ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dra. Alejandra Cañas Neumología Fecha y Firma. Dr. Darío Londoño Neumología Fecha y Firma

Transcripción

1 PÁGINA 1 DE 17 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Dra. Alejandra Cañas Neumología Fecha y Firma Dr. Darío Londoño Neumología Fecha y Firma Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica Fecha y Firma HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: CANCER BRONCOGENICO DE CELULA NO PEQUEÑA CÓDIGO CIE-10: Z801, Z851, C349 DEPARTAMENTO MEDICINA INTERNA- UNIDAD DE NEUMOLOGIA AUTORES ALEJANDRA CAÑAS ARBOLEDA MEDICINA INTERNA-NEUMOLOGIA DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA Los datos sobre la creciente incidencia y prevalencia del carcinoma broncogénico demuestran que actualmente es la neoplasia maligna más frecuentemente diagnosticada. Tiene un mal pronóstico y unos resultados terapéuticos muy limitados, con unas expectativas de supervivencia a los 5 años muy bajas, que en los datos más favorables recogidos en Estados Unidos no superan el 15% del total de casos nuevos diagnosticados, y unas cifras de mortalidad superiores a la suma de las siguientes 3 neoplasias más prevalentes: colon, mama y próstata. En Europa el cáncer broncogénico es la principal causa de muerte por cáncer en varones y la tercera en mujeres. En España, se estima que se registran unos casos nuevos al año. Aunque el pronóstico es pobre, con una supervivencia media de 8 meses, un rápido diagnóstico y valoración son importantes para determinar el tratamiento a realizar, y minimizar la ansiedad de los pacientes y sus familias. Es por todo lo anterior que el manejo multidisciplinario de esta patología es fundamental, y debe incluir al menos a neumólogos, cirujanos torácicos, oncólogos clínicos y radioterapeutas. PREVALENCIA (INTERNACIONAL, NACIONAL E INSTITUCIONAL) El Cáncer de pulmón ofrece una distribución geográfica con una marcada variación regional, tiende a ser más frecuente en países desarrollados que aquellos en desarrollo, particularmente en Norte América y Europa; de hecho las tasas actuales de África y Sur América son comparables con las existentes en EEUU en (5 casos por año para ambos sexos). Estas variaciones geográficas incluso existen dentro de cada país o región geográfica, siendo más frecuentes en zonas urbanas que rurales y en las costas que en el interior de los países, entre otras.

2 PÁGINA 2 DE 17 En Colombia las zonas de mayor riesgo de muerte por cáncer de pulmón son: Antioquia, Risaralda, Caldas, Quindío y Valle del Cauca. En Antioquia y Valle se ha observado que la región montañosa y algunas zonas mineras tienen el mayor riesgo. El mayor riesgo en las zonas cafeteras puede explicarse por la prevalencia del tabaquismo. En Colombia el uso del tabaco ha sido más frecuente en la población masculina (26,8%) que la femenina (11,3%); por tanto, el hallazgo de zonas de riesgo para mortalidad por cáncer, similares en ambos sexos, podría estar relacionado con el tabaquismo pasivo. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO (ambientales, ocupacionales, genéticos, demográficos) Fumar es definitivamente el factor de riesgo más importante del cáncer del pulmón. A principios del siglo veinte, el cáncer del pulmón era una enfermedad rara. La introducción de cigarrillos empaquetados, lo cual los hizo fácilmente disponibles, cambió esta realidad. Se piensa que alrededor del 87 % de los cánceres del pulmón son el resultado de fumar o de la exposición al humo del tabaco. Cuanto más tiempo fume y cuantos más paquetes consuma al día, mayor será su riesgo. El tabaquismo es considerado una enfermedad crónica convertida en epidemia, es actualmente la primera causa de mortalidad y morbilidad prevenible en el mundo, según cifras de la Organización Mundial de Salud, produce cerca de 5 millones de muertes por año de lo que se deduce que ocasiona aproximadamente muertes diarias y está previsto que esta cifra se duplique para el año 2020 de no mediar acciones enérgicas que contrarresten la tendencia. Se estima que en la actualidad existen millones de fumadores en todo el mundo, y se calcula que la mitad, alrededor de 650 millones, morirán prematuramente por causa de enfermedades relacionadas con el tabaco, es decir entre los 40 y 60 años. En los países en desarrollo, la mitad de los fumadores crónicos morirán antes de cumplir 70 años, perdiendo 20 años de esperanza de vida. A pesar de la aparente existencia de una tendencia a la disminución de la prevalencia, de mantenerse el actual patrón mundial de fumadores (30% de la población) habrá más de un billón de muertes por tabaquismo en los próximos 100 años. En los países en vía de desarrollo, como Colombia, se ha notado un incremento en la incidencia principalmente entre los jóvenes. Se estima que las grandes compañías tabacaleras han puesto su atención en este tipo de sociedades conduciendo a un incremento en el consumo. Actualmente la prevalencia de consumo en Colombia está alrededor del 20% de la población general, y entre el 15 a 30% en la población menor de 20 años. Mientras que algunas de las causas de cáncer de pulmón actualmente son bien conocidas (hábito de fumar) otras pueden actuar en sinergia con la anterior para aumentar el riesgo de adquirir la enfermedad; algunas de estas -otras causas que actúan solas o concurrentemente- son: la exposición a radón que afectaría los mineros-, arsénico, asbestos, cromo, cloro metil éter, níquel, HAP hidrocarburos aromáticos poli cíclicos y humos de motor diesel, entre otros. Dada la naturaleza multifactorial de su etiología existen interacciones sinérgicas entre factores de riesgo ambientales y ocupacionales, quizá la más descrita es la de el cigarrillo y la exposición a asbesto. Se ha establecido que el riesgo de cáncer de pulmón se aumenta linealmente con la dosis de exposición a asbesto. CUADRO CLÍNICO Generalmente, los síntomas iniciales son inespecíficos: algunos, como la tos o la hemoptisis, se deben al crecimiento intrabronquial del tumor; otros reflejan la invasión de espacios o estructuras adyacentes al pulmón, como mediastino (disfonía, síndrome de vena cava), diafragma, pleura o pared costal (dolor torácico, disnea, síndrome de Horner); más raramente, el tumor comienza a manifestarse con síntomas o signos de metástasis a distancia (dolor óseo, hepatomegalia, hemiparesia, convulsiones) o de síndromes paraneoplásicos, tales como neuromiopatías, síndrome de Cushing, osteoartropatía, etc. Por último, cada vez es más frecuente que la primera sospecha proceda de la observación de alguna anormalidad en una radiografía de tórax practicada en un examen rutinario. En la tabla I se muestra la frecuencia de las manifestaciones clínicas iniciales.

3 PÁGINA 3 DE 17 TABLA I. MANIFESTACIONES CLÍNICAS INICIALES DEL CARCINOMA BRONCOGENICO Porcentaje % Tos Hemoptisis Dolor torácico Disnea 2-12 Disfonía 3-5 Síndrome de vena cava 1-3 Anorexia y pérdida de peso 5-7 Dolor extratorácico 6-10 Síntomas neurológicos 3 Asintomáticos 2-5 EXAMENES PARACLÍNICOS Incluya los exámenes con mejor rendimiento desde el punto de vista de sensibilidad, especificidad y valores predictivos Procedimientos diagnósticos Radiografía de tórax Continúa siendo el procedimiento básico más importante y tiene una eficacia global del 70-88% para el diagnóstico de sospecha de la enfermedad. Además, hasta en un 5% de casos, antes de que aparezcan síntomas, el único dato que permite sospechar la existencia de un Carcinoma Broncogenico es la presencia de alguna anormalidad en la misma. Las manifestaciones radiológicas pueden clasificarse en tres grandes grupos: a)anormalidades de la región hiliar: prominencia o aumento de la densidad hiliar y masa hiliar o parahiliar b) Alteraciones del parénquima pulmonar: nódulo (menor o igual a 3 cm de diámetro), masa (mayor de 34 cm), masas múltiples, hipertransparencia de un lóbulo o segmento y evidencia de obstrucción bronquial (atelectasia o consolidación). c) Alteraciones de las estructuras intratorácicas extrapulmonares: ensanchamiento o masa mediastínica, erosión o destrucción de costillas o vértebras, derrame pleural y elevación de un hemidiafragma. La radiografía de tórax es, además, imprescindible para seleccionar el procedimiento más adecuado de obtención de muestra histológica: fibrobroncoscopia con biopsia bronquial o transbronquial, punción-aspiración pulmonar percutánea, cirugía etc. Tomografía axial computarizada (TAC) Aporta generalmente información complementaria útil por su mayor exactitud para evaluar las características de la lesión (presencia de calcificación o grasa en un nódulo o masa), su localización y la relación con estructuras vecinas. Esta información puede ser relevante para elegir la técnica de obtención de la muestra e incluso para orientar la dirección adecuada de la pinza de biopsia o la aguja de punción. Así mismo, es superior a la radiografía de tórax en la evaluación de los hilios, mediastino y estructuras de la pared torácica. Su papel en la estadificación del Carcinoma Broncogenico se discutirá más adelante. Métodos de obtención de muestra histológica Para establecer el diagnostico del carcinoma broncogénico es imprescindible tener la comprobación histológica para confirmar el diagnostico y establecer el tratamiento.

4 PÁGINA 4 DE 17 El análisis de la citología de esputo es un método de diagnóstico sencillo, no invasivo, especialmente útil en los pacientes incapaces de tolerar otros procedimientos más agresivos, pero tiene una baja sensibilidad, con falsos positivos con enfermedades benignas pulmonares, por lo que su uso no esta indicado en forma generalizada. La fibrobroncoscopia (FB)es de gran utilidad para obtener material histológico adecuado para el diagnóstico del Carcinoma, aunque, en la práctica, la rentabilidad de las diversas técnicas realizadas con la ayuda de este instrumento sea claramente distinta en los casos de tumores endoscópicamente visibles (habitualmente de localización central en la radiografía de tórax), y en los no visibles (de localización radiográfica periférica) (tabla II). Analizaremos de forma separada estas dos situaciones clínicas. En los tumores endoscópicamente visibles, los más frecuentes, la combinación de las diferentes técnicas fibrobroncoscópicas suele proporcionar un diagnóstico citohistológico seguro en más del 80% de los casos. La biopsia bronquial es la técnica más útil, con una rentabilidad generalmente superior al 80%, seguida del cepillado y el lavado bronquial (tabla II). Es recomendable llevar a cabo estas tres técnicas en todos los casos en que sea posible, teniendo en cuenta que son mínimas sus complicaciones. La propia morfología endoscópica de la lesión maligna está también relacionada con la probabilidad de obtener material suficiente para el diagnóstico, de modo que la rentabilidad de la biopsia bronquial es mayor en lesiones de aspecto tumoral y menor en las de aspecto infiltrativo, mientras que en esta última situación el cepillado bronquial puede proporcionar resultados aceptables. Es conveniente tomar de tres a cinco muestras de biopsia y realizar al menos dos cepillados para alcanzar su mayor rentabilidad. Las lesiones de aspecto necrótico o de compresión bronquial son las más difíciles de diagnosticar mediante biopsia, cepillado o lavado bronquial por lo que podría ser de utilidad una punción aspirativa transbronquial. Lo mismo sucede en los pacientes que presentan afectación predominantemente submucosa, en los que, añadiendo esta técnica a las tres anteriores, se ha llegado a diagnosticar hasta el 97% de los casos. Los tumores no visibles endoscópicamente pueden diagnosticarse con la ayuda de técnicas fibrobroncoscópicas o llevando a cabo una punción-aspiración pulmonar percutánea, aunque, en ocasiones, estos dos procedimientos aporten datos complementarios. En la elección de uno u otro tienen un papel importante factores tales como el grado de conocimiento y experiencia de la persona que lo va a realizar, la disponibilidad del instrumental necesario en el centro de trabajo y la propia localización o el tamaño del probable cáncer en la radiografía de tórax. Podemos emplear una o, habitualmente, varias de las siguientes técnicas broncoscópicas: Biopsia transbronquial, punción transbronquial, cepillado bronquial, lavado bronquial o lavado broncoalveolar (tabla II). TABLA II. RENTABILIDAD, PORCENTAJE DE CASOS POSITIVOS, DE DIFERENTES TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS EN LOS CB VISIBLES Y NO VISIBLES ENDOSCÓPICAMENTE Tumores visibles Tumores no visibles Esputo 50 47,3 Biopsia bronquial Cepillado bronquial Aspirado bronquial Biopsia transbronquial Punción transbronquial Lavado broncoalveolar Punción percutánea 89-90

5 PÁGINA 5 DE 17 El diagnóstico del Carcinoma Broncogénico realizado con las técnicas comentadas puede considerarse, en general, fiable, ya que la concordancia citología/histología se halla entre el 65 y el 92%, y la existente entre las piezas de biopsia y las quirúrgicas, entre el 62 y el 95% de los casos. Si se clasifican según la estirpe en sólo dos grupos (célula no pequeña y célula pequeña), las biopsias obtenidas mediante fibrobroncoscopia dan lugar a errores diagnósticos en menos del 10% de los casos. Ocasionalmente, podremos obtener material citohistológico para el diagnóstico a partir de algún foco metastásico fácilmente accesible. Es posible que en algunos casos no consigamos diagnosticar el cáncer con las técnicas referidas previamente, por lo que nos veremos obligados a indicar alguno de los procedimientos quirúrgicos habituales: mediastinoscopia, mediastinotomía, toracoscopia o incluso la toracotomía. ESTADIFICACION La clasificación de la extensión anatómica del carcinoma broncogénico, derivada de la evaluación de parámetros ligados al tumor (T), a las adenopatías regionales (N) y a las metástasis (M) es, junto con la clasificación de estirpes histológicas, el sistema que más se utiliza para la planificación terapéutica y para la estimación pronóstica. Todas las posibles y múltiples combinaciones de situaciones relacionadas con el Carcinoma Broncogénico son agrupadas bajo diferentes epígrafes T, N o M dependiendo de su pronóstico similar o de la pauta terapéutica más homogénea y adecuada. Estos fundamentos científicos facilitan la aceptabilidad de los médicos para la utilización de estas clasificaciones en la práctica clínica, con el fin de informar a los pacientes y para tomar decisiones, además de normalizar la comunicación en la comunidad científica. El factor T es fácilmente evaluable. La radiografía de tórax y la TAC torácica son unánimemente aceptadas como métodos que no sólo determinan las modificaciones del tamaño tumoral, sino también las relacionadas con las estructuras vecinas, como ocurre en pacientes con tumores T3-T4. La broncoscopia siempre se debe tomar en consideración, ya que nos informa tanto desde el punto de vista macro como microscópico. No obstante, podría evitarse cuando la lesión no asienta a nivel endobronquial o se ha observado progresión de la enfermedad detectada por la TAC. Otras pruebas de imagen para el estudio de la extensión del tumor original, como la resonancia nuclear magnética o la ecografía transesofágica, o no han demostrado mayor utilidad que la tomografía axial computarizada, o están en fase de investigación; una excepción puede ser el estudio del tumor del sulcus superior en el que la resonancia puede ser más útil. El factor N la evaluacion de la afectación ganglionar regional puede conseguirse con la punciónaspiración (transcutánea, transbronquial), la mediastinoscopia, la mediastinotomía o la toracoscopia. Durante años se ha considerado a la tomografía axial computarizada como un método de selección para la práctica de las pruebas de certeza; para una prevalencia intermedia (0,23-0,30) el valor predictivo negativo de esta técnica radiológica era de 0,8352; el juicio clínico sobre el valor del 17% de falsos negativos observados decidirá sobre la necesidad de otras pruebas, o no. En la actualidad, la tomografía de emisión de positrones aparece como una prometedora técnica diagnóstica que debe utilizarse de acuerdo a la disponibilidad y el tipo de paciente. El ultrasonido endoscópico del árbol traqueobronquial (EBUS) ha revolucionado la estadificación de N, o sea si existen métastasis a ganglios linfaticos, para la estadificación del cancer broncogénico, del cual va a depender el tratamiento y el pronóstico. Con estas técnicas se propone la estadificación actual del mediastino, con una sensibilidad para N2/N3 de aprox. 80%, se ha demostrado que EBUS ayuda en el muestreo de los nódulos linfáticos mediastinales e hilares, con un porcentaje de éxito

6 PÁGINA 6 DE 17 global de 86%, sin importar ni el tamaño ni la localización del nódulo linfático. Los nódulos linfáticos detectados por EBUS pueden llegar a ser de 2 o 3 mm, hay estudios que reportan mejores rendimientos en aspiración con aguja transbronquial, hasta de un 90%. Esto es especialmente relevante en estaciones donde la tomografía se puede equivocar como estaciones 2 y 4. Para evaluación de resecabilidad quirúrgica, la exclusión de N2 y N3 es lo relevante. Esperamos que este disponible muy pronto en el país. El factor M debe ser sistemáticamente evaluado. La práctica de TAC craneal, abdominal, ecografía del piso supramesocólico y gammagrafía ósea pueden estar indicadas en función de la clínica o del tipo histológico del tumor. La evaluacion de metástasis a distancia se puede ampliar de acuerdo a los síntomas, examen físico y sospecha de síndrome paraneoplásicos. Estadificación 2009 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico IASLC UICC AJCC Descriptores T, N y M T (Tumor Primario) - TX Tumor primario que no puede ser evaluado, o tumor probado por la presencia de células malignas en el esputo o en el aspirado bronquial pero no visible por imagen o por broncoscopia. - T0 No evidencia de tumor primario - Tis Carcinoma in situ - T1 Tumor < 3 cm en su diámetro mayor, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia broncoscópica de invasión mas proximal que el bronquio lobar (p.ej.: no en el bronquio principal) - T1a Tumor < 2 cm en su diámetro mayor [a] - T1b Tumor >2 cm pero < 3 cm en su diámetro mayor - T2 Tumor >3 cm pero < 7 cm o tumor con cualquiera de los siguientes datos - Afectación del bronquio principal > 2 cm distal a la carina - Invasión de la pleura visceral - Asociado con atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende hasta la zona hiliar pero no afecta al pulmón entero - T2a Tumor > 3 cm pero < 5 cm en su diámetro mayor - T2b Tumor > 5 cm pero < 7 cm en su diámetro mayor - T3 Tumor > 7 cm o que invade directamente cualquiera de las siguientes estructuras: pared torácica (incluyendo tumor del sulcus superior), diafragma, nervio frénico, pleura mediastínica, pericardio parietal o tumor en el bronquio principal < 2 cm distal a la carina [a] pero sin afectación de la carina, o atelectasia o neumonitis obstructiva asociada del pulmón entero o un nódulo/s tumoral separado en el mismo lóbulo que el primario - T4 Tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de lo siguiente: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, nervio recurrente, esófago, cuerpo vertebral, carina o presencia de un nódulo/s tumoral separado en un diferente lóbulo homolateral N (Adenopatías Regionales) - NX No puede evaluarse - N0 Ausencia de mestástasis ganglionares regionales - N1 Metástasis en adenopatías homolaterales intrapulmonares, peribronquiales y/o hiliares, incluyendo afectación por extensión directa - N2 Metástasis en adenopatías homolaterales mediastínicas y/o subcarínicas - N3 Metástasis en adenopatías contralaterales hiliares o mediastínicas, o escalénicas homo- o contralaterales o supraclaviculares homo- o contralaterales.

7 PÁGINA 7 DE 17 M (Metástasis) - MX No puede evaluarse - M0 No metástasis a distancia - M1 Metástasis a distancia - M1a Nódulo/s tumoral contralateral o tumor con nódulos pleurales o derrame pleural o pericárdico maligno [b] - M1b Metástasis a distancia [a] El infrecuente tumor superficial de cualquier tamaño con el componente invasivo limitado a la pared bronquial, que se puede extender proximalmente al bronquio principal, también se clasifica como T1. [b] La mayoría de los derrames pleurales o pericárdicos asociados con el cáncer de pulmón se deben al tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en quienes múltiples estudios citopatológicos del líquido pleural o del pericardio son negativos para tumor y el líquido no es hemático y no es un exudado. Cuando estos elementos y el juicio clínico indican que el derrame no se relaciona con el tumor, se debería excluir el derrame como elemento de clasificación, y el paciente debería ser considerado como M0. Estadificación 2009 TNM-estadios Carcinoma Broncogénico IASLC UICC AJCC Estadios TNM Carcinoma oculto TX N0 M0 Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio IA T1a, b N0 M0 Estadio IB T2a N0 M0 Estadio IIA T1a, b N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0 M0 Estadio IIB T2b N1 M0, T3 N0 M0 Estadio IIIA T1, T2 N2 M0, T3 N1, N2 M0, T4 N0, N1 M0 Estadio IIIB T4 N2 M0, Cualquier T N3 M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1a, b *Modificado de STAGING HANDBOOK IN THORACIC ONCOLOGY. International Association for the Study of Lung Cancer. Editorial Rx-Press. Florida. EEUU COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL El paciente con cáncer broncogénico requiere manejo integral y multidisciplinario para ofrecer el mejor tratamiento y paliación de todas las complicaciones que se puedan presentar en el curso de la enfermedad, como son dolor oncológico de difícil tratamiento, insomnio, hemoptisis, fracturas patológicas, síndromes paraneoplásicos, hipercalcemia tumoral, anorexia y caquexia, disnea.

8 PÁGINA 8 DE 17 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES - Cancer metastásico al pulmón - Neumonías intersticiales - Tuberculosis - Neumonía adquirida en comunidad PLAN DE MANEJO CARCINOMA BRONCOGENICO DE CELULA NO PEQUEÑA ESTADIO I La nueva normativa sobre la estadificación del carcinoma broncogénico de célula no pequeña ha redefinido el antiguo estadio I y lo ha dividido en 2 subgrupos de pacientes: el estadio IA (T1N0M0) y el estadio IB (T2N0M0). La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes clasificados clínicamente en este estadio. La supervivencia de los pacientes operados está en torno al 65% a los 5 años. Por el contrario, los pacientes que por diversos motivos no son operados tienen una menor expectativa de vida, para los que se recomienda la radioterapia como tratamiento alternativo siempre que sea posible. La lobectomía es el procedimiento más utilizado en el tratamiento quirúrgico del Carcinoma broncogénico en estadio I. La neumonectomía está indicada en los tumores en que una resección más limitada no garantiza la resección completa, sobre todo los de localización central o en los que hay invasión de la cisura. Sin embargo, tiene una mayor incidencia de morbimortalidad perioperatoria. Los pacientes con pequeños tumores periféricos podrían beneficiarse de resecciones más limitadas que la lobectomía. La probabilidad de que estos pacientes desarrollen en un futuro un segundo carcinoma fue motivo para proponer la realización de una segmentectomía o una resección en cuña como técnica de elección, ya que permitiría la práctica de una segunda, e incluso una tercera, intervención. La publicación de amplias series quirúrgicas, incluido un ensayo aleatorizado llevado a cabo por el Lung Cancer Study Group, demuestra un aumento significativo en la incidencia de recidivas locales cuando se realizó una resección en cuña. En la actualidad, estas resecciones están reservadas para pacientes con un estado funcional cardiorrespiratorio comprometido, sobre todo si tienen una edad avanzada. La utilización de la cirugía torácica videoasistida en el tratamiento del Carcinoma Broncogénico ha sido un aspecto sometido a debate. Ciertamente, estaría reservada a tumores de pequeño diámetro y de localización periférica, en estadio I clínico. Uno de los puntos críticos es la limitación que puede plantear esta técnica a la hora de realizar una disección ganglionar sistemática. Este problema parece superado en la actualidad, y algunos estudios recientes han comprobado la seguridad de la linfadenectomía mediastínica por vía endoscópica con resultados equiparables a la cirugía convencional. Los principios de la cirugía oncológica requieren no sólo la resección con unos límites de resección libres de tumor, sino también una linfadenectomía reglada, lo que nos permite evaluar el pronóstico del paciente y la necesidad o no de tratamiento adyuvante a la cirugía. En la actualidad, parece universalmente aceptado que la resección pulmonar, junto con la linfadenectomía o la disección ganglionar, es el tratamiento de elección en el Carcinoma Broncogénico en estadio I. Se recomienda la realización de una linfadenectomía mediastínica sistemática. No obstante, el papel

9 PÁGINA 9 DE 17 de la linfadenectomía en el tratamiento de Carcinoma Broncogénico continúa siendo controvertido. Esperamos que los resultados de un ensayo aleatorizado cerrado, realizado recientemente, aporten más luz a este tema. Para conseguir unos resultados óptimos, la cirugía practicada debe seguir unos criterios oncológicos con el fin de realizar una resección completa, que se da cuando se completan las siguientes condiciones: límites de resección libres de tumor (comprobado microscópicamente), linfadenectomía mediastínica reglada, ausencia de infiltración adenopatía periganglionar y adenopatías más distales libres de tumor. El hecho de clasificar una intervención como completa no garantiza que lo sea. Hace tiempo se pudo constatar la presencia de metástasis pulmonares a distancia en la necropsia de pacientes que fallecieron en el postoperatorio inmediato tras una cirugía completa. En la actualidad, hay un renovado interés por el estudio de la presencia de micrometástasis y su implicación pronóstica, tanto ganglionares en pacientes clasificados como N0p como de la médula ósea en pacientes M0. Este hecho justificaría que aproximadamente un 35% de los pacientes a quienes se practicó cirugía en estadio I fallezcan en los primeros 5 años de seguimiento por recurrencia tumoral, sobre todo a distancia. Con posterioridad a este intervalo, la aparición de un segundo carcinoma es más frecuente, aunque también es posible la aparición de metástasis. Se han estudiado múltiples factores pronósticos con el fin de conocer mejor la naturaleza de esta enfermedad y diseñar nuevas estrategias terapéuticas para mejorar la supervivencia. Un reciente metaanálisis de todos los ensayos realizados entre 1995 y 2004 concluye que la quimioterapia postoperatoria en el Carcinoma broncogénico de célula NO pequeña, tanto en regímenes con cisplatino como con uracilo más ftorafur (tefagur, UFT), mejoran la supervivencia en torno a un 5% a los 5 años con respecto a los pacientes a quienes se realizó exclusivamente cirugía. La administración de radioterapia postoperatoria no ha mostrado ningún beneficio, e incluso se ha comprobado una peor supervivencia en los pacientes que la recibieron. La quimioterapia neoadyuvante en estadio I está en fase de estudio con unos resultados preliminares al parecer alentadores. ESTADIO II El estadio II es el que más variaciones ha sufrido cada vez que el sistema de estadificación ha sido revisado, quedando en el actual sistema dividido en 2 subgrupos, el estadio IIA, configurado por los tumores clasificados como T1N1M0, y el estadio IIB, que agrupa a los T2N1M0 y T3N0M0. Como podemos comprobar, este estadio, en concreto el IIB, recoge tumores con un grado de extensión muy diverso, que agrupa la infiltración de estructuras extrapulmonares (p. ej., la pared torácica o el pericardio) con tumores confinados exclusivamente al parénquima pulmonar pero con una afección ganglionar no mediastínica. Se comprende fácilmente que se trata de un grupo de pacientes no homogéneo pero que tienen un punto en común, y es que la cirugía continúa siendo el tratamiento de elección. Los criterios que deben seguirse en cuanto al tratamiento quirúrgico de estos pacientes es en todo superponible a lo expresado para el estadio I. El estadio IIA es el menos frecuente (aproximadamente el 5% de las series quirúrgicas) y la supervivencia a los 5 años varía, según las series consultadas, entre el 40 y el 57,5%, significativamente mejor que la determinada por los tumores clasificados como T2N1M0, que oscila entre el 38 y el 43,8%. Debido a la escasa frecuencia de pacientes resecados en situación N1, son anecdóticos los trabajos dedicados de forma exclusiva a este tema. Recientemente, algunos autores coinciden en que la invasión de los ganglios del hilio pulmonar (estación 10) o interlobar (estación 11) determinan un peor pronóstico que la invasión ganglionar lobar (estación 12, 13 y 14). La invasión de más de un ganglio linfático o la estirpe no epidermoide se han considerado como factores de peor

10 PÁGINA 10 DE 17 pronóstico en estos pacientes. Los tumores clasificados como T3N0M0 determinan una supervivencia equiparable a los T2N1M0, por lo que han abandonado el antiguo estadio IIIA, con un pronóstico significativamente distinto, y han pasado a engrosar el estadio IIB. La clasificación T3 incluye distintas situaciones clínicas, ya que agrupa tumores localizados exclusivamente en el pulmón, como es el caso de la invasión del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, con tumores que invaden estructuras anatómicas extrapulmonares tan diversas como la pleura mediastínica o el tumor de sulcus superior. Hay muy poca documentación bibliográfica dedicada al estudio del papel pronóstico que determina la invasión de las distintas estructuras que determinan la clasificación T3, con unos resultados contradictorios, si bien incluyen pacientes con y sin afección ganglionar. Los tumores localizados en el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina o los que invaden la pleura mediastínica o el pericardio, clasificados como T3N0M0, son muy raros, ya que lo más habitual es que se acompañen de afección ganglionar hiliar o mediastínica. Aunque la documentación es escasa, de su análisis se desprende que los tumores que afectan al bronquio principal tienen mejor pronóstico que los que invaden estructuras mediastínicas. La invasión de la pared torácica unifica a los pacientes con situaciones pronósticas diferentes. Está aceptado que la invasión exclusiva de la pleura parietal determina un pronóstico significativamente mejor que la afección del plano osteomuscular. El factor pronóstico más importante es la resección completa del tumor. Es obvio que cuando hay invasión del plano osteomuscular debe realizarse la resección pulmonar y el área parietal afectada en bloque. Sin embargo, si la invasión se limita exclusivamente a la pleura parietal, hay una cierta controversia respecto a la estrategia que debe seguirse. Determinados autores son partidarios de la resección por vía extrapleural, siempre y cuando la liberación sea fácil. Por el contrario, otros aconsejan la resección en bloque, incluido el plano osteomuscular, ya que la vía extrapleural no garantizaría que la cirugía sea completa. Clásicamente, el tratamiento de elección del tumor del sulcus superior ha sido la combinación de radioterapia seguida de la resección quirúrgica. La revisión de varias series muestra una supervivencia del 30% a los 5 años, si bien incluyen los tumores clasificados como T4 por afección vertebral o de los vasos subclavios, así como N1-N2, y se establecen los siguientes factores pronósticos: resección completa, extirpación del lóbulo superior correspondiente y ausencia de invasión ganglionar. En un reciente ensayo en fase II, en el que se utilizó quimiorradioterapia de inducción, se ha podido comprobar una tasa de resecabilidad y una supervivencia a los 2 años significativamente mejor que cuando se comparó con la experiencia histórica. Se podría calificar de hallazgo casual los carcinomas que invaden el diafragma por su escasa frecuencia. La resección quirúrgica en bloque es el tratamiento de elección, si bien los resultados son muy limitados. Como hemos comentado, la cirugía es el tratamiento de elección. No hay evidencia de que la radioterapia postoperatoria tenga ningún beneficio en estos pacientes. Aunque parece confirmarse que la incidencia de recidiva local disminuye significativamente, algún ensayo clínico ha demostrado un detrimento significativo en la supervivencia en los pacientes en que la cirugía fue completada con radioterapia. Igualmente, la quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no están consideradas como pautas terapéuticas estándares. 1. Lobectomía pulmonar como técnica idónea Recomendaciones sobre la técnica quirúrgica 2. Neumonectomía si una resección más limitada no garantiza la radicalidad oncológica 3. Resección infralobar sólo en casos de estadio I, de localización periférica y en pacientes con mala reserva funcional

11 PÁGINA 11 DE Las técnicas de angioplastia y broncoplastia, sólo con estudio histológico intraoperatorio negativo de los bordes de resección 5. Linfadenectomía hiliar y mediastínica en todos los casos para una correcta estadificación patológica y un posible beneficio terapéutico Recomendaciones 1. La cirugía es el tratamiento de elección en el Carcinoma Broncogénico de célula no pequeña en estadios I y II clínicos. 2. Cuando un paciente en estadio I o II clínico no puede o no quiere ser operado, el tratamiento de elección es la radioterapia, siempre y cuando su estado funcional respiratorio lo permita. 3. La lobectomía debe ser la resección de elección. La neumonectomía debe realizarse siempre y cuando una resección más limitada no garantice que sea completa. 4. La lobectomía ampliada mediante angio y/o broncoplastia exige el estudio histológico intraoperatorio de los bordes de sección. 5. Las resecciones infralobares sólo deben realizarse en pacientes con tumores de localización periférica y mala reserva funcional 6. Recomendamos la linfadenectomía ganglionar sistemática como técnica complementaria a la resección pulmonar, para una correcta estadificación y por el impacto que pueda tener sobre la supervivencia. 7. En los casos diagnosticados como tumor del sulcus superior, o Pancoast, se recomienda la aplicación de quimiorradioterapia seguida de la resección quirúrgica. ESTADIO III El estadio III designa la enfermedad localmente avanzada, es decir, que se extiende más allá del pulmón pero sin salirse del tórax o sus inmediaciones. Incluye la extensión tanto a las adenopatías mediastínicas y/o supraclaviculares como a las estructuras intratorácicas parietales, pleurales o mediastínicas. Su definición, así como la división entre IIIA y IIIB, está claramente definida. Es importante descartar la presencia de metástasis hematógenas (M1) con la realización de las exploraciones complementarias apropiadas, antes de definir un caso como estadio III. La incidencia de estadio III en el conjunto de carcinomas broncogénicos en el momento del diagnóstico (estadificación clínica) ronda el 30% del total, de los cuales un tercio serían IIIA y dos tercios, IIIB. Aunque en todas las grandes series hay casos sometidos a terapéutica quirúrgica, tanto de estadio IIIA como IIIB, la mayoría de los casos en estos estadios presentan una indicación de terapéutica no quirúrgica con quimioterapia y radioterapia asociadas, preferiblemente de forma concurrente en pacientes con circunstancias pronósticas favorables. Pasamos a analizar sucintamente algunos aspectos de la terapéutica: Tratamiento del estadio III A Para los casos T3-N1, con afección de la pared torácica, la pleura mediastínica, el pericardio, el diafragma o el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina, con extensión a los ganglios hiliares, que suponen el 14% del total de IIIA, la terapéutica recomendada es la quirúrgica, igual que para los T3-N0, estadio IIB, aunque sus cifras de supervivencia a los 5 años sean significativamente distintas: el 25 frente al 38%. La mayoría de los casos IIIA (el 86%) se corresponde con la presencia de N2. Dentro de este grupo se ha señalado la heterogeneidad tanto en la presentación clínica como en la terapéutica y el pronóstico, lo que ha llevado a la distinción entre diferentes subgrupos de N2:

12 PÁGINA 12 DE 17 Estadio IIIA-1. Hallazgo incidental de metástasis ganglionar en el estudio anatomopatológico final de la muestra de ganglios mediastínicos resecados. Estadio IIIA-2. Metástasis en una sola estación ganglionar mediastínica reconocida en el estudio perioperatorio y sin afección capsular. Estadio IIIA-3. Metástasis ganglionar en una o varias estaciones mediastínicas reconocidas antes de la toracotomía, por biopsia cruenta o por PET. Estadio IIIA-4. Amplia afección ganglionar mediastínica o multiestación. En los casos de estadio IIIA-1 y IIIA-2 se recomienda una terapéutica quirúrgica, que incluye la resección pulmonar y de los grupos ganglionares mediastínicos ipsilaterales. Se refieren supervivencias a los 5 años entre el 23 y el 30%. El pronóstico es mejor si sólo está afectada una estación ganglionar que si lo están varias. Estudios recientes muestran que la aplicación de radioterapia adyuvante empeora la supervivencia y aumenta la morbilidad, por lo que no se recomienda. Sobre el efecto de la quimioterapia adyuvante, uno de los ensayos multicéntricos cuyos resultados se han conocido muy recientemente no encuentra diferencias significativas en la supervivencia, y ésta ha sido significativa aunque escasa en otro de ellos. En ambos casos, la toxicidad y el coste son mayores; por ello, aun en el mejor de los casos, es discutible su aplicación, aunque abre una puerta a futuros estudios. Tratamiento del estadio IIIB Sus cifras globales de supervivencia a los 5 años oscilan entre el 3 y el 7% y sus opciones terapéuticas son variadas: se recomienda la cirugía sola en algunos casos, escasos y muy seleccionados, de T4 N0-1; la quimioterapia y la radioterapia asociadas para la mayoría de los casos, seguida de cirugía de rescate en algunos de ellos seleccionados tras una muy buena respuesta, y la quimioterapia más pleurodesis para los casos de derrame pleural y/o pericárdico maligno. Recomendaciones 1. La gran mayoría de los casos con estadio III, tanto IIIA como IIIB, serán candidatos a tratamiento con quimioterapia y radioterapia asociadas, preferiblemente de forma concurrente en los pacientes con circunstancias pronósticas favorables 2. Hay algunas situaciones en las que la terapéutica recomendada es la quirúrgica. Éstas son: Los casos T3-N1, con afección de la pared torácica, la pleura mediastínica, el pericardio, el diafragma o el bronquio principal a menos de 2 cm de la carina con extensión a los ganglios hiliares Los casos N2 no diagnosticados en los estudios pretoracotomía, siempre y cuando sólo afecten a una estación ganglionar y respeten la cápsula, subgrupos de estadio IIIA-1 y IIIA-2 En algunos casos T4 N0-1, se puede valorar la resección quirúrgica, preferiblemente en centros altamente especializados. Es fundamental descartar los casos N2 y la afección de otras estructuras extrapulmonares vecinas distintas de la que es objeto de resección. En los casos de carcinoma broncogénico con nódulo satélite en el mismo lóbulo, la lobectomía es el tratamiento de elección, siempre y cuando el tumor principal sea resecable y no haya adenopatías hiliares ni mediastínicas afectadas 3. La terapéutica neoadyuvante, o de inducción y posterior revaluación quirúrgica, se debe plantear en los casos N2, subgrupo de estadio IIIA-3 4. En los casos de resección quirúrgica incompleta o afección ganglionar residual, se recomienda la radioterapia adyuvante 5. En los casos de tumor del sulcus superior irresecable, se recomienda la quimioterapia y la radioterapia asociadas

13 PÁGINA 13 DE 17 ENFERMEDAD DISEMINADA. ESTADIO IV A diferencia de lo que sucede en la estirpe de células pequeñas o carcinoma microcítico, en la que la eficacia de la poliquimioterapia(pqt) es conocida y aceptada desde hace décadas, en el carcinoma broncogénico de célula no pequeña, el papel de la PQT ha sido largamente controvertido, y sólo hace pocos años se demostró que las pautas que incluyen cisplatino producían un modesto pero estadísticamente significativo aumento de la supervivencia; en un período más reciente, en ensayos aleatorizados también se ha demostrado su influencia favorable sobre la calidad de vida. La obtención de una respuesta objetiva favorable, medida por la reducción del tamaño aparente del tumor (mediante métodos de imagen, como la radiografía de tórax, la tomografía computarizada u otros), es el objetivo principal. Además, en la práctica clínica, la observación de dicha respuesta permite monitorizar estrechamente la evolución del tumor. Sin embargo, no siempre se observa una correlación estrecha entre la tasa de respuestas y la supervivencia o la calidad de vida. Sin embargo, aunque la utilidad de la PQT esté suficientemente fundamentada, es imprescindible una cuidadosa valoración previa de los pacientes, ya que no todos obtendrán un beneficio de ella. Todos los pacientes se benefician de terapias paliativas para el control del dolor oncológico, disnea, hemoptisis, tos, etc, por lo que deben ser valorados y manejados por la Clínica del dolor y cuidados paliativos, neumología intervencionista, ortopedia oncológica etc. Tabla. Pautas de poliquimioterapia utilizadas en el carcinoma broncogénico de célula NO pequeña Pautas estándares Combinaciones de platino y un nuevo fármaco: cisplatino o carboplatino más paclitaxel o docetaxel o vinorrelbina o gemcitabina Otras pautas Clásicas: MIC, MVP, VP, VBLP Nuevas combinaciones de 3 fármacos: paclitaxel, carboplatino y gemcitabina; paclitaxel, carboplatino y vinorrelbina; paclitaxel, carboplatino y topotecán Combinaciones sin platino: gemcitabina y vinorrelbina (pauta semanal); gemcitabina y paclitaxel (pauta bisemanal); gemcitabina y docetaxel; gemcitabina y topotecán Pautas de monoquimioterapia: navelbina (días 1 y 8 de cada 21 días); docetaxel (día 1 de cada 28 días); paclitaxel (pauta semanal); gemcitabina (días 1, 8 y 15 de cada 28 días) MIC: mitomicina, ifosfamida, cisplatino; MVP: mitomicina, vindesina, cisplatino; VP: vindesina, cisplatino; VBLP: vinblastina, cisplatino. Criterios de inoperabilidad 1 - Edad superior a 70 años y estadio clínico superior a IIc 2 - Edad superior a 80 años y estadio clínico superior a Ic o si precisa neumonectomía 3 - Estado clínico general igual o inferior al 50% del grado de actividad de la escala de Karnofsky, no reversible 4 - Enfermedad asociada severa e incontrolable, deducible o diagnosticada por los procedimientos que figuran en esta fase tales como enfermedad mental, o cualquier otra patología o situación clínica que limite seriamente, y de forma permanente o prolongada, las capacidades psico-físicas más básicas del paciente, o cuyo pronóstico intrínseco sea fatal a corto plazo. Detección de enfermedad extratorácica (hepática, renal, etc) deducible de la exploración bioquímica, hematológica y de la coagulación, y que su grado e imposibilidad de control signifique la inoperabilidad. 5 - Rechazo del paciente a la terapia (cirugía, sola o combinada). 6 - Pulmonares

14 PÁGINA 14 DE 17 - Capacidad vital menor del 45% irreversible, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón - FEV1 preoperatorio real postbroncodilatador menor de 1 litro irreversible y al 30% del valor teórico, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón - Difusión (Tlco) preoperatoria real menor del 40%, salvo la presencia de atelectasia completa de un pulmón PaCO2 superior a 40 mmhg irreversible, no secundario a alcalosis metabólica 7 - Cardiacos - Infarto miocárdico en las 6 semanas previas, aunque algunos pacientes tras demorar la cirugía durante ese periodo o tratamiento con revascularización coronaria podrían ser considerados operables. - Arritmia ventricular o insuficiencia cardiaca congestiva incontrolable o intratable. Criterios de irresecabilidad 1 Carcinoma broncogénico de célula pequeña con extensión anatómica superior al Estadio I o con tamaño tumoral mayor de 7 cm o de localización medial (contacto con mediastino y sus estructuras). 2 - Derrame pleural tumoral, definido por la presencia de citología del líquido pleural positiva para células tumorales considerándose también positiva cuando la inmunocitoquímica detecta células epiteliales, y/o biopsia pleural con infiltración tumoral efectuada con aguja transtorácica o por toracoscopia. 3 - Afectación del nervio recurrente secundaria al CB o invasión traqueal extensa. 4 - Invasión extensa de pared torácica, de carina traqueal o de los 2 cm proximales del bronquio principal, cuando, tras su análisis con el equipo quirúrgico, se considera irresecable. 5 - Invasión del cuerpo vertebral, del foramen neural o de los vasos subclavios. 6 - Síndrome de vena cava superior o síndrome de Horner. 7 - Metástasis a distancia, deducible de la anamnesis, historia clínica actual, exploración física y radiología Rx Tórax, TACh) que obliga, en ocasiones, a la investigación etiológica para la confirmación de metástasis. La única excepción para no considerar irresecable un caso con metástasis es cuando esta es única y localizada en el sistema nervioso central o en suprarrenal, bajo ciertas condiciones, o cuando se detecta otro nódulo pulmonar. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN (que pacientes debería manejarse en cada nivel) Esta patología es de manejo en alta complejidad. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (Según complejidad) Esta patología es de manejo en alta complejidad. FLUJOGRAMA Figura 1 Manejo diagnostico del Carcinoma Broncogénico (CB) de célula NO pequeña.

15 PÁGINA 15 DE 17 BIBLIOGRAFÍA (Lecturas Recomendadas Incluir bases de datos consultadas Guías relacionadas) 1. Jemal A, Thomas A, Murray T, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2002;52: Lung cancer guidelines. Chest. 2003;123 Supl 1:1-332.

16 PÁGINA 16 DE Disponible en: 4. Grupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa actualizada (1998) sobre diagnóstico y estadificación del carcinoma broncogénico. Arch Bronconeumol. 1998;34: Mountain CF. Revision in the international staging system for lung cancer. Chest. 1997;111: Padilla J, Peñalver J, Calvo V, García Zarza A, Pastor J, Blasco E, et al. Carcinoma broncogénico no anaplásico de células pequeñas. El nuevo estadio I. Arch Bronconeumol. 2000;36: Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Asamura H. Prognosis and survival after resection for bronchogenic carcinoma based on the 1997 TNMstaging classification: the Japanese experience. Ann Thorac Surg. 2001;71: Motohiro A, Ueda H, Komatsu H, Yanai N, Mori T, por el National Chest Hospital Study Group for Lung Cancer. Prognosis of non-surgically treated, clinical stage I lung cancer patients in Japan. Lung Cancer. 2002;36: Rowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable): a systematic review. Thorax. 2001;56: Duque JL, Ramos G, Castrodeza J, Cerezal J, Castanedo M, Yuste MG, et al. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Grupo Cooperativo de Carcinoma Broncogénico de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Ann Thorac Surg. 997;63: Guía de atención integral de salud ocupacional para Cáncer de Pulmón relacionado con el trabajo (GATISO-CAP) Autor Institucional: Ministerio de la Protección Social Bogotá D. C., Diciembre de NORMATIVA SOBRE TERAPÉUTICA DEL CARCINOMA BRONCOGÉNICO Dr. Fernando Carrillo Arias, Dr. Antonio Cueto Ladrón De Guevara, Dr. José Pablo Díaz Jiménez, Dr. Jaime Martínez González Del Río, Dr. José Padilla Alarcón, Dr. Julio Sánchez De Cos Escuín. SEPAR Developing clinical recommendations for breast, colorectal, and lung cancer adjuvant treatments using the GRADE system: a study from the Programma Ricerca e Innovazione Emilia Romagna Oncology Research Group. De Palma R, Liberati A, Ciccone G, Bandieri E, Belfiglio M, Ceccarelli M, Leoni M, Longo G, Magrini N, Marangolo M, Roila F; Programma Ricerca e Innovazione Emilia Romagna Oncology Research Group. J Clin Oncol Mar 1;26(7): Treatment of non-small cell lung cancer, stage IIIB: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Jett JR, Schild SE, Keith RL, Kesler KA; American College of Chest Physicians. Chest Sep;132(3 Suppl):266S-276S. 15. Chemotherapy for relapsed small cell lung cancer: a systematic review and practice guideline. Cheng S, Evans WK, Stys-Norman D, Shepherd FA; Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. J Thorac Oncol Apr;2(4): BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for surgery. British Thoracic Society; Society of Cardiothoracic Surgeons of Great Britain and Ireland Working Party. Thorax Feb;56(2): ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO (Debe incluir fecha de la presentación, asistentes y firmas) Ver acta adjunta. INDICADORES DE ADHERENCIA A LA GUIA: 1. Comprobación histológica del tumor. Número de pacientes que tienen comprobación histológica del tumor / Número total de

17 PÁGINA 17 DE 17 pacientes atendidos en consulta externa y hospitalizados por cáncer broncogénico. Se evaluará cada seis meses y se espera cumplimiento > 80%. 2. Valoración del paciente por especialistas. Número de paciente con valoración por neumología o cirugía de tórax o oncología / Número total de pacientes atendidos en consulta externa y hospitalizados por cáncer broncogénico. Se evaluará cada seis meses y se espera cumplimiento > 80%.