Alcances y Coberturas

Transcripción

1 Alcances y Coberturas Muerte Accidental Mediante esta cobertura la compañía aseguradora cubrirá la suma asegurada contratada si el asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto dentro de los 30 días posteriores de ocurrido el mismo. Pérdidas Orgánicas Escala B Si a consecuencia de un accidente cubierto el asegurado sufre la perdida de miembros dentro de los 30 días siguientes a la ocurrencia del mismo se le indemnizará con la suma asegurada correspondiente. Reembolso de Gastos Médicos Si como consecuencia directa de un accidente cubierto el asegurado se viera precisado a someterse a un tratamiento médico o intervención quirúrgica, hospitalizarse o a hacer uso de los servicios de enfermera, ambulancia o medicinas, se reembolsará siempre y cuando el importe exceda el deducible y se pagará hasta la suma asegurada contratada. DOCUMENTACION NECESARIA PARA RECLAMACION BENEFICIO MUERTE ACCIDENTAL Aviso de Accidente (Debe ser llenada por el beneficiario) Informe Médico (La llena el médico que certificó la defunción) Formatos y documentación correspondiente a la modificación del Art. 140 de la Ley de Instituciones de Seguros. Acta de Defunción (original o copia certificada). Acta de Nacimiento del asegurado (a) (original o copia certificada). Identificación Oficial del asegurado (a) (credencial del IFE, pasaporte o cartilla), copia por ambos lados y en duplicado Acta de nacimiento de cada uno de los beneficiarios (original o copia certificada). Certificado o Consentimiento Individual original firmado por el asegurado. Actuaciones del ministerio público en caso de muerte accidental (original o copia certificada), anexando necropsia, exámenes toxicológicos y dictamen final. Acta de matrimonio en caso de que el beneficiario (a) sea el cónyuge. Identificación Oficial del (los) beneficiario (a) (credencial del IFE, pasaporte o cartilla) copia por ambos lados.

2 INDEMNIZACION POR PERDIDAS ORGANICAS Aviso de Accidente (Debe ser llenada por el beneficiario). Informe Médico (La llena el médico que certificó la perdida). Formatos y documentación correspondiente a la modificación del Art. 140 de la Ley de Instituciones de Seguros. Dictamen Médico en original y Estudio radiográfico que confirma la pérdida orgánica. Acta de Nacimiento del asegurado (a) (original o copia certificada). Identificación Oficial del asegurado (a) (credencial del IFE, pasaporte o cartilla), copia por ambos lados y en duplicado. La tabla de indemnización a aplicar para la cobertura de Pérdidas Orgánicas será la Escala B que a continuación se menciona: Pérdida de: % de la Suma Asegurada Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100% Una mano y un pie 100% Una mano y la vista de un ojo o un pie y la vista de un ojo 100% Pérdida de una mano 50% Pérdida de un pie 50% Amputación o anquilosis parcial de un pie, comprendiendo todos los dedos 30% Pérdida total de un ojo 30% Pérdida total de tres dedos comprendiendo el pulgar o el índice de una mano 30% Sordera completa de los dos oídos 25% Pérdida total de tres dedos, que no sean el pulgar o el índice de una mano 25% Pérdida total del pulgar y de otro dedo que no sea el índice, de una mano 25% Pérdida total del índice y otro dedo que no sea el pulgar, de una mano 20% Acortamiento por lo menos de 5cm. de un miembro inferior 15% Pérdida total del pulgar solo 15% Pérdida total del índice solo 10% Pérdida total del dedo medio, del anular o del meñique 5% Pérdida total del pulgar de un pie 5%

3 GASTOS MEDICOS POR ACCIDENTE. i. REEMBOLSO, La documentación necesaria para el Reembolso de los Gastos Médicos erogados son: 1. Carta reclamación dirigida a la Aseguradora. 2. Aviso de Accidente. (debidamente requisitado y firmado). 3. Informe Médico del Médico tratante. en caso de ser varios tiene que enviar uno por medico (debidamente requisitado y firmado). 4. Credencial de afiliación al Sector Amateur 5. Credencial de afiliación del arbitro vigente al momento del siniestro 6. Cedula Arbitral 7. Identificación Oficial del asegurado (a) (credencial del IFE, pasaporte o cartilla), copia por ambos lados si es menor de edad tendrá que presentar la del padre o tutor 8. Estudios que le hayan realizado con interpretaciones e indicación del medico 9. Facturas de Medicamentos acompañada(s) de la(s) receta(s) médica(s) original(es) y/o cualquier otro gasto acompañado de sus requisitos fiscales 10. Recibos de honorarios con la descripción completa del concepto 11. Facturas de Hospitales acompañados del desglose de insumos o estado de cuenta 12. Formatos y documentación correspondiente a la modificación del Art. 140 de la Ley de Instituciones de Seguros, Comprobante de domicilio no mayor a tres meses al momento de entregar los documentos. 13. Rayos X y/o cualquier estudio de gabinete originales con su interpretación 14. Recibos de honorarios por terapias, deberán de estar acompañados del detalle de cada sesión con fecha, firma y costo de la misma Cualquier documento que sea entregado directamente en la Aseguradora no será responsabilidad de la Federación o de Equinox.

4 PAGO DIRECTO Entendiéndose como Pago Directo, que La Compañía será la responsable ante el Hospital de pagar los gastos procedentes erogados por la atención del accidente, hasta el limite que corresponda, de acuerdo a su plan autorizado previamente por el Centro de Atención el cual deberá de rebasar el deducible estipulado en la póliza acorde a la categoría que corresponda. PARA QUE EL CENTRO DE ATENCION (MAPFRE) AUTORICE UN PAGO DIRECTO SERÁ NECESARIO, SEGUIR LOS SIGUIENTES PASOS, DEPENDIENDO DEL CASO: CASO 1 ASEGURADOS QUE SE ENCUENTRAN DADOS DE ALTA EN MESES ANTERIORES A LA FECHA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO. El asegurado y/o responsable del asegurado, (por ejemplo entrenador, arbitro y/o compañeros) deberá de llamar al CAM, en donde se le solicitará la siguiente información: Número de Póliza, Nombre del Asegurado, Hospital en el que se encuentre con lo cual se validará que la póliza se encuentre al corriente en sus pagos y el asegurado pertenezca a la colectividad asegurada, ya que en caso de accidente, solo se atenderá aquellos asegurados quienes se encuentren registrados en la base de datos de la compañía. Posteriormente pedir en el hospital que se de aviso nuevamente al CAM enviando Informes Médicos, Aviso de Accidente, copia de la credencial del jugador de afiliación con la temporada y cedula arbitral, el CAM dará la respuesta directamente al Hospital, en caso de autorización el asegurado o responsable deberá de pagar el deducible directamente en el Área de Cajas del Hospital, y en caso contrario, será a decisión del asegurado y/o responsable si se atiende o no en el Hospital, si no se atiende en hospital de Red designado la aseguradora no será responsable por los inconvenientes ocurridos. CASO 2 ASEGURADOS QUE SE ENCUENTRAN DADOS DE ALTA EN EL MES INMEDIATO ANTERIOR QUE OCURRIO EL SINIESTRO, Y QUE POR LA ADMINISTRACION MENSUAL VENCIDO, EL CAM TODAVIA NO LO TIENE REGISTRADO O ESTA EN SU PROCESO EN LA BASE DE DATOS DE ASEGURADOS. El asegurado y/o responsable del asegurado, (por ejemplo entrenador, arbitro y/o compañeros) llegarán al Hospital en convenio en donde se le solicitara la Credencial Vigente de la FEMEXFUT de la TEMPORADA y la Cedula Arbitral, con lo cual se validará que el asegurado pertenezca a la colectividad asegurada, y solo se le dará el servicio de Pago Directo siempre y cuando el mes de inscripción a la FEMEXFUT sea el mismo en que el accidente haya ocurrido y deberá estar un mínimo de 24 horas en el hospital, así mismo se deberá de dar aviso al CAM de la aseguradora como lo indica el caso 1.

5 Notas: Para jugadores que su fecha de afiliación sea dentro del mes corriente, estarán cubiertos en la modalidad de reembolso, a partir de pasado un mes entrarían en el caso 2. CAM CENTRO DE ATENCION MAPFRE TEL: INTERIOR DE LA REPUBLICA