DEL MÉDICO TRATANTE TELÉFONO: ESPECIALIDAD: R.F.C.: CELULAR: CÉDULA PROFESIONAL: CÉDULA DE ESPECIALIDAD O CERTIFICACIÓN: No. DE PROVEEDOR: e-m@il: PRESUPUESTO : DETALLAR INTERCONSULTANTES: COSTO POR CONSULTA: $ COSTO 1er AYUDANTE: $ COSTO CIRUJANO: $ COSTO INTERCONSULTA: $ COSTO ANESTESIÓLOGO: $ NOTA: LA INFORMACIÓN ASENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES PROPORCIONADA CONFORME A LA EVALUACIÓN MÉDICA QUE HE BRINDADO AL PACIENTE Y CONFORME AL CONOCIMIENTO Y LOS ESTUDIOS MÉDICOS QUE LE HE REALIZADO O SOLICITADO BAJO MI RESPONSABILIDAD, Y ASÍ MISMO POR LAS REFERENCIAS DEL PROPIO PACIENTE O DE SUS FAMILIARES. PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCONTRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET LUGAR Y FECHA NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL MÉDICO TRATANTE NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL ASEGURADO Y/O FAMILIAR RESPONSABLE
8 FORMATO DE AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD FA DM-AAE-04 Instrucciones: 1.- ESTE CUESTIONARIO DEBERÁ SER LLENADO Y FIRMANDO POR EL ASEGURADO CON LETRA DE MOLDE. TIPO DE RECLAMACIÓN 2.-ES NECESARIO LLENAR ESTA FORMA EN SU TOTALIDAD Y PROPORCIONAR INFORMACIÓN COMPLETA Y DETALLADA. PAGO DIRECTO PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍA-TRATAMIENTO REEMBOLSO 3.-POR EL HECHO DE PROPORCIONAR ESTE FORMULARIO LA INSTITUCIÓN NO QUEDA OBLIGADA A ADMITIR LA VALIDEZ DE LA RECLAMACIÓN, NI A RENUNCIAR A LOS DERECHOS QUE SE RESERVAN CONFORME A LA PÓLIZA. MOTIVO DE LA RECLAMACIÓN ACCIDENTE ENFERMEDAD EMBARAZO 4.- ESTE DOCUMENTO NO SERÁ VÁLIDO CON TACHADURAS, ENMENDADURAS, Y DE LO DECLARADO NO SE ACEPTAN CAMBIOS POSTERIORES. Contratante: Nombre o razón social Póliza: Titular: Apellido Paterno, Materno, Nombre. Asegurado Afectado: Apellido Paterno, Materno, Nombre. Fecha de nacimiento: Sexo: Fem. Masc. Parentesco con Titular: Tel. contacto: Domicilio: Calle: No. Int. No. Ext. Colonia. C.P. Estado. Del. o Mpo. Ocupación. Lugar Donde Trabaja (Empresa). HA PRESENTADO GASTOS ANTERIORES POR ESTE PADECIMIENTO O ACCIDENTE EN ÉSTA U OTRA COMPAÑÍA? SI CON QUÉ COMPAÑÍA? NO INDIQUE EL No. DE SINIESTRO ACTUALMENTE TIENE OTRO SEGURO? SI NO DE QUÉ TIPO? CON QUÉ COMPAÑÍA? TIPO DE RECLAMACIÓN: INICIAL COMPLEMENTARIA EN ESTE ESPACIO INDIQUE EL TIPO DE ALTERACIONES Y/O SÍNTOMAS QUE PRESENTÓ, ENFATIZANDO DONDE, CÓMO, Y CUANDO. FECHA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O APARICIÓN DE LOS PRIMEROS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ENFERMEDAD: FECHA EN QUE VISITÓ POR PRIMERA VEZ AL MEDICO POR ESTA ENFERMEDAD INDIQUE EL DIAGNÓSTICO MOTIVO DE SU RECLAMACIÓN: EN CASO DE ACCIDENTE AUTOMOVILÍSTICO, CUENTA CON SEGURO DE AUTOMÓVIL? SI NO NÚMERO DE PÓLIZA: NOMBRE DE LA COMPAÑÍA: AUTORIDAD QUE TOMÓ CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE (FAVOR DE ANEXAR COPIA DEL ACTA DEL MINISTERIO PÚBLICO): HOSPITAL EN QUE FUÉ ATENDIDO: ESTUVO HOSPITALIZADO? SI NO DÍAS DE ESTANCIA: QUÉ ESTUDIOS LE PRACTICARON PARA EL DIAGNÓSTICO Y/O TRATAMIENTO? NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE: ESPECIALIDAD: TELÉ FONO: DIRECCIÓN: MÓVIL: NOTA: ESTE FORMATO DEBE IR ACOMPAÑADO SIEMPRE DE LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN: 1. COPIA DE LA ACTUACIÓN DEL MINISTERIO PÚBLICO O ATENCIÓN RECIBIDA DE LA INSTITUCIÓN JURÍDICA (EN CASO DE ACCIDENTE DE AUTO, ASALTO, AGRESIÓN O RIÑA, ASÍ COMO EN LOS CASO QUE DE ACUERDO A LAS LESIONES Y/O PADECIMIENTO PLAN SEGURO CONSIDERE NECESARIO). 2. COPIA DE LA INTERPRETACIÓN DE ESTUDIOS DE IMAGEN, LABORATORIO O ESTUDIOS HISTOPATOLÓGICOS QUE LE FUERON PRACTICADOS. 3. COPIA DE LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL DEL ASEGURADO AFECTADO (IFE, PASAPORTE, CARTILLA DE SERVICIO MILITAR, ACTA DE NACIMIENTO PARA MENORES DE 5 AÑOS). 4. RECIBOS ORIGINALES DE GASTOS; DEBEN CUMPLIR LOS REQUISITOS FISCALES VIGENTES. (NO TIENEN VALIDEZ COPIAS, RECIBOS PROVISIONALES, CUENTAS PARCIALES, CARTAS FACTURA, ETC.). 5. CADA MÉDICO TRATANTE DEBERÁ LLENAR ADECUADAMENTE EL INFORME MÉDICO CORRESPONDIENTE, ASÍ COMO DETALLAR SU PARTICIPACIÓN EN LA ATENCIÓN QUE LE PROPORCIONÓ. IMPORTANTE. SE LE INFORMA QUE LA INEXACTA O FALSA DECLARACIÓN PROPORCIONADA EN EL PRESENTE CUESTIONARIO, RELEVA DE TODA RESPONSABILIDAD A PLAN SEGURO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. de C.V. AUTORIZO A LOS MÉDICOS QUE ME HAYAN ASISTIDO O EXAMINADO, A LOS HOSPITALES, SANATORIOS Y CLÍNICAS A LOS QUE HAYA INGRESADO PARA ESTUDIO, DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO DE CUALQUIER PADECIMIENTO O LESIÓN PARA QUE PROPORCIONE TODA LA INFORMACIÓN QUE SE REQUIERA TALES COMO RESULTADOS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE, HISTORIA CLÍNICA C OMPLETA, INDICACIONES MÉDICAS Y TODO AQUELLO QUE PUEDA SER ÚTIL PARA LA EVALUACIÓN CORRECTA DE MI RECLAMACIÓN, EN RELACIÓN A LO ANTERIOR RELEVO DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD Y DEL SECRETO MÉDICO A LAS PERSONAS RESPONSABLES DE PROPORCIONAR LA INFORMACIÓN, ASÍ MISMO AUTORIZO A LAS COMPAÑÍAS DE SEGUROS A LAS QUE PREVIAMENTE HE SOLICITADO PÓLIZAS PARA QUE PROPORCIONEN LA INFORMACIÓN DE SU CONOCIMIENTO PARA LA CORRECTA EVALUACIÓN DE MI RECLAMACIÓN. PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCONTRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL TITULAR NOMBRE Y FIRMA AUTÓGRAFA DEL AFECTADO LUGAR FECHA
9 CUESTIONARIO PARA DETERMINAR CAUSAS DEL ACCIDENTE No. Póliza: Contratante: Nombre del Asegurado: Nombre del Hospital: Fecha del Accidente: (dd/mm/aaaa) Fecha de Ingreso: (dd/mm/aaaa) Diagnóstico: Donde ocurrió el Accidente? (nombre del lugar y/o establecimiento): Qué causó el Accidente?: Cómo ocurrió el Accidente?: Ud. considera que existe algún Tercero Responsable del Accidente? ( Quién?): Sabe si el Tercero Responsable del Accidente tiene Póliza de Seguro?: Alguna autoridad tomo conocimiento del Accidente, o bien alguna persona del establecimiento?: Cuenta con el Número de Acta, Denuncia o Reporte?: Observaciones / Comentarios: PLAN SEGURO, CON DOMICILIO EN PERIFÉRICO SUR, NO. 4355, COLONIA JARDINES EN LA MONTAÑA, C.P EN MÉXICO D.F., HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES TANTO SENSIBLES COMO PATRIMONIALES, QUE SEAN RECABADOS Y/O GENERADOS DERIVADO DE LA RELACIÓN JURÍDICA QUE SE REALICE, EXISTA O CONCLUYA, SE TRATARÁN ÚNICAMENTE PARA FINES RELACIONADOS CON EL CUMPLIMIENTO DE DICHA RELACIÓN, EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL PODRÁ ENCON- TRARLO EN LA PÁGINA DE INTERNET
10 PLAN SEGURO, con domicilio en Periférico Sur, No. 4355, Colonia Jardines en la Montaña, C.P en México D.F., hace de su conocimiento que sus datos personales tanto sensibles como patrimoniales, que sean recabados y/o generados derivado de la relación jurídica que se realice, exista o concluya, se tratarán únicamente para fines relacionados con el cumplimiento de dicha relación, el aviso de privacidad integral podrá encontrarlo en la página de internet
SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN AMEX INVALIDEZ
SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN AMEX INVALIDEZ Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de ACE Seguros y adjuntar la documentación complementaria que respalde su solicitud. Documentación
Más detallesDOCUMENTOS REQUERIDOS PARA TRÁMITE DE INDEMNIZACION DE CIRUGIAS AMERICAN EXPRESS
DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA TRÁMITE DE INDEMNIZACION DE CIRUGIAS AMERICAN EXPRESS Indemnización Cirugía DOCUMENTACION Cirugía 1 Aviso de Enfermedad original, Requisitado y firmado por el reclamante. X 2
Más detallesSOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN AMEX HOSPITAL CASH
SOLICITUD DE INDEMNIZACIÓN AMEX HOSPITAL CASH Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de ACE Seguros y adjuntar la documentación complementaria que respalde su solicitud. Documentación
Más detallesGUIA PAGO DE SINIESTROS GASTOS MEDICOS ACCIDENTES PERSONALES PROGRAMACION DE CIRUGIA VIDA. Interacciones.com
GUIA PAGO DE SINIESTROS GASTOS MEDICOS ACCIDENTES PERSONALES PROGRAMACION DE CIRUGIA VIDA Reembolso de Gastos Médicos 1. Si es un reembolso inicial, deberá acompañarse por el Formato Universal de Reclamación,
Más detallesDOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN POR INVALIDEZ Y / O PÉRDIDAS ORGÁNICAS
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN POR INVALIDEZ Y / O PÉRDIDAS ORGÁNICAS Para efectos de estar en condiciones de valorar y atender adecuadamente toda reclamación por concepto de pago
Más detallesPROCEDIMIENTO PARA REEMBOLSOS Y/O PROGRAMACION DE CIRUGIA o TRATAMIENTOS POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD POLIZA GRUPO - ALL RISK, S.C.
PROCEDIMIENTO PARA REEMBOLSOS Y/O PROGRAMACION DE CIRUGIA o TRATAMIENTOS POR ACCIDENTE O ENFERMEDAD POLIZA GRUPO - ALL RISK, S.C. Estimado Cliente, Abril 2014 Por medio de la presente les informamos el
Más detallesSeguro Individual / Familiar de Salud
Seguro Individual / Familiar de Salud Solicitud No. Fecha I. DATOS DEL CONTRATANTE Nombre o razón social RFC CURP (personas físicas) Forma de pago Relación con el solicitante Domicilio No. Exterior e interior
Más detallesProceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional
Proceso del Reclamo Pago Directo Y Reembolso Gastos Médicos Mayores Internacional El objetivo del equipo de Pan-American Private Client para Gastos Médicos Mayores de Pan-American Life de Guatemala es
Más detallesGUÍA DE RECLAMACIÓN POR ATENCIÓN MÉDICA SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INFORMACIÓN GENERAL PARA ASEGURADOS
GUÍA DE RECLAMACIÓN POR ATENCIÓN MÉDICA SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INFORMACIÓN GENERAL PARA ASEGURADOS CON EL RESPALDO DE: ENERO 2012 En caso de siniestro, existen diferentes sistemas de pago por
Más detallesINSTRUCTIVO PARA RECLAMACIONES DE GASTOS MEDICOS MAYORES
INSTRUCTIVO PARA RECLAMACIONES DE GASTOS MEDICOS MAYORES En Seguros Inbursa, S.A. Grupo Financiero Inbursa queremos ofrecerle un servicio rápido y eficiente, para lo cual hemos diseñado ese Instructivo
Más detallesCERTIFICADO INDIVIDUAL Y CONSENTIMIENTO*
IINFOASIST (IKÉ Asistencia) Boulevard Adolfo López Mateos #261 piso 8 Colonia los Alpes, Del. Álvaro Obregón CP 01010. México D.F. CERTIFICADO INDIVIDUAL Y CONSENTIMIENTO* NUMERO DE POLIZA MAESTRA NUMERO
Más detallesLo que usted debe saber de su Seguro Colectivo
Lo que usted debe saber de su Seguro Colectivo Seguros Colectivos (Vida - Salud) SEGURO COLECTIVO DE VIDA Definición del Producto Requisitos de Incorporación Procedimientos de Incorporación Plazos de Cobertura
Más detallesFormato de Reclamación de Siniestro Seguro de Convalecencia
ES INDISPENSABLE REQUISITAR TODAS LAS SECCIONES DEL FORMATO (ANVERSO INFORME DEL ASEGURADO, REVERSO INFORME MÉDICO). No. DE PÓLIZA VIGENCIA PLAN CONTRATADO SUMA ASEGURADA RECLAMADA INFORME DEL ASEGURADO
Más detallesConozca los programas permanentes de incentivos y las atractivas Comisiones para Agentes contactando a los Ejecutivos de Cuenta:
Plan Seguro, la primera aseguradora especializada en Salud con más de 15 años de experiencia en el mercado asegurador mexicano, le invita a formar parte de su fuerza de ventas. Los productos de Plan Seguro
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD DE KELLER CIMENTACIONES DE LATINOAMERICA, S.A. DE C.V.
AVISO DE PRIVACIDAD DE KELLER CIMENTACIONES DE LATINOAMERICA, S.A. DE C.V. Keller Cimentaciones de Latinoamérica, S.A. de C.V., en adelante KELLER con domicilio establecido en Av. Guaymas No. 08, Col.
Más detallesINSTRUCCIONES Estancia Académica Internacional P r o g r a m a L i b r e
INSTRUCCIONES A continuación encontrarás los formatos de solicitud. Deberás llenarlos completamente y en la forma en que se indica. También debes entregar los siguientes documentos: Kardex actualizado.-
Más detallesCARACTERÍSTICAS DE PÓLIZA
CARACTERÍSTICAS DE PÓLIZA n Póliza EW90135Aè Estudiantes - Deducible de $500.00 - Suma Asegurada de $40,000.00 La póliza contratada cuenta con el servicio AXA 911, tu médico de cabecera. 2 PÓLIZA ESCOLAR
Más detallesMANUAL DE PROCEDIMIENTO GASTOS MÉDICOS MAYORES QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? POLIZA 32101-23201 UAM
MANUAL DE PROCEDIMIENTO GASTOS MÉDICOS MAYORES QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO? POLIZA 32101-23201 UAM 1. ATENCIÓN Y SERVICIO A CLIENTES (disponible las 24 hrs, los 365 días del año) República Mexicana:
Más detallesGuía Seguro de Gastos Médicos
Guía Seguro de Gastos Médicos Guía para utilizar su Seguro de Gastos Médicos Con el propósito de facilitarle el uso de servicios médicos en caso de Enfermedad o Accidente, usted cuenta con dos opciones:
Más detallesGuía de Reclamaciones. Gastos Médicos Mayores
Guía de Reclamaciones Gastos Médicos Mayores INTRODUCCIÓN ASISTENCIA MÉDICA PAGO DIRECTO PAGO DIRECTO EN EL EXTRANJERO PAGO POR REEMBOLSO PROVEEDORES MÉDICOS EN CONVENIO 1 1 1 5 7 8 I. INTRODUCCIÓN MetLife
Más detallesQué documentos se deben entregar en caso de un siniestro? Pago de Suma Asegurada en caso de fallecimiento
Vida 2.1 Qué documentos se deben entregar en caso de un siniestro? Pago de Suma Asegurada en caso de fallecimiento Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de AXA Seguros, así
Más detalles7.0. FORMULARIOS (FORMAS), INSTRUCTIVOS Y ANEXOS: Nº ANEXO: Nº DE FORMA: TÍTULO: 1 N/A Notificación de Reclamos - Salud o Accidentes Personales.
Nº de Revisión: 01 Nº de Página: 2/8 7.0. FORMULARIOS (FORMAS), INSTRUCTIVOS Y ANEXOS: Nº ANEXO: Nº DE FORMA: TÍTULO: 1 N/A Notificación de Reclamos - Salud o Accidentes Personales. 8.0. DESCRIPCIÓN DE
Más detallesAlcances y Coberturas
Alcances y Coberturas Muerte Accidental Mediante esta cobertura la compañía aseguradora cubrirá la suma asegurada contratada si el asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto dentro
Más detallesGastos Médicos Mayores
Gastos Médicos Mayores Instructivo en caso de requerir atención médica ACCIDENTES Y ENFERMEDADES el puente hacia tu calidad de vida 1 Instructivo En cabina MEDITEL de MAPFRE TEPEYAC, le ofrecemos el mejor
Más detallesSEGURO INS MEDICAL REGIONAL PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIÓN DEL SEGURO ANEXO #2 (Colectivo)
Bienvenido a nuestro seguro INS Medical donde Usted podrá recibir atención médica tanto dentro, como fuera del país, las veinticuatro (24) horas del día los siete (7) días de la semana, con la seguridad
Más detallesLiberty Seguros S.A. ofrece, según las necesidades del cliente, variados productos de salud. Estos son:
Liberty Seguros S.A. ofrece, según las necesidades del cliente, variados productos de salud. Estos son: Póliza Total Help MD Póliza Liberty Health Evolution Póliza Eventos Criticos Póliza Total Help Plus
Más detallesS O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional
Foto S O L I C I T U D de A D M I S I Ó N Estudiante Internacional 1.- Nombre 2.- Dirección Apellido Nombre (s) Calle Nº C.P. Ciudad País Teléfono fax e-mail 3.- Sexo: M F 4.- Fecha de nacimiento Día Mes
Más detallesVida SOLICITUD DE RECLAMACIÓN POR FALLECIMIENTO Y/O GASTOS FUNERARIOS
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN DOCUMENTACIÓN GENERAL Vida SOLICITUD DE RECLAMACIÓN POR FALLECIMIENTO Y/O GASTOS FUNERARIOS Estimado Asegurado o Beneficiario, por favor, reúna y
Más detallesInstructivo En caso de siniestro Automóviles
Vendemos Seguros, Cumpliendo Seguro... Instructivo En caso de siniestro Automóviles SEGURO DE AUTOS Recuerde que para reportar cualquier incidente automovilístico cuenta con el 01-800 nacional de la aseguradora
Más detallesDOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN POR FALLECIMIENTO
DOCUMENTOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE DE LA RECLAMACIÓN POR FALLECIMIENTO Documentación general 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Solicitud de reclamación de beneficiario (s), requisitada en todos sus puntos.
Más detallesSEGURO INS MEDICAL INTERNACIONAL PROCEDIMIENTO PARA LA UTILIZACIÓN DEL SEGURO ANEXO #2 (COLECTIVO)
Bienvenido a nuestro seguro INS Medical donde Usted podrá recibir atención médica tanto dentro, como fuera del país, las veinticuatro (24) horas del día los siete (7) días de la semana, con la seguridad
Más detallesManual de Políticas para la Operación de Ajuste. Sinestros Autos
13-11-2014 02 1/6 MPO-DTD-SDSA-01 Manual de Políticas para la Operación de Ajuste Sinestros Autos Dirección Técnica de Daños 13-11-2014 02 2/6 MPO-DTD-SDSA-01 1. Reporte de Siniestros Para efectos de la
Más detallesSEGURO COLECTIVO CONTRA ACCIDENTES PERSONALES (ESCOLAR)
SEGURO COLECTIVO CONTRA ACCIDENTES PERSONALES (ESCOLAR) 1. AXA SEGUROS, S.A. DE C.V., Emitirá una póliza Colectiva de Accidentes Personales (Escolar) No, EW68767N que cubrirá a todos los alumnos de los
Más detallesDEPARTAMENTO DE RECLAMOS DOCUMENTACION A PRESENTAR PARA LA RECLAMACION DE UN SEGURO DE VIDA.
DEPARTAMENTO DE RECLAMOS DOCUMENTACION A PRESENTAR PARA LA RECLAMACION DE UN SEGURO DE VIDA. 1- ORIGINAL DE CERTIFICADO 2- CARTA DEL CONTRATANTE AVISANDO EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO. 3- CERTIFICACION
Más detallesPLAN DE VIDA 2.0. Lista documentos requeridos para abrir un siniestro Pág. 2 Guía de los documentos requeridos para solicitar tu cobertura.
PLAN DE VIDA 2.0 Índice Lista documentos requeridos para abrir un siniestro Pág. 2 Guía de los documentos requeridos para solicitar tu cobertura. Guía para el llenado de Formatos Plan de Vida 2.0 Pág.
Más detallesMartes 17 de julio de 2012 DIARIO OFICIAL (Tercera Sección) Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales
Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Prestaciones Económicas y Sociales ANEXO A Anexo por el que se establecen los plazos máximos de resolución y vigencia de ésta, así como de los datos y
Más detallesCUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO
CUESTIONARIO MÉDICO PARA SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES COLECTIVO Datos del asegurado titular mbre del contratante. Póliza (en caso de tener) mbre(s) Apellido paterno Apellido materno Fecha de nacimiento
Más detallesPOLITICAS GENERALES ALTA DE CLIENTES
POLITICAS GENERALES Grupo Loma del Norte S.A de C.V. se reserva el derecho de modificar en cualquier momento: términos, precios, condiciones y descuentos en cualquier producto, así como en promociones,
Más detallesRiverside Pediatric Group
714 Tenth St. 4201 New York Ave. 324 Palisades Ave. 10 First St. 232 Clinton St. 506 Broadway 200 Main St. 609 Washington St. 46 Essex St. 07094 07087 07307 07601 07030 07002 07660 07030 07302 T-201-863-3346
Más detallesMetLife. Manual de Llenado de Solicitud de reclamación e Identificación del Reclamante Siniestros Vida
MetLife Manual de Llenado de Solicitud de reclamación e Identificación del Reclamante Siniestros Vida Contenido 1. OBJETIVO... 2 2. ALCANCE... 2 3. APLICABLE... 2 4. MANUAL DE LLENADO DE LA SOLICITUD ÚNICA
Más detallesDocumentos requeridos:
En primer lugar se debe obtener el aporte correspondiente a la Isapre, Fonasa o cualquier otro que se tenga. Después de la emisión de los documentos contables por parte de Fonasa/Isapre, existe un plazo
Más detallesTravel Protection (Daños) Qué documentos debo entregar en caso de requerir el servicio de una cobertura?
Travel Protection (Daños) Qué documentos debo entregar en caso de requerir el servicio de una cobertura? Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de AXA Seguros, así como adjuntar
Más detallesGUIA PRACTICA DE SERVICIO POLIZA GMM UAM- MULTIVA 2014-2017
GUIA PRACTICA DE SERVICIO POLIZA GMM UAM- MULTIVA 2014-2017 HOSPITAL APLICACIÓN DE DEDUCIBLES Y COASEGUROS TIPO DE DEDUCIBLE COASEGURO SERVICIO HOSPITAL NIVEL I MÉDICO DE RED $ 3,000.00 10% MÁXIMO $10,000.00
Más detallesFORMA DEL HISTORIAL DEL SENO NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
5300 North Braeswood Boulevard Suite 4 400 Houston, Texas 77096 832-975-7824 FORMA DEL HISTORIAL DEL SENO FECHA DE HOY NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: / / EDAD: SS#: CORREO ELECTRONICO: DOCTOR QUE LO ENVIA:
Más detallesSOLICITUD DE REEMBOLSO PARA CHECK UP
SOLICITUD DE REEMBOLSO PARA CHECK UP Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de ACE Seguros y adjuntar la documentación complementaria que respalde su solicitud. Fecha: INFORMACIÓN
Más detallesCÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE
CÓMO PRESENTAR UN RECLAMO DE SEGURO MÉDICO A NOMBRE DE UN JUGADOR/PARTICIPANTE Uno de los beneficios de ser un jugador afiliado es el seguro médico secundario para jugadores que se ofrece mediante USASA.
Más detalles+ + + F U N E R A R I A + + + S A N P A B L O
AVISO DE PRIVACIDAD El presente documento constituye el Aviso de Privacidad de SONIA DIAZ ANICASIO y/o FUNERARIA SAN PABLO, y de sus filiales y subsidiarias (en lo sucesivo LA FUNERARIA), en donde se establece
Más detallesNezahualcóyotl, Estado de México, 31 de agosto de 2015.
COLEGIO CULTURAL MÉXICO ARAGÓN, S.C. MATERNAL JARDÍN DE NIÑOS Bosques de los Continentes No. 139-A PRIMARIA SECUNDARIA Bosques de las Naciones No. 20 CENTRO UNIVERSITARIO CULTURAL MÉXICO PREPARATORIA Bosques
Más detallesFICHA DE DE SEGURO DE ASISTENCIA EN VIAJES.
FICHA DE DE SEGURO DE ASISTENCIA EN VIAJES. DATOS EMISIÓN Nombre: RUT o Pasaporte Direccion. Apellido: Fecha de Nac.: E-MAIL: Fechas de Viaje Contacto de Emergencia: Tel. de contacto: Preguntas frecuentes
Más detalles5. Proceso de Reclamación
5. Proceso de Reclamación El objetivo principal de este capítulo, es que conozcas los procesos y requisitos que los Asegurados o Beneficiarios deben seguir en caso de presentar una reclamación. 167 5.1
Más detallesFORMULARIO DE RECLAMO
SERVICIO DE EMERGENCIA MÉDICA INDEMNIZADA FORMULARIO DE RECLAMO Muchas Gracias por comunicarse con nosotros. Lamentamos que haya sufrido una emergencia médica durante su viaje. Favor de completar el formulario
Más detallesReclamaciones Tarjetas de Crédito CorpBanca Full Security y CorpBanca Preferente
Fecha: I. Por favor diligencie a continuación la información correspondiente a la Tarjeta de Crédito del Banco CorpBanca en la cual se presentaron los eventos a reclamar. (Marque con una X según corresponda)
Más detallesGastos Médicos SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INICIAL PASOS A SEGUIR DATOS DEL ASEGURADO AFECTADO CAUSA DE LA RECLAMACIÓN
PASOS A SEGUIR Gastos Médicos SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES INICIAL 1. Este formato debe ser llenado y firmado en su totalidad por el asegurado, con letra de molde. 2. Los documentos
Más detallesSOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD
SOLICITUD DE SEGURO SOLIDARIO DE SALUD No. DE PÓLIZA: Emisión Inclusión DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Primer Apellido: Primer Nombre: N de Cédula de Identidad / Pasaporte: Sexo: Segundo
Más detallesNo. 008 Enero/17/2014 Responsabl C.P. Guadalupe Marín Extensión: 9225 Fabela Coordinador de
No. 008 Enero/17/2014 Responsabl C.P. Guadalupe Marín Extensión: 9225 e: Fabela Coordinador de Dirección Recursos Humanos, Materiales y Puesto: Prestaciones de Área: Servicios Para: Todo el personal de
Más detallesFormulario del Paciente
Formulario del Paciente Información del paciente Nombre: Nombre Previo: de Nacimiento: Número de Seguro Social : Estado Civil: Sexo (circule uno): Hombre / Mujer Raza: Origen Étnico: Idioma preferido:
Más detallesDENUNCIA DE SINIESTRO SEGURO DE INGRESO MENSUAL GARANTIZADO
DENUNCIA DE SINIESTRO SEGURO DE INGRESO MENSUAL GARANTIZADO PÓLIZA N : INFORMACIONES REFERENTES AL ASEGURADO: APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS (Tomador Asegurado) DOMICILIO DEL ASEGURADO LOCALIDAD PROVINCIA
Más detallesSEGUROS HORIZONTE FONDOS ADMINISTRADOS
SEGUROS HORIZONTE FONDOS ADMINISTRADOS ENERO 2015 Copyright 2012 Seguros Horizonte S.A.. Seguros Horizonte, S.A les da la mas cordial bienvenida a su casa y en pro de brindar calidad de servicios a nuestros
Más detallesOficina de Privacidad (Para aspirantes mayores de edad)
Oficina de Privacidad (Para aspirantes mayores de edad) La Universidad La Salle Cuernavaca, con domicilio en Nueva Inglaterra s/n. Col. San Cristóbal Cuernavaca, Morelos. C.P. 62230, asegura la más estricta
Más detallesEstimado Participante,
1901 Las Vegas Blvd. So. Estimado Participante, Se nos ha informado que usted y/o su(s) dependiente(s) han estado involucrados en un accidente en el cual otra persona podría ser responsable por las lesiones
Más detallesSolicitud de Seguro Solidario de Salud
Solicitud de Seguro Solidario de Salud DE PÓLIZA: Primer apellido: Primer nombre: Emisión Inclusión DATOS DEL PROPUESTO ASEGURADO TITULAR - TOMADOR Segundo apellido o de casada: Segundo nombre: de Cédula
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD CLIENTES Y PROVEDORES
AVISO DE PRIVACIDAD CLIENTES Y PROVEDORES MEXICO MODEL MANAGEMENT S.C. Su privacidad y confianza son muy importantes para MEXICO MODEL MANAGEMENT S.C. Por ello, queremos asegurarnos de que conozca cómo
Más detallesManual de Facturación y Entrega para Proveedores Nacionales
Manual de Facturación y Entrega para Proveedores Nacionales Revisión 1 Actualización al 29 de Abril del 2015 ÍNDICE 1. Introducción 1.1 Términos y condiciones de compra 1.2 Declaración unilateral de confidencialidad
Más detallesSOLICITUD DE ASISTENCIA FINANCIERA
Nosotros comprendemos que los gastos médicos son a menudo no planeados y en el caso de dificultades financieras, nosotros ayudamos a nuestros pacientes a explorar los recursos disponibles para resolver
Más detallesAMEX Guard. (Seguro de Objetos Personales, Dinero y Equipo Electrónico de Uso Personal) Qué documentos debo entregar en caso de siniestro?
AMEX Guard (Seguro de Objetos Personales, Dinero y Equipo Electrónico de Uso Personal) Qué documentos debo entregar en caso de siniestro? Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos
Más detalles6. Qué hacer en caso de Siniestro?
6. Qué hacer en caso de Siniestro? GNP tiene como propósito fundamental la satisfacción y la tranquilidad de sus asegurados, ante las diversas necesidades que pueda demandar un siniestro. Por ello para
Más detallesMascotas y Compañía SAPI de C.V
Mascotas y Compañía SAPI de C.V Formatos Avisos de Versión 1.0 AVISO DE PRIVACIDAD GENERAL RESPONSABLE Razón social: Mascotas y Compañía SAPI de C.V. Nombre comercial: Petco México DOMICILIO Av. Ejército
Más detallesSolicitud de Crédito Educativo FINES Santander
Solicitud de Crédito Educativo FINES Santander Favor de llenar completamente la solicitud, con letra de molde en tinta negra o azul, sin tachaduras o enmendaduras y firmar el en lugar correspondiente.
Más detallesBENEFICIOS DE LA PÓLIZA
BENEFICIOS DE LA PÓLIZA Atención 24 horas. Ofrecemos un servicio 24 horas / 365 días del año a través de nuestro Call Center para atender emergencias: Máster 0212-7011061/ fax ( 0212 ) 7011049/3194949.
Más detallesInstructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental
Instructivo de llenado de la Solicitud de Reembolso - Dental El formato de Solicitud de Reembolso consta de dos hojas que pueden ser llenadas desde la computadora o a mano con letra de molde que sea legible.
Más detallesInformación del Paciente
Información del Paciente Nombre del Paciente: Fecha: Nombre Preferido: Título: Sr Sra. Genero: Hombre Mujer Estado de Familia: Casado Soltera Nino Otros Fecha de nacimiento: SS# - - Visita Anterior: Dirección
Más detallesPrograma Va Seguro. Abril 2013
Programa Va Seguro Abril 2013 Póliza GDF La póliza AP Escolar del GDF, brinda servicio de Gastos Médicos causados por Accidente a asegurados que se encuentre en las siguientes instituciones: Pre-escolar
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD. Datos Personales que se recaban
AVISO DE PRIVACIDAD VFS México, S.A. DE C.V. SOFOM E.N.R. (en adelante VFS ) con domicilio en Avenida Santa Fe No. 495, Mz B Lt B1 20, Col. Cruz Manca, C.P. 05349, Mexico, D.F., es responsable del tratamiento
Más detallesImpulso a los Servicios de Cuidado y Atención Infantil e Incorporación a la Red de Estancias Infantiles
Este documento contiene la información necesaria para el ciudadano, extraída de las Reglas de Operación, sin que las sustituya, a fin de guiarlo, paso a paso, y que pueda conocer y cumplir con los requisitos
Más detallesMonto total de premios: $1, 465,200.00 (un millón cuatrocientos sesenta y cinco mil doscientos pesos 00/100 MN.), y consisten en:
La presente promoción denominada UN SEGURO DE AUTO A TODO TERRENO, se regirá por las siguientes bases, términos y condiciones. Lo cual implica la lectura total y por ende el conocimiento y entendimiento
Más detallesComplemento folio No. Radiografías ( ) Laboratorio ( ) Patología
SOLCTU E REEMBOLSO EL SEGURO E GASTOS MECOS MAYORES SNESTRO: OMCLO: Calle Núm. ext. Núm. int. Colonia Población, municipio o delegación y estado Código postal Teléfono(s) Nombre del asegurado afectado:
Más detallesInstructivo de Llenado: Solicitudes de Traspaso de Cuentas Individuales SAR-IMSS e ISSSTE
Codificación: MLA-CCC-PR-1-008 Página 1 de 10 CENTRO DE CUIDADO AL CLIENTE Instructivo de Llenado: Solicitudes de Traspaso de Cuentas Individuales SAR-IMSS e ISSSTE Mayo-2009 Codificación: MLA-CCC-PR-1-008
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL
AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRAL ATRACCIONES CULTURALES DE MÉXICO, S.A. DE C.V. con domicilio en LONDRES # 4 COLONIA JUAREZ, DELEGACION CUAUHTEMOC, MEXICO D.F. C.P.06600 es responsable de la confidencialidad,
Más detallesSu proceso de compra variará dependiendo de los términos en que Usted esté registrado con nosotros, por favor elija una opción:
Estimado Cliente: Su proceso de compra variará dependiendo de los términos en que Usted esté registrado con nosotros, por favor elija una opción: TENGO ASIGNADO UN NUMERO DE CLIENTE Y CUENTO CON UNA LINEA
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD. Artículo 16.- El aviso de privacidad deberá contener al menos la siguiente información:
AVISO DE PRIVACIDAD Distribuidor de Canceles y Plafones S.A con domicilio en 15 poniente 909, Colonia Santiago de la Ciudad de Puebla, es responsable de recabar sus datos personales, del uso que se le
Más detallesPROCEDIMIENTO DE DENUNCIA DE SINIESTRO SEGURO FRAUDE
PROCEDIMIENTO DE DENUNCIA DE SINIESTRO SEGURO FRAUDE Documentos a presentar en caso de siniestro Producido un siniestro, el reclamante deberá presentar a su Ejecutivo de Cuentas los documentos justificativos
Más detallesFORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES. Lista de comprobación:
Oficina de Penn Global Medicine Filadelfia, PA 19104, EE. UU. FORMULARIO DE ADMISIÓN DE PACIENTES INTERNACIONALES Instrucciones: Gracias por elegir Penn Medicine para sus necesidades de atención médica.
Más detallesTravel Protection (Daños) Qué documentos debo entregar en caso de requerir el servicio de una cobertura?
Travel Protection (Daños) Qué documentos debo entregar en caso de requerir el servicio de una cobertura? Estimado Cliente: Es importante llenar y firmar los formatos anexos de AXA Seguros, así como adjuntar
Más detallesCUENTAS DE DEPÓSITO A LA VISTA
CUENTAS DE DEPÓSITO A LA VISTA CIBanco en apego a las disposiciones oficiales y con el fin de que conozca los términos y condiciones en la apertura y manejo de su cuenta de depósito a la vista, le presenta
Más detallesUNIVERSIDAD MEXICANA DE EDUCACIÓN A DISTANCIA
En cumplimiento con la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares (L.F.P.D.P.P.P.) y con el fin de Asegurar la protección y privacidad de los datos personales, así como
Más detallesREQUISITOS PARA PERSONAS FÍSICAS Y MORALES QUE SE INSCRIBEN POR PRIMERA VEZ TODOS LOS DOCUMENTOS TIENEN QUE ESTAR LEGIBLES
De conformidad con el Título Tercero, Capítulo Tercero de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados para el Estado de Aguascalientes y a su Reglamento, la Secretaría de Infraestructura y Comunicaciones
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD. Datos la empresa recaba.
AVISO DE PRIVACIDAD Con fundamento en los artículos 15 y 16 de la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de Particulares, hacemos de su conocimiento que la empresa CAFÉ DE TACUBA CENTRO,
Más detallestiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento.
Año Escolar: Julio 1, 20 - Junio 30, 20 NOMBRE: tiene permiso para participar en el siguiente paseo, actividad o evento. (Apellido) (Nombre) Mediante mi firma, yo/ nosotros confirmo mi permiso para que
Más detallesFOLLETO EXPLICATIVO SEGURO BASICO ESTANDARIZADO DE LA COBERTURA DE SALUD DENTAL
CARACTERÍSTICAS DE LA COBERTURA FOLLETO EXPLICATIVO SEGURO BASICO ESTANDARIZADO DE LA COBERTURA DE SALUD DENTAL De acuerdo a las coberturas, plan y límites de suma asegurada contratadas, La Compañía cubrirá
Más detallesAVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES
AVISO DE PRIVACIDAD RESPONSABLE DE LA PROTECCIÓN DE SUS DATOS PERSONALES ALCHEMIST CHEMICAL S.A DE C.V. CALLE BUGAMBILIAS LOTE 28-B CASA BLANCA, PUEBLA, PUEBLA C.P 72361. PARA QUE FINES RECABAMOS Y UTILIZAMOS
Más detallesOFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS
OFICINA DEL ASESOR JURÍDICO PARA ASUNTOS DISCIPLINARIOS COLEGIO DE ABOGADOS DEL ESTADO DE TEXAS FORMULARIO DE QUEJA FORMAL I. INFORMACIÓN GENERAL Antes de llenar este formulario, permítanos informarle
Más detallesGUÍA COMPROBACIÓN DE RECURSOS. Información Confidencial y Propietaria, para uso exclusivo de Nacional Monte de Piedad, I.A.P.
GUÍA COMPROBACIÓN DE RECURSOS Introducción La presente guía tiene como objetivo apoyar a las Instituciones de Asistencia Privada en la comprobación de los recursos otorgados por Nacional Monte de Piedad
Más detallesNo Serie FEA* DATOS DEL FALLECIMIENTO COBERTURAS. Demora de equipaje. Cancelación de viaje. Interrupción de viaje.
FORMATO DE RECLAMACIÓN AEROMEXICO SEGURO - Llenar con letra de molde legible sin omitir datos, sin tachaduras ni enmendaduras- SECCIÓN 1. INFORMACIÓN DEL DEL TITULAR Nombre del Asegurado, A. Paterno y
Más detallesDECLARACIÓN DEL MÉDICO SOBRE LA MUERTE DEL ASEGURADO
Para ser completado por el establecimiento asistencial donde se efectuó la internación. Cualquier internación debe ser comunicada a Alico Compañía de Seguros S.A. dentro de los cinco días corridos de haberse
Más detalles