UFS GRUPO CINEPOLIS. Seguro de Gastos Médicos Mayores y Vida

Transcripción

1 UFS GRUPO CINEPOLIS Seguro de Gastos Médicos Mayores y Vida 2011

2 Seguro de Gastos Médicos Mayores METLIFE

3 El seguro de Gastos Médicos Mayores Tiene como finalidad resarcir los Gastos Médicos de un accidente y/o enfermedad no previstos por el asegurado y evitar un desequilibrio económico. Un Gasto Médico Mayor es aquel gasto que supera el deducible indicado en la póliza, ya sea por algún accidente o por enfermedad amparada, cuyo tratamiento puede ser: Médico Quirúrgico Emergencia Médica Deducible 1 SMGM $1,869 Gasto Médico Mayor Gasto Médico Menor CONFIDENCIAL 3

4 Cobertura y Participación Económica del asegurado Suma Asegurada Deducible Coaseguro Cantidad máxima de responsabilidad para la compañía de seguros, cobertura de cada uno de los siniestros. Suma Asegurada Contratada: Directores / Subdirectores: 600 SMGM Gerentes (Corporativos, Regionales y Conjuntos): 400 SMGM Empleados: 200 SMGM Importe que paga el asegurado, se cobra una sola vez por cada siniestro. Deducible Contratado: 1 SMGM ($1,869 aprox.) Porcentaje de participación que corresponde pagar al asegurado por los gastos médicos amparados. Coaseguro Contratado: 10% CONFIDENCIAL 4

5 Gastos médicos amparados Habitación de hospital en un cuarto privado estándar y alimentos Costo de la cama extra para un acompañante. Medicamentos dentro o fuera del hospital, prescritos por los médicos tratantes, relacionados directamente con el diagnóstico. Sala de Operaciones, Recuperación y Curaciones. Equipo de anestesia. Sala de Terapia intensiva y/o intermedia, y la Unidad de Cuidados Coronarios. Tratamientos indispensables a consecuencia de accidentes cubiertos. Análisis de laboratorio. Rayos X, Electrocardiografía, y demás estudios indispensables en tratamientos cubiertos. CONFIDENCIAL 5

6 Principales Coberturas Padecimientos Preexistentes. Con periodo de espera de 1 año. Cobertura de padecimientos congénitos. Nacidos dentro y fuera de la vigencia, este último hasta los 5 años de edad. Deportes peligrosos. Siempre y cuando no se practiquen profesionalmente. Cirugía de nariz y senos paranasales. Siempre y cuando no sea con fines estéticos. El coaseguro que aplica para este beneficio es el 20% Corrección de la Vista: Maternidad: Para titulares únicamente hasta 15 SMGM con Deducible de 1SMGM y Coaseguro del 10%. Parto hasta 10 SMGM sin deducible y sin coaseguro Cesárea hasta el Gasto Usual y Acostumbrado con deducible de 5 SMGM y 10% de coaseguro. CONFIDENCIAL 6

7 Principales Coberturas Asistencia en Viajes Esta cobertura esta incluida en todas las propuestas de Gastos Médicos Mayores sin costo: Ventajas para el Asegurado y su Familia Acceso inmediato a servicios médicos las 24 horas del día, los 365 días del año durante viajes de: Placer Toda la familia Negocios El Titular Viajes de hasta 90 días consecutivos. (Expatriado) En cualquier lugar del mundo, mientras estén viajando a fuera del territorio Mexicano. Paga los gastos inesperados relacionados con una emergencia lejos de su hogar que normalmente no lo cubre el plan de seguro. Garantiza admisión hospitalaria en cualquier parte del mundo. 7

8 Asistencia en Viajes Servicios: Información Pre-viaje Consulta, Evaluación y Referencia médica Garantía de Admisión Hospitalaria Monitoreo del Cuidado Critico y Manejo del Caso Evacuación de Emergencia Repatriación bajo Supervisión Médica Desplazamiento de Acompañante Transporte o Cuidado de Niños Menores Reemplazo de Medicamentos Transmisión de Mensajes Urgentes Traslado de Restos Mortales Referencias a Interpretes y Abogados Asistencia para Reemplazar Documentos Robados o Extraviados Asistencia de Equipaje Extraviado 8

9 Principales Exclusiones Delitos intencionales Check-up. Intento de suicidio. Tratamientos contra el alcoholismo. Cirugía o tratamiento alveolar, gingival, dental salvo por accidente. Tratamientos naturistas y vegetarianos. Gastos personales del Asegurado o los acompañantes. Complementos vitamínicos. Tratamientos médicos o quirúrgico por esterilidad, infertilidad, control de la natalidad. Vacunas CONFIDENCIAL 9

10 Cómo puedes utilizar el Seguro de GMM? Existen 3 procesos diferentes: Cirugía Programada Pago Directo Reembolso CONFIDENCIAL 10

11 CIRUGIA PROGRAMADA Bajo este sistema el asegurado puede saber con anticipación: Si su padecimiento esta cubierto por la póliza. Realizar su tratamiento médico con la certeza de que Metlife cubrirá los gastos. Ejemplo de Procedimientos que es posible programar: Cesáreas Partos. Amigdalitis. Quimioterapias. Rehabilitación. CONFIDENCIAL 11

12 CIRUGIA PROGRAMADA Se deberá enviar en.pdf la documentación para el trámite de la Cirugía programada al Ejecutivo de MetLife el cual será el encargado de enviar respuesta. Por lo que hemos creado un servicio a través del cual reducimos el tiempo de respuesta, tenemos la capacidad de recibir los trámites desde cualquier punto del país con acceso a la Web mediante una cuenta de genérica: cirugiaprogramada@metlife.com.mx Ventajas: Acceso desde cualquier punto del país No es necesario el envío de documentación original CONFIDENCIAL 12

13 PAGO DIRECTO (Estancias hospitalarias mayores a 24 hrs.) Al ingresar al hospital presenta tu credencial que te acredita como asegurado de Metlife. Solicita que te atienda un médico de convenio. Reportar el ingreso al Call Center Metlife le dará una respuesta sobre si el padecimiento esta cubierto en un lapso no mayor a 24 hrs. Solicitar y requisitar la papelería necesaria para realizar el trámite. Un representante se pondrá en contacto para informarte acerca de las condiciones de cobertura de tu póliza. CONFIDENCIAL 13

14 REEMBOLSO Revisa que tus gastos sean superiores al deducible y coaseguro. Tu médico tratante deberá llenar el formato de informe Médico, y tú el de Aviso de accidente y enfermedad y la Solicitud de reembolso del SGMM. Entrega la documentación junto con: Recibos de honorarios con requisitos fiscales vigentes. Facturas de hospital con estado de cuenta. Recetas. Interpretación de estudios. Estos documentos deberán ser enviados y entregados al Ejecutivo de MetLife en el Corporativo de Cinepolis en Morelia para su trámite. CONFIDENCIAL 14

15 TIPS PARA ADMINISTRAR TU SUMA ASEGURADA Recuerda que tu suma asegurada aplica por evento o enfermedad reclamada. Busca utilizar Hospitales y Médicos de Red. Solicita tu Cirugía Programada cuando requieras una intervención quirúrgica. Con tu credencial de GMM solicita los descuentos en laboratorios y farmacias en convenio. CONFIDENCIAL 15

16 TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA REQUISITOS Las transferencias se realizarán sólo para cuentas de cheques a nombre del Titular de la póliza. El formato deberá de contar con el número de la cuenta correctamente, ver instrucción de pago finiquito por transferencia electrónica (Formato de Solicitud de Reembolso). Es requisito indispensable adjuntar copia del encabezado del estado de cuenta CONFIDENCIAL 16

17 TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA FORMATO El formato que se utilizará a fin de que los asegurados requisiten la información necesaria para la aplicación de la transferencia será el de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos Mayores, en el siguiente espacio: CONFIDENCIAL 17

18 CENTRO DE INFORMACION Y CONTROL Atención permanente (24 Hrs. los 365 días del año) Condiciones Generales. Indicaciones de cobertura. Asesoría sobre los diferentes procedimientos para cualquier atención Reclamación de Gastos Médicos. Hospitales y Médicos en convenio. Recepción de Ingresos Hospitalarios Orientación al asegurado Internet: CONFIDENCIAL 18

19 PRINCIPALES HOSPITALES EN MORELIA MORELIA HOSPITAL MEMORIAL SANATORIO LA LUZ STAR MEDICA DE MORELIA FEMEDI URUAPAN HOSPITAL DE ESPECIALIDADES EL ANGEL HOSPITAL FRAY JUAN DE SAN MIGUEL ZAMORA DE HIDALGO HOSPITAL SAN JOSE DE ZAMORA HOSPITAL SANTA MARIA DE ZAMORA CONFIDENCIAL 19

20 DONDE PUEDO ENCONTRAR LOS FORMATOS? CONFIDENCIAL 20

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24 Acceso desde Intranet Cinepolis:

25 Seguro de Vida METLIFE

26 Orientación para la Asignación de Beneficiarios Al momento de requisitar el Consentimiento para ser Asegurado deberán considerar lo siguiente: En tu calidad de Asegurado, no olvides declarar tu nombre correcto y completo. Al asignar Beneficiarios, verifica que sus nombres coinciden con su identificación oficial. Recuerda que para requisitar el formato de Designación, se llevará a cabo en las oficinas de Recursos Humanos de tu centro de trabajo; no olvides firmar, tal y como lo realizaste en la identificación oficial. En caso de no poder firmar, deberás estampar la huella digital del pulgar derecho en presencia de dos testigos quienes asentarán sus nombres y firmas autógrafas. Se sugiere no designar beneficiarios menores de edad ni cargos de tutor, albacea o similar, estos carecen de efectos legales por lo que deberán lleva a cabo un Proceso ante Juez de lo Civil o Familiar, lo cual podría ser de meses o hasta años. Si se señala como beneficiario a la Concubina, deberá presentar la Constancia de Concubinato llevada a cabo ante Juez de lo Civil o Familiar. Si se designan beneficiarios a Hermanos, amigos, Concubinato (no comprobado), Tíos, Primos, etc. es decir, sin parentesco directo, esto aplicará el ISR del 20% a cada beneficiario que se encuentre en este punto. CONFIDENCIAL 26

27 Algunas sugerencias: Al Asegurado: Hacer del conocimiento de sus beneficiarios los datos del Seguro que a través de su empresa tiene con Metlife. Mantener una copia del Certificado Individual del Asegurado en un lugar conocido y de fácil acceso para los interesados. Al Beneficiario: Informar a su Departamento de Recursos Humanos o de Riesgos sobre el fallecimiento. Completar y firmar la forma de reclamación del siniestro, que le será proporcionada para cada uno de los beneficiarios. Es importante que todos los datos sean correctos. Entregar la documentación completa que requiera MetLife según sea el caso. CONFIDENCIAL 27

28 GRACIAS!!!!

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