DETECCIÓN DE RESISTENCIA EN BACILOS GRAM NEGATIVOS

Transcripción

1 GLORIA D. PACHECO S. Especialista de Aplicaciones Senior BDDS México Cel.: DETECCIÓN DE RESISTENCIA EN BACILOS GRAM NEGATIVOS Enterobacterias

2 Importancia de estudiar la Resistencia Bacteriana Ø Ø Ø Ø Ø Amenaza Pública Mundial Microorganismos multirresistentes La diseminación hospitalaria Aumento en los costos de hospitalización Utilizar adecuadamente los antibióticos actuales y hacer un uso racional de ellos.

3 A qué nos enfrentamos en nuestra rutina? En E. coli o Klebsiella Cuando el fenotipo no está de acuerdo con prueba de confirmación de ESBL en Vitek, MicroScan, Phoenix u otro sistema de susceptibilidad automatizado (e.j. Ceftazidima es I o R pero la prueba confirmatoria de ESBL es Negativa). En cualquier Enterobacteriaceae Una de las Cefalosporinas de 3ª. Generación es I o R y el resultado de la prueba confirmatoria de ESBL no esta dispone. Exista un patrón de resistencia atípica a varios antibióticos (e.j. P. mirabilis resistente a múltiples fármacos). Resistente a todos los antibióticos excepto Imipenem Resistente a Ertapenem, Imipenem o Meropenem.

4 Método de Potenciación del Doble Disco (Test de 12 discos) Guía e Interpretación (Rev ) Paul C. Schreckenberger, Ph. D., Violeta Rekasius, MT(ASCP) Ø Método confirmatorio de Difusión en Disco para ESBLs, AmpC, K1 y KPC Ø Incluye 12 discos de antibióticos: CAZ, CAZ/CLA, CTX, CTX/CLA, ATM, CRO, FOX, CTT, FEP, ERT, IMP, MEM Ø Se usan placas de MH de 150 mm Ø Todas las especies de Enterobacterias con patrones de susceptibilidad: ESBLs, AmpC, K1, KPC, MLB

5 Método de Potenciación del Doble Disco (Test de 12 discos) M02- Sección 9.2 CLSI 1. Agar MH y los sensidiscos a la temperatura ambiente 2. Preparar una suspensión bacteriana a 0,5 McFarland 3. Sembrar en 3 planos sobre la superficie del agar MH 4. Colocar los todos los sensidiscos sobre la placa de agar MH en la misma placa de agar MH y en orden especificado 5. Incubar durante la noche a 35 C 6. Al día siguiente leer y registrar todas las zonas de inhibición.

6 MÉTODO DE POTENCIACIÓN DEL DISCO DOBLE (TEST de 12 discos) 1 9 CTX-CLA 2 8 ERT IMP 10 CTX CAZ-CLA ATM 3 FEP 7 MEM 6 CAZ 5 CRO 4 CTT FOX Plantilla para colocar los discos en el Test de 12 discos

7 Detección fenotípica de β-lactamasas Bacilos Gram Negativos Entéricos Familia Enterobacteriacea: Ø ESBLs Ø AmpC Ø K1 Ø KPC y MLB

8 β-lactamasas de Espectro Extendido ESBLs

9 ESBLs: Características funcionales Clase A (Ambler) Grupo 2be Hidrólisis de: Penicilinas / Cefalosporinas (vía oral) Cefalosporinas de 3ª y 4ª Generación Monobactámicos No tiene actividad frente a: Cefamicinas (Cefoxitina Sensible) Carbapenems (IMP, MER, ERT) Usualmente es inhibida por: Clavulanato Sulfonas Avibactam (NXL-104) Plasmídicas

10 ESBLs en microorganismos diferentes de Klebsiella, E. coli y P. mirabilis La mayoría de Laboratorios no intentan detectar ESBLs en microorganismos diferentes de E. coli y Klebsiella Dos indicaciones para la prueba de ESBLs en otros microorganismos: ESBLs detectada en Klebsiella, E. coli y P. mirabilis Fenotipo sospechoso Cual prueba? Usar una prueba especifica (confirmatoria)

11 Test de Sinergia de Doble Disco para la detección de ESBLs Amoxicilina-Clavulanato Cefotaxima Cefoxitina Ceftazidima Ceftriaxona

12 Test de Sinergia de Doble Disco para la detección de ESBLs Ceftazidima Ceftazidima Clavulanato Cefotaxima Cefotaxima Clavulanato CLSI M100-S23, 2013

13 Detección de ESBLs β-lactamasas de Espectro Extendido Para la detección de ESBLs se usan discos de Ceftazidime y Cefotaxime con y sin Ac. Clavulánico Método del disco combinado (CLSI M100-S23) E.coli con ESBLs 22 mm CAZ/CLAV =22 mm CAZ =11 mm 11mm = > 5mm ESBL

14 Como reconozco una ESBL en Enterobacterias Resistencia neta a Cefalotina Sensibilidad a IMP y/o MER Sensibilidad a FOX (Kl-, Pmi, Eco, Sal, Shi) Efecto huevo entre AMC y las C3 a G Halos/MICs de Penicilina, C2 a G, C3 a G, C4 a G y AZT afectados

15 Dificultades la Prueba de ESBLs Alto nivel de expresión de AmpC puede impedir el reconocimiento de una ESBLs Problema con especies que producen β-lactamasa AmpC inducible codificada cromosómicamente (ej. Enterobacter, Serratia, Providencia, etc.) Problema con E. coli y K. pneumoniae que adquieren plásmidos de AmpC Clavulanato puede actuar como un inductor de alto nivel de AmpC e incrementar resistencia a los antibióticos de screening, dando falsos negativos en la prueba confirmatoria de ESBLs

16 Cuándo realizar el Test de los 12 Discos para detectar ESBLs? Para confirmar la presencia de ESBLs: Ø Ø Ø E. coli o Klebsiella spp. con un fenotipo que no concuerde con la prueba de confirmación de ESBLs en los sistemas automatizados (por ejemplo, Ceftazidima es I o R, pero la prueba confirmatoria de ESBLs es Neg) Enterobacteria presente una de las Cefalosporinas 3ª I o R y no tener un resultado de confirmación de ESBLs Enterobacteria con un patrón atípico de resistencia (Por ejemplo, P. mirabilis resistente a múltiples drogas) Ø Enterobacteriaceae resistente a: Todos los fármacos, excepto Imipenem Ertapenem, Imipenem o Meropenem

17 Detección de ESBLs β-lactamasas de Espectro Extendido Método de Potenciación del Disco Doble P. mirabilis con ESBLs Efecto del Clavulánico indicativo de ESBLs

18 β-lactamasas AmpC

19 β-lactamasa tipo AmpC Clase C (Ambler) Grupo 1 Cromosómica Exp. Inducible / Derreprimida No se inhibe por: Acido Clavulánico Sulbactam Tazobactam Inhibida por: Oxacilina Cloxacilina Acido Borónico Variantes plasmídicas FOX R/I/S

20 β-lactamasa AmpC Cefalosporinasa Hidroliza todos los antibióticos β-lactámicos excepto Carbapenems y Cefepime Algunas son inducibles Características de ciertos géneros: M Y S P A C E - Morganella - Yersinia - Serratia - Providencia/P. aeruginosa - Aeromonas - Citrobacter freundii - Enterobacter, Hafnia

21 E. coli con AmpC mediada por plásmidos

22 Como reconozco en Enterobacterias AmpC Plasmídica Resistencia neta a Cefalotina Sensibilidad a IMP y/o MER Resistencia o Sensibilidad a FOX (Kl-, Pmi, Eco, Sal, Shi) Sinergia entre APB y las C 3 G (y FOX) Halos/MICs de C 3 G y AZT afectados (bajo nivel de Resistencia) Halos/MICs de C 4 G no afectados

23 ESBLs vs. AmpCs ESBLs AmpCs Inhibidores (Pip/tazo, Amp/ sulbactam, Amox/clav) S R Cefoxitina, Cefotetan S R Ceftazidima Ceftriaxona R R Cefepime S/R S

24 S. marcescens con AmpC Cromosomal y ESBL

25 E. cloacae con AmpC Cromosomal y ESBL

26 Detección de β-lactamasas AmpC E. coli con AmpC mediada por plásmidos- Método de Potenciación del disco doble No efecto clavulánico Cefepime (FEP) S Cefoxitin (FOX) R = AmpC

27 Detección de β-lactamasas AmpC E. cloacae con AmpC Cromosomal y ESBLs positiva Método de Potenciación del disco doble Efecto Clavulánico entre Cefepime y el disco que contiene el Ácido Clavulánico = ESBL Cefepime (FEP) S Cefoxitina (FOX) R = AmpC

28 Detección de β-lactamasas K1 Ø Producidas por K. oxytoca con resistencia a Ampicilina Ø Hiperproducción confiere resistencia a Penicilinas, Cefuroxima, Aztreonam, Ceftriaxona pero son sensibles a CAZ y CTX Ø Se usan los discos de ATM, CRO, CTX, CAZ para detectar estas Beta-Lactamasas

29 Detección de β-lactamasas K1 Método de Potenciación del disco doble K. oxytoca con β-lactamasa cromosomal K1, ESBL Negativo, AmpC Neg No efecto clavulanico Neg ESBLs Aztreonam-R Cefotaxime-S Ceftazidime-S Ceftriaxona-R Cefoxitina S =AmpC Neg

30 CARBAPENEMASAS

31 Resistencia a Carbapenems No Enzimáticos: Eflujo + Impermeabilidad Otras β-lactamasas + Impermeabilidad CTX-M / AmpC Enzimáticos: Clase A carbapenemasas (KPC, SME, ) Clase B metalo-β-lactamasas (IMP, VIM, )

32 Detección de Carbapenemasas Método de Potenciación del disco doble K. pneumoniae con β-lactamasa KPC Imipenem - S Ertapenem - R Posible KPC o metalo-β-lactamasa. Confirmar con Test de Hodge y Test de sinergismo de MBL con EDTA

33 Detección de Carbapenemasas Metalo β-lactamasa resistencia a todos los antibióticos. Sensible al Aztreonam Aztreonam-S

34 Detección de Carbapenemasas: Test de Hodge

35 Prueba de Hodge MEM IPM Confirma Carbapenemasas Cepas con CTX-M - no es confirmatoria por elevada proporción de falsos positivos. ERP

36 Carbapenemasa KPC Sinergia (se forma bien el huevo) No es típico Imágenes Dr. Marcelo Galas, Fernando Pasterán (Instituto Malbrán Bs Aires Argentina)

37 K. pneumoniae con ESBL, AmpC y Carbapenemasa

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