SEGURO DENTAL Definiciones. El Seguro Dental opera mediante el sistema de Libre Elección o bien, mediante una Red de Prestadores en Convenio.

Transcripción

1 SEGURO DENTAL 1.1. Definiciones El Seguro Dental opera mediante el sistema de Libre Elección o bien, mediante una Red de Prestadores en Convenio. Es requisito fundamental para solicitar el Reembolso de Gastos Dentales que, antes de realizar cualquier tratamiento dental, solicites la pre-aprobación de tu presupuesto (ver Procedimiento de Pre-aprobación ), con excepción de aquellas atenciones detalladas en Formas de Obtener el Beneficio/Prestaciones que no requieren Pre-aprobación. Arancel: Se utiliza el 50% del Arancel de Referencia de la Póliza como unidad de referencia para los reembolsos. La Compañía para la aplicación del porcentaje de reembolso concurre hasta este monto como tope de gasto razonable y acostumbrado, posterior a lo cual aplicará el deducible contratado. Los montos que exceden del plan dental son de cargo del asegurado. Para la aplicación del Arancel de Referencia se tendrá en consideración el tipo de atención realizada y la especialidad del prestador. Serán considerados especialistas, los odontólogos certificados ante la Corporación Nacional de Certificación Odontológica (CONACEO). Tratándose de prestaciones no codificadas en el arancel de referencia, se establece una cobertura especial. En el arancel de referencia se encuentran paquetizadas las prestaciones y se establecieron frecuencias y/o edades topes para alguna de ellas.

2 Período de Carencia: Para los tratamientos de Ortodoncia, Coronas, Prótesis e Implantes, existe una carencia, o periodo de espera, de seis (6) meses para poder utilizar el beneficio, contados desde la fecha de vigencia individual del Asegurado (titular o carga) en la póliza. Transcurrido este período de carencia podrás iniciar este tipo de tratamiento y recibirás los reembolsos por los gastos incurridos en estas prestaciones. Contraloría Dental: La Compañía está facultada para solicitar antecedentes tales como Radiografías, certificados médicos, etc., e incluso para hacer evaluaciones de contraloría dental, con el fin de evaluar los gastos presentados para su reembolso. Todo antecedente requerido o citación a Contraloría es solicitado mediante carta dirigida al Asegurado Titular. Las contralorías dentales post tratamiento, tienen como objetivo evaluar la realización o no del tratamiento y no la calidad del trabajo realizado por su prestador dental. El contralor no emitirá opiniones, diagnósticos, ni efectuará evaluaciones de salud dental Coberturas PRESTACIONES (%) PORCENTAJE DE BONIFICACIÓN ARANCEL BCH Odontopediatría. Endodoncia. Operatoria. Cirugía Bucal. Radiología Oral. Periodoncia. Disfunción. Prótesis Fija y Removible (Carencia 6 meses). Implantes Dentales (Carencia 6 meses). Ortodoncia (Carencia 6 meses), laboratorio y medicamentos dentales asociados a las prestaciones. 80% TOPE ANUAL POR GRUPO FAMILIAR UF 44 DEDUCIBLE ANUAL POR TRAMO DE CARGAS Titular solo Titular con una carga Titular con dos o más cargas MONTO UF 1,0 UF 2,0 UF 3,0 El deducible aplica considerando las fechas de ocurridas las prestaciones y ya aplicado el porcentaje de reembolso que se detalla en el cuadro de cobertura.

3 1.3. Formas de obtener los Beneficios Procedimiento de Pre-aprobación Como indicamos precedentemente, es necesario obtener una pre-aprobación al presupuesto de prestaciones que realizaras, a menos que dicha atención se encuentre en el listado de Prestaciones que no Requieren Pre-aprobación. Cómo obtener una Pre-aprobación?: Solicita a tu odontólogo un presupuesto dental, claro y detallado, en el que indique: Nombre y RUT del paciente. Nombre y RUT del dentista. Prestación en cada diente (tipo de material y caras tratadas) Grupo tratado en periodoncia Costo de cada prestación y del laboratorio, en forma individual (si se realiza un descuento, debe estar reflejado en el valor de cada prestación). Para tratamientos de ortodoncia, el presupuesto adicionalmente debe indicar: Tipo de aparatos y valor de la instalación de ellos y del laboratorio. Valor de los controles mensuales (los presupuestos tienen vigencia de un año). Envía el presupuesto a la Plataforma de Atención del Seguro Integral (Agustinas 975 Casa Matriz piso 4, sector Casino), para pre-aprobación, junto a las radiografías de diagnóstico. La Compañía te responderá vía , a través de un informe de pre aprobación, dentro de 3 días hábiles siguientes a la recepción del presupuesto en la Compañía Aseguradora. Sólo una vez pre-aprobado el presupuesto, inicia tu tratamiento dental. Recuerda que si del tratamiento inicial surgen nuevas prestaciones, deberás presentar un nuevo presupuesto y solicitar la pre-aprobación a la Compañía. Consideraciones importantes antes de iniciar un tratamiento: El monto informado en la pre-aprobación corresponde al valor del Arancel de la Póliza. A este valor, se aplicará el porcentaje de reembolso, el deducible y/o los topes máximos de acuerdo al plan de cobertura (recuerda que el tope de reembolso anual por grupo familiar es de UF 44). La Pre-aprobación es un proceso que tiene por objeto informar al asegurado el arancel de referencia que se aplicará para la bonificación de cada prestación a realizar siendo un proceso independiente a la liquidación del siniestro, por tanto, un presupuesto pre- aprobado no necesariamente implica que el gasto se encuentra cubierto, considerando que el gasto estará sujeto a deducibles, carencias, topes y saldos disponibles, como así también a la vigencia del colaborador y/o cargas legales en la póliza.

4 Prestaciones que no requieren de Pre-aprobación Es muy importante que consideres que sólo se reembolsan gastos Pre-aprobados, salvo las siguientes excepciones: Examen inicial, Plan de tratamiento y presupuesto. Urgencias. Tratamiento inicial 1 sesión (*) Higiene o profilaxis, destartraje. Aplicación Flúor niños hasta 14 años. Aplicación sellante niños hasta 14 años. Radiografías (incluye panorámicas) y Telerradiografía. Sialografía. Análisis cefalométrico computarizado. Senos Paranasales. ATM Transcraneal. Tomografía Convencional Maxilar por zona. Cavum Rino Faríngeo. Atlas Axis. Set de Fotos clínicas. Tomografía Computarizada de ATM. Tomografía Computarizada de Maxilares. Resonancia Magnética de ATM. Resonancia Magnética de Glándulas Salivales. Ecografía Glándulas salivales. Trepanación por urgencia. Trepanación de Incrustaciones y férulas. Primera consulta, examen y diagnóstico especialista. Examen clínico inicial, estudio modelos y radiográfico. Reposición de bandas, de brakets metálicos y reposición contención ortodoncia. Consulta Odontopediatría. Destartraje y limpieza coronaria (Odontopediatría), máximo 1 sesión semestral. (*) Importante: Sólo la primera atención de urgencia dental (subsanar dolor, reponer pieza o tapadura caída provisoriamente, etc.) no requiere proceso de pre aprobación. Sin embargo, cualquier prestación que sea consecuencia de o que surja de esta primera atención requiere de pre-aprobación. Dentro de los tratamientos de urgencias se pueden incluir: la endodoncia del diente afectado en caso de realizarse en la misma atención adjuntando la radiografía de diagnóstico y de control de endodoncia (NO la obturación de dicho diente que requiere de pre-aprobación), la restitución de una obturación desalojada (sólo la restauración que significó la asistencia al dentista y no el resto de las obturaciones), extracciones de urgencias realizadas en la misma cita (requiere de radiografías de diagnóstico adjunta a la solicitud) y la confección de un provisional de urgencia para restituir un diente perdido (no el tratamiento definitivo de dicho diente).

5 Procedimiento de Reembolso de Gastos Dentales Cada vez que vayas donde tu odontólogo para realizar un tratamiento pre-aprobado, o parte de él, no olvides imprimir y llevar el Informe de pre-aprobación emitido por la Compañía, para que el profesional registre la fecha de cada procedimiento en la columna Fechas de Atención. Para reembolsar estos gastos, envía a la Plataforma de Atención el Informe de pre-aprobación junto a las boletas correspondientes y a las radiografías que te hayan tomado, por diagnóstico o control. Las boletas tienen que estar emitidas a nombre del paciente (asegurado titular o cargas cubiertas por el seguro según corresponda). Además, dependiendo del tipo de tratamiento, deberás adjuntar a tu solicitud de reembolso, toda aquella documentación adicional que requiera la Compañía Aseguradora y que estará mencionada en el recuadro observaciones de la pre-aprobación, por ejemplo, el Certificado de Alta. En tratamientos de Ortodoncia, sólo se reembolsará un control mensual a la fecha de presentación del gasto, que no exceda el plazo de 60 días. De esta forma, para presentar y recibir los reembolsos que corresponden a los próximos meses, el Asegurado, mes a mes debe reingresar copia del documento de pre-aprobación, junto a la boleta del control mensual. En detalle de la boleta debe indicarse claramente el mes de control que corresponda. No se reembolsan gastos de prestaciones que no hayan sido realizadas, a pesar que hayan sido pagadas anticipadamente por el colaborador. La Compañía queda facultada para solicitar al odontólogo tratante antecedentes como: modelos de diagnósticos, ficha clínica y los documentos adicionales que estime necesario para la evaluación del gasto. Además, podrá pedir a su costo exámenes y control dental antes, durante o después del tratamiento en cuestión. De ser citado a una contraloría clínica, el beneficiario debe presentarse al examen no más allá de 15 días desde la fecha de notificación por parte de la Compañía Aseguradora, en el lugar que al efecto se indique en la comunicación correspondiente.

6 2. Plazos Presentación de Gastos: El plazo para solicitar reembolso es de 60 días contados desde la fecha en que se realizó cada prestación (no desde la fecha de emisión de la Boleta). Cualquier gasto presentado con posterioridad cuya boleta tenga fecha vigente, pero la prestación supere los 60 días, será rechazado por gasto fuera de plazo. Un gasto pagado anticipadamente no será reembolsado sino hasta que el tratamiento sea realizado. Sin embargo, como lo define el punto anterior el plazo es de 60 días desde la atención para requerir reembolso. En referencia a puntos anteriores, en caso de tratamientos prolongados o que por distintas razones su duración sea mayor a 60 días, deberás presentar boletas parciales por aquella parte del tratamiento realizado, considerando siempre que el plazo de presentación del gasto es de 60 días corridos, contados desde la fecha de efectuada la atención. Informes de Pre-aprobación: La Pre-Aprobación será despachada vía , dentro de un plazo máximo de 3 días hábiles, contados desde la fecha de recepción del presupuesto en la Compañía Aseguradora. Liquidación de Gastos: Todas las solicitudes de reembolso que lleguen a las oficinas de los ejecutivos de atención de la Compañía Aseguradora, antes de las 14:00 hrs. del día, serán liquidados al 5 día hábil. El reembolso se encontrará disponible para el asegurado al séptimo día hábil contado desde la recepción en la Compañía Aseguradora, plazo que en todo caso - dependerá del Banco en que el Asegurado tenga su cuenta. 3. Exclusiones Bajo esta cobertura, no se reembolsarán los gastos incurridos por o como consecuencia o secuelas de: Procedimientos dentales realizados por dentistas no habilitados ni autorizados legalmente para practicar la odontología humana. Medicamentos, exceptuando antibióticos y antiinflamatorios que sean recetados por el dentista exclusivamente para el tratamiento dental. Cualquier tratamiento cuya finalidad sea el embellecimiento, estética o psicológico. Corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes, anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del Asegurado. Cualquier tratamiento dental iniciado con posterioridad a la fecha de término de su cobertura. Sin perjuicio de lo anterior, se reembolsarán los gastos por prótesis ordenadas antes del término de la cobertura del asegurado y que fueren entregados dentro de los 30 días siguientes del término de su cobertura. El reemplazo o pérdida de cualquier prótesis, a menos que ésta haya sido elaborada o instalada a lo menos 5 años antes del reemplazo y en opinión del odontólogo, no pueda restaurarse. Procedimientos de profilaxis realizadas dentro de los 6 meses siguientes de efectuado un procedimiento similar.

7 Condiciones Generales: El seguro se rige por las Condiciones Generales incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros, bajo los siguientes códigos: COBERTURA CÓDIGO SVS Dental CAD Copia de las Condiciones Generales depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros se encuentran a tu disposición en el sitio web