Instituto de Liderazgo y Abogacía de El Paso

Transcripción

1 Instituto de Liderazgo y Abogacía de El Paso SOLICITUD DE PARTICIPACION Nota: Todas las sesiones serán en Paso del Norte Children s Development Center, 1101 E. Schuster Ave., Roderick Room, El Paso, TX La lista de nombres y direcciones de graduados que se prepara para cada clase se toma de las solicitudes y es considerada información pública. Esta lista puede ser solicitada y se dará a conocer a petición. Nota: Esta solicitud es solamente para aspirantes a participar en el área de El Paso, TX. Para aplicar por correo, envíe la solicitud completa a: Paso del Norte Children s Development Center Atención: Zulema Lazarin 1101 E. Schuster Ave., El Paso, Texas , ext. 379 Volar Center for Independent Living Atención: Elisa Cortez 1220 Golden Key Circle, El Paso, Texas Voice/TDD: (915) , Fax: (915) Para aplicar en línea: Presente su solicitud vía a: zulema.lazarin@pdnchildrens.org y elisac@volarcil.org POR FAVOR IMPRIMA Nombre: Dirección: Ciudad: Estado: Código Postal: Condado: Teléfono Móvil Teléfono Trabajo 1 P a g e

2 1. Es usted una persona con discapacidad? Si No (En caso negativo, proceda a la pregunta 2) a. Si es el caso, por favor especifique su discapacidad y proporcione información en cómo afecta su vida diaria: b. Qué tipo de servicios de apoyo o servicios / dispositivos tecnológicos utiliza o recibe? 2. Es usted padre de un niño/a con discapacidad? Si No (En caso negativo, proceda a la pregunta 3) a. Si es el caso, Qué servicios recibe usted, su familia o su hijo / hija? b. Marque los cuadros que correspondan de cada columna por cada hijo/a con discapacidad: HIJO/A 1 HIJO/A 2 HIJO/A 3 EDAD DISCAPACIDAD EDAD DISCAPACIDAD EDAD DISCAPACIDAD 0-3 Física 0-3 Física 0-3 Física 4-7 Cognitiva 4-7 Cognitiva 4-7 Cognitive 8-10 Emocional 8-10 Emocional 8-10 Emocional 11+ Comportamiento 11+ Comportamiento 11+ Comportamiento 15+ Sensorial 15+ Sensorial 15+ Sensorial Otra Otra Otra c. Por favor especifique la discapacidad de cada uno de sus hijos, y explique cómo y en que le afecta su discapacidad en la vida diaria a él/ella y a toda su familia. d. Por favor proporcione información específica sobre como el diagnostico o discapacidad afecta el acceso a los servicios adecuados o necesarios. e. Esta su hijo o hija recibiendo servicios de Educación Especial? Si No Si es así, por favor describa esos servicios: 2 P a g e

3 3. Usted o su hijo(a), cumplen con la definición federal de una persona con una discapacidad del desarrollo? (Vea la definición en la última página de esta solicitud) Si No 4. Identifique uno o dos problemas o asuntos que son de mayor preocupación para usted. 5. Las sesiones se llevaran a cabo en Paso Del Norte Children s Development Center. a. Se requiere su presencia en cada sesión. Se comprometerá a asistir a los cuatro días del entrenamiento? Si No (Por favor apunte las fechas en su calendario) b. Si trabaja, ha hablado con su empleador sobre la asistencia a las sesiones y hecho los arreglos necesarios para participar en todas las sesiones? Si No 6.Si usted tiene una discapacidad, necesita algún tipo de acomodos razonables para que sea más activa su participación en las sesiones (tal como acceso para silla de ruedas o letra grande)? 7.Necesita servicios de intérprete tal como Lenguaje a Señas (ASL), u otro tipo de traducción? Si No (si es el caso por favor especifique): 8.Si usted es padre de familia, necesitará servicios de cuidado infantil para que pueda participar en el programa? Si No 9.Si usted es una persona con discapacidad, estar utilizando los servicios de un asistente personal (proveedora) durante las sesiones? Si No Tenga en cuenta que el Instituto no proporciona servicios de asistencia personal. 3 P a g e

4 10. Es usted actualmente miembro de, voluntario para, o involucrado con alguna organización de Abogacía? Si No Si es el caso, cual es el nombre de la organización (es) y cuál es su papel? 11. Por favor díganos acerca de usted o de su familia. a. Si usted está trabajando, díganos acerca de su trabajo y el tipo de trabajo que hace: b. Si está en la escuela, díganos acerca del tipo de clases que está tomando: c. En qué tipo de actividades comunitarias o de voluntariado está involucrado? d. Cuales son algunos de sus intereses personales? 12. Díganos porque quiere participar en el entrenamiento del Instituto de Liderazgo y Abogacía de El Paso. 13. Como se enteró del entrenamiento del Instituto de Liderazgo y Abogacía? 4 P a g e

5 DEFINICION F1971EDERAL DE UNA PERSONA CON DISCAPACIDAD EN EL DESARROLLO: El término "discapacidad en el desarrollo" se define en el Acta DD como una discapacidad severa, crónica de un individuo: 1. Es atribuible a un impedimento mental o físico o una combinación de impedimentos mentales y físicos?; 2. Es manifestado antes de que el individuo cumpla 22?; 3. Es probable que continúe in definitivamente?; 4. Resulta en importantes limitaciones funcionales en tres o más de las siguientes áreas de actividad vital principal: cuidado personal, lenguaje receptivo y expresivo, aprendizaje, movilidad, auto dirección, capacidad para vida independiente, y autosuficiencia económica. 5. Refleja la necesidad del individuo en una combinación y secuencia de servicios, apoyos u otra asistencia especial, interdisciplinaria o genérica que sea de duración permanente o prolongada y que se planifique y coordine individualmente; Cuando se aplica a los bebés y niños pequeños, las personas desde el nacimiento hasta los nueve años, ambos inclusive, con un retraso en el desarrollo sustancial o afecciones congénitas o adquiridas específica se considera que tienen una discapacidad del desarrollo si el individuo, sin servicios y apoyos, tiene una alta probabilidad de Cumpliendo con esos criterios más adelante en la vida. El Consejo de Discapacidades del Desarrollo de Texas proporciona apoyo financiero para el proyecto del Instituto de Liderazgo y Abogacía de El Paso, con fondos federales * a disposición del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Administración de Discapacidades Intelectuales y de Desarrollo. * ($ 75,000 (88%) Fondos DD: $ 9,859 (12%) recursos de fondos no federales. El Consejo de Discapacidad del Desarrollo de Texas (TCDD) desea obtener información personal sobre los participantes de Liderazgo y Abogacía en todo el estado, incluyendo El Paso. Con su autorización, le informamos que compartiremos su nombre, dirección, número de teléfono y correo electrónico con TCDD. Si está de acuerdo, por favor, ponga aquí sus iniciales: 5 P a g e