Fecha nacimiento: 01/06/1948 Fecha permiso conducir: 16/07/1967 Relación con el tomador: El propio tomador

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1 SEGURO AUTOS - VIP Póliza: Página 1 de 5 Datos del Asegurador MUTUALIDAD DE LEVANTE - Entidad de Seguros a Prima Fija - Clave DGSFP: M0140 CL Roger de Lluria ALCOY (Alicante) - R.M.de Alicante, tomo 857, gral, sec 4ª, folio 20, hoja 2, Insc 1ª, CIF: G Estas condiciones particulares han sido emitidas de acuerdo con la información facilitada por el Tomador, estando actualizadas al inicio del periodo de cobertura que se indica. El Tomador debe comprobar que todos los datos y condiciones son correctos y, en su caso, solicitar la modificación que proceda. El Tomador está obligado a devolver firmado al Asegurador un ejemplar de estas condiciones particulares. Mediador, efecto del seguro y duración Mediador: Fecha inicio póliza: Periodo cobertura: Duración del seguro: LOPEZ GARCIA, JUAN MIGUEL - CHIVA 24/05/2016 Inicio: 24/05/2016 a las 20:12 horas Vencimiento: 23/05/2017 a las 24:00 horas Anual renovable Tomador del seguro y propietario Tomador: Domicilio: Propietario: Conductor GOMEZ CAÑADA, ANTONIO CL MANOLO TABERNER VALENCIA El Tomador NIF: G Habitual: GOMEZ CAÑADA, ANTONIO NIF: G Datos del vehículo Clase: TODO TERRENO Fecha nacimiento: 01/06/1948 Fecha permiso conducir: 16/07/1967 Relación con el tomador: El propio tomador Marca y modelo: BMW X3 F25 20DA XDRIVE Matricula: 0454HJF Cilindrada: Longitud: mm. Masa máxima autorizada: kg. Valor de nuevo vehículo: Uso de vehículo: Turismo uso particular Lugar de estacionamiento nocturno: En la vía pública Kilómetros que recorre anualmente: Hasta Fecha primera matriculación: 15/05/2016 Fecha adquisición: 15/05/2016 Potencia cv.din: 184 Puertas: 5 Plazas: 5 Modificaciones: No tiene modificaciones que afectan a la estabilidad, potencia, estructura, carrocería y pintura. Prima del seguro Prima neta anual: 592,17 Forma de Pago: Anual Prima cobertura defensa jurídica: 11,78 incluida en la prima neta. Sistema bonus-malus: Bonificacion 58% (incluida en la prima) Periodo Recibo Prima Neta Prima Consorcio 24/05/2016 a 23/05/ ,17 3,75 Lugar de Pago: En el domicilio del asegurador Impuestos Total 39,87 635,79

2 SEGURO AUTOS - VIP Póliza: Página 2 de 5 Objeto del seguro El Asegurador garantiza el vehículo asegurado contra aquellos riesgos cuya cobertura y límites de indemnización se indican en el apartado "Detalle de coberturas", de acuerdo con el alcance, limitaciones y exclusiones establecidos en las condiciones generales y, en su caso, con pactos en condiciones particulares. Detalle de coberturas RESPONSABILIDAD CIVIL OBLIGATORIA Límites según legislación vigente RESPONSABILIDAD CIVIL VOLUNTARIA Límite máximo por siniestro para todas las prestaciones: ,00 - Queda incluida la opción adicional a) BÁSICA - Queda incluida la opción adicional b) PRIVADA, hasta el límite de ,00 DEFENSA JURIDICA NACIONAL Límites por siniestro en territorio español: - Con servicios designados por el Asegurador: Sin límite - Con libre elección de Abogado y/o Procurador: 3.000,00 DEFENSA JURIDICA EXTRANJERO Límite por siniestro en resto alcance territorial: ,00 DEFENSA INFRACCIONES TRAFICO Gestión de multas y permiso por puntos. Prestaciones: - Gestión de multas - Ayuda económica en caso de revocación, hasta máximo: 900,00 - Gastos matriculación a cursos por revocación permiso, hasta máximo: 600,00 - Gastos matriculación a cursos de recuperación parcial puntos, hasta máximo 300,00 - Asistencia jurídica telefónica 24 horas y Atención al detenido - Traslado vehículo en caso de control de alcoholemia positivo. - Recurso contra la variación incorrecta de puntos Teléfono para solicitar los servicios: Fax: RETIRADA TEMPORAL PERMISO Subsidio mensual de 300,00 (periodo máximo de cobertura: 3 meses) DAÑOS DEL VEHÍCULO Daños contratados: a) Fenómenos atmosféricos ordinarios, sin franquicia b) Impactos, con franquicia de 300,00 Valoración en caso de pérdida total, según antiguedad vehículo: ROBO Contratada. Valoración en caso de sustracción del vehículo, según su antiguedad: Equipamiento opcional de la marca incluido hasta 3.000,00 (sin declaración específica) Sustracción de equipajes y objetos personales hasta 500,00. Esta prestación adicional se cubre exclusivamente dentro del maletero debidamente cerrado. ROTURA DE LUNAS Contratada ASISTENCIA EN VIAJE Condiciones específicas pactadas: 1.b) Remolque del vehículo al lugar que desee el Asegurado sin límite de kilómetros 1.c) Rescate del vehículo sin límite de gastos 2.a) Traslado o repatriación del vehículo: incluido Entidad: Europ Assistance España, S.A. de Seguros y Reaseguros Teléfono nacional gratuito Teléfono Internacional (+34) ACCIDENTES PERSONALES Seguro de accidentes para el conductor. Prestaciones contratadas: Fallecimiento o incapacidad permanente: ,00 - Asistencia sanitaria: ,00

3 SEGURO AUTOS - VIP Póliza: Página 3 de 5 INCENDIO Contratada. Valoración en caso de pérdida total del vehículo, según su antiguedad: VEHICULO DE SUSTITUCION VEHÍCULO DE SUSTITUCIÓN Opciones de cobertura: a) Vehículo de sustitución de alquiler de categoría "C". b) Reembolso de gastos. Límite por día: 36 Límite de prestaciones por siniestro: - Paralización del vehículo asegurado para reparación por accidente, avería y robo: Máximo 10 días. Plazo de carencia en el caso de avería: un mes a contar desde la fecha de contratación de la presente cobertura. - Desaparición del vehículo asegurado por Robo: Máximo 30 días. Teléfono para solicitar los servicios: Fax: Cobertura de riesgos extraordinarios BIENES: VEHÍCULO PERSONAS: ACCIDENTES PERSONALES R.D. 300/2004 de 20 de febrero, modificado por el R.D. 1265/2006 de 8 de noviembre, y cláusulas de cobertura aprobadas por la Resolución de 27 de noviembre de 2006, de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (BOE nº 292 de 7 de diciembre). Cálculo de la prima Cláusulas particulares Los datos del Tomador del Seguro y Propietario, conductor o conductores, los datos del vehículo y los antecedentes, son factores que influyen en la aceptación y valoración del riesgo, y fijación de la prima para el vehículo asegurado y coberturas contratadas. Durante la vigencia del seguro, se deberán comunicar al Asegurador todas las circunstancias de modificación que se produzcan. En caso de renovación del seguro, la prima para periodos sucesivos se calculará de acuerdo con las tarifas en vigor a la fecha, en base a lo indicado en la Nota Técnica de producto. Se aplicará la evolución que corresponda en el sistema de bonificaciones y recargos, en función de los siniestros declarados. Cláusulas especiales DAÑOS AL VEHÍCULO POR COLISIÓN CON ESPECIES CINEGÉTICAS Y ANIMALES DOMÉSTICOS Quedan expresamente contratados en la presente póliza los daños al vehículo especificados en el artículo 15.7.c) COLISIÓN CON ESPECIES CINEGÉTICAS Y ANIMALES DOMÉSTICOS de las Condiciones Generales, hasta el límite de indemnización máximo de euros. Fichero Histórico de Seguros de Automóviles Cláusulas Generales En virtud de la autorización que concede la Ley 20/2015, la Unión Española de Entidades Aseguradoras y Reaseguradoras (UNESPA) ha creado el Fichero Histórico de Seguros de Automóviles para la tarificación y selección de riesgos, constituido con la información aportada por las Entidades Aseguradoras. Le comunicamos que los datos sobre su contrato de seguro del automóvil y los siniestros vinculados a éste, de los últimos 5 años, si los hubiere, serán cedidos al citado fichero común. Si desea ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición puede dirigirse a TIREA (Centro de Operaciones), CR Las Rozas - El Escorial, km 0, LAS ROZAS - Madrid, debiéndose identificar mediante, DNI, Pasaporte o Tarjeta de Residencia.

4 SEGURO AUTOS - VIP Póliza: Página 4 de 5 Documentos de la póliza La póliza es el conjunto de documentos que contienen las condiciones reguladoras del contrato de seguro. Está formada por: las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares que individualizan el riesgo y emitidas en base a la Solicitud de Seguro y, en su caso, las Condiciones Especiales. Los suplementos o modificaciones a la misma deberán formalizarse por escrito mediante la emisión de condiciones particulares que actualicen la póliza. Estatutos: Se entrega un ejemplar al Tomador cuando adquiere la condición de Mutualista. También disponibles en La póliza carece de validez, si no se acredita su pago a través de recibo emitido por el Asegurador o justificante librado por la entidad bancaria pactada para el pago. Condiciones generales aplicables: Autos C003/1202 Aceptación de las condiciones generales El Tomador del Seguro declara haber recibido de Mutualidad de Levante un ejemplar de las Condiciones Generales aplicables a la póliza, y con la firma de este documento deja constancia de forma expresa de haberlas examinado y de mostrarse conforme con todas ellas. Aceptación de las cláusulas limitativas Se excluyen expresamente de la cobertura de responsabilidad civil de suscripción obligatoria, así como de todas las coberturas voluntarias, tanto los daños sufridos en el vehículo asegurado como los causados por el vehículo asegurado, en los siguientes casos: - Los daños causados por conducta dolosa o mala fe del Tomador, Propietario, Asegurado o Conductor. - Cuando en la declaración de siniestro se incurra en falsedad intencionada o simulación, o se incumplan dolosamente las obligaciones del Asegurado en caso de siniestro. - Cuando el vehículo asegurado sea conducido por una persona que carezca de permiso de conducir, o éste no sea válido según las leyes españolas o haya quebrantado la condena de anulación o retirada del mismo. - La conducción del vehículo asegurado por una persona con una tasa de alcoholemia superior a los límites previstos en la legislación vigente, o bajos los efectos de drogas, tóxicos, psicotrópicos y/o estupefacientes. - Los que se produzcan con ocasión del imcumplimiento de las obligaciones legales de orden técnico relativas al estado de seguridad del vehículo. - La participación del vehículo asegurado en apuestas, desafíos, carreras, concursos o pruebas deportivas, o en las pruebas preparatorias para las mismas. Todo lo anterior sin perjucio de la facultad de repetición que tiene el Asegurador respecto a las cantidades abonadas por hechos expresamente excluidos en las Condiciones Particulares y Generales de la Póliza. La firma de las presentes Condiciones Particulares supone la aceptación expresa de cada una de las cláusulas contenidas en la póliza, en especial de las cláusulas limitativas y de aquellas otras que también limitan sus derechos, en cumplimiento de lo establecido en el Art. 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Protección de datos de carácter personal (Ley Orgánica 15/1999) Los datos personales facilitados por el cliente y aquí recogidos serán incorporados y tratados en diversos ficheros, cuya finalidad es prestar la relación de aseguramiento que se contrata en la presente póliza, y podrán ser cedidos a terceras empresas de seguros (corredores, reaseguradoras y coaseguradoras, en la medida en que presten estos mismos servicios para el cliente), además de otras cesiones previstas en la Ley. La negativa a suministrar los datos o a su tratamiento impedirá la prestación o continuación de la relación de aseguramiento. El órgano responsable del fichero es MUTUALIDAD DE LEVANTE, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es CL Roger de LLuria nº ALCOY (Alicante), o bien al departamento de Atención al Cliente de MUTUALIDAD DE LEVANTE, en el domicilio ya indicado, o al correo electrónico atencioncliente@mutualevante.com, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

5 SEGURO AUTOS - VIP Póliza: Página 5 de 5 Reglamento de ordenación, supervisión y solvencia de entidades aseguradoras y reaseguradoras El tomador del seguro reconoce haber recibido, con anterioridad a la firma del presente contrato, toda la información requerida en el artículo 122 Reglamento de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras. Extendida en ALCOY, a 24 de Mayo de 2016 EL TOMADOR DEL SEGURO EL MEDIADOR MUTUALIDAD DE LEVANTE Por Poder