SALUD. Guía de usuario. General

Transcripción

1 SALUD Guía de usuario General

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3 I N D I C E Generalidades Pág. 6/9 Cómo acceder a los SERVICIOS MÉDICOS por Consulta Externa? Pág. 10 Cómo acceder a los SERVICIOS HOSPITALARIOS DE EMERGENCIA? Pág. 12 Cómo acceder a los SERVICIOS POR INGRESO HOSPITALARIO? Pág. 14 Cómo acceder a los SERVICIOS HOSPITALARIOS POR CIRUGÍA? Pág. 16 Cómo acceder a los SERVICIOS DE LABORATORIO Y/O DE IMÁGENES MÉDICAS? Pág. 18 Cómo acceder a los SERVICIOS DE FARMACIAS? Pág. 20 Recomendaciones Pág

4 SALUD COLECTIVA Red Médico Hospitalaria En esta guía encontrarás una breve explicación a las preguntas más frecuentes y de cómo puedes utilizar los beneficios que te ofrece la Red Médico Hospitalaria. Uno de los objetivos de la RED es facilitar el acceso a los Hospitales, Médicos y todos los Proveedores de Salud, brindar el apoyo y orientar adecuadamente a los asegurados. Importancia de la RED La inflación impacta constantemente con los Honorarios Médicos, los gastos hospitalarios, Laboratorios, medicamentos, etc. Por lo tanto al establecer una RED, se logran negociaciones importantes y descuentos especiales, beneficios que son trasladados directamente a los asegurados que hacen uso de la RED. CÓMO está formada LA RED? Está formada por un grupo de profesionales altamente capacitados e Instituciones de reconocido prestigio en el ramo de los servicios de salud. Actualmente contamos con: 9 Hospitales 7 Clínicas Especializadas 131 Médicos Especialistas 21 Laboratorios Clínicos 3 Laboratorios Patológicos 9 Laboratorios de Imágenes Médicas 3 Grupos de Farmacias con más de 90 sucursales Todos nuestros Proveedores están altamente calificados y son confiables, lo cual permite gozar de excelente servicio a costo razonable. RESPONSABILIDAD SISA VIDA, pone a su disposición una RED de Instituciones y Médicos contenidos en el Directorio de Proveedores. La calidad de la prestación de los servicios médicos, hospitalarios, de laboratorio y otros a los que se hace referencia en esta guía son de exclusiva responsabilidad de la persona natural o jurídica que los presta, y la elección de los mismos es de exclusiva responsabilidad del asegurado, por lo que SISA VIDA S. A. SEGUROS DE PERSONAS no asume ninguna responsabilidad técnica profesional o laboral, respecto de las personas, médicos, profesionales e instituciones que suministren la atención directa al asegurado. RELACIÓN DEL SERVICIO. Todos los asegurados pueden tener acceso a los beneficios contratados a través de las Pólizas de Salud Colectivas, que te proporciona a ti y a tu familia, seguridad económica frente a las eventualidades derivadas de la pérdida de la salud. SISA VIDA ha diseñado para los usuarios de la RED un directorio de Proveedores y una guía de servicios, con el propósito de facilitarte la elección de servicios de salud cuando lo necesites. LA ASEGURADORA: SISA VIDA reembolsará a los asegurados el importe de los gastos Médico-Hospitalarios en que incurran, a consecuencia de enfermedades o accidentes que sufran los asegurados, que se encuentren cubiertos de acuerdo a lo estipulado en las condiciones de la póliza de seguro de salud correspondiente. 6 7

5 El tener la calidad de asegurado en SISA VIDA y de usuario de la RED te brinda los siguientes beneficios, entre otros: LA RED: Verificamos que los costos de los servicios médicos y hospitalarios que el asegurado haya contratado con el proveedor de la RED, estén dentro de lo usual y razonable. Los asegurados tendrán acceso a los descuentos y paquetes pre-negociados con los Proveedores. Procesamiento en el menor tiempo posible de los pagos a los proveedores de los servicios médicos y hospitalarios que el asegurado haya elegido y cuando dichos servicios hayan sido prestados. Gestión de reembolsos, en el tiempo especificado en la Póliza y en un plazo no mayor a 30 días. Coordinación de las Pre-certificaciones en un tiempo no mayor a 72 horas. Autorización de Crédito Hospitalario, cuando aplique. A quiénes cubre este Seguro de Salud? a. Empleados y funcionarios, que hayan sido incluidos y reportados por el Contratante como miembros del Grupo Asegurado. Hijos mayores de 18 años: Se extenderá la cobertura hasta los 25 años, solo si dependen económicamente del Asegurado, si son solteros y están estudiando a tiempo completo, condición que deberá ser comprobada al momento de presentar reclamo. Qué es el COASEGURO? Es el porcentaje de participación que paga el asegurado en cada reclamo. El porcentaje dependerá de las condiciones de la Póliza. Qué es el DEDUCIBLE? Es la cantidad inicial que asumirá el asegurado al presentar un reclamo elegible. El valor del deducible se detalla en el cuadro de beneficios. Aunque tú puedes escoger cualquier Médico, Hospital, Clínica, Laboratorio o Farmacia, de acuerdo a tus posibilidades económicas, es más conveniente para ti usar la RED. b. Cónyuge: Siempre y cuando tenga 60 años o menos. En caso de contraer matrimonio deberás reportarlo inmediatamente asegurándote de inscribirlo llenando el formulario de adición o modificación junto con la documentación requerida en éste. Este trámite debes hacerlo con Recursos Humanos de la empresa contratante de la Póliza colectiva o a través del Intermediario de Seguros de la Póliza. c. Hijos Los recién nacidos deberán ser inscritos entre los primeros 10 a 30 días de vida, adjuntando copia de los plantares o de la partida de nacimiento. Pasados los 30 días se exige constancia de buena salud emitida por el Pediatra. (El plazo de inscripción dependerá de las condiciones de cada póliza, en algunos casos son menos días). 8 9

6 En este caso: Cómo acceder a los SERVICIOS MÉDICOS por Consulta Externa? En el caso que necesites consultar a un especialista en su clínica, te sugerimos hacerlo con un médico de la RED. ASEGURADO: Debes seleccionar del Directorio de Proveedores, el médico especialista que más te convenga. Solicita tu cita telefónicamente e identifícate como usuario de la RED. El día de la cita, identifícate con tu carnet de asegurado y/o usuario de la RED, de esta manera, el médico de la RED te aplicará los aranceles acordados. Pagas Consulta BENEFICIO EN RED: Solo debes cancelar $22.60 en la primera consulta y $16.95, por las consultas subsecuentes. MÉDICO ESPECIALISTA: Te presta Servicios Profesionales. De ser necesario, te indica exámenes de laboratorio, Imágenes Médicas e indica medicamentos. Si lo prefieres, el Médico puede indicarte la receta con el nombre del Medicamento Genérico. Llena el formulario de Informe Médico, lo firma y sella. RECURSOS HUMANOS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE DEL SEGURO: Tramita el reembolso cuando entregas los documentos completos: Informe Médico y factura de honorarios del médico, órdenes y facturas de exámenes, receta y factura de medicamentos todo en original-copia cliente. SISA VIDA: Aplica el deducible y coaseguro de acuerdo a las condiciones de la Póliza

7 En este caso: Cómo acceder a los SERVICIOS HOSPITALARIOS DE EMERGENCIA? QUÉ ES EMERGENCIA? Es el repentino e imprevisto agravamiento de un síntoma o enfermedad de naturaleza tan crítica, que requiere de la inmediata administración de tratamiento hospitalario. Tales como dolor intenso del tórax o abdomen, convulsiones, deshidratación, insuficiencia respiratoria aguda, pérdida súbita del conocimiento, accidentes personales graves entre otros. En el caso que necesites solicitar los servicios de un Hospital, te sugerimos hacerlo con un Hospital de la RED. ASEGURADO: Debes seleccionar del Directorio de Proveedores, el Hospital que más te convenga. Identifícate con tu carnet de asegurado y/o usuario de la RED, es importante que lleves siempre el carnet contigo. En el hospital si aplicas a Crédito, deberás firmar pagaré y formulario de reclamo. HOSPITAL: Presta los Servicios Profesionales al asegurado. De acuerdo al caso llama inmediatamente a un médico de la RED -ver directoriosi no es posible localizarlo, el Hospital en su segunda llamada acude a un Hospital aplica descuentos BENEFICIO EN RED: médico de su Staff. y/o paquetes convenidos. Si los gastos aplican a crédito el Hospital tramita directamente el pago con SISA VIDA. Si el total de gastos es menor, aplica descuento y te entrega factura con detalle de gastos. CONDICIONES DE CRÉDITO: Dependerá del tipo de Crédito que haya contratado tu empresa, los cuales pueden ser: - CRÉDITO AL 80%: Tienes crédito en exceso del deducible y coaseguro si la cuenta es mayor a $150.00; si la cuenta es menor debes pagar todos los gastos y presentar tu reclamo por reembolso. - CRÉDITO AL 100%: No pagas en el Hospital, posteriormente se te envía la cuenta para la cancelación del deducible y coaseguro o si hubiere algún valor que de conformidad a las condiciones de la póliza debas cancelar. REEMBOLSO: Pagas el total de los gastos en el hospital y lo presentas a reembolso. RECURSOS HUMANOS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE DEL SEGURO: Te informa cuál es el monto que te corresponde pagar de deducible y coaseguro

8 En este caso: Cómo acceder a los SERVICIOS POR INGRESO HOSPITALARIO? En el caso que necesites solicitar los servicios de un Hospital, te sugerimos hacerlo con un Hospital de la RED. EL ASEGURADO: De común acuerdo con el médico tratante, selecciona el Hospital que más te convenga para tu ingreso Hospitalario. Identifícate con tu carnet de asegurado y/o usuario de la RED de SISA VIDA, es importante que lleves siempre el carnet contigo. Firmas en el Hospital la documentación que éste solicite y formulario de SISA VIDA. HOSPITAL: Informa a SISA VIDA inmediatamente vía fax, el motivo de tu ingreso. Presta los Servicios Profesionales al asegurado y/o usuario de la RED. Si los gastos aplican a crédito el Hospital tramita directamente el pago con SISA VIDA. Si el total de gastos es menor, aplica descuento y te entrega factura con detalle de gastos. BENEFICIO EN RED: Hospital aplica descuento y/o paquetes convenidos. CONDICIONES DE CRÉDITO: Dependerá del tipo de Crédito que haya contratado tu empresa, los cuales pueden ser: - CRÉDITO AL 80%: Tienes crédito en exceso del deducible y del coaseguro si la cuenta es mayor a $150.00; si la cuenta es menor debes pagar todos los gastos y presentar tu reclamo por reembolso. - CRÉDITO AL 100%: No pagas en el Hospital, posteriormente se te envía la cuenta para la cancelación del deducible y coaseguro o si hubiere algún valor que de conformidad a las condiciones de la póliza debas cancelar. REEMBOLSO: Pagas el total de los gastos en el hospital y lo presentas a reembolso. RECURSOS HUMANOS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE DEL SEGURO: Te informa cuál es el monto que te corresponde pagar de deducible y coaseguro

9 Cómo acceder a los SERVICIOS HOSPITALARIOS POR CIRUGÍA? En el caso que necesites solicitar los servicios de un Hospital, te sugerimos hacerlo con un Hospital de la RED. En este caso: EL ASEGURADO: En caso la Cirugía sea programada debes Precertificar el procedimiento con 5 días de anticipación como mínimo. Tu médico debe llenar formulario de preautorización hospitalaria donde indique el diagnóstico, fecha de inicio de enfermedad, procedimiento quirúrgico a realizar, el costo de sus honorarios, Anestesiólogo, cirujano ayudante en caso sea necesario, patólogo y otros participantes en el procedimiento, de esta manera estarás seguro de la cobertura que tendrás por parte de la aseguradora. Cuando tengas tu carta de precertificación puedes programar la cirugía. El día de la cirugía, preséntate al Hospital a la hora indicada. Identifícate con tu carnet de asegurado y/o usuario de la RED de SISA VIDA, lleva la carta de precertificación. Firmas en el Hospital la documentación que éste solicite y formulario de SISA VIDA. HOSPITAL: Informa de tu cirugía a SISA VIDA inmediatamente vía fax o por . Presta los Servicios Profesionales al asegurado y/o usuario de la RED, cuidando de utilizar todos los proveedores en RED. Si los gastos aplican a crédito el Hospital tramita directamente el pago con SISA VIDA. Si el total de gastos es menor, aplica descuento y te entrega factura con detalle de gastos. CONDICIONES DE CRÉDITO: Dependerá del tipo de Crédito que haya contratado tu empresa, los cuales pueden ser: - CRÉDITO AL 80%: Tienes crédito en exceso del deducible y del coaseguro si la cuenta es mayor a $150.00; si la cuenta es menor debes pagar todos los gastos y presentar tu reclamo por reembolso. - CRÉDITO AL 100%: No pagas en el Hospital, posteriormente se te envía la cuenta para la cancelación del deducible y coaseguro o si hubiere algún valor que de conformidad a las condiciones de la póliza debas cancelar. REEMBOLSO: Pagas el total de los gastos en el hospital y lo presentas a reembolso. RECURSOS HUMANOS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE DEL SEGURO: Te informa cuál es el monto que te corresponde pagar de deducible y coaseguro. BENEFICIO EN RED: Hospital aplica descuento y/o paquetes convenidos

10 Cómo acceder a los SERVICIOS DE LABORATORIO Y/O DE IMÁGENES MÉDICAS? Exámenes de Diagnóstico Son aquellos exámenes que indica el médico y que le ayudan a diagnosticar o descartar una enfermedad. Esta puede conducir o no a una intervención quirúrgica o tratamiento hospitalario. En el caso que necesites solicitar los servicios de un Laboratorio, te sugerimos hacerlo con un Proveedor de la RED. Fíjate en los descuentos. En este caso: EL ASEGURADO: Debes seleccionar del Directorio de Proveedores, el Laboratorio de la RED que más te convenga. Identifícate con tu carnet de asegurado y/o usuario de la RED de SISA VIDA, de esta manera el prestador del servicio aplicará los aranceles y descuentos acordados. Presenta informe médico, completado por el doctor que te indicó el examen. Presenta orden de examen indicado por tu médico tratante, la orden debe de indicar el Diagnóstico a descartar. Pagas exámenes LABORATORIO: Presta Servicios Profesionales al asegurado y/o usuario de la RED de SISA VIDA, aplica descuento. Te emite factura original para que la presentes por reembolso, en caso apliques a crédito el Laboratorio envía cobro a SISA VIDA. BENEFICIO EN RED: Laboratorio aplica Descuento convenido. CRÉDITO EN RED: Para exámenes especializados cuyo costo sea superior a $150.00, deberás primero solicitar a SISA VIDA la autorización y presentarla en el Laboratorio. En este caso el crédito aplicará según las condiciones del Convenio celebrado entre el contratante de la Póliza y SISA Vida

11 Cómo acceder a los SERVICIOS DE FARMACIAS? Te conviene seleccionar las Farmacias de la RED. En este caso: EL ASEGURADO: Debes seleccionar del Directorio de Proveedores, la Farmacia de la RED que más te convenga. Identifícate con tu carné de asegurado y/o usuario de la RED de SISA VIDA, de esta manera te aplicarán los descuentos acordados. Pagas el costo total de los medicamentos. FARMACIA: Presta el servicio de venta de medicamentos al asegurado y/o usuario de la RED de SISA VIDA. Te entregan factura duplicado cliente. No se aceptan tickets de caja. RECURSOS HUMANOS DE LA ENTIDAD CONTRATANTE DEL SEGURO: Tramita el reembolso cuando entregas los documentos completos: Informe Médico y factura de honorarios del médico, órdenes y facturas de exámenes, receta y factura de medicamentos, todo en original-copia cliente. NOTA: Los medicamentos para uso externo comprados en la farmacia de un hospital no tendrán cobertura

12 Recomendaciones Esta guía es informativa, por lo que todas las coberturas a las que se hace referencia en su texto están sujetas a lo estipulado a las condiciones generales y especiales de la póliza. Recuerda llevar el carnet de asegurado siempre contigo. Identifícate con tu carnet en todos los proveedores. Precertifica todos los procedimientos y/o cirugías programadas, exámenes especiales de laboratorio con anticipación. Solicita al médico que te complete el informe médico al momento de la consulta. Solicita facturas consumidor final copia-cliente, no presentar tickets ni fotocopias. Inscribe a tus dependientes oportunamente. Cuando presentes reclamos de tus hijos mayores de 18 años, anexa copia de DUI y último recibo de pago de estudios. En caso de dudas, comunícate con nosotros para asesorarte. Haz buen uso de tu seguro, es una prestación muy importante. Dirección: Edificio SISA, km. 10 1/2, Carretera a Santa Tecla, La Libertad, El Salvador, C.A. SISAphone: Fax: Web: SEGUROS* VIDA SALUD AUTOMOTORES RESIDENCIA 22 * Los Seguros de Salud y Vida son emitidos por SISA, VIDA, S.A., Seguros de Personas, filial de Seguros e Inversiones S.A. (SISA)

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