C.N.A. DE SEGUROS LA PREVISORA

Transcripción

1 CONDICIONES ESPECIALES PARA LA PROPUESTA DE SALUD, POLIZA DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN CIRUGÍA Y MATERNIDAD FUNDACIÓN BOLIVARIANA DE INFORMÁTICA Y TELEMÁTICA (FUNDABIT) PERSONAS ASEGURABLES: Titular hasta 99 años. Esposo (a) o concubino (a), hasta 99 años. Hijos hasta cumplir los 30 años (inclusive) solteros y que dependan Económicamente del titular. Padres de titulares hasta 99 años. GENERALIDADES: Este seguro tiene por objeto indemnizar los gastos incurridos por el asegurado titular o sus familiares debidamente inscritos, por concepto de hospitalización, cirugía, maternidad y odontológico COBERTURAS Y VALORES ASEGURADOS: La cobertura debe ser a nivel nacional, las veinticuatro (24) horas del día, los 365 días del año. 1. CONDICIONES ESPECIALES CUBIERTAS Se eliminan plazos de espera para los asegurados (titulares y beneficiarios) registrados a la fecha inicial de vigencia de la Póliza, los titulares deberán disponer de treinta (30) días continuos, a partir de la fecha de su ingreso para incluir familiares en la póliza. Igualmente el titular deberá disponer de treinta (30) días continuos, a partir de la fecha de nupcias, legalización del concubinato o del nacimiento de un hijo, para realizar la afiliación a la póliza de su respectivo cónyuge o hijo, según sea el caso sin plazo de espera. Se garantiza el cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos por la póliza hasta el límite respectivo. Se establecerán un lapso de treinta (30) días, a partir de la recepción por parte de la empresa de seguros de todos los recaudos que se requieren, según el caso. Cobertura: cobertura aplicable por persona, por patología y por año póliza. a) Padres de los titulares hasta 99 años. Para los padres, cuando más de dos (2) hijos, que presten servicio en la institución los tengan incluido en la póliza. b) Para los padres que presten servicio en la institución, siempre que el hijo preste servicio en la institución y los tenga asegurados. c) Cuando los hijos y ambos padres presten servicios en la institución. 1

2 Sistema de Atención de Emergencias: Se garantiza un sistema confiable de claves, para la atención inmediata de los afiliados en caso de emergencia. El funciona las veinte y cuatro (24) horas del día y los trescientos sesenta y cinco (365) días del año en las clínicas afiliadas, las cuales prestarán servicio de inmediato al titular o al familiar. Se deberá garantizar el cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos por la póliza hasta el límite de la cobertura. Se emitirán las cartas avales para las clínicas afiliadas dentro de un lapso máximo de cuarenta y ocho (48) horas, a partir de la recepción de todos los recaudos. Se deberá garantizar el cien por ciento (100%) de los gastos cubiertos por la póliza hasta el límite de la cobertura. Se garantiza al ente contratante, que con sólo presentar la cédula de identidad laminada del solicitante, ya sea el titular o el beneficiario, se podrá obtener los servicios médicos de inmediato. La forma de pago de la prima correspondiente a esta póliza es anual. La compañía garantiza primas anuales. Se concederá el Beneficio de Farmacia (Para Enfermedades Crónicas, tratamientos continuos y permanentes). Se suministrará un listado de clínicas afiliadas ubicadas en el territorio de la República Bolivariana de Venezuela, al momento de la contratación. El Servicio de Emergencia, deberá funcionar las veinte y cuatro (24) horas del día y los trescientos sesenta y cinco (365) días del año a nivel nacional. Los asegurados deberán tener cobertura inmediata a partir de la fecha en que ingresen a la institución. No se requiere examen médico previo para ingresar al seguro. Familiares Asegurables: Esposo (a), Concubino (a), Hijos e Hijas, Padre y Madre del Titular. Nota: En caso de ser excluido algún beneficiario, durante la vigencia de la póliza, no podrá ser incluido hasta la próxima contratación de ésta. La presentación de siniestros para reembolso en un plazo no mayor de 30 días. 2

3 Se concederá el servicio odontológico a través del pago de prima adicional, siempre y cuando el mismo sea contratado para todo el grupo asegurado. Este servicio se regirá bajo las siguientes condiciones: La empresa a través del Anexo de Seguros de Servicios Odontológicos, pone a la disposición de los empleados y sus familiares las siguientes coberturas, no estableciendo limitaciones en la cantidad de tratamientos amparados, ni limite para las consultas. Medicina Bucal: Examen Clínico, Historia Clínica, Diagnostico, Pronostico Bucal y Plan de Tratamiento. Prevención: Sellantes de Fosas y Fisuras, Aplicación Tópica de Fluor, Enseñanza de las Técnicas del Cepillado, Uso del Hilo Dental, Higiene Bucal y Profilaxis Dental. Periodoncia: Tartrectomia ( remoción del Calculo Dental) y Profilaxis Dental (Pulido). Restauradora y Operatoria: Restauraciones en Amalgamas ( en dientes posteriores) Restauraciones con Resinas Fotocuradas (en dientes anteriores) y Vidrios lonomericos (en restauraciones clase V y como base cavitaria). Cirugía: Exodoncias simples o extracciones ( en dientes permanentes, temporales, restos radiculares y dientes fracturados). Endodoncia: Tratamientos de conducto Mono y Multiradiculares en dientes permanentes, Pulpotomías, Curas Formocresoladas y Momificación pulpar en dientes temporales. Radiografías periapicales correspondientes a estos tratamientos. Emergencias Endodónticas. Radiología: Radiografías de tipo Coronal y Periapical para examen clínico y tratamientos amparados en la cobertura. Emergencias: Protésicas, Periodontales y Endodoncias. Las emergencias nocturnas serán atendidas telefónicamente. Especialidades: Si el asegurado requiere tratamientos no amparados por el anexo y solicitara los servicios o coberturas que presta la red de proveedores, los mismos podrán ser presupuestados y facturados directamente por el Odontólogo tratante, con una reducción de costos mínima del 20 % con relación a los gastos razonables, usuales y acostumbrados para dicho tratamiento, debiendo El Asegurado pagar todos los costos que esto genere por tales tratamientos no amparados. Normativas de Servicio Odontológico: Para obtener un máximo rendimiento del uso de la cobertura del Anexo de Seguro de Servicios odontológicos, la misma deberá ser usada respetando la siguiente normativa de servicios: Seleccione un odontólogo perteneciente a la red de clínicas autorizadas y solicite su cita telefónicamente con 48 horas de anticipación. Acuda puntualmente a las citas, de no poder acudir a éstas, deberá notificarlo al menos con 4 horas de anticipación. 3

4 Las inasistencias o impuntualidad por parte del Asegurado podrá originar a este el cobro de los honorarios profesionales a cambio de citas por parte del odontólogo tratante. En caso de requerir referencia a algún especialista su Odontólogo le proporcionara la información necesaria. El paciente no debe acudir al especialista sin referencia previa del Odontólogo general que lleva su tratamiento. De requerir tratamientos no cubiertos por el Plan, estos le serán presupuestados y facturados directamente por el odontólogo de acuerdo a la lista de precios. Los servicios prestados en otros centros y/o por odontólogos diferente a la red establecida, no darán derecho a reembolso de ningún tipo. Se aplicará el beneficio de Medicina Ambulatoria, para los tratamientos por enfermedades y accidentes indemnizables, bajo las condiciones de la presente póliza, que sean atendidos únicamente en los Centros Hospitalarios y Red de Proveedores existentes y convenidos por la Compañía para dicho fin. Los beneficios cubiertos por este servicio son: Consulta médica primaria, prestada por Médicos de primer contacto, tales como: Médicos Generales, Internistas y Pediatras. Consulta Medica Especializada, prestada mediante referencia de los médicos de primer contacto y las especialidades médicas, tales como: neumonología, otorrinolaringología, traumatología, gastroenterología, cardiología. Exámenes complementarios necesarios para la determinación de un diagnóstico, tales como: Rayos X, exámenes de laboratorio, imagenología. Los gastos en que se incurran a través del Servicio de Atención Médica ambulatoria agotarán la cobertura Básica de la póliza. Se incluye el Servicio de Atención Médica Ambulatoria, para los tratamientos por enfermedades y accidentes indemnizables, bajo las condiciones de la presente póliza, que sean atendidos únicamente en los Centros Hospitalarios y Red de Proveedores existentes y convenidos por la Compañía para dicho fin. Los beneficios cubiertos por este servicio son: Consulta médica primaria, prestada por Médicos de primer contacto, tales como: Médicos Generales, Internistas y Pediatras. Consulta Medica Especializada, prestada mediante referencia de los médicos de primer contacto y las especialidades médicas, tales como: neumonología, otorrinolaringología, traumatología, gastroenterología, cardiología. 4

5 Exámenes complementarios necesarios para la determinación de un diagnóstico, tales como: Rayos X, exámenes de laboratorio, imagenología. Los gastos en que se incurran a través del Servicio de Atención Médica ambulatoria agotarán la cobertura Básica de la póliza. Se aplicará el beneficio de Medicina Preventiva al asegurado titular y cualquier integrante del grupo familiar inscrito siempre y cuando así lo establezca el Cuadro de Coberturas de la Póliza suscrita, por concepto de prestación de Servicios Médicos Profesionales, con fines preventivos, únicamente en los Centros Hospitalarios y/o médicos convenidos para dicho fin, previa aprobación de La Compañía y de acuerdo a los servicios establecidos según lo detallado a continuación: Servicio de Asistencia Médica General. Servicio de Consulta Especializada. Servicio de exámenes de laboratorio rutinarios(perfil 20). Servicio de consulta médica ginecológica, el cual contempla una citología vaginal al año. Servicio de placa simple de Rayos X. Queda entendido y convenido que este beneficio de Medicina Preventiva se otorgará una sola vez por año-póliza por Asegurado, a excepción de lo indicado en el literal a, cuyo límite será dos (2) veces por añopóliza por Asegurado. Es de hacer notar que el Servicio de Medicina Preventiva no incluye Oftalmología. La presente propuesta incluye Cobertura para el Cáncer bajo la cual se ampara los gastos médico-hospitalarios incurridos a consecuencia de tratamientos médicos, quirúrgicos o no, del cáncer sus consecuencias y enfermedades relacionadas, incluyendo además las radioterapias y/o quimioterapias, entre otros, encontrándose los tratamientos propuestos dentro del protocolo médico aceptado por la FMV. La cobertura de maternidad solo ampara al titular o cónyuge mujer, los gastos ocasionados por concepto de parto normal, fórceps o cesárea se consideran dentro de la cobertura de Maternidad y no como cirugía. Las consultas destinadas a control prenatal serán canceladas por la vía del reembolso, sin aplicar el deducible. Estarán limitadas a 9 consultas 5

6 pre-natales y 5 ecosonogramas, estos gastos agotaran la Cobertura de Maternidad. Tratamientos de condiciones o complicaciones relacionadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y sus consecuencias, hasta el 50% de la suma asegurada de la cobertura básica. Se ofrece como Anexo a la póliza Colectiva de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, el Servicio de Ambulancias a través de nuestro Proveedor SERVICIOS DE AYUDA Los gastos en que se incurran a través del Servicio de Atención Médica ambulatoria ago con el pago de una prima anual adicional por Asegurado siempre y cuando el mismo sea contratado para todo el grupo de asegurados. AYUDA 24 es una Red Nacional de Ambulancias disponibles mediante solicitud telefónica, las 24 horas del día, los 365 días del año, las cuales están destinadas a la atención de emergencias medicas, accidentes o situaciones de indisposición en pacientes en el mismo sitio donde se encuentran(en las Cuidades donde se dispongan de este servicio). Una vez atendidos o estabilizados en su condición, y en caso de ser necesario, serán trasladados interhospitalarios y altas médicas que requieran la debida asistencia. No existe limite de numero de usos del Servicio durante el año-póliza. AYUDA 24 comprende los siguientes momentos del servicio: a. Los Servicios Básicos de la ambulancia b. Asistencia experta del paciente en el sitio donde se encuentre para la solución del problema, en las ciudades donde se encuentre disponible este servicio. c. Traslado de ambulancia de forma asistida al centro clínico convenido una vez constatada la necesidad, bajo supervisión medica, directa o indirecta (según sea el caso), en unidades equipadas con sistemas de soporte básico o avanzado de vida (según sea el caso) y conducidas por personal capacitado y entrenado para ofrecer atención medica-paramédica durante los traslados de emergencia. d. Asistencia y atención del paciente durante el ingreso en el centro clínico hasta el momento en que se verifique la recepción. e. Traslado a otros centros clínicos en caso de no proceder la recepción del paciente en el mismo hasta lograr su ingreso. 6

7 f. Alta medica asistida para pacientes cuyas condiciones físicas lo requieran. Este servicio estará disponible en las siguientes ciudades: ZONAS CON SERVICIO UBICADO EN EL ESTADO CARACTERÍSTICAS Caracas Distrito Capital Barcelona, Lecherías, Pto. La Cruz, Guanta Maracay, Turmero, La Encrucijada, Cagüa, La Victoria Anzoátegui Aragüa (En La Victoria sólo traslados) Valencia, Guacara, Pto. Cabello Carabobo San Carlos Cojedes Sólo Traslados Guarenas, Guatire, Los Teques, San Antonio de los Altos, Charallave, Santa Teresa, Cúa Miranda Sólo Traslados Punto Fijo Falcón Traslados San Juan de los Morros, Valle de la Pascua Guárico Sólo Traslados Barquisimeto, Cabudare Lara Mérida Mérida Traslados Porlamar, Juan Griego, La Asunción Nueva Esparta Acarigua, Araure Portuguesa Sólo Traslados (En Juan Griego sólo traslados) San Cristóbal Táchira La Guaira, Catia La Mar, Maiquetía, Macuto, Caraballeda Vargas San Felipe Yaracuy Traslados Maracaibo, Cabimas, Ciudad Ojeda, Santa Rita Zulia Puerto Ordaz Bolívar Cumaná Sucre Maturín Monagas 7

8 Conceptos no amparados: Mamoplastía reductora por hipertrofia mamaria sin previa evaluación médica. Tratamientos de acupuntura, de medicina naturista y homeopática. Prótesis para la sordera parcial o total, fijas o removibles. Tratamiento Médico Quirúrgico para la cura de Hallux Valgus Tratamiento médico o quirúrgico de las venas, exceptuando las varices grado II y III. Tratamientos de enfermedades ginecológicas propias del sexo femenino con o sin intervención quirúrgica Tratamiento del Virus de Papiloma Humano (VPH). Tratamiento de síndromes Menopausicos, Andropausicos, Osteopenia y Osteoporosis Pre y Post Menopausica. Estados gripales y tratamientos desenbilizantes de alergias. Tratamientos estéticos para enfermedades de la piel (acné y calvicie). Cirugía Refractiva 8