Guía del Beneficiario

Transcripción

1 Convenio de Protección Oncológica FALP Alvarez Condarco 1002, Providencia Santiago Servicio al Cliente: Fax: Mail: Guía del Beneficiario

2 Convenio de Protección Oncológica de la Fundación Arturo López Pérez Gracias por contribuir con su aporte a la lucha contra el cáncer. Usted se ha incorporado al Convenio Oncológico de la Fundación Arturo López Pérez (FALP). El Convenio Oncológico permite enfrentar los costos económicos del tratamiento del cáncer en la Clínica Oncológica de la FALP, única institución privada del país especializada en el tratamiento integral del cáncer. Su elección esta respaldada por la Fundación Arturo López Pérez, institución privada sin fin de lucro, que hace más de 50 años se dedica a la lucha contra el cáncer. El Convenio Oncológico tiene como objetivo otorgarle a Usted y familia una completa protección económica, complementaria a su sistema previsional de salud, para el tratamiento del cáncer en la Clínica Oncológica de la Fundación. Le agradecemos su elección y confianza, permitiéndonos sembrar futuro y posibilidades de atención a miles de personas.

3 Indice Acerca de la Fundación Arturo López Pérez (FALP) Qué es el Convenio de Protección Oncológica (FALP) Definiciones más importantes Qué hacer en caso de siniestro? Derechos de Afiliados y Beneficiarios Obligaciones del Afiliado y Beneficiarios Exclusiones de Cobertura Tome Nota Acerca de la Fundación Arturo López Pérez (FALP). La Fundación Arturo López Pérez, fue creada en el año 1954 y es una entidad privada sin fin de lucro, cuyo único fin es propender a la prevención, tratamiento, docencia e investigación de las enfermedades cancerosas, combatiéndolas con todos los medios a su alcance. Para el cumplimiento y la atención de estos propósitos, la FALP cuenta con tres importantes áreas: Convenio Oncológico Clínica Oncológica Unidad de Donaciones y Beneficiencia. 5

4 Qué es el Convenio de Protección Oncológica FALP Se crea el año 1995 como una manera de ayudar a cumplir la misión que la FALP se ha propuesto, ayudar a combatir el cáncer en todas sus formas, a través de los mejores medios técnicos y humanos disponibles. A través del aporte mensual de los afiliados al Convenio, ellos y sus beneficiarios acceden a la protección económica para el tratamiento del cáncer, siendo atendidos en la Clínica Oncológica de la Fundación, única institución privada especializada e integral de cáncer en Chile. Además el convenio les brinda a todos aquellos que participan y que no sufren de esa enfermedad, la posibilidad de hacer un aporte solidario a la comunidad, ayudando a otros que lo necesiten. 7

5 Definiciones más importantes Afiliado Titular: Funcionario y/o persona natural que se inscribe en el Convenio y que autoriza a realizar el cargo y/o descuento del aporte correspondiente por efecto del Convenio (de acuerdo a la forma de pago convenida). Beneficiarios: Son los afiliados, su grupo familiar y/o los adicionales. Adicional: Persona natural, no integrante del grupo familiar que es incluido en el Convenio a solicitud del afiliado. Grupo Familiar: Cónyuge o pareja estable del Afiliado que se inscribe en el Convenio, hijos del Afiliado y los hijos de su cónyuge o pareja y, en el caso de los hijos, éstos deberán ser menores de 25 años. Preexistencia: Enfermedad oncológica que se padece o se ha padecido, diagnosticada y/o tratada con anterioridad a la celebración del Convenio y/o la Solicitud de Afiliación. Enfermedad Oncológica o Cáncer: Enfermedad que se manifiesta por la presencia de un tumor maligno con un crecimiento descontrolado y la proliferación de células malignas, la invasión de tejidos a distancia (metástasis) o células malignas en los sistemas linfáticos o circulatorios y que es confirmada mediante la biopsia. Tratamiento Oncológico: Todas las acciones médicas o quirúrgicas tendientes a la recuperación de un enfermo de cáncer, entendiéndose como tratamiento la cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia u otro reconocido como tal, por el Comité Médico Oncológico de la FALP. Vigencia: Fecha desde la cual el o los beneficiarios tendrán derecho a la cobertura del Convenio Oncológico y que corresponde a 30 días corridos posteriores a la recepción del primer aporte y que es independiente de la fecha de celebración del Convenio con cada Afiliado. Aporte: Aporte en dinero no reembolsable con contraprestaciones, que efectúa cada Afiliado. 9

6 Qué hacer en caso de siniestro? Ante una presunción o diagnóstico de una enfermedad Oncológica, deberá solicitar formalmente la activación de los beneficios que otorga el Convenio de Protección Oncológica, completando un documento denominado Solicitud de Cobertura y entregándolo en las dependencias de la FALP o en cualquier otro lugar que ésta habilite para ello. Lo anterior en un plazo máximo de 48 horas desde la confirmación del Diagnóstico señalado en la FALP. De lo contrario, el Beneficiario perderá la cobertura para esa prestación, y deberá solicitar la cobertura de las siguientes prestaciones. Al momento de realizar la solicitud de cobertura el Beneficiario debe aportar todos los antecedentes o exámenes que orienten al Diagnóstico por el cual solicita la cobertura. Todas las prestaciones indicadas por el médico tratante de la FALP deberán ser presentadas, con una antelación de 24 horas a la fecha programada de la prestación en las dependencias de la FALP, o en cualquier lugar que ésta última habilite para ello. Lo anterior con el fin de otorgar la autorización correspondiente a la prestación solicitada en caso que esta corresponda a un tratamiento oncológico, de lo contrario, perderá el derecho de la cobertura. En caso que el beneficiario haya sido diagnosticado de una Enfermedad Oncológica e ingrese de urgencia a la clínica de la FALP tendrá un plazo de 48 horas para comunicar su ingreso y solicitar la regularización de su ingreso, de lo contrario perderá la cobertura. En el caso de los pacientes de regiones distintas a la Región Metropolitana, que ingresen a un centro de urgencia distinto a los de la FALP, tendrán 24 horas de plazo para comunicarlo formalmente a la FALP y solicitar la cobertura del presente convenio. En caso de no realizar estas comunicaciones se perderá la cobertura. Si un Beneficiario deba ser hospitalizado, siempre deberá dejar una garantía al ingresar a la Clínica, para cubrir aquellas prestaciones no oncológicas que no tengan cobertura del Convenio, como por ejemplo: Día cama suite. 11

7 Derechos de Afiliados y Beneficiarios Protección Oncológica que corresponde al 100% del costo no cubierto por el sistema previsional de salud del beneficiario y/o su seguro complementario, relacionado a su patología oncológica y de conformidad a las consideraciones particulares expresadas en el Convenio de Protección Oncológica. Acceso y respaldo de la única Clínica integral y especializada de Cáncer. Que convenio facilite el acceso a las prestaciones médicas que la clínica otorga en las especialidades oncológicas, consistentes en atenciones de consulta médica especializada, procedimientos de radioterapia, quimioterapia, cirugía y hospitalización *, para todos los Beneficiarios que sean diagnosticados de cáncer y que se ajusten a los requisitos de cobertura expresados en el convenio de protección oncológica. Acceder a los beneficios adicionales que el convenio establezca para sus beneficiarios. Solicitar información sobre el estado de aportes. Solicitar información sobre la evolución de su solicitud de cobertura. Solicitar información de los médicos especialistas de la clínica y cualquier información relacionada a especialidades, tratamientos, tecnología, infraestructura, información sobre el cáncer, etc. 8 Hospitalizaciones de urgencia por 48 hrs. si es paciente oncológico con cobertura aprobada. * Habitaciones de 3 camas. Si el beneficiario escogiese otra alternativa, esta deberá ser cubierta por su sistema previsional de salud y/o seguro complementario. 13

8 Obligaciones del Afiliado y Beneficiarios El afiliado debe realizar su aporte, en la forma y época convenida, según modalidad escogida, y asume la responsabilidad de verificar que el aporte sea cargado y/o descontado y enterado de acuerdo a lo pactado. En caso de presunción, deberá solicitar formalmente la activación de los beneficios que otorga el Convenio, completando un documento denominado Solicitud de Cobertura en nuestras dependencias o cualquier oficina habilitada para ello, en un plazo máximo de 48 horas desde la confirmación del diagnóstico señalado en la FALP. Mantener vigente un sistema previsional de salud en una institución distinta a Capredena, Dipreca o Isapres abiertas con planes cerrados o Isapres cerradas. Comunicar a la FALP cuando el afiliado o alguno de los beneficiarios incluidos en el Convenio, modifiquen su plan de salud o sistema previsional, todo en un plazo de 30 días de corrido dicho cambio. Otorgar un mandato especial e irrevocable, autorizando ante Notario Público, en que se faculte a FALP y se le otorgue el derecho para adquirir las órdenes y/o programas médicos que el sistema previsional de salud del Beneficiario le otorgue por concepto de las prestaciones que reciba; beneficios o reembolsos de seguros de salud adicionales y/o complementarios que posea al inicio de su tratamiento, según sea el caso. Comunicar por escrito la incorporación o retiro de algún integrante del grupo familiar, como asimismo cualquier dato que la solicitud de afiliación requiera. Informar a Servicio al Cliente de Convenio de Protección Oncológica, por escrito, si es desvinculado de su Empresa y necesita continuar con la Protección Oncológica, realizando un traspaso de Convenio Empresa a Convenio Individual. En caso de que un Beneficiario deba ser hospitalizado en la Clínica Oncológica de la FALP, deberá dejar una garantía al momento de ser admitido. Dicha garantía tendrá por fin respaldar cualquier procedimiento que no sea cubierto por el presente Convenio. 15

9 Exclusiones de Cobertura El Convenio no otorgará beneficio para la etapa de diagnóstico. El diagnóstico será de cargo del paciente de acuerdo a su sistema previsional de salud. No presentar los antecedentes clínicos solicitados en los plazos establecidos al momento de solicitar la cobertura. No respetar las indicaciones de exámenes, procedimientos, controles y terapias propuestos por FALP en la fecha y forma establecida. Haber recibido Tratamiento Oncológico no indicado por el Comité Médico Oncológico de la FALP. En el evento de que el Beneficiario, en conocimiento o presunción de un diagnóstico de Cáncer, se realice el Tratamiento Oncológico o cualquier otro procedimiento para confirmar la presunción en otro centro clínico, sin el conocimiento por escrito de FALP, se entiende por ese hecho que renuncia expresa y voluntariamente a la cobertura del Convenio, excluyéndose de toda responsabilidad a la FALP por los Tratamientos Oncológicos que Él o los Beneficiarios reciban en otro centro clínico que no sea de la FALP. No enterar el aporte de la forma acordada en el convenio. Sin embargo, la FALP podrá otorgar, a su exclusiva discreción, un período de gracia de 30 días para entregar dicho Aporte, el cuál será recibido directamente por la FALP en sus propias dependencias o cualquier oficina habilitada para ello. Transcurrido dicho plazo, sin que se haya enterado el aporte, se terminará automáticamente la vigencia del presente contrato. Haber omitido datos y/o haber entregado información falsa o incompleta del estado de salud del Afiliado o de cualquier Beneficiario al completar la Declaración de Salud, y, en general, omitir cualquier antecedente que revele una predisposición a padecer de una Enfermedad Oncológica, o que a juicio de la FALP, sea necesaria para conocer de una presunción, una preexistencia, una enfermedad Oncológica. 17

10 Clínica Oncológica FALP: Rancagua 878 Providencia, Santiago. Av. Providencia Salvador Av. Eliodoro Yáñez Av. Antonio Varas Av. Manuel Montt José Miguel Claro José Manuel Infante Av. Salvador Condell Av. Francisco Bilbao Condell Av. Italia Rancagua Av. Francisco Bilbao Av. Salvador Alférez Real José Manuel Infante Av. Santa Isabel José Miguel Claro Alvarez Condarco Av. Francisco Bilbao Av. Manuel Montt Convenio de Protección Oncológica: Alvarez Condarco 1002 Providencia, Santiago. Fono horas médicas: Servicio 800 Convenio de Protección Oncológica: Recaudación: Cobranzas: Tome nota Dirección Convenio de Protección Oncológica: Alvarez Condarco 1002, Providencia, Santiago 18 19