PROGRAMA DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS GASTOS MÉDICOS MAYORES Nuestro valor, el cliente

Transcripción

1 PROGRAMA DE BENEFICIOS PARA EMPLEADOS GASTOS MÉDICOS MAYORES

2 OBJETIVO El plan de gastos médicos mayores, tiene la finalidad de brindar una protección a los Empleados, para aquellos casos donde a causa de una Enfermedad o de un Accidente se tenga que incurrir en gastos que afecte gravemente la economía familiar.

3 DATOS PRINCIPALES Vigencia Elegibilidad Cobertura Aseguradora 10 de Agosto de Empleados Activos cónyuges e hijos menores de 25 años, solteros y que no perciban ingreso por trabajo personal. Amplia a Nivel Nacional con tabulador AA Allianz México, S.A. de C.V. Regla de Suma Asegurada $5,000, Deducible $6, % Coaseguro con tope a 30 SMGM

4 OPERACIÓN DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES Para que el Seguro de Gastos Médicos Mayores pueda operar es indispensable que el asegurado cuente ya con un diagnóstico definitivo, el cual tendrá que ser avalado por un médico legalmente acreditado y con estudios que corroboren el padecimiento. Dicho diagnóstico tendrá que estar cubierto bajo las condiciones generales y especiales de la póliza de Invekra.

5 Emergencia en el Extranjero: Cubierta Suma Asegurada: Deducible: Coaseguro: 50,000 Dlls. 50 Dlls. Sin Coaseguro Reinstalación Automática de la Suma Asegurada: Reconocimiento de Antigüedad: Amparada para nuevos padecimientos. Amparado. Siempre que no se haya estado más de 30 días sin cobertura. Accidente Cubierto sin Deducible ni Coaseguro, presentado gastos 30 días posteriores al evento. Enfermedad Cubiertas con Deducible y Coaseguro, Médico y Hospital de Red se elimina Deducible y Coaseguro.

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7 Honorarios Quirúrgicos De acuerdo al Tabulador Plan AA Honorarios Anestesista 30% de los Honorarios Quirúrgicos Honorarios Ayudantía 20% de los Honorarios Quirúrgicos Honorarios por Consultas Amparadas Visitas Intrahospitalarias Incluidas Habitación Cuarto Privado Estándar Insumos Médicos Amparados los necesarios para la recuperación del asegurados, medicamento cubiertos siempre y cuando estén relacionadas con el padecimiento.

8 Preexistencia Con periodo de espera de 2 años. Se reconoce antigüedad para este endoso. Ambulancia Aérea Con Suma Asegurada de 40 SMGM, sin deducible y 10% de coaseguro; esta condición opera solo por reembolso Cirugía de nariz y senos paranasales Cubierta con Suma Asegurada 10 SMGM, sin deducible ni coaseguro y será indispensable presentar historia clínica completa y rayos x preoperatorios, Hallux Valgus Cubierto su tratamiento medico o quirúrgico por condiciones de la póliza, y sus complicaciones. Deportes Peligrosos A consecuencia de accidentes o lesiones derivadas de la práctica recreativa y ocasional de deportes y actividades peligrosas

9 Daño Psiquiátrico Se amparan gastos originados por la atención psiquiátrica requerida a consecuencia de: Politraumatismo derivado de un accidente cubierto. Padecer alguna de las siguientes enfermedades Cáncer Enfermedades Cardiovasculares o Cerebrales Quirúrgicas Post-coma profundo Enfermedades mielodisplásicas Pérdida irreversible de la visión de ambos ojos Transplantes Insuficiencia Renal Terminal Haber sufrido de Asalto, Secuestro o Violación. Sin Deducible ni Coaseguro Se cubren Honorarios Médicos con máximo 10 sesiones o consultas y medicamentos durante un año a partir de la primer consulta psiquiátrica Gastos en Territorio Nacional vía Reembolso.

10 Padecimientos Congénitos Padecimientos Congénitos Para hijos nacidos dentro de la vigencia de la póliza, siempre y cuando sean dados de alta dentro de los primeros treinta días de nacidos. Para los nacidos fuera de la vigencia, operará la cobertura a partir de los 5 años de edad y siempre que la primer manifestación y el primer gasto se hubiesen presentado después de esa edad. SIDA Cubierto con Suma Asegurada de 300 SMGM, con deducible y coaseguro de la póliza. Con periodo de espera de 4 años, con reconocimiento de antigüedad.

11 Parto y Cesárea Suma Asegurada Cesárea: 15 SMGM Suma Asegurada Parto: 20 SMGM Deducible y Coaseguro : No Aplica Con Periodo de Espera de 10 meses Complicaciones del Embarazo Amparadas; Óbito Fetal, Polihidramnios, Oligohidramnios, Aborto Involuntario, Huevo Muerto Retenido, Amenaza de Aborto, Diabetes Gestional, etc. Aborto Involuntario Antes de las 20 semanas de gestación, con Suma Asegurada 5 SMGM, sin deducible ni coaseguro con periodo de espera de 1 año.

12 Exclusiones Todas aquellas lesiones que sufra el Asegurado por: Prestar servicio militar o participar en actos de guerra, rebelión o insurrección. Participar en delitos intencionales de los que sea responsable o de consentimiento el Asegurado. Intentos de suicidio o mutilación voluntaria. Participar en competencias, carreras, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad en cualquier vehículo con o sin motor, así como práctica profesional de cualquier deporte. Encontrarse bajo los efectos del alcohol o drogas y enfermedades originadas por su consumo.

13 Tratamientos médicos o quirúrgicos de infertilidad, esterilidad, impotencia o control de la natalidad. Zapatos ortopédicos. Reposición de aparatos ortopédicos o prótesis. Operaciones o tratamientos de carácter estético. Honorarios de médicos, que no cuenten con cédula profesional y/o permiso de salubridad. Tratamiento de Enfermedades Nerviosas. Check Up, curas de reposo ni tratamientos preventivos o experimentales. Gastos dentales, gingivales, alveolares o maxilofaciales.

14 Restricción Hospitalaria HOSPITAL MEDICA SAN MARCOS Adolfo Lopez Mateos No. 49. Atizapan de Zaragoza, Col. Centro, CP Atizapan, Edo. de Mexico. NOTA: Cualquier atención medica recibida en dicho Hospital, aun siendo procedente, no será cubierta por Allianz México, S.A..

15 Sistemas de Indemnización 1. Cirugía Programada Una vez determinada, junto con el médico, la fecha de la intervención y con 10 días de anticipación presentar al Modulo de Gastos Médicos Mayores los siguientes documentos para solicitud de programación de cirugía: Aviso de Accidente o Enfermedad. Informe Médico. Anexar copia de identificación oficial y comprobante de domicilio. Presupuesto desglosado. Nombres del Cirujano, Ayudante, Anestesista y Hospital, así como sus números telefónicos. Anexar los estudios e interpretaciones que sirvieron para llegar al diagnóstico.

16 2. Pago Directo Solamente si la estancia es mayor a 24 horas en Hospital de convenio. Al ingresar al hospital presentar la credencial para que en admisión den aviso a la Compañía de Seguros. Es necesario llenar también el aviso de accidente o enfermedad e informe médico. En caso de que el Médico se encuentre en convenio, la Compañía de seguros pagará a éste y al Hospital directamente, así el Asegurado sólo pagará la diferencia en deducible, coaseguro y los gastos personales no cubiertos. En caso de que el Médico no se encuentre en convenio quedará a cargo del Asegurado, además de los gastos personales no cubiertos, el pago del deducible, coaseguro y honorarios médicos, estos últimos se podrán reclamar vía reembolso.

17 3. Reembolso Se utiliza cuando el asegurado ha liquidado los gastos por servicios y/o materiales médicos requeridos para la atención de cualquier accidente o enfermedad cubierta. Presentar al área de Recursos Humanos completamente requisitada la solicitud para rembolso de Gastos Médicos, todos los comprobantes fiscales de gastos erogados a nombre del asegurado titular, recetas médicas, estudio de laboratorio o gabinete con sus interpretaciones, informe médico y aviso de accidente o enfermedad. La compañía de seguros expedirá el cheque correspondiente a los gastos procedentes en 6 días hábiles a partir de que cuente con la documentación completa y correcta.