Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos:

Transcripción

1 BENEFICIO ADICIONAL PLAN DENTAL CRUZBLANCA - INTEGRAMEDICA 70 I. DISPOSICIONES GENERALES Entre Isapre Cruz Blanca S.A., Institución de Salud Previsional, RUT Nº , representada por su Gerente General, don Raúl Valenzuela, Gerente General, cédula nacional de identidad Nº , con domicilio en calle Cerro Colorado 5240 Torre del parque 2, 7º piso, comuna de Las Condes de la ciudad de Santiago, por una parte; y por la otra, el Contratante o Cotizante, se ha convenido el siguiente Beneficio Adicional Plan Dental: Forman parte integrante del presente instrumento los siguientes documentos: 1. Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA 2. Condiciones Particulares Beneficio Adicional Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA 3. Política de Garantía a Tratamientos Dentales Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA (Anexo Nº 1) 4. Arancel INTEGRAMEDICA Por Centro (Anexo Nº 2) 5. Red Centros Dentales Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA (Anexo Nº 3) Los documentos señalados en los puntos 4 y 5 se encuentran disponibles en el sitio web y en todas las sucursales de Isapre Cruz Blanca S.A. 1. PLAN DENTAL CRUZBLANCA INTEGRAMEDICA PRESTACIONES ODONTOLOGICAS AMBULATORIAS COPAGO GARANTIZADO SOBRE ARANCEL INTEGRAMEDICA (a) ESPECIALIDADES Odontología General Operatoria Prótesis Fija Prótesis Removible Endodoncia Periodoncia Ortodoncia Implantes Radiologia Dental Laboratorio Dental Prestaciones Costo Cero ( b) Examen Clínico Inicial de Diagnostico Control Preventivo 30% Copago 40% Copago 0% Copago Notas Explicativas NOMBRE DEL ARANCEL UNIDAD a) El Arancel INTEGRAMEDICA del Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA y sus valores, se modificarán y reajustarán una vez al año. b) Una vez al año por beneficiario.

2 CONDICIONES PARTICULARES BENEFICIO ADICIONAL PLAN DENTAL CRUZBLANCA - INTEGRAMEDICA DESCRIPCION DE LA COBERTURA Por el presente beneficio adicional, mediante el pago de la cotización adicional y voluntaria que se expresa más adelante, el cotizante y sus familiares beneficiarios, acceden a la cobertura que contempla el Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA para las prestaciones odontológicas codificadas y valoradas en el Arancel INTEGRAMEDICA, que se otorguen en los Centros Dentales de la RED INTEGRAMEDICA ubicada en el territorio nacional, y que se detalla en el Anexo Nº 3, que se encuentra disponible en el sitio web y en todas las sucursales de Isapre Cruz Blanca S.A. 2. COTIZANTES Y BENEFICIARIOS Son beneficiarios del presente beneficio adicional, el cotizante y sus familiares beneficiarios, identificados en el Formulario Único de Notificación (FUN) vigente. 3. COTIZACION ADICIONAL Y VOLUNTARIA La cotización adicional y voluntaria pactada para el presente beneficio adicional, se expresa en Unidades de Fomento, y corresponde a la suma total que se indica al final de este condicionado particular, y que además queda consignada en el FUN respectivo. Esta cotización forma parte de la cotización para salud a que se refieren las condiciones generales del contrato de salud, y deberá pagarse dentro de los 10 primeros días de cada mes. El no pago de la cotización pactada, será causal de terminación del presente beneficio adicional, en los casos y con los requisitos previstos en las condiciones generales del contrato de salud. 4. INICIO DE VIGENCIA El presente beneficio iniciará su vigencia a contar del primer día del mes subsiguiente al de su suscripción o, en caso de la incorporación de nuevos familiares beneficiarios, a contar del primer día del mes subsiguiente al de la incorporación. En caso de suscribirse en forma conjunta con el contrato de salud, iniciará su vigencia en la misma fecha en la que se inicien los beneficios de éste. 5. ARANCEL INTEGRAMEDICA El Arancel INTEGRAMEDICA es un catálogo valorizado de prestaciones odontológicas diferenciadas por dirección de atención, que será utilizado para determinar las prestaciones odontológicas comprendidas por el Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA y la cobertura que a éstas corresponda. Dicho Arancel se incorpora como Anexo Nº2 del presente contrato, y se entiende formar parte del mismo para todos los efectos que haya lugar. El Anexo Nº 2 se encuentra disponible en el sitio web y en todas las sucursales de Isapre Cruz Blanca S.A. En dicho arancel se expresará en pesos para cada prestación, el copago que corresponda pagar al beneficiario, según dirección de atención. El Arancel INTEGRAMEDICA y sus valores diferenciados para los diferentes Centros de Atención de INTEGRAMEDICA, se modificarán y reajustarán una vez al año, en la fecha y oportunidad que el colegio de dentistas ajuste sus aranceles. 6. MODALIDADES DE PAGO DE LAS PRESTACIONES DENTALES Las partes acuerdan que el cotizante y los beneficiarios accederán a las prestaciones y beneficios dentales, a través de la modalidad de la orden de atención médica o bono, los cuales deben ser solicitados en las sucursales de la ISAPRE, pagando al momento de adquirirlo, el monto correspondiente a la parte no bonificada o copago. También podrán acceder y pagar el copago correspondiente a las prestaciones y beneficios, directamente en los Centros Dentales de la RED INTEGRAMEDICA, a través de la emisión en el prestador de bonos electrónicos, sólo en la medida que se encuentre disponible en general o para la prestación específica de que se trate, el sistema que permita efectuar la transacción por medios de transmisión electrónica de datos. 7. PROCEDIMIENTOS PARA LA OBTENCIÓN DEL BENEFICIO Las prestaciones deberán requerirse directamente por los beneficiarios en cualquiera de los Centros Dentales de la RED INTEGRAMEDICA, personalmente, a través de internet o en forma telefónica. Para la atención, el beneficiario deberá acreditar su identidad presentando la cédula respectiva. El beneficiario accederá al diagnóstico y presupuesto con cobertura del 100% según lo indicado en el Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA. Para la realización del presupuesto, el beneficiario deberá solicitar hora de atención. El presupuesto se efectuará en forma inmediata, salvo que sea necesaria la participación de un especialista. Cada especialista realizará un presupuesto del tratamiento dental a efectuar y programará las sesiones necesarias para ejecutar el tratamiento. Todos los tratamientos prescritos y presupuestados, incluidas las atenciones de urgencia, serán efectuados en las dependencias de los Centros Dentales de la RED INTEGRAMEDICA indicados en el Anexo Nº 3,

3 exclusivamente por los profesionales Cirujanos- Dentistas que formen parte de dichos Centros Dentales, una vez que hayan sido pagados o documentados los copagos respectivos, a través de las modalidades indicadas en el punto 6 anterior. 8. PRESTACIONES GARANTIZADAS En relación con los tratamientos efectuados en los servicios dentales de la RED INTEGRAMEDICA, existen prestaciones garantizadas las cuales se encuentran detalladas en el Anexo Nº 1, junto con las condiciones a cumplir para su exigencia. 9. OBLIGACIONES DEL AFILIADO El afiliado y sus familiares beneficiarios se obligan a: a) Mantener vigente el contrato de salud suscrito con CruzBlanca, con sus cotizaciones para salud al día, y adar cumplimiento a todas y cada una de las obligaciones que dicho contrato les impone. b) Cumplir con el procedimiento para obtención del beneficio. c) Usar debida y correctamente los beneficios y prestaciones que le otorga el beneficio adicional Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA. El mal uso del beneficio y de los derechos que confiere, es causal suficiente para su inmediato término. d) Declarar y pagar en forma íntegra y oportuna la cotización complementaria y voluntaria pactada. 10. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES Del Plan Dental CruzBlanca - INTEGRAMEDICA, quedan excluidas de cobertura: a) Programas Precio Fijo (por ejemplo Ortodoncia, Implantes, o cualquier otro que se incorpore al arancel bajo esta condición) b) Procedimientos clínicos realizados fuera de las instalaciones de Integramedica. c) Traslados a otros centros asistenciales d) Inteconsultas de otras especialidades de la salud e) Exámenes complementarios de cualquier tipo 11. TERMINO DEL CONTRATO CruzBlanca podrá poner término al presente beneficio madicional, en los siguientes casos: a) Por incumplimiento de cualquiera de las obligaciones consignadas en el punto Nº 9, en que incurra el cotizante y/o sus familiares beneficiarios. b) Por la terminación, por cualquier causa, del contrato de salud suscrito entre el cotizante e CruzBlanca. c) Por el no pago de la cotización complementaria y voluntaria pactada, en los casos y condiciones indicadas en el punto Nº 3. d) Por la terminación, por cualquier causa, del convenio suscrito por Isapre Cruz Blanca S.A. con INTEGRAMEDICA, para el otorgamiento del presente beneficio. Para ejercer la facultad establecida en este punto, CruzBlanca comunicará por escrito tal decisión al cotizante dentro del plazo de 90 días contados desde que tome conocimiento del hecho constitutivo de la causal de terminación, permaneciendo vigente el beneficio hasta el término del mes siguiente al de la comunicación, salvo en el caso de la causal de la letra d), en que el beneficio permanecerá vigente hasta el mes de anualidad del contrato de salud. No será necesaria la indicada comunicación, cuando la causal de término corresponda a la indicada en la letra b), pues en tal caso, bastará el cumplimiento de las formalidades respectivas para el término del contrato de salud. 12. DESAHUCIO DEL COTIZANTE El cotizante podrá poner término a este beneficio una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios del mismo, o en las sucesivas anualidades, mediante la suscripción de un nuevo FUN de modificación. Por el desahucio que el cotizante haga del contrato de salud, se entenderá siempre, que también desahucia el presente beneficio.

4 RUT Beneficiario Nombre Cotización Mensual UF Total Cotización Adicionals Voluntaria Nº FUN Nombre del Cotizante RUT Inicio de vigencia Firma Cotizante Firma Agente Isapre Cruz Blanca S.A.

5 ANEXO Nº 1 Política de Garantía a Tratamientos Dentales Los tratamientos odontológicos efectuados en los Servicios Dentales de Integramédica estarán garantizados, una vez terminada la prestación o tratamiento dental y siempre que no exista ninguna de las condiciones generales de exclusión de garantía indicadas más adelante. El período de garantía general tendrá la siguiente duración: - 3 meses para la especialidad de Periodoncia y Cirugía. - 6 meses para las prestaciones dentales de Operatoria y Especialidades. - 1 año para la especialidad de Prótesis Fija. Condiciones Generales de exclusión de garantía No seguir instrucciones postoperatorias y controles clínicos indicados por el Odontólogo tratante. Prestaciones de pronóstico dudoso realizadas con consentimiento informado del paciente, escrito y firmado en la ficha clínica. Presencia de otras enfermedades que afecten la evolución y/o el pronóstico del tratamiento dental. Daño atribuible a terceros, traumatismos, deficiente uso o uso inadecuado, mal cuidado, fracturas por caídas. Pérdida de los elementos protésicos y ortodóncicos. Condiciones Particulares por especialidad Prótesis Fija - Prótesis Removible Garantía 12 meses. Placas de Alivio Oclusal Garantía 12 meses. Operatoria Garantía 6 meses. Periodoncia Garantía 3 meses. Implantes Oseointegrados Garantía 12 meses tanto para la etapa quirúrgica como protésica. Endodoncia Garantía 6 meses. Odontopediatría Garantía 6 meses Cirugía Garantía 3 meses Ortodoncia Garantía 6 meses en aparatos y elementos ortodóncicos utilizados en el transcurso del tratamiento. Están exceptuadas de la garantía la pérdida o fractura de los aparatos ortodóncicos, decementación de braquets y daños por causa y manipulaciones ajena al odontólogo tratante. Todos los casos de solicitud de Garantía serán evaluados y autorizados por el Contralor Dental de Integramédica.