GUÍA DE RECLAMACIÓN POR ATENCIÓN MÉDICA SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INFORMACIÓN GENERAL PARA ASEGURADOS
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- Magdalena Rodríguez Guzmán
- hace 8 años
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1 GUÍA DE RECLAMACIÓN POR ATENCIÓN MÉDICA SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES INFORMACIÓN GENERAL PARA ASEGURADOS CON EL RESPALDO DE: ENERO 2012
2 En caso de siniestro, existen diferentes sistemas de pago por parte de la aseguradora para los padecimientos amparados en la cobertura de su póliza los cuales a continuación se mencionan y se describe su funcionamiento. La aseguradora tiene convenios con médicos y hospitales de prestigio, lo que es una ventaja para usted, pues al utilizar los servicios de éstos, evitará trámites y facilitará el sistema de pago. Usted recibirá una tarjeta de identificación, que lo acredita como poseedor del Seguro de Gastos Médicos Mayores, así como a las personas que están incluidas en el mismo. Esta tarjeta es muy importante y deberá llevarla siempre consigo para poder solicitar los beneficios del mismo. En caso de algún problema con la atención médica, llenado de formatos y dudas en general sobre las condiciones o trámites de su póliza, le solicitamos atentamente marcar a su asesor CARSA SP para brindarle el apoyo que necesite, en los teléfonos listados al final de esta guía de reclamaciones.
3 PROGRAMACION DE CIRUGIA Durante la visita con el médico por alguna molestia o padecimiento es común que se realicen estudios y de éstos se desprenda que desafortunadamente, existe un problema de salud y se requiere realizar una cirugía. Para esto se realiza el trámite ante la aseguradora para programar la fecha de la cirugía y el hospital de convenio en que se llevará a cabo. Requisitos: Informe Médico (Formatos proporcionados por Mapfre Tepeyac) Aviso de Accidente o Enfermedad (Formatos proporcionados por Mapfre Tepeyac) Estudios que corroboren el o los diagnósticos, que sean prescritos por el medico tratante y que tengan relación con el padecimiento cubierto. Presupuesto de honorarios y hospital en receta del médico tratante (en caso de que el médico no sea de Red o Convenio) Copia de IFE ambos lados legible. Copia de Credencial del Seguro de Mapfre Tepeyac. Recomendaciones: Solicitar factura a su nombre de medicamentos y/o recibos de honorarios por concepto de atención médica con la finalidad de que éstos le sean pagados vía reembolso.
4 PAGO VÍA REEMBOLSO Esta modalidad de pago aplica para casos en los cuales el asegurado realiza un pago a un proveedor por concepto de atención médica, hospitalaria y/o de medicamentos relacionados con un accidente o enfermedad cubierta por la póliza, para lo cual la aseguradora acuerdo a las condiciones de la póliza efectuará el reembolso de los gastos procedentes y en caso de que corresponda se restarán a dicha indemnización el deducible y coaseguro correspondientes Requisitos: Informe Médico (Formatos proporcionados por Mapfre Tepeyac) Aviso de Accidente o Enfermedad (Formatos proporcionados por Mapfre Tepeyac) Formato de solicitud de rembolso (Formatos proporcionados por Mapfre Tepeyac) Formato de Artículo 140 (Formatos proporcionados por Mapfre Tepeyac) (Tener a la mano la CLABE interbancaria o estado de cuenta del banco) Copia de IFE y copia comprobante domicilio. Recibos de honorarios por consultas médicas. Facturas de medicamentos acompañados de la receta. Facturas de estudios acompañados de la orden del médico, la interpretación por escrito y el desglose de la factura por estudio.
5 PAGO DIRECTO Por este sistema la Aseguradora liquidará directamente al proveedor de servicios médicos los gastos que procedan por motivo de evento cubierto por la Póliza, siempre que se atienda el Asegurado con hospital y medico de convenio Este servicio se otorga directamente en los hospitales de la red de Mapfre Tepeyac, cumpliéndose con las siguientes características: Requisitos: Presentar su credencial de asegurado e Identificación oficial con fotografía. Que el padecimiento este cubierto. (Revisar condiciones generales) Que sea internado en el hospital de la red Mapfre por más de 24 horas. Que el gasto rebase el deducible (3 Meses de salario mínimo mensual vigente en el Distrito Federal). Que el médico sea de convenio y que así lo solicite el asegurado a su ingreso al hospital. Que los gastos requeridos tengan una relación directa con el padecimiento atendido y que estos sean prescritos por el médico.
6 RECOMENDACIONES GENERALES A.- En caso de haber sido atendido por más de un médico, presentar informe Médico por cada uno de ellos. B.- Verifique que todas las preguntas de los formatos, así como el informe Médico estén contestadas con claridad y sin omitir datos. Así mismo que vengan FECHADOS Y FIRMADOS. C.- Si el Hospital o el Medico expide una sola factura o recibo por el total de la cuenta, solicitar el desglose por cada concepto. D.- En caso de una reclamación complementaria, favor de proporcionar su número de reclamación o siniestro anterior. E.- Es importante que conserve copia de todos y cada uno de sus comprobantes. F.- Para efectos de llenado de formatos de la aseguradora, indicar que el contratante es el Centro de Investigación Científica y de Educación Superior de Ensenada. En caso de cualquier duda al respecto, favor de comunicarse con su asesor de seguros: CARSA CONSULTORES, S.A. DE C.V. SRA. MA. DEL REFUGIO MENDEZ P. DEPTO. SINIESTROS refugio.mendez@carsa.com.mx Tels. Oficina y Sin Costo: Celular Radio 152*164841*2, Tel. Nextel ING. MANUEL ESPINOSA MAYA Ejecutivo De Cuenta Oficina Tijuana Celular: (664) , Nextel 152*164841*1 manuel.espinosa@carsa.com.mx LIC. HEBERTO A. CANO SÁNCHEZ. Gerente Regional Noroeste Celular: (662) , (664) Nextel 92*948216*1, (01662) heberto.cano@carsa.com.mx
7 TELÉFONOS CENTRO DE ATENCION TELEFONICA DE MAPFRE Información sobre su póliza Vigencia de la póliza Asegurados registrados como dependientes Coberturas de la póliza Suma Asegurada Deducible Coaseguro Coberturas Especiales Información sobre Red Médica Hospitales en Red - Médicos en Red por especialidad y ciudad de acuerdo al plan contratado. Orientación para: Que hacer en caso de una emergencia médica. Realización de los siguientes trámites: Rembolso, Pago Directo, Cirugía Programada Servicio disponible las 24 horas del día los 365 días del año
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