PROCEDIMIENTOS PARA ATENCIONES MÉDICAS

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Encarnación Torregrosa del Río
hace 8 años
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1 PROCEDIMIENTOS PARA ATENCIONES MÉDICAS ATENCIONES A REEMBOLSO: 1.- Pasos que el Asegurado debe seguir cuando las atenciones médicas que requiera o prefiera sean con el Sistema Abierto, es decir, cuando decida acudir a Médicos y Laboratorios de Análisis Clínicos y/o especializados no adscritos al SISTEMA DE ALIANZA. * El asegurado puede acudir al médico ó laboratorios de análisis clínicos y/o especializados de su preferencia, y que no estén adscritos al sistema de ALIANZA, llevando consigo el Formulario de Solicitud de Beneficios - Reembolso, el mismo que deberá ser completado y firmado por el Asegurado, el Contratante de la Póliza (si es el caso), y el médico tratante. * A este Formulario deberán adjuntarse los siguientes documentos: Facturas Originales a nombre de Alianza Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. con el NIT Recetas Médicas, orden de exámenes y/o análisis Factura de farmacia(s) con detalle de medicamentos Órdenes de exámenes y/o análisis y/o estudios Resultado de exámenes e Informes médicos, incluyendo originales o copias de radiografías, endoscopias, ecografías, etc. Desglose de medicamentos y/o materiales usados en caso de Internación o Accidente. ESTOS ESPACIOS DEBEN SER LLENADOS IMPRESCINDIBLEMENTE POR EL MEDICO TRATANTE

2 NOTA: La Aseguradora podrá solicitar cualquier otro documento adicional de respaldo, que considere necesario para la evaluación del reclamo. IMPORTANTE: Una vez llenado el Formulario, deberá ser remitido a Sudamericana con todos los documentos solicitados para el trámite del Reembolso en la compañía Aseguradora. El Asegurado deberá comunicar a la Aseguradora, a través de Sudamericana S.R.L. del padecimiento de cualquier dolencia, hasta 30 días después de inicio de la misma. Cualquier Reclamo notificado después de este tiempo, será rechazado por extemporáneo. Las facturas deberán ser presentadas dentro del mes de su emisión y de recibida la atención médica. De no cumplirse este requisito, automáticamente sufrirán el descuento impositivo del 13% y/o el rechazo de la solicitud de reembolso por extemporaneidad. Todos los Gastos de reembolso, serán cancelados de acuerdo a ARANCEL MÉDICO Plazos para Reembolso: Los plazos para reembolsos por Gastos Médicos, se calculan desde el momento en que la Aseguradora cuente con TODA la información correspondiente a la atención, luego de ello no excederán los 15 días.

3 ATENCIONES POR CREDITO AMBULATORIO: Procedimiento que el Asegurado debe seguir cuando las atenciones médicas que requiera o prefiera se realicen dentro del Sistema Cerrado de la Compañía; es decir cuando decida acudir a Médicos y laboratorios adscritos al SISTEMA DE ALIANZA, de acuerdo a Guía médica presentada por la Compañía. La Aseguradora pone a disposición de los Asegurados un Staff de profesionales de distintas especialidades, los mismos que atenderán a los Asegurados previa cancelación del Coaseguro, de acuerdo a lo establecido en el Contrato de Seguros. Solamente los profesionales incluidos en esta Lista están autorizados a emitir Recetas Médicas y/o Solicitud de Análisis o Exámenes de Laboratorio. PROCEDIMIENTO Para la atención bajo el Sistema Ambulatorio (Sistema Cerrado), es necesario presentar el Carnet Magnético de Asegurado, junto con el Carnet de Identidad, para la verificación de los datos. Si el asegurado no lleva consigo estos documentos, NO PODRÁ SER ATENDIDO por el proveedor en el Sistema Cerrado. La persona encargada en el consultorio (secretaria o Doctor) pasará esta tarjeta por el lector de banda magnética y el sistema, de manera automática, realizará la carga de los datos que contiene la tarjeta, como ser: Inicio de Vigencia Fin de Vigencia Póliza/Certificado: Indica el número de póliza, en el caso de ser una póliza Individual o Familiar o número de Certificado en caso de ser una póliza Corporativa, descripción del ramo, producto y contratante. Asegurado: Código y nombre del cliente. Sexo Rol: Descripción del rol que ocupa en la póliza/certificado. Fecha de Nacimiento

4 Ingreso: Fecha de ingreso del beneficiario al seguro de Asistencia Médica a Alianza. Clínica Consultorio En caso de existir algún problema con la póliza del asegurado el sistema mostrará un mensaje que indicará dicho problema, es decir: Póliza Sin Cobertura Ambulatoria. Póliza Con Carencia en cobertura Ambulatoria: Nuevas Emisiones. Pólizas Anuladas Carencia Por Rehabilitación: Cuando una póliza fue anulada por mora y después se haya rehabilitado. El Médico que está realizando la atención introducirá la sintomatología que presenta el paciente, pero si existiera alguna exclusión para alguna enfermedad el Sistema mostrará inmediatamente un mensaje. Así mismo, se introducirá al Sistema la medicación (si es que la hubiera) o algún examen complementario (si fuera necesario). En caso de extravío, deberá notificarse de inmediato a Sudamericana para poder dar de baja el carnet y así evitar el uso indebido por parte de otras personas. El costo por la reposición del mismo es de $us La particularidad de este documento es que no será necesario reimprimirlo para cada renovación.

5 SOLICITUD CARTAS DE GARANTIA: Internaciones Programadas: Inmediatamente se tenga conocimiento de que debe realizarse una intervención o internación, el Asegurado deberá enviar a Sudamericana S.R.L, el Formulario: de preferencia Solicitud de Carta de Garantía completado en su totalidad por el médico a cargo y/o responsable de la internación, o la misma información en recetarios del médico tratante. Recordemos que la Clínica o Centro, no otorgarán el Alta al paciente sin contar antes con el mencionado documento. Este Formulario y/o Documentos serán enviados de inmediato a la Aseguradora con el propósito de recabar la respectiva Carta de Garantía. La Emisión de la misma es facultad exclusiva de la Aseguradora, inmediatamente curse en su poder, Sudamericana S.R.L. la remitirá a la Clínica o Centro Médico. Internaciones de Emergencia: En caso de Emergencia, el Asegurado deberá actuar solicitando atención médica inmediata en cualquier Clínica o Centro de Salud o acudir a una de las Clínicas del Staff, presentando su Carnet de Asegurado y Carnet de Identidad. De inmediato o el primer día hábil siguiente, deberá comunicar el hecho a Sudamericana SRL y/o al CALL CENTER , y entregar los documentos especificados en Internaciones Programadas. Atenciones por Odontología (SISTEMA MIXTO) Todos los gastos odontológicos serán cubiertos bajo AMBOS SISTEMAS, previa presentación y aprobación del otondontograma.

6 IMPORTANTE: Cuando se inicie un servicio, atención o tratamiento dentro del Sistema Cerrado estos deberán concluirse dentro del mismo, de la misma manera se debe proceder para el Sistema Abierto, la Aseguradora no cubrirá ni reembolsará atenciones o tratamientos combinados en ambos Sistemas. Las compañías de seguros indemnizarán los gastos correspondientes a las atenciones médicas ambulatorias y hospitalarias de acuerdo al Arancel Médico Boliviano. Cualquier honorario excedente, NO SERÁ CUBIERTO POR LA ASEGURADORA Las Primas de Seguro deberán estar canceladas al día, caso contrario el Reclamo será sujeto a rechazo de acuerdo a lo establecido en la Ley de Seguros Nº Para acceder a las atenciones médicas, los Asegurados deben portar en todo caso el Carnet de Asegurado más la Copia de factura correspondiente al mes de vigencia

7 INFORMACIÓN GENERAL: SUDAMERICANA S.R.L. Central La Paz Prolongación Cordero No. 163 Central Piloto Fax JORGE TRIGO SUB-GERENTE GENERAL Celular KATTIA MACCHIAVELLI GERENTE CORPORATIVO NACIONAL Celular JOSE ALFARO GERENTE COMERCIAL NACIONAL Celular EDGAR RIVERA JEFE DE RECLAMOS Celular SUDAMERICANA S.R.L. Sucursal Santa Cruz Equipetrol Calle Nº 8 Este Nº 25 Entre Canal Isuto y Avenida San Martin, Central Piloto Fax EDUARDO OLIVO GERENTE GENERAL Celular JORGE IGNACIO ESTENSSORO GERENTE REGIONAL SANTA CRUZL Celular MELQUIADES DURAN JEFE DE COBRANZAS MARCELO BLANCO JEFE DE RECLAMOS Celular OSCAR CARAZAS GERENTE DEPARTAMENTO DE RIESGOS HUMANOS Celular MARIBEL CRUZ LOPEZ JEFE DEPARTAMENTO DE RIESGOS HUMANOS Celular CALL CENTER NACIONAL SUDAMERICANA S.R.L SUDAMERICANA S.R.L. Sucursal Cochabamba Calle Juan Crisóstomo Carrillo No.931 entre calle La Paz y Av. Ramón Rivero Central Piloto Fax DELIA CASTELLON GERENTE REGIONAL Celular MONICA CASTELLON GERENTE COMERCIAL Celular JAVIER GUEVARA RECLAMOS Celular Sucursal Tarija Calle Santa Cruz No. 830 entre Domingo Paz y Bolívar, Tel./Fax SUDAMERICANA S.R.L. Sucursal Sucre Calle Bolivar Nº 266 Edif Bolivar, PB. Central Piloto Fax VLADIMIR CARVAJAL GERENTE REGIONAL Celular JOSE MORENO JEFE RECLAMOS Celular Sucursal Potosi Calle Bolivar Nº 585 Edif Pabellón de los Oficiales, Piso 1 Oficina 1. Central Piloto Fax

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