-79- ANESTESIA OBSTÉTRICA COMPARATIVA CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS Y MORTALIDAD MATERNA. * Dr. Carlos Riveros Ruiz

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1 ANESTESIA OBSTÉTRICA COMPARATIVA CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS Y MORTALIDAD MATERNA * Dr. Carlos Riveros Ruiz INTRODUCCION.- El embarazo y el trabajo de parto están asociados a grandes alteraciones fisiopatológicas y anatómicas, y analizaremos algunas implicaciones de los sistemas en las mujeres gestantes, que son importantes para un acto anestésico. ALTERACIONES RESPIRATORIAS Estas son de importancia por que existe mayor congestión capilar de las mucosas, provocando edema en la faringe, laringe y traquea, y como consecuencia la gestante presenta mayor tendencia a las infecciones respiratorias superiores con congestión nasal y laríngea, y pueden ser exacerbadas por la toxemia gravídica. La manipulación de la vía aérea en caso de una entubación traqueal deberá ser de mucho cuidado, la aspiración y la colocación del laringoscopio puede producir sangrado y traumatismos, con obstrucción de la vía aérea superior en el inicio de la anestesia, por eso se recomienda sondas endotraqueales de menor diámetro con manguito para evitar el síndrome de Mendelsson. La incidencia de intubaciones fallidas en anestesia obstétrica es de 3% al 5%, por este motivo los anestesiólogos deben conocer en detalle las necesidades anestésicas y contar con un esquema para este tipo de situaciones. Si se presenta una intubación fallida se recomienda que: 1 o Retorne a la ventilación espontánea 2 o Despertar al paciente y 3 o Pedir ayuda. En todas las circunstancias excepto en las mas urgentes como la hemorragia materna o sufrimiento fetal agudo, se despierta a la madre, y después del intento fallido se revalora al feto. En caso de entubaciones fallidas se puede realizar ventilación por chorro transtraqueal percutaneo, mascarilla laríngea, intubación con fibra óptica o en ultimo caso traqueotomía. En cuanto a los volúmenes pulmonares se creía que estaban disminuidos hasta en un 5 % por la elevación del diafragma hasta en 4 cm. esto por el crecimiento del útero, pero estudios indican que esto se compensa con el diámetro transversal y antero posterior del tórax que compensa la elevación del diafragma. En cuanto a la capacidad de oxigenación es mayor en reposo, como en el ejercicio de un 20 a 30 %, debido al aumento del metabolismo materno por la gravidez, y esto se incrementa a medida que se acerca el trabajo de parto y en el parto, siendo de importancia para el anestesiólogo pues aumenta la capacidad de inducción con las anestésicos inhalatorios, los Médico Anestesiólogo del Hospital La Paz -79-

2 cuales deberán estar disminuidos en la gravidez y de esta manera evitar problemas cardio pulmonares. La disminución de la capacidad funcional residual y la baja de oxigeno en la parturienta puede provocar signos de hipoxia lo cual deberá ser corregido rápidamente administrando oxigeno al 100%. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES El volumen sanguíneo materno aumenta durante el embarazo considerablemente, es así que el volumen plasmático es aumentado de40a70ml./kg. y el volumen de los hematíes de 25 a 30ml/Kg. Este volumen sanguíneo materno comienza aumentando en el primer semestre hasta un máximo en el segundo y continuar mas lento en el tercer. Próximo al final del embarazo existe un aumento de 35 a 40% y un volumen sanguíneo de mas de 1000ml. que la mayor parte de este volumen irriga el útero gravídico. En una contracción uterina la sangre que puede pasar al sistema vascular materno es de 300 a 500 mi. y las perdidas en un parto son de 400 a 600 mi.; y en una cesárea puede llegar hasta unos 1000 mi. Es evidente que la parturienta normal esta bien preparada para perder hasta 1500ml. sin necesitar de transfusión sanguínea. Durante el trabajo de parto el debito cardiaco se eleva en un15% hasta llegar a un 50% en el periodo expulsivo, de la misma forma cada contracción uterina esta asociada con una elevación de la presión arterial hasta un 10%. Lo contrario sucede cuando se presenta el síndrome porto cava, que es la compresión de la vena cava por el útero grávido, que tiende a almacenar sangre venosa en la parte inferior del tronco que explica la tendencia a la aparición de las varices del embarazo, de la misma forma puede afectar al feto por un flujo sanguíneo disminuido, por este motivo se recomienda que la embarazada descanse del lado izquierdo. Es importante que el anestesiólogo valore el síndrome porto cava y comprenda que la anestesia puede aumentar los síntomas de hipotensión, como ser: mareos palidez hasta llegar al vómito y perdida de conciencia, en especial cuando se utiliza medicamentos que produzcan vaso dilatación como ser el halotano, pentotal, o técnicas como los bloqueos raquídeos o peridurales, que disminuyen aun mas el retorno venoso. ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Durante la gravidez los niveles de progesterona aumentan de un 10 a un 20%, y tiene una actividad sedativa, y en grandes dosis produce la perdida de conciencia en el hombre, por esta razón la anestesia inhalatoria deberá realizarse con mucho mas cuidado, disminuyendo las necesidades anestésicas. En cuanto a las anestesias regionales, las modificaciones circulatorias de la columna vertebral, tiene efectos importantes debido a la presión intra abdominal aumentada, pues la venas epidurales están congestionadas y -80-

3 se torna común una inyección del anestésico intravascular inadvertida, esta congestión disminuye el tamaño del espacio epidural, esto se incrementa a un mas por la congestión de las venas que acompañan la salida de los nervios a través de los forámenes intervertebrales, recomendándose un volumen anestésico de 30 mi. para no tener fallas en el bloqueo. Junto a la disminución del espacio epidural también puede estar disminuido el volumen del liquido cefalorraquídeo esto indica en un 10 a 20 % menos del anestésico para un bloqueo raquídeo, comparando con una paciente no embarazada. La duramadre se encuentra formada por fibras de colágeno elásticas y conectivo denso organizadas unos sobre otras paralelas a la superficie medular formando laminillas que van en diferentes direcciones, por esta razón una aguja al atravesar la dura madre atraviesa un conjunto de 700 a 800 laminillas cada una con una particularidad en su distribución. El espesor de la dura-madre en la región lumbar (L3) es de 270 mieras. A parte de las perforaciones accidentales de la dura madre también se presentan tumores pudiendo ser iatrogénicos, esto por implantes de células epidérmicas dentro del canal espinal durante los procedimientos como ser punciones lumbares diagnósticas, mielografias, anestésicas o lesiones traumáticas o quirúrgicas. Los tumores epidermoides espinales adquiridos o iatrogénicos resultan de la implantación de tejido epidérmico dentro del canal espinal como resultado de una punción lumbar realizadas por agujas sin mandril o fijador o con mandriles inadecuadamente adaptados, que al puncionar la piel llevan como sacabocados introduciendo parte de piel dentro del canal epidural o intradural, esta complicación puede diagnosticarse después de 2 a 10 años. Cuando la paciente presenta alteraciones neurológicas como ser claudicaciones de los miembros inferiores parestesias y otros síntomas que nos hacen sospechar de compresiones medulares. ALTERACIONES GÁSTRICAS DURANTE LA GRAVIDEZ El embarazo esta asociado a un desvió en la posición del estomago, debido al útero aumentado de volumen que modifica el ángulo de la función gastrointestinal, produciendo incompetencia en el cierre gástrico, permitiendo reflujo y produciendo regurgitación silenciosa y aspiración durante la anestesia general, o en un bloqueo regional seguido de una sedación, agravándose por la disminución de la motilidad intestinal, y aumentando el riesgo de una aspiración pulmonar, todo esto por que el útero aumentado de volumen disloca el píloro por encima y por atrás, retardando los movimientos peristálticos y aumentando el acumulo del ácido clorhídrico en un 25% mas en el estómago con un ph inferior a 2.5, y la acidez aumenta el riesgo de mortalidad materna

4 ALTERACIONES RENALES Es bien sabido que el flujo renal y la filtración glomerular aumenta rápidamente durante el primer trimestre del embarazo alcanzando hasta un 50% de los valores de las no embrazadas hasta el cuarto mes, retornando lentamente a su normalidad a partir del tercer trimestre. Debe destacarse que el índice de filtración glomelular es aumentado de igual forma la reabsorción de agua y electrolitos, no existiendo pérdida de agua ni de electrolitos. ALTERACIONES HEPÁTICAS El aumento de los niveles de colesterol, fosfatasa alcalina y otras en el embarazo son comunes y no indican anormalidades en la función hepática, la bilirrubina sérica y el flujo sanguíneo se encuentran inalterados, incluso la actividad de las colinesterasas plasmáticas están disminuidas pero generalmente los relajantes musculares como la succinil colina y la cloro procaína son fácilmente metabolizadas. A N E S T E S I A Y MORTALIDAD MATERNA Los factores ligados a la anestesia general presentan ciertas características, relacionadas a cambios mecánicos y hormonales, el vaciamiento gástrico y la velocidad de tránsito intestinal están disminuidos en la gestante y sobre todo durante el trabajo de parto, lo cual conlleva a un riesgo mayor de regurgitación y aspiración pulmonar. Así pues la paciente, gestante deberá considerarse siempre como paciente de estomago lleno y el contenido gástrico extremadamente peligroso por el ph. ácido que presenta. La aspiración pulmonar puede presentarse pasivamente durante una regurgitación o de forma activa tras un vómito. Por lo tanta es importante educar a la paciente y explicarle el riesgo para que a partir del trabajo de parto se limite a ingerir líquidos claros y en poca cantidad. De la misma forma es importante evitar hacer la maniobra de Kristeller en pacientes sedadas o dormidas a no ser que se encuentren entubadas, y para entubar practicar la maniobra de Sellik como a cualquier paciente con estomago lleno. Sin embargo se encuentra en estos pacientas las dificultades de intubación, ello se debe a las alteraciones en la facies, cuello, y vías superiores respiratorias (lengua engrosada con menor movilidad, edema laríngeo, disminución de la apertura bucal ) y la combinación de hipertrofia mamaria y aumento del diámetro antero posterior del tórax, lo cual dificulta la colocación del laringoscopio, de la misma forma la capacidad residual funcional esta disminuida y el consumo de oxigeno aumentado por lo cual se recomiendo una cantidad no menos de 3 a 4 litros minuto de oxigeno al 100% todo ello explica la elevada incidencia de dificultades en la intubación de I/500 pacientes, es decir de 8 a 10 veces mas que en la población quirúrgica, aumentando -82 -

5 esta hasta un 35 % en pacientes con obesidad morbosa. En cuanto se refiere a los factores ligados con la anestesia regional, el bloqueo simpático agrava ei retorno venoso producido por la compresión de la cava, por esta razón es imprescindible una carga de líquidos de por lo menos de 1000 mi. antes del bloqueo en casos de cesárea, uno de los accidentes mas temidos de la anestesia regional es la administración intravenosa de anestésicos locales en especial de la bupivacaína que producen convulsiones, aistolia y paro cardiorrespiratorio de difícil tratamiento, de la misma manera se recomienda el no uso de otro tipo de medicamentos para potenciar el bloqueo regional como ser derivados morfínicos. Estudios estadísticos de dos hospitales de enseñanza no presentan accidentes anestésicos relacionados a este tipo de anestesias y la mortalidad es "0" %. Por esta razón solo haremos un estudio comparativo de cesáreas en tres años. Otra de las ventajas de la anestesia peridural es la menor perdida sanguínea y como consecuencia la menor necesidad de transfusiones sanguíneas en el periodo pulperal. RESULTADOS CESÁREAS COSSMIL HOSPITAL LA PAZ DOS HOSPITALES DE SEÑANZA COSSMIL Años 2001 al 2003 Total Partos Eutocicos Cesáreas Otros =56,6% 107=43,0% 1=0,4% =55,0% 107=45,0% 0=0,0% =56,3% 103=43,5% 1=0,4% TOTAL =55,9% 317=43,7% 2=0,2% Estadísticamente la anestesia general para cesárea esta en 2%, anestesia raquídea esta en 6% y anestesia peridural 92%. La mayor preferencia de la anestesia regional se debe a que la madre se encuentra conciente durante el acto quirúrgico participando incondicionalmente desde el inicia hasta la extracción del producto, evitándose de esta manera la aspiración gástrica, y disminuyendo las maniobras de resucitación fetal. -83-

6 HOSPITAL LA PAZ Años Total Partos Eutocicos Cesáreas Otros =77.2% 517=23,77% 0=0,0% =77,2% 465=21,3% 31=1,4% =77,9% 496=22,0% 0=0,0% TOTAL =77.4% 1.478=22.3% 31=0.46% DISCUSIÓN: Hay que destacar una importante reducción en la incidencia de mortalidad y morbilidad materna en ambos Hospitales de enseñanza como son COSSMIL y el HOSPITAL LA PAZ, por infecciones, p r e e c l a m p s i a y h e m o r r a g i a s intrahospitalarias. Sin embargó el descenso en las cifras de mortalidad de causa anestésica solo fue paralelo al descenso global de la mortalidad materna. Las causas directas de mortalidad materna, relacionadas con hemorragias y entre estas el desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, hemorragias posparto, este ultimo es muy importante porque plantea problemas medico legales debido al desarrollo de los acontecimientos, los cuadros de sepsis puerperal con una progresión fulminante, enfermedad h i p e r t e n s i v a, t r o m b o s i s y tromboembolismo, embolia de liquido amniótico, abortos y rupturas uterinas. En cuanto a las causas indirectas, se menciona a los factores relacionados con la anestesia general que aumenta en 2 a 3 veces mas que la anestesia regional, en un gran porcentaje por las implicaciones que presenta, entre ellos los vómitos, aspiración pulmonar del contenido gástrico, alteraciones respiratorias, por la congestión capilar provocando edemas de laringe, faringe, y traquea, las alteraciones cardiovasculares, alteraciones del sistema nervioso central, alteraciones renales, hepáticas. En relación a las anestesias regionales, la administración intravenosa del anestésico local produce la intoxicación grave con convulsiones coma y muerte, otra de las complicaciones seria la cefalea, por punción accidental, lesiones neurológicas de una raíz nerviosa, producida por la aguja o el catéter peridural. De ahí se deduce que deban tomar las siguiente precauciones. 1.- Anotar escrupulosamente todos los actos médicos y de enfermería en la historia clínica. 2- Disponer siempre de personal suficiente y calificado y los servicios -84-

7 indispensables (banco de sangre, radiología, ecografía, etc.) 3.- El material con el que se cuenta debe ser verificado y regularmente modernizado según las necesidades. 4.- Es importante establecer un buen contacto con el paciente, haciéndole conocer los potenciales riesgos de los procedimientos anestésicos. REFERENCIA: 1. Dr. John Adrianai, Anestesia Regional. T e r c e r a e di c i ó n. E d i t o r i a l interamericana. México 1972 Pag Paul G. Barash. Anestesia Clínica Editorial Litografía Ingramex. México. Volumen II; 1999: Alejandro Miranda. Tratado de anestesiología y Reanimación en Obstetricia. Editorial Interamericana. México. Tercera Edición, Pag L. Testut O. Jacob. Anatomía Humana. Editorial Salvat. Barcelona, españa 1978: OSTEOLOGÍA Neurología T. Padilla. Semiología Editorial el Eteneo Buenos Aires - Argentina Sexta edición Semiología General de huesos articulaciones y columna vertebral Capitulo XVII Pag ; Capitulo XVI Pag Michael J. Cousins. Bloqueos Nerviosos Ediciones Doyma. Barcelona España 2000: Antonio Centellas. Avances en anestesia obstétrica. Revista Boliviana de Anestesiología 1999;2 No 1: Fredhck K. Orkin. Complicaciones en Anestesiología Editorial Salvat, Barcelona España. 1996: y