PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA POLIZA DEL SEGURO DE GASTOS MÉDICOS MAYORES

Transcripción

1 PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN DE LA POLIZA DEL SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES HUMANOS 1

2 ÍNDICE PÁGINAS I INTRODUCCIÓN 3 II OBJETIVO 4 III ALCANCE 4 IV REFERENCIAS NORMATIVAS 4 V POLÍTICAS PROCEDIMENTALES 5 VI NORMAS PROCEDIMENTALES 6 VII DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES 7 VIII DIAGRAMA DE FLUJO 12 IX AUTORIZACIONES 18 2

3 INTRODUCCIÓN En cumplimiento a las disposiciones de los incisos a, b, c, d, de la fracción XI, del apartado B, del Artículo 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, relativos a las bases de organización de la Seguridad Social, particularmente por lo que se refiere a la preservación de la salud de los trabajadores a través de la atención médica, desde la creación de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, se ha mantenido el esquema de optimización en los servicios médicos apegándose, al estricto cumplimiento a los ordenamientos legales ya indicados, en beneficio de los trabajadores en activo, sus derechohabientes y jubilados. El área de servicio medico diversifica los beneficios de la atención médica con el fin de que el personal que labora en la Comisión y sus derechohabientes, se encuentren en un óptimo bienestar médico, proporcionando atención medica en todas las especialidades y complementándola con el suministro de los apoyos médicos requeridos. Así mismo superando constantemente la prestación medica, coadyuvando a que los recursos médicos otorguen con criterio humanista. En el presente manual se describen las actividades para la atención médica de los Servidores Públicos de mando de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, optimizando los recursos presupuéstales destinados a la salud de los titulares y derechohabientes a través del uso adecuado y oportuno del Seguro de Gastos Médicos Mayores. 3

4 OBJETIVO. Diversificar los beneficios de la atención médica de los servidores públicos superiores y mandos medios de la Comisión y de los Beneficiarios que estén incorporados en la misma. ALCANCE. Las áreas involucradas en este procedimiento son: Dirección General de Administración de la CNSF. Dirección de Administración de Recursos Humanos de la CNSF. Subdirección de Prestaciones al Personal de la CNSF. Área de Servicio Médico de la CNSF REFERENCIAS NORMATIVAS. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 5-II-1917 y sus Reformas. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B) del Articulo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963 y sus Reformas. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 27-XII-1983 y sus Reformas. Manual de Percepciones de la Administración Pública Federal. Reglamento de los Servicios Médicos de las Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. Condiciones Generales de Trabajo de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. 4

5 POLÍTICAS PROCEDIMENTALES. 1. Los servidores públicos superiores y mandos medios, de nuevo ingreso, contarán con la cobertura de la póliza a partir de la fecha de ingreso. 2. A efecto de optimizar la atención proporcionada por el seguro de Gastos Médicos Mayores será necesario que el servidor público lea la póliza. 3. También es facultad de los titulares incrementar el monto de la suma asegurada por él y sus beneficiarios registrados, en el entendido de que dicha potenciación deberá ser homogénea para todos ellos. La prima correspondiente al incremento de la suma asegurada, es a cargo del titular de la póliza. 4. El titular posterior a su separación con la Comisión, tiene la opción de mantener vigente la póliza, mediante el pago de las primas respectivas, lo que conlleva el beneficio de conservar la antigüedad. 5

6 NORMAS PROCEDIMENTALES. 1. La consulta externa ordinaria queda a cargo de la Comisión, siempre y cuando los médicos sean del staff de la misma. 2. La Comisión cubrirá los casos de urgencia simple, siempre y cuando el internamiento no exceda de 24 horas o de 1.5 Salarios mínimos vigente. 3. Es necesario apegarse estrictamente a los procedimientos estipulados en la póliza para la atención de ls emergencias, así como de cirugías programadas y de los tratamientos que se deriven de las mismas. 4. En caso de utilizar médicos u hospitales que no pertenezcan a la red de Met Life México, S.A., los costos de deducible, coaseguro, excedentes sobre la suma asegurada o servicios que excluye la póliza será con cargo al servidor público. 5. En caso de terminación de la relación laboral del servidor público con la Comisión, automáticamente la Comisión dejará de cubrir las primas respectivas. 6. Cuando se agote por el mismo padecimiento la suma asegurada, los excedentes serán cubiertos por la Comisión siempre y cuando sea con la red de la misma. 7. En el caso de que el servidor público se atienda en hospitales no convenidos con la Comisión y agoten la suma asegurada, el excedente será cubierto por la Comisión pero a costos de la misma, siempre y cuando sean beneficiarios del servicio médico del organismo. 6

7 DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES. RESPONSABLE ACTIVIDAD Nº DESCRIPCION CASOS DE URGENCIA EN EL HOSPITAL DE LA CNSF. Titular o Beneficiario 1 Acudirá al servicio de urgencias de cualquiera de los hospitales del directorio médico de la Comisión, identificándose al ingreso con la credencial del servicio médico del organismo. En caso de determinarse su hospitalización, se deberá notificar a Met Life México, S.A., durante las primeras 24 horas de internamiento. Áseguradora 2 Al ser notificado por el paciente, enviará un médico supervisor para definir si procede la cobertura del evento por parte de la aseguradora y en caso de ser afirmativo, extenderá la autorización por escrito y liquidará los gastos directamente... 3 En caso de que cubra una instancia de 24 hrs. Dicha aseguradora, cubrirá el evento en su totalidad. 4 En caso de que el Paciente, no necesite hospitalización la Aseguradora, no cubrirá el evento. Comisión 5 Se hace responsable directo de la atención médica y de la cobertura económica de los servicios proporcionados. Hospital 6 Atiende al Servidor Público, y posteriormente, presenta al área de Servicio Médico, las factura(s), para su revisión y cobro. Area de Servicio Médico 7 Atiende al Hospital y recibe documentación correspondiente. 7

8 Area de Servicio Médico Cordinador de Servicio Médico Subdirección de control de Prestaciones de Personal Dirección de Admón. de Recursos Humanos Area de Servicio Médico 8 Concluido el proceso de análisis y revisión, se elabora bitácora para control interno. Se folea toda la documentación para control de captura y archivo de la misma, clasificándolos. Captura en el sistema Integral de Recursos Humanos la documentación revisada, emitiendo, cifras control, reportes clasificados y generación de la Nota de Instrucción. Entrega Nota de Instrucción con anexos respectivos al Coordinador del Servicio Médico, para su validación y autorización. 9 El coordinador recibe, valida, certifica y autoriza en forma previa el gasto, a efectuar y turna a la Subdirección de Control y Prestaciones al Personal para su autorización Recibe, revisa, verifica y autoriza el gasto a efectuar y lo turna a la Dirección de Administración de Recursos Humanos, para su conocimiento y autorización definitivo. 11 Recibe, autoriza y turna al área de Servicio Médico. 12 Recibe y turna al Departamento de Control Presupuestal, la Nota de Instrucción debidamente autorizada, Relaciones de pago, Facturas y Recibos de Honorarios. CASOS DE URGENCIA EN HOSPITAL DE LA RED DE MET LIFE MEXICO, S.A. PERO NO PERTENECIENTE A LA C.N.S.F. Servidor Público 1 Acudirá al servidor de urgencias, se identifica con la credencial de la Aseguradora y recibe atención. Aseguradora 2 Al ser notificada por el paciente, enviará un médico supervisor para definir si procede la cobertura del evento por parte de la aseguradora. En caso de que la aseguradora no autorice el internamiento, el paciente liquidará el total de la facturación.. 3 En caso de ser afirmativo, extenderá la autorización por escrito y liquidará los gastos directamente, según las especificaciones de la póliza. 8

9 4 En caso de que la aseguradora no autorice el evento, se enviara al servidor público, por escrito. Servidor Público 5 El liquidará el total de la facturación. CASOS PROGRAMADOS Titular o Beneficiario. 1 Se presenta con su médico tratante para la valoración de la intervención quirúrgica.. Médico Cirujano. 2 Determina la necesidad de realizar una intervención quirúrgica y elabora la solicitud de autorización correspondiente.. 3 Elabora la solicitud de autorización Informe Médico CC y entrega al Servidor Público, para su autorización. Titular o Beneficiario 4 Elabora informe de Aviso de Accidente o enfermedad CC , acompañado de Estudios Patológicos, RX, e interpretaciones.. 5 Envía formatos a la Subdirección de Prestaciones de Personal, para su tramite ante la Aseguradora. Subdirección de Prestaciones de Personal 6 Elabora oficio de dirigido a la Gerencia de Atención al Gobierno Federal y envía junto con los formatos y estudios correspondientes. Aseguradora 7 Recibe, valida y certifica todos los documentos recibidos y envía a la Subdirección. Subdirección de Control y Prestaciones de personal 8 Recibe, revisa y entrega carta autorización de pago directo o ampliación de fondos del evento al Servidor Público. Servidor Público 9 Recibe y termina su proceso de cirugía programada. REEMBOLSOS Subdirección de Control y Prestaciones de Personal 1 Solicita a la Dirección de Administración de Recursos Financieros y Materiales, las facturas de proveedores médicos y recibos de honorarios médicos, originales para iniciar proceso de reembolso. 9

10 Dirección de Admón. de Recursos Financieros y Materiales Subdirección de Control y Prestaciones de Personal 2 Recibe y solicita al area contable la requisición expresada y envia para trámite. 3 Solicita al Servidor Público requisite a su médico tratante el formato informe Médico CC y el llenado del formato Aviso de Accidentes o Enfermedades CC-1-013, así como la interpretación de los Estudios Patológicos, en un máximo de 10 días hábiles. Servidor Público 4 Recibe e inicia trámite. 5 Entrega a la Subdirección los formatos señalados en el punto 2. Subdirección de Control y Prestaciones de Personal 6 Revisa, verifica el llenado de los mismos y elabora el formato Solicitud de reembolso CC-1-014, así como el oficio a la Gerencia de atención al Gobierno Federal de la Aseguradora y envía. Aseguradora 7 Recibe, valida, rectificando todos los antecedentes patológicos y da resolución. 8 Si es afirmativa la resolución expide cheque(s) a nombre de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, (quién realmente efectua el gasto). 9 Si es negativa la resolución envía carta rechazo, indicando motivos y envía ambos documentos. Subdirección de Control y prestaciones de Personal 10 Recibe las resoluciones y en caso de ser afirmativa, se envía memoranda a la Dirección de Administración de Recursos Financieros y materiales, conjuntamente con el cheque(s), para el depósito en cuenta de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas y elabora Nota de Instrucción. Si la resolución es negativa, se envía memoranda a la Dirección de Administración de Recursos Financieros y Materiales, con las facturas y recibos de proveedores médicos para su integración en la contabilidad general de organismo, así como la carta rechazo del reembolso. 10

11 Subdirección de Control y Prestaciones de Personal Dirección de Admón. de Recursos Humanos Subdirección de Control y prestaciones de personal. Depto. de control presupuestal. 11 Elabora Nota de Instrucción y turna a la Dirección de Administración de Recursos Humanos, para su firma y autorización. 12 Recibe, firma, autoriza y devuelve la Nota de Instrucción. 13 Recibe y turna al Depto. de control presupuestal, para el registro correspondiente. 14 Recibe y registra el ingreso del gasto a la cuenta de la Comisión. 11

12 DIAGRAMA DE FLUJO CASOS DE URGENCIA, CON HOSPITALES EN CONVENIO CON LA CNSF 1 SERVIDOR PÚBLICO Titular o Beneficiario COMPAÑIA ASEGURADORA C O M I S I O N H OS P I T AL AREA DE SERVICIO MEDICO INICIO ACUDE A LOS HOSPITALES DE RED Y SOLICITA SERVICIOS RECIBE NOTIFICACION DEL FAMILIAR DEL SERVIDOR PUBLICO Y TURNA AL MEDICO SUPERVISOR Y VALIDA SE HACE RESPONSABLE DEL PAGO DEL EVENTO ATIENDE AL SERVIDOR PUBLICO Y FINALIZA CON EL ENVIO DE LA(S) FACTURA(S) PARA SU REVISION Y COBRO ATIENDE AL SERVIDOR PUBLICO Y FINALIZA CON EL ENVIO DE LA(S) FACTURA(S) PARA SU REVISION Y COBRO 3 EN CASO DE SUPERAR LAS 24 HRS. DE ESTANCIA EN EL HOSPITAL, AUTORIZA EL PAGO DEL EVENTO LO CUBRE EN FORMA DIRECTA 8 REALIZA PROCESO DE ANALISIS Y BITACORA, ELABORANDO LA NOTA DE INSTRUCCION 4 EN CASO DE NO SUPERAR LAS 24 HRS. DE ESTANCIA EN EL HOSPITAL, NO PROCEDE EL PAGO DEL EVENTO. 12

13 DIAGRAMA DE FLUJO CASOS DE URGENCIA, CON HOSPITALES EN CONVENIO CON LA CNSF 2 COORDINADOR DE SERVCIO MEDICO SUBDIRECCION DE CONTROL Y PRESTACIONES DE PERSONAL DIRECCION DE ADMISTRACION DE RECURSOS DEPARTAMENTO DE CONTROL PRESUPUESTAL RESIBE, VALIDA, CERTIFICA Y AUTORIZA LA DOCUMENTACION RECIBE, VERIFICA Y AUTORIZA EL GASTO A EFECTUAR RECIBE, FIRMA Y TURNA LA NOTA DE INSTRUCCION, PARA EL TRAMITE EN EL AREA FINANCIERA RECIBE NOTA DE INSTRUCCION PARA SU CLASIFICACION EN EL GASTO Y AUTORIZA PAGO NOTA DE INSTRUCCION FIN 13

14 DIAGRAMA DE FLUJO CASOS DE URGENCIA, EN HOSPITALES DE LA RED DE LA ASEGURADORA 1 SERVIDOR PÚBLICO Titular o Beneficiario COMPAÑIA ASEGURADORA INICIO 1 ACUDE A LOS HOSPITALES DE RED Y SOLICITA SERVICIOS 2 RECIBE NOTIFICACION DEL FAMILIAR DEL SERVIDOR PUBLICO Y TURNA AL MEDICO SUPERVISOR Y VALIDA 5 EL SERVIDOR PUBLICO, LIQUIDARA EL TOTAL DEL GASTO EN CASO DE AUTORIZAR EL EVENTO ENVIA ESCRITO AL HOSPITAL, LIQUIDANDO LOS GASTOS. 3 FIN 4 EN CASO DE NO AUTORIZAR EL EVENTO, LE ENVIA ESCRITO AL SERVIDOR PUBLICO 14

15 DIAGRAMA DE FLUJO CASOS PROGRAMADOS 1 SERVIDOR PÚBLICO Titular o Beneficiario MEDICO CIRUJANO SUBDIRECION DE CONTROL Y PRESTACIONES DE PERSONAL ASEGURADORA INICIO ACUDE CON CIRUJANO PARA LA VALORACION DE LA INTERVENCION QUIRURGICA REALIZA VALIDACION Y ELABORA DICTAMEN, NOTIFICANDO FECHA ESTIMADA DE CIRUGIA SE HACE RESPONSABLE DEL PAGO DEL EVENTO 4 ELABORA FORMATO CC , ACOMPAÑADO DE INTERPRETACION PATOLOGICA 3 REQUISITA EL FORMATO CC Y ENTREGA AL SERVIDOR PUBLICO 6 ELABORA OFICIO A LA GERENCIA DE ATENCION AL GOBIERNO FEDERAL Y ENVIA JUNTO CON LOS FORMATOS Y ESTUDIOS RECIBE, VALIDA Y CERTIFICA QUE EL EVENTO PROCEDA Y AUTORIZA 7 5 ENVIA FORMATOS PARA SU TRAMITE ANTE ASEGURADORA 8 9 RECIBE Y TERMINA SU PROCESO DE CIRUGIA PROGRAMADA RECIBE, REVISA Y ENTREGA CARTA DE PAGO DIRECTO O AMPLIACION DE FONDOS FIN 15

16 DIAGRAMA DE FLUJO REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS MAYORES 1 SERVIDOR PÚBLICO Titular o Beneficiario SUBDIRECCION DE CONTROL Y PRESTACIONES DE PERSONAL INICIO DIRECCION DE ADMINISTRACION DE RECURSOS FINANCIEROS Y MATERIALES ASEGURADORA DIRECCION DE ADMINISTRACION DE RECURSOS HUMANOS RECIBE FORMATOS E INICIA TRAMITE SOLICITA A LA DARFM, LAS FACTURAS Y RECIBOS DE PROVEEDORES MEDICOS RECIBE Y SOLICITA AL AREA CONTABLE LA REQUISICION Y ENVIA PARA TRAMITE 5 ENTREGA FORMATOS DEBIDAMENTE REQUIASITADOS 3 SOLICITA AL SERVIDOR PUBLICO, LOS FORMATOS CC Y CC-1-13, Y ESTUDIOS REALIZADOS 6 7 REVISA, VERIFICA LOS FORMATOS (LLENADO), Y ELABORA FORMATOS CC RECIBE Y VALIDA LA INFORMACION 2 16

17 DIAGRAMA DE FLUJO REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS MAYORES SERVIDOR PÚBLICO Titular o Beneficiario SUBDIRECCION DE CONTROL Y PRESTACIONES DE PERSONAL DIRECCION DE ADMINISTRACION DE RECURSOS FINANCIEROS Y MATERIALES ASEGURADORA DIRECCION DE ADMINISTRACION DE RECURSOS HUMANOS 17

18 8 SI ES AFIRMATIVA LA VALIDACION, EXPIDE CHEQUE A NOMBRE DE LA CNSF RECIBE RESOLUCION (AFIRMATIVA Y/O NEGATIVA) SI ES NEGATIVA LA RESOLUCION, ENVIA CARTA RECHAZO 11 ELABORA NOTA DE INSTRUCCION PARA EL INGRESO DEL GASTO RECUPERADO Y/O LA GUARDA EN LA CONTABILIDAD GENERAL 12 RECIBE FIRMA Y AUTORIZA, 13 RECIBE Y REALIZA SEPARACION DE DOCUEMNTOS 14 RECIBE Y REGISTRA EL INGRESO EN LA CUENTA DE LA CNSF FIN AUTORIZACIONES 18

19 Leído que fue el presente Acuerdo por las partes que en el intervienen y enteradas por su contenido, lo firman por duplicado, en la Ciudad de México, Distrito Federal, al día 4 de junio de LIC. ISAÍAS CORRO ORTIZ Director General de Administración LIC. RENE A. CHAVARRIA GARCÍA Director de Administración de Recursos Humanos. 19