Condiciones de la Póliza

Transcripción

1 Póliza de Gastos Médicos Mayores (Titulares) Contratante: Delegación Sindical de Profesores de Investigación Científica y Docencia del INAH Aseguradora: AXA Seguros Póliza: FW42263C Vigencia: 22 de Febrero Teléfonos básicos para tener a la mano Axa 911 Asistencia Médica las 24 horas: y Orientación Médica - Visitas Médicas a Domicilio (costo Médico General $250) - Servicio de Ambulancia Terrestre - Información en línea de Hospitales y Médicos de Red OMEGA SEGUROS Asesor Exclusivo: Osiris Hernández Rodríguez Correo electrónico : [email protected] Teléfonos: Celular: , y Atención en las Oficinas del INAH Lunes y Viernes de 11:00am a 3:00pm Oficina de Servicio: Martes a Jueves de 9:00am a 5:00pm Paseo de la Reforma No. 243, Piso 19, Teléfonos de oficina : Suma Asegurada: Nivel Hospitalario: Condiciones de la Póliza 1,900,000 (Nuevos padecimientos. Para padecimientos anteriores aplica la Suma Asegurada remanente de póliza anterior) Plan Superior (se anexan hospitales Red) - Edad de Aceptación 93 años. Reglas a seguir para Deducible y Coaseguro o Hospitales y Médicos de Red : Cero Deducible y Cero Coaseguro (Beneficio Axa) o Médico no Red ajustado a tabulador: Cero Deducible y Cero Coaseguro (Beneficio Axa) o Medico no Red que no se ajuste: Deducible de $14,000 y Coaseguro del 30%, sin tope de coaseguro o Médica Sur y Español: Deducible de $14,000 y Coaseguro de 10% con Tope de $30,000 (como se tenía en GNP) o Urgencia Médica: Pago Directo: (siempre que rebase los $14,000) $9,000 Deducible y Coaseguro de 10%, sin tope de Coaseguro (como se tenía en GNP)

2 o Colas y Complementos: o Hospitales fuera red mismo Nivel: o Hospitales fuera red y mayor Nivel: Coaseguro del 5% con tope de $30,000 en Hospital Red (como se tenía en GNP) Deducible de $14,000 y Coaseguro del 30% (como se tenía en GNP) Deducible de $14,000 y Coaseguro del 45% (como se tenía en GNP) Urgencia Médica en el Extranjero (como se tenía en GNP) Sólo por accidente o enfermedad que ponga en peligro la vida del asegurado o sus funciones corporales y que requiera tratamiento médico o quirúrgico. Si una vez estabilizado el paciente y si de acuerdo a la opinión del médico tratante el paciente puede continuar su tratamiento fuera del hospital esta cobertura cesará. Suma Asegurada: 50,000 USD Coaseguro Cero Deducible 50 USD Pago Directo: Con hospitales y médicos afiliados de acuerdo a lo señalado por Axa vía telefónica y siempre que el internamiento sea mayor a 24 horas, previa verificación de la procedencia del pago. En caso directo contrario aplica reembolso. Gastos Cubiertos - Cuarto Semi-privado y alimentos del paciente - Médicos y /o Cirujanos - Anestesista - Suministros en Hospital (medicamentos, material médico, equipos anestésicos y sala de operaciones - Servicio de Diagnóstico (exámenes de laboratorio y gabinete) - Servicio de Ambulancia terrestre (cuando sea al hospital y siempre que sea medicamente necesario) Suma Asegurada Definiciones Importantes Límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora por cada Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto. Es importante resaltar que es la cantidad máxima por padecimiento en todo el historial de la póliza, sin importar la seguradora, por lo que se debe tener cuidado de no agotar la Suma Asegurada. Deducible El Deducible son los primeros gastos a cuenta del Asegurado, en este caso $14,000.00, es decir, es la cantidad a partir de la cual comienza a funcionar la póliza. Se paga sólo un deducible por padecimiento y no en cada reclamación. Una vez superado el deducible, la aseguradora se hace cargo de los pagos. Todo gasto menor a los $14,000 es absorbido por el asegurado. Cuando opere la cobertura de Cero Deducible, una vez que se rebasen los $14,000 de gasto, no habrá desembolso por lo que hace a este concepto para el asegurado. Coaseguro Porcentaje a cargo del Asegurado respecto de los gastos cubiertos después de aplicar el Deducible. Es la cantidad del gasto realizado con la que contribuye el asegurado. Cada vez que se tenga un gasto en el siniestro, el asegurado paga este porcentaje.

3 Beneficios Axa Programa + Care: Axa Care ( ) Programa especial de Axa líder en el mercado para padecimientos delicados, de costos elevados y largos tratamientos. Padecimientos Oncológicos (Cáncer), Cardiovasculares (Hipertensión, Cardiopatía e Insuficiencia Cardiaca) y Ortopédicos (Columna, Cadera, Hombro y Rodilla). El objetivo es brindar un verdadero apoyo al asegurado desde la confirmación del padecimiento hasta el tratamiento a seguir mediante médicos y hospitales. Busca ayudar al asegurado a contener la siniestralidad para eficientar su suma asegurada y para brindar tranquilidad, pérdida de tiempo y gastos innecesarios. La inscripción al programa es gratuita y voluntaria, con servicios de Segunda Opinión médica sin costo, ingreso hospitalario sin depósito en garantía, atención médica especializada, Home Care y Medicamentos a Domicilio, Plan nutricional y soporte psicológico a pacientes y familiares. Se pueden inscribir al programa para seguimiento con médicos y hospitales especializados. Cuando aún no se rebasa el deducible, aplican costos preferenciales brindando un verdadero respaldo, tranquilidad al asegurado. Protección Dental ==> Dentegra D.F / / Guadalajara / Monterrey Lunes a viernes, de 8:00 a 22:00 horas, sábados y domingos de 8:00 a 20:00 horas. Pasos a seguir: 1. Marcar a los teléfonos de Atención, proporcionando nombre completo y numero de póliza. 2. Dentegra validará que se encuentre dentro de su base de datos para lo cual tomará nota de los mismos y brindara información de los Odontólogos en la localidad. 3. Una vez realizada la cita directamente con el Odontólogo, acudir con: * IFE y * Tarjeta del seguro 5. Es importante recordar al Dentista que debe validar con al menos 24 horas a la cita que se encuentre en la base de datos de Dentegra para que cuando llegue a la cita lo puedan atender sin problema. 6. El pago se realiza en el lugar y con la persona que brindará la atención. Servicios disponibles con porcentajes marcados de copago (cantidad a cargo del asegurado) Límite anual por $20, Evaluación Oral completa: una en 12 meses 0% Profilaxis : una en 12 meses 0% Radiografía Perapical: cuatro en 12 meses 70% Resinas en dientes anteriores y posteriores: en un mismo diente o superficie en 3 años 70% Profilaxis (segunda profilaxis) una en 12 meses 70% Amalgamas: en un mismo diente o superficie una en 3 años 70% Red cerrada de Dentegra (proveedor) Servicio para la Republica Mexicana Búsqueda Dentistas y Clínicas en línea a través de la página de Dentrega:

4 IMPORTANTE.- El mejor mecanismo para brindarles tranquilidad, certeza y ayuda para CUIDAR SU SUMA ASEGURADA es la CIRUGIA PROGRAMADA. El Objetivo es dar el mejor uso a la póliza, pues de esta manera es posible conocer de forma previa los gastos que cubrirá el seguro, así como el costo de los honorarios médicos y obtener en lo posible Cero Deducible y Cero Coaseguro en Hospital y Médico de Red o Médico que se ajuste al tabulador de Axa. I. Cirugía Programada Servicios que se pueden programar: o Hospitalizaciones o Estudios de Gabinete de costo elevado o Medicamentos de Costo Elevado o Cirugías Ambulatorias Pasos a Seguir: 1. Marcar al teléfono 911 de Axa para conocer Hospitales y Médicos de Red. 2. Contactar al Ejecutivo de Omega seguros para iniciar el trámite de Programación. 3. En caso de ser un padecimiento que ya haya erogado gastos, será necesario acompañar Carta de Suma Asegurada remanente de GNP (tramite que tarda de 2 a 3 días adicionales al trámite de la Programación de Cirugía), a los asegurados que lo soliciten se les brindará el apoyo para tramitar la misma con GNP. 4. Documentación adicional a recabar: Solicitud de Programación de Servicios Médicos (se acompaña formato vigente) Informe Médico: historia clínica a cargo del médico (se acompaña formato vigente) Solicitud Pago Directo(se acompaña formato vigente) Acompañado de Copias de estudios confirmatorios de laboratorio y/o gabinete. Copia Identificación oficial con fotografía. Copia Credencial asegurado. 5. Tiempo estimado del trámite de 5 a 7 días hábiles, favor de ingresarlo con al menos 2 semanas de anticipación para prever los casos en los cuales haga falta complementar alguna otra información o dato, como lo es la Carta de Suma Asegurada de GNP, cuyo trámite lleva un par de días adicionales. 6. Con la Carta de Cirugía Programada podrá hacer uso del Servicio en el Hospital en donde ya lo estarán esperando, recuerde llevar credencial Axa, Identificación Oficial y la Carta de Cirugía Programada.

5 Otros mecanismos de utilización de la póliza son: II. Pago Directo: (Aplica SÓLO para Emergencias con ESTANCIA MAYORES A 24 HORAS) Aplica para casos de Emergencia Médica Aplica SOLO para ESTANCIA MAYORES A 24 HORAS Mediante este mecanismo usted no tendrá que desembolsar deducible ni coaseguro por Hospital y Médico de Red. Pasos a Seguir 1. Llamar al 911 de Axa ( ) para canalización con Hospital de Red y Médico de Red 2. Prever llevar tarjeta de crédito personal o de acompañante en caso de que el Hospital solicite dejar depósito en garantía (esto es por política del Hospital independientemente a la Aseguradora). 3. Llegando al Hospital identificarse con Credencial de Axa e Identificación Oficial. 4. Notificar a su representante de Omega Seguros su internamiento para que le apoyemos en el proceso. 5. Se les recomendará siempre verificar que el médico que le asignen sea de Red. 6. Para la salida solicitaran requisitados los siguientes formatos: Solicitud de Programación de Servicios Médicos (se acompaña formato vigente) Informe Médico: historia clínica a cargo del médico (se acompaña formato vigente) Solicitud Pago Directo (se acompaña formato vigente) III. Reembolso Este mecanismo aplica para aquellos casos en los cuales: No se hizo uso de Cirugía Programada o Pago Directo o bien es continuación de siniestro; y Corresponden a gastos por padecimiento que esté cubierto en las condiciones generales en donde existe diagnóstico; y Siempre que rebase el Límite de Deducible de $14,000 Requisitos para un reembolso inicial: Solicitud de reembolso: lo llena asegurado Informe Médico: lo llena medico tratante en original Formato de Pago de Transferencia Electrónica. Acompañar con: o Identificación oficial con fotografía.* o Copia de Tarjeta plástica y/o carátula de póliza AXA del asegurado afectado y/o titular.* o Según sea el caso, Facturas originales de: a) Medicamentos de la receta médica, desglosado concepto y costo. b) Hospital, incluyendo estado de cuenta con desglose, (detallado concepto y costo).

6 c) Rehabilitación, anexar carnet de visitas firmado por asegurado y rehabilitador, así como orden médica. d) Análisis de laboratorio, desglose con concepto y costo, incluyendo, sin excepción copia de los resultados y orden médica, e) Estudios radiológicos, anexando desglose con concepto y costo, así como copia de la interpretación del estudio y orden médica. f) Recibo de Honorarios Médicos, desglosando concepto de atención y costo. Los gastos deben de ir de acuerdo a lo siguiente: Gastos que generan IVA como: Hospitalarios, Laboratorios, Gabinetes etc. Se solicitan a nombre de AXA seguros Los gastos que no generan IVA como: Honorarios médicos y Farmacia a nombre del asegurado Titular o afectado. Notas: Farmacias Se puede presentar a reembolso de medicamentos de cualquier Farmacia con el cobro correspondiente de Coaseguro. Axa cuenta con Farmacias de red en donde aplican descuentos (Farmacias Wall Mart, Farmacias San Pablo, Farmatodo, Farmatel, Farmacias Especializadas) Uso Ambulancia Servicio de ambulancia terrestre, cubierto hacia o desde el Hospital. Ambulancia Terrestre Especializada para Urgencia Médica, se cubre la ambulancia terrestre, totalmente equipada o con servicios de terapia intensiva, cuando se requiera, siempre y cuando el padecimiento esté cubierto. Uso de Ambulancia Aérea por Urgencia Médica cubierta en territorio nacional si a consecuencia de una Urgencia Médica cubierta, el Asegurado requiere atención hospitalaria y en la localidad no se cuenta con los recursos médicos hospitalarios necesarios para su atención. Este beneficio no se brindará cuando: El motivo del traslado no sea por indicación médica. El paciente no esté autorizado por un Médico para el traslado hasta el destino elegido. No tenga confirmada reservación de Hospital y de ambulancia terrestre en el destino. * Aplica Coaseguro de acuerdo a condiciones Formatos de Reembolso, Pago Directo y Cirugía: Favor de utilizar los nuevos vigentes de Axa que se acompañan.

7 Hospitales de Red Especializados DF y Estado de México para Programas Especiales Oncología - Centro Oncológico - Dalinde -San Angel In Cardiología - Angeles Metropolitano - Dalinde -San Angel In Ortopedia - Dalinde -San Angel In Endosos Especiales quedaron mismos términos a los que se venían manejando con GNP: Cirugía Refractiva: con más de 5 Dioptrías sin periodo de espera; Suma Asegurada $25,000; CERO Deducible, CERO COASEGURO: Astigmatismo, Miopía, Hipermetropía, Asimetría o Presbiopia. Necesario segunda opinión. Nariz y Senos Paranasales sin periodo de espera, cero deducible, cero coaseguro en hospitales red, Suma Asegurada contratada por accidente o enfermedad. Incremento de Honorarios TERAPEUTICOS al 100% para nuevos padecimientos Protección Dental.- Dentegra Limite Anual por persona $20,000 con copagos. Evaluación oral gratuita una, una profilaxis gratuita, amalgamas, resinas y radiografías con 70% de copago Urgencia Médica, deducible $9,000 y coaseguro de 10% siempre que pase el deducible de la carátula de la póliza Urgencia Médica en el Extranjero $50,000 USD con Deducible de $50, USD en pago directo cuando sea más de 24 hrs y hospital afiliado en caso contrario por reembolso incluyendo ambulancia terrestre Cesárea $20,000 para titular o cónyuge de titular, sin deducible ni coaseguro en pago directo (hospitales red) sin periodo de espera. Parto $20,000 para titular, sin deducible ni coaseguro en pago directo (hospitales red) sin periodo de espera. Complicaciones del Embarazo sin periodo de espera (Embarazo extreuterino, molar, estados de fiebre puerperal, estados de fiebre de eclampsia, toxicosis gravídica, placenta acreta, placenta previa, Atonia uterina. Nivel Hospitalario mayor al contratado aumenta 10 puntos y menor al contratado disminuye 10 puntos adicionales al 30% de coaseguro que indica la caratula. Ambulancia Terrestre amparada Ambulancia Aérea 40 SMGM por urgencia médica por falta de recursos médicos en la Zona, por reembolso, coaseguro del 20% SIDA (4 años de antigüedad en la póliza) con reconocimiento siempre que no haya tenido periodo al descubierto por más de 30 días Xifosis, lordosis y escoliosis (problemas de la columna =curvatura anormal con prominencia o desviación lateral de la columna. Actividades Aseguradas: Relacionadas con INAH ejemplo Arqueología y Antropología Colas y complementos: 5% Coaseguro con tope de $30,000 siempre que no exista penalización por atenderse en hospital que no sea de Red y/o de mayor nivel. Preexistencia Amplia y padecimientos congénitos) sin periodo de espera, CERO deducible, CERO coaseguro (en hospitales red), Suma Asegurada contratada salvo que sea congénito. Tu Médico de Cabecera 24 horas (asesoría medica telefónica las 24 horas del día) consulta a domicilio $250, asistencia médica PCE con copago $150, Ambulancia.