5. Proceso de Reclamación

Transcripción

1 5. Proceso de Reclamación El objetivo principal de este capítulo, es que conozcas los procesos y requisitos que los Asegurados o Beneficiarios deben seguir en caso de presentar una reclamación. 167

2 5.1 Proceso de Reclamación Al presentar una reclamación se está haciendo uso del Seguro de Vida con base en las coberturas contratadas. Este hecho puede generar versiones a la póliza manteniéndola en vigor o bien dar por terminado el contrato de seguro, como lo mencionamos en el capítulo 4, a continuación enlistamos cada caso. Movimiento Fallecimiento / Indemnización por Muerte Accidental / Anticipo de Cláusula de Últimos Gastos (CUG) Indemnización por Supervivencia Indemnización por Pérdidas de Miembros Exención de Pago de primas por Invalidez Exención de pago de primas por fallecimiento o invalidez Seguridad en Vida Cobertura Mujer Versión Cancelación Como se revisó en el capitulo 2, cada una de estas coberturas cuentan con sus particularidades para hacer efectivo el beneficio que ofrecen. Más adelante revisaremos con detalle las políticas, requisitos, y ventanas de servicio disponibles. 168

3 Proceso Inicial Para llevar a cabo el trámite de cualquier reclamación, hay un proceso general que los Asegurados o Beneficiarios deberán seguir: Reportar el siniestro al área de Siniestros Vida, donde se deberá proporcionar la siguiente información: Número de Póliza Motivo del reporte Nombre del Asegurado Datos de la persona que reporta Número telefónico Causa y fecha en que ocurrió el siniestro Esto permitirá que se inicie con los trámites necesarios para cada una de las reclamaciones presentadas. Posteriormente se deberán enviar los formatos de trámite, anexando la documentación requerida, según el caso que se trate, con el fin de realizar el análisis correspondiente y obtener un dictamen final. El resultado del dictamen se dará a conocer al Asegurado o Beneficiarios, así como al Agente y Dirección de Agencia. Las ventanas de servicio disponibles por las que se podrán realizar los trámites y la entrega de los documentos solicitados son las siguientes: Dirección de Agencia Oficina de Servicio Fax: Correo electrónico: [email protected] Valija : CNO Oriente PB Área de Siniestros Vida (entrega personal) Una vez recibida la documentación se asignará un número de trámite, con el que se podrá dar seguimiento a la reclamación. 169

4 Formatos para el trámite de reclamaciones Los formatos que se utilizarán dependiendo la reclamación son: Declaración para el trámite de reclamación de los Beneficios - Exención de pago de primas (BIT) - Pago de Suma Asegurada por Invalidez (ISE) - Anticipo de Suma Asegurada (SEV) Declaración de fallecimiento número 1 (Declaración de Beneficiario) Declaración de fallecimiento número 2 (Declaración del Médico) Informe médico de beneficio de indemnización por pérdidas orgánicas Cuestionario de Invalidez Estos formatos están disponibles en siguiendo la ruta: Consultas / Formatos / Vida / Pago de Protección A continuación revisaremos las políticas y requisitos necesarios de acuerdo al tipo de reclamación. Es importante aclarar que dependiendo de la complejidad de cada reclamación, GNP tiene la facultad de solicitar mayor información y/o documentación para concluir el análisis del caso. 170

5 5.2 Tipo de Reclamaciones Fallecimiento En caso de fallecimiento del Asegurado dentro del plazo contratado del Seguro de Vida, se paga a los beneficiarios la Suma Asegurada básica contratada para esta cobertura. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas Requisitos: Póliza Original Declaración de fallecimiento número 1 (Declaración de Beneficiario) Declaración de fallecimiento número 2 (Declaración del Médico sí el fallecimiento ocurre por enfermedad) Acta de defunción original Documento para comprobar edad del Asegurado (copia fotóstatica de acta de nacimiento, cartilla, pasaporte, etc.) Identificación oficial original del Asegurado Historia Clínica en original o copia (sí el fallecimiento ocurre por enfermedad) Copia certificada de las Actuaciones completas del Ministerio Público (cuando el fallecimiento ocurre por accidente, homicidio o suicidio), en este caso no es necesario el formato de Declaración de fallecimiento número 2 Copia fotostática de Acta de nacimiento de los beneficiarios Copia fotostática de identificación de los Beneficiarios, incluyendo la leyenda de cotejado con el original Cuando haya fallecido alguno de los Beneficiarios deberán entregar original del acta de defunción Cuando haya sido designado un sólo Beneficiario, y éste hubiere muerto antes o conjuntamente con el asegurado, el pago deberá hacerse a la Sucesión del Asegurado, por lo que los interesados deberán promover Juicio Sucesorio y proporcionar en su oportunidad el nombramiento de Albacea, documento que deberá traer la aceptación y discernimiento del cargo, en original o copia certificada Si los únicos Beneficiarios que hubiere, fueran menores de edad y no existan personas que ejerzan la patria potestad sobre los mismos (Padres, Abuelos paternos o maternos), deberá promoverse el nombramiento del tutor y el documento correspondiente deberá incluir la aceptación y discernimiento del cargo en original o copia certificada 171

6 Nota: Los documentos originales entregados al área de siniestros, exceptuando el acta de defunción, serán devueltos al Beneficiario en caso de así solicitarse. En caso de proceder la reclamación, se entregará: Cheque por el importe del beneficio Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Beneficiario Anticipo de Cláusula de Últimos Gastos (CUG) Este beneficio permite entregar al Beneficiario un anticipo de la Suma Asegurada para los gastos de defunción del Asegurado. Este beneficio se otorga a todos los planes de Vida Individual. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe de estar en periodo de indisputabilidad No debe existir algún cambio de beneficiarios reciente El pago de este beneficio deberá ser solicitado por alguno de los beneficiarios La cantidad del beneficio no debe exceder el porcentaje correspondiente como importe máximo al marcado para este beneficio Se hace un sólo pago, aún cuando el Asegurado cuente con más pólizas contratadas Requisitos: Copia fotostática de la póliza original Copia fotostática del Acta de defunción Copia fotostática de identificación oficial del Asegurado, incluyendo en copia la leyenda de cotejado con el original Identificación oficial del Beneficiario que vaya a recibir el adelanto Carta del Beneficiario solicitando el pago de la cláusula En caso de proceder la reclamación, se entregará: Cheque por el importe del beneficio Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Beneficiario 172

7 Indemnización por Muerte Accidental (IMA) En caso que el Asegurado fallezca por causa de accidente, se pagará la Suma Asegurada contratada, además de la cobertura básica. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe tener contratado el beneficio de Indemnización por Muerte Accidental (IMA) El fallecimiento debió haber ocurrido a causa de un accidente Requisitos: Póliza Original Declaración de fallecimiento número 1 (Declaración de Beneficiario) Acta de defunción original Documento para comprobar edad del Asegurado (copia fotostática del Acta de nacimiento, cartilla, pasaporte, etc.) Identificación oficial original del Asegurado Copia certificada de las Actuaciones completas y documentos legales del Ministerio Público relacionadas con el fallecimiento Copia fotostática del Acta de nacimiento de los Beneficiarios Copia fotostática de identificación de los Beneficiarios, incluyendo la leyenda de cotejado con el original Cuando haya fallecido alguno de los Beneficiarios deberán entregar original del acta de defunción Cuando haya sido designado un sólo Beneficiario, y éste hubiere muerto antes o conjuntamente con el Asegurado, el pago deberá hacerse a la Sucesión del Asegurado, por lo que los interesados deberán promover Juicio Sucesorio y proporcionarnos en su oportunidad el nombramiento de Albacea, documento que deberá traer la aceptación y discernimiento del cargo en original o copia certificada Si los únicos Beneficiarios que hubiere, fueran menores de edad y no existan personas que ejerzan la patria potestad sobre los mismos (Padres, Abuelos paternos o maternos), deberá promoverse el nombramiento del tutor y el documento correspondiente deberá incluir la aceptación y discernimiento del cargo en original o copia certificada 173

8 En caso de proceder la reclamación, se entregará: Carta de aceptación del beneficio Cheque por el importe del beneficio, junto con el cheque por el pago de la cobertura básica Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Beneficiario Indemnización por Pérdidas de Miembros (DIBA) En caso que el Asegurado sufra pérdida de miembros por accidente, se indemnizará con base a la tabla estipulada en el contrato. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe tener contratado el beneficio de Indemnización por pérdida de Miembros (DIBA) Requisitos: Copia fotostática de la póliza original Informe médico de beneficio de indemnización por pérdidas orgánicas Documento para comprobar edad del Asegurado (Acta de nacimiento, cartilla, pasaporte, etc.) Identificación oficial original del Asegurado Historia Clínica en original o copia con diagnóstico y estudios clínicos y/o radiológicos que comprueben la pérdida En caso de proceder la reclamación, se entregará: Carta de aceptación del beneficio Cheque por el importe del beneficio Nueva versión de la póliza Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Asegurado o Beneficiario 174

9 Seguridad en Vida (SEV) Beneficio que permite generar un anticipo de la Suma Asegurada del beneficio por muerte al comprobarse la enfermedad en fase terminal del Asegurado. Este beneficio se otorga para todos los planes de Vida Individual. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe estar en periodo de indisputabilidad La cantidad del beneficio no debe exceder el porcentaje correspondiente como importe máximo al marcado para este beneficio Se hace un sólo pago, aún cuando el Asegurado cuente con más pólizas contratadas Requisitos: Póliza Original Formato de Declaración para el trámite de reclamación de los beneficios (SEV) Documento original para comprobar la edad del Asegurado (copia fotostática del Acta de nacimiento, pasaporte o cartilla del servicio militar) Copia de la identificación oficial del Asegurado Historia clínica en original o copia con diagnóstico, pronóstico y tratamiento En caso de proceder la reclamación, se entregará: Carta de aceptación del beneficio Nueva versión de la póliza Cheque por el importe del beneficio Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Asegurado 175

10 Indemnización por Supervivencia En caso de que el Asegurado llegue con Vida a la fecha de vencimiento de la póliza, se pagará al Asegurado la protección contratada por Supervivencia Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas Requisitos: Póliza Original Identificación oficial original del Asegurado Clave Única de Registro de Población (CURP) del Asegurado Carta por parte del Asegurado, solicitando su pago y especificando la forma de liquidación (un sólo pago o fideicomiso) Si se elige como opción de liquidación Fideicomiso: original del Contrato de Adhesión al Fideicomiso y cabecera del estado de cuenta bancario donde se realizarán los depósitos (el área fiduciaria GNP podrá solicitar otros requisitos) En caso de proceder la reclamación, se entregará: Cheque por el importe del beneficio Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Asegurado 176

11 Exención de pago de primas por invalidez total (BIT) Cobertura que permite continuar con la vigencia de la póliza sin más ingresos por pago de prima, aplicando el beneficio correspondiente al confirmarse la invalidez del Asegurado. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe tener contratado el beneficio de Exención de Pago de Primas por Invalidez BIT Requisitos: Póliza Original Formato de Declaración para el trámite de reclamación de los Beneficios (BIT) Documento original para comprobar la edad del Asegurado (Acta de nacimiento, pasaporte o cartilla del servicio militar) Identificación oficial original del Asegurado Historia clínica en original o copia con diagnóstico, pronóstico y tratamiento Formato MT4 del IMSS o documento del ISSSTE que determine la invalidez total y permanente En caso de proceder la reclamación, se entregará: Carta de aceptación del beneficio Nueva versión de la póliza 177

12 Exención de pago de primas por fallecimiento o invalidez (BEFI) Beneficio que aplica sólo en planes de Educación (Profesional). Permite continuar con la vigencia de la póliza sin más pago de prima, aplicando el beneficio correspondiente al ocurrir invalidez o el fallecimiento del Asegurado, para dar cumplimiento al pago del ahorro garantizado al final del plazo contratado por el Asegurado. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas Requisitos: Póliza Original En caso de Invalidez Formato de Declaración para el trámite de reclamación de los beneficios (BIT) Historia clínica en original o copia con diagnóstico, pronóstico y tratamiento Documento para comprobar edad del Asegurado (copia fotostática del Acta de nacimiento, cartilla, pasaporte, etc.) Original o copia fotostática de identificación oficial del Asegurado, incluyendo en copia la leyenda de cotejado con el original Formato MT4 del IMSS o documento del ISSSTE que determine la Invalidez total y permanente Cuestionario de Invalidez llenado En caso de fallecimiento Declaración de fallecimiento número 1 (Declaración de Beneficiario) Declaración de fallecimiento número 2 (sí el fallecimiento ocurre por enfermedad) Acta de defunción original Historia Clínica en original o copia (sí el fallecimiento ocurre por enfermedad) Copia certificada de las Actuaciones completas del Ministerio Público (cuando el fallecimiento ocurre por accidente, homicidio o suicidio), en este caso no es necesario el formato de Declaración No. 2 Acta de nacimiento de los Beneficiarios Copia fotostática de identificación de los Beneficiarios, incluyendo la leyenda de cotejado con el original Cuando haya fallecido alguno de los Beneficiarios deberán entregar original del acta de defunción 178

13 Cuando haya sido designado un sólo Beneficiario, y éste hubiere muerto antes o conjuntamente con el Asegurado, el pago deberá hacerse a la Sucesión del Asegurado, por lo que los interesados deberán promover Juicio Sucesorio y proporcionar en su oportunidad el nombramiento de Albacea, documento que deberá traer la aceptación y discernimiento del cargo Si los únicos Beneficiarios que hubiere, fueran menores de edad y no existan personas que ejerzan la patria potestad sobre los mismos (Padres, Abuelos paternos o maternos), deberá promoverse el nombramiento del tutor y el documento correspondiente deberá incluir la aceptación y discernimiento del cargo en original o copia certificada En caso de proceder la reclamación se entregará: Carta de aceptación del beneficio Nueva versión de la póliza Pago de protección por Invalidez (ISE) Si durante la vigencia de la póliza el Asegurado sufriera invalidez total o permanente, se le pagará la protección contratada para este beneficio. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe tener contratado el beneficio de invalidez ISE Requisitos: Póliza Original Formato de Declaración para el trámite de reclamación de los beneficios (ISE) Documento para comprobar edad del Asegurado (copia fotostática del Acta de nacimiento, cartilla, pasaporte, etc.) Original o copia fotostática de identificación oficial del Asegurado, incluyendo en copia la leyenda de cotejado con el original Historia clínica en original o copia con diagnóstico, pronóstico y tratamiento Formato MT4 del IMSS o documento del ISSSTE que determine la Invalidez total y permanente Cabecera del estado de cuenta bancario a nombre del Asegurado para el depósito de las rentas correspondientes 179

14 En caso de proceder la reclamación se entregará: Carta de aceptación del beneficio Nueva versión de la póliza Cheque por el importe de la primera renta Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma del Asegurado Posterior al pago de la primera renta: Se entregará mensualmente el importe de las cinco rentas siguientes, depositándolas en la cuenta bancaria del Asegurado Para liquidar el total de la indemnización, un mes posterior a la 6ª renta, se entregará el remanente del capital y los intereses generados, previa entrega del diagnóstico actual del Asegurado Cobertura Mujer Si la Asegurada sufriera cualquier padecimiento descrito en la tabla de padecimientos (capítulo 2), se pagará la Suma Asegurada correspondiente. Políticas: La póliza debe estar vigente y al corriente en el pago de primas La póliza debe tener contratado el Beneficio de Cobertura Mujer La indemnización se pagará en una sola exhibición, siempre y cuando los padecimientos hayan sido diagnosticados y acreditados por primera vez, y ocurran 6 meses después de haber emitido el beneficio ó 6 meses después de su rehabilitación. Requisitos: Póliza Original Documento original para comprobar la edad del Asegurado (Acta de nacimiento, pasaporte o cartilla del servicio militar) Identificación oficial original de la Asegurada Historia clínica en original o copia con diagnóstico, pronóstico y tratamiento Informe escrito que contenga el diagnóstico del especialista sobre el padecimiento presentado. Exámenes médicos que respalden dicho diagnóstico 180

15 En caso de proceder la reclamación se entregará: Carta de aceptación del beneficio Nueva versión de la póliza Cheque por el importe del Beneficio Finiquito, mismo que debe ser devuelto al área de Siniestros Vida con firma de la Asegurada 181

16 5.2.1 Tabla Resumen Tabla resumen de documentación necesaria Documento Supervivencia Fallecimiento por Fallecimiento por Incapacidad enfermedad causas no naturales Póliza Original Documento original para comprobar edad (acta de nacimiento, pasaporte, fe de bautismo o cartilla militar) Original y/o copia de identificación del Asegurado* Copia del Registro Federal de Causantes Copia de la Clave Única de Registro de Población (CURP) Cuestionario de Invalidez Historia Clínica con diagnóstico, pronóstico y tratamiento en original o copia Acta de defunción original Copia fotostática del certificado médico de defunción Declaración de Fallecimiento No. 1 (llenada y firmada por los Beneficiarios Declaración de Fallecimiento No. 2 (llenada y firmada por el médico tratante del Asegurado durante su enfermedad) Toda la documentación legal certificada expedida por las autoridades competentes *Para el caso de fallecimiento, se requiere original Documentación de los Beneficiarios: Copia de identificación oficial cotejada con el original Acta de nacimiento Acta de defunción original si algún Beneficiario ya falleció 182

17 5.2.2 Formatos Declaración de Fallecimiento No

18 Declaración de Fallecimiento No

19 Declaración para el trámite de reclamación de los beneficios (BIT, ISE, SEV) 185

20 Informe Médico de beneficio de indemnización por pérdidas orgánicas 186

21 5. 3 Servicio de Consulta Consulta de Siniestros Este servicio se encuentra dentro de contactognp.com.mx, el cual te permite conocer el estatus de las reclamaciones solicitadas, así como consultar los documentos asociados a la póliza y condiciones bajo las cuales fue emitida. Cómo consultar? 1. Ingresa a la página 2. Captura la clave única y contraseña 3. Selecciona en el menú superior Consultas>>Cartera>>Vida>> Consulta de Siniestros 4. Ingresa los datos que se solicitan La búsqueda se podrá realizar ingresando los datos de la persona o bien los datos del siniestro, obteniendo así un resultado puntual. 187

22 5. El resultado de la búsqueda será el número de siniestro solicitado. Adicionalmente a éste podrás consultar los datos generales de póliza y comprobantes de pago. 6. Finalmente al elegir el número de siniestro, se mostrarán los datos y el estatus de la reclamación. 188