INFLUENCIA DEL RECUBRIMIENTO CERÁMICO EN EL AJUSTE MARGINAL DE PUENTES DE TRES UNIDADES DE ÓXIDO DE CIRCONIO : ESTUDIO IN VITRO

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1 UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Departamento de Estomatología I (Prótesis Bucofacial) INFLUENCIA DEL RECUBRIMIENTO CERÁMICO EN EL AJUSTE MARGINAL DE PUENTES DE TRES UNIDADES DE ÓXIDO DE CIRCONIO : ESTUDIO IN VITRO MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR Eva García Fernández Bajo la dirección de los doctores Mª Paz Salido Rodríguez-Manzaneque Mª Jesús Suárez García Eva García Fernández, 2013 Madrid, 2013

2 Universidad Complutense de Madrid Facultad de Odontología Departamento de Estomatología I INFLUENCIA DEL RECUBRIMIENTO CERÁMICO EN EL AJUSTE MARGINAL DE PUENTES DE TRES UNIDADES DE ÓXIDO DE CIRCONIO. ESTUDIO IN VITRO TESIS DOCTORAL Eva García Fernández 2012

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4 INFLUENCIADELRECUBRIMIENTOCERÁMICOENELAJUSTE MARGINALDEPUENTESDETRESUNIDADESDEÓXIDODECIRCONIO. ESTUDIOINVITRO Memoriadeinvestigaciónpresentadapor: EvaGarcíaFernández ParaoptaralGradodeDoctorporlaUniversidadComplutensede Madrid Directoras: Profa.Dra.MªPazSalidoRodríguezManzaneque ProfesoraContratadaDoctora Profa.Dra.MªJesúsSuárezGarcía ProfesoraTitular DepartamentodeEstomatologíaI(PrótesisBucofacial) FacultaddeOdontología UniversidadComplutensedeMadrid Madrid2012

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6 FACULTAD DE ODONTOLOGÍA Plaza Ramón y Cajal, s/n. Ciudad Universitaria Madrid UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID DEPARTAMENTO DE PRÓTESIS BUCOFACIAL Dña.MªPazSalidoRodríguezManzaneque,ProfesoraContratadaDoctorayDña.Mª JesúsSuárezGarcía,ProfesoraTitulardelDepartamentodeEstomatologíaI(Prótesis Bucofacial)delaFacultaddeOdontologíadelaUniversidadComplutensedeMadrid. CERTIFICAN: Que el trabajo de investigación titulado: Influencia del recubrimiento cerámico en el ajuste marginal de puentes de tres unidades de óxido de circonio. Estudio In Vitro del que es autora Dña. Eva García Fernández, ha sido realizado en estedepartamentobajonuestradirecciónysupervisión,reuniendoennuestraopinión todoslosrequisitosparaserpresentadoydefendidoparalaobtencióndelgradode DoctorenOdontologíaporestaUniversidad. Yparaqueconstealosefectosoportunos,firmamoselpresentecertificado enmadrida20dediciembrede2012. Fdo.MªPazSalidoRodríguezManzaneque Fdo.MªJesúsSuárezGarcía

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8 Amispadresyamihermana,porserlotodo. AMateoyaDarío.

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10 AGRADECIMIENTOS A la Dra. Salido y la Dra. Suárez, directoras de esta tesis, sin cuya experiencia y conocimiento no hubiera sido posible llevar a cabo este trabajo A Mª Paz Salido, por allanar el camino desde hace años, por todo el tiempo invertido, su paciencia y ánimo constantes. Por hacer agradables las horas de trabajo y no dejar abandonar en ningún momento. Por ser la primera en confiar en mí y haberme dado tantas oportunidades. Al Dr. López Lozano, por permitir disfrutar de sus clases, tanto en pregrado como durante la realización del magíster. Al Dr. Martínez Rus por ser guía y modelo a seguir, por su paciencia y disciplina, desde las prácticas de pregrado hasta las clases de doctorado y magíster. Al Dr. Pradíes, por confiar en mí, por su entusiasmo docente y todo el conocimiento transmitido en las clases de doctorado y sobre todo, durante el magíster. Por su ayuda con la estadística y sus representaciones. A la Dra. Acevedo y Dra. Gonzalo por su colaboración en este estudio. Al Dr. Peláez, Dr. Gómez Cogolludo, y Dra. García Fernández por su ánimo y apoyo. A Guillermo Caruana, por su colaboración en la fase de medición. A Ricardo García, por la ayuda en el arduo campo de la estadística. A Alfonso Estébanez, por su ayuda con la iconografía y la estadística, pero sobre todo por creer en mí. Por ser el norte y la constante en todo momento. A las casas comerciales, por la financiación parcial de este estudio. Ivoclar Vivadent S.L.U., Vita Zahnfabrik Ibérica S.L., 3M ESPE España S.L. A los laboratorios dentales Cerámica Dental Poveda S.L., Prótesis Dentales S.A. y Aragoneses Centro Protésico Dental, por la confección de las prótesis de este estudio.

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12 ÍNDICE

13 ÍNDICE 2 1.INTRODUCCIÓN CERÁMICASDENTALES Concepto Antecedenteshistóricos Clasificacióndelascerámicasdentales Temperaturadesinterización Composiciónquímica Técnicasdeconfección Sistemascerámicosdeóxidodecirconio Cerámicascirconiosas Confeccióndelasestructurasdeóxidodecirconio Cerámicasderecubrimientoparaelóxidodecirconio AJUSTEMARGINALENPRÓTESISFIJA Conceptoytipos Relevanciaclínica Factoresaconsiderarenelajustemarginal Configuracióndelmargen Técnicasdeconfeccióndelasrestauraciones Agentecementanteytécnicadecementado Técnicasdemedicióndelajustemarginal HIPÓTESISDETRABAJO JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS JUSTIFICACIÓN OBJETIVOS MATERIALYMÉTODO CÁLCULODELTAMAÑOMUESTRAL CONFECCIÓNDELASPROBETAS DISTRIBUCIÓNDELASPROBETAS DESCRIPCIÓNDELOSSISTEMASCERÁMICOSEMPLEADOS CONFECCIÓNDELASESTRUCTURASINTERNAS Estructurasmetálicas EstructurasdeLava TM AllCeramic EstructurasdeIPSemax ZirCAD EstructurasdeVitaInCeram YZ

14 ÍNDICE 4.6.ANÁLISISDELAJUSTEMARGINALDELASESTRUCTURASINTERNAS Analizadordeimagen Análisisdeimagen RECUBRIMIENTOCERÁMICODELASESTRUCTURAS Recubrimientocerámicodelasestructurasmetálicas RecubrimientocerámicodelasestructurasdeLava TM RecubrimientocerámicodelasestructurasdeIPSemax ZirCAD RecubrimientocerámicodelasestructurasdeVitaInCeram YZ ANÁLISISDELAJUSTEMARGINALTRASELRECUBRIMIENTOCERÁMICO PROCESADODELOSDATOS RESULTADOS CONSIDERACIONESGENERALES ESTADÍSTICADESCRIPTIVA Discrepanciamarginalglobal Discrepanciamarginalglobalporpilares Discrepanciamarginalporgrupos Discrepanciamarginalporpilarygrupo ESTADÍSTICAINFERENCIAL Discrepanciamarginalglobal Discrepanciamarginalglobalporpilares Discrepanciamarginalporgrupo Discrepanciamarginalporpilarygrupo DISCUSIÓN CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA ANEXOS ALZADOSPARACONFECCIÓNDEPROBETAS PRUEBASESTADÍSTICAS

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16 INTRODUCCIÓN

17 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS 1.1. CERÁMICASDENTALES CONCEPTO Etimológicamente, la palabra cerámica proviene del griego (keramicos), hechodearcilla,derivadodekeramos 1,arcilla.Consideramoscerámicostodoslosmateriales manufacturados o los productos químicamente inorgánicos, con excepción de los metales y sus aleaciones, que se obtienen, generalmente por tratamientos a alta temperatura. 2 Incluimos en este grupo las auténticas cerámicas, los vidrios, los yesos y los cementos poliméricos, aunque pasaremos a ocuparnos únicamente de los materiales cerámicos propiamentedichos,esdecir,losquenecesitansometerseaaltastemperaturasparaobtener una estructura final parcial o totalmente cristalina; sin incluir en este grupo a los vidrios, porquesonamorfos,nialosyesosnicementos,porqueendurecenmediantereacciónquímica atemperaturaambiente. 3 Dentrodelampliogrupodelascerámicas,lasusadasparareparaciónoreposiciónde partes del cuerpo dañadas son las denominadas biocerámicas, que según la norma ISO/TR (1994) es definido como un material cerámico diseñado para lograr un comportamiento fisiológico específico al ser usado en la construcción de prótesis u órganos artificialesinternos.estasbiocerámicaspuedenprovocarreaccionesdistintasenelorganismo al ser incorporadas en él y se dividen a su vez en cerámicas bioactivas, biodegradables o bioinertes, es este último grupo donde se encuentran las cerámicas usadas en prótesis dental. 4,5 Aunquedentrodelcampodelaodontologíalostérminoscerámicayporcelanaseusan comosinónimos,esconvenienteespecificaryaclararlasdiferenciasdesdeelpuntodevista técnico. El término cerámica se refiere a aquellos materiales de naturaleza inorgánica o mineral,nometálicos,queseprocesanmediantecalor.mientrasquelasporcelanassonlas cerámicas de mejor calidad, obtenidas de materias primas debidamente seleccionadas, que una vez cocidas presentan mejores propiedades mecánicas así como un excelente acabado superficial. 6,7 La base común y elemento plástico de todas las pastas cerámicas es la arcilla, cuya formamáspuraeselcaolínoarcillablanca(tierradeporcelana). Las porcelanas están compuestas por una fase vítrea y por una fase cristalina. La primera presenta una disposición amorfa con una distribución aleatoria y unas propiedades similares a las del vidrio común. La fase cristalina o de relleno mejora las propiedades mecánicasyópticasdelaporcelana,ladistribucióndeestafaseesespacialmentegeométricay ordenada. Una imperfección en la porcelana equivale a una zona de acúmulo de tensiones, formandounasfisurasqueseconcentranyamplificanenlapuntadelagrieta.lapropagación deestagrietasevefavorecidaporlapresenciadehumedad,yaqueelaguasedescomponeen lafasevítrea. 8 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 6

18 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS ANTECEDENTESHISTÓRICOS Lagranresistenciaquepresentanalfuegoyalaintemperiehahechodelascerámicas unodelosmejorestestimoniosdenumerosasculturas.sonmuchaslasmuestrasdeobjetosde estematerialencontradosenyacimientosarqueológicos.traseldescubrimientodelfuego,en algún momento, quizá de forma fortuita, se comenzó la fabricación de estos materiales aumentandosuspropiedades,trassupasoporelevadastemperaturas. Lainvencióndelacerámicaesunodeloshallazgosmásimportantesdelahumanidad ycorrespondealperíodoneolíticocuandoempiezanaaparecerlosprimerosasentamientos conaspecto urbano.seránloschinosenlosaños581617d.c. 9,en unintentode imitaral jade, los que comienzan a usarla y perfeccionar su composición. La obtenían mediante fundicióndearcillablancachinacon piedrachina paraproducirutensilios. EnelámbitodelaOdontología,eselmédicofrancés,PierreFauchard( )el primeroenproponerelempleodeporcelanaenlaodontología,aunquefueelfarmacéutico francés Alexis Duchateâu ( ), quien impulsó el desarrollo de la primera prótesis completade porcelana,observandoelcomportamientodelosrecipientes deporcelanaque usabaparalamanipulacióndelassustanciasquímicasdesufarmacia.elescasoconocimiento odontológicohizoquesusrehabilitacionesdentalesnotuvieraneléxitosuficiente. 10 ElitalianoasentadoenParís,GiuseppangeloFonzi( ),propusolafabricación enseriededientesunitariosdecerámicaenunasolapieza,incluyendounganchodeplatino parasujetarlosaunabarrametálica(dentsterremétalliques).lascerámicasdentalesdefonzi, mantuvieronlacomposicióndelascerámicaschinas(1530%decuarzo,6090%defeldespato y4070%decaolín),presentandolagrandesventajadelaopacidaddebidoasualtocontenido encaolín.el caolínduranteelproceso dequemadosetransformaen mullit,que generaun intensocolorblancoqueesestéticamenteinaceptable. CassiusRichmond( ),desarrollólacoronaquellevasunombre,queconsta deunpernodeorosoldadoaunacoronacompuestaporunzócalodeoroyunafacetade porcelana. OtrogranpasodentrodeestecampofueelrealizadoporCharlesLand( ), quien en 1903, confeccionó la primera corona totalmente cerámica (Jackets) cociendo la porcelanasobreunahojadeplatino.estasrestauracionespresentabanmuchosproblemasya quesefracturabanconfacilidad,sufríancambiosvolumétricosdurantelacocciónyrequerían unapreparaciónmuyagresivadelospilaresparaintentarcompensarlafaltaderesistencia. 11,12 AmediadosdelsigloXX,seproduceuncambiomuyimportantequeeslaunióndela cerámicaal metal,loquepermitióconjugarlaestéticadela cerámica con laresistenciadel metal. Para ello, fue necesario aproximar los coeficientes de expansión térmica de las cerámicasylasaleacionesmetálicas,disminuirelintervalodefusióndelascerámicasparaque fuera inferior a la aleación sobre la que descansa y desarrollarmecanismos de unión físico químicasentrecerámicaymetal. 4,13 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 7

19 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS Weinstein & cols. cocieron la cerámica sobre una hoja de oroplatinopaladio. 14 Basándoseenestapatente,lasempresasVita ydegussa desarrollaronen1962elsistemade coronas DeguDent, al que siguió unos años después el sistema BiodentHerador de las empresas Dentsply y Heraeus Kulzer. Estas técnicas consiguieron unos buenos resultados estéticosymecánicos. 15,16 McLean & Hughes, en 1965 introdujeron la porcelana aluminosa, al añadir a las porcelanas feldespáticas grandes cantidades de óxido de aluminio cristalino de grano fino (alúmina). 17 Conestaalúminaseconsiguenrestauracionescerámicasmásresistentes,aunque menosestéticasporlaopacidadqueintroducelaalúmina. 18 Lasinvestigacionesestabanencaminadasaencontrarunmaterialcerámicoalqueno fuera necesario incorporarle estructura metálica para darle mayor resistencia y al mismo tiempo,necesitarauntalladomenosagresivoparaobtenerbuenosresultadosestéticos. 19 Así Socio & Ryley, en 1983, introdujeron el sistema Cerestore, basado en la inyección de cerámicaalunimosa,paraobtenerunacofiaresistentesobrelaqueañadircapasdecerámica feldespática convencional para aumentar la estética. Este sistema requería una preparación dentariamuyagresivayunatecnologíayequipamientocomplejo.ademáshubounelevado númerodefracasosporfracturaporloqueelsistemacayóendesuso. 4,14 Apartirdeestemomentoeldesarrollodelossistemascerámicosfuevertiginoso,se introdujeronlasllamadasnuevascerámicasdealtaresistenciaybajacontracción,comoel sistemadicor,desarrolladoporgrossman&adairen1984,basadoenunprocedimientode coladodelacerámicaalaceraperdida,enlaqueparaaumentarlaresistenciaseincorpora circonioensucomposición. 20 En1985,Hobo&IwatapresentaronelsistemaHiceram que contieneelmismoporcentajedealúminaqueelsistemacerestore,peroconunprocesado mássimpleymáspredecible.estesistemafueelprecursordelsistemainceram,introducido por Sadoun en Todas estas cerámicas permitieron tallados menos agresivos, ajustes marginalesadecuadosyunagranestética,porloquelaprótesissinmetalcomenzósugran ascenso. Elúltimopasodentrodelascerámicasdentalesseprodujoenlosprimerosañosdel sigloxxiconlaintroducciónenlaodontologíadelascerámicasdealtocontenidoenóxidode Circonio. Estas cerámicas de última generación, están compuestas por óxido de circonio altamentesinterizado(95%),estabilizadoparcialmenteconitrio(5%).poseenunaresistenciaa la flexión de MPa, lo que las hace muy atractivas para ser usadas en las zonas posterioresdondelosrequerimientosmecánicossonmayores.ademáslasrestauracionesde estos sistemas cerámicos se confeccionan con tecnología CAD/CAM (Computer Aid Desing/Computer Aid Manufacturing), donde los procesos de cocciones sucesivas son sustituidospordiseñosyfresadosasistidosporordenador,loquefavoreceunselladomarginal máspreciso. 2 En los últimos años son numerosos los sistemas que intentan abrirse camino en el terrenodelasrestauracionesdentales,perotodasellaspersiguenunosmismospropósitos: 18 Estética.Seintentaqueelcomportamientodelasrestauracionesantelaluzsealomás similar posible al diente natural, en cuanto a traslucidez, refracción, dispersión, Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 8

20 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS fluorescencia,evitandocualquiertipodematrizmetálica.losnuevossistemasemplean cerámicasdealtaresistenciaparalafabricacióndenúcleosqueserecubrendecerámicas convencionales,másestéticasymenosagresivascondientesantagonistas. Aumentar la resistencia a la fractura. Se logra mediante la incorporación de más partículascristalinasensucomposición. Mejorar el ajuste marginal. Evitando cambios dimensionales, así como mejorando las técnicas de procesado, las cuales favorecen la disminución en la porosidad final de la cerámica. Preparación más conservadora de los pilares. Al aumentar la resistencia de las nuevas porcelanassepuedereducirlacantidaddetalladodeldientepilar. Biocompatibilidad CLASIFICACIÓNDELASCERÁMICASDENTALES Lascerámicasdentalesseagrupanyclasificanmediantetrescriteriosdistintos: Temperaturadesinterización Composiciónquímica Técnicadeconfección CLASIFICACIÓNSEGÚNLATEMPERATURADESINTERIZACIÓN Esmuycomúnqueelconceptodesinterizaciónnosedistingadeldefusión,porloque esconvenienteaclararlosdostérminos.latemperaturadefusiónsólosealcanzaduranteel proceso industrial de la obtención de los polvos cerámicos. En cambio, el sinterizado es el procedimiento por el que dichos polvos, previamente compactados y sometidos tanto a presióncomoaaltatemperaturaquedanunidossuperficialmente,pasandoaunestadosólido. Esta temperatura a la que se somete a los polvos cerámicos siempre será inferior a la temperaturadefusión,ynossirveparaclasificarlascerámicasencuatrogrupos: 4,21,23 Altasinterización,porencimade1300 C Mediasinterización,entre1050 y1300 C Bajasinterización,entre850 y1050 C Muybajasinterización,pordebajode850 C Las cerámicas de alta sinterización solían limitarse a aquellas empleadas para la fabricación de dientes artificiales, brackets estéticos, pernos o bloques cerámicos para tecnologíacad/cam.actualmenteconlaintroduccióndelosnuevossistemasdecirconia,se emplea en el laboratorio dental para procesar las estructuras internas de las prótesis totalmentecerámicas.hayquedestacarquelascerámicasdealtasinterizaciónsufrenungran Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 9

21 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS cambiodimensionalalenfriarse,mayorcuantomásaltaeslatemperatura.sinembargo,una vezprocesadas,sonlasmásestablesylasqueposeenmejorespropiedadesmecánicas. 24,25 Lamediaybajasinterizaciónsonpropiasdellaboratoriodentalcomorecubrimiento deprótesisceramometálicasytotalmentecerámicas.esimportantequeestatemperaturasea inferior a la temperatura de procesado del núcleo que la sustenta para que éste no se deforme.ladisminucióndelatemperaturaacarreaunaseriedeventajascomolareducciónde loscambiosdimensionalestérmicos,facilitarel usocombinadoconotrosmaterialesqueno toleran altas temperaturas sin modificar su estructura (por ejemplo el Ti), el glaseado de cerámicas de recubrimiento así como la consiguiente reducción de gasto energético, por lo queactualmenteexistencerámicasdemuybajasinterización(inferiora850 C). 2,21,26,28 Algunos autores incluyen las llamadas cerámicas a temperatura ambiente, se denominanasíporquepermitentrabajarenclínicadirectamentesinnecesidaddelosprocesos delaboratoriodental.vienen listasparausarse yeventualmenteelclínicotienenecesidad deretocarlas(brakets,pernos,instrumentos, ) CLASIFICACIÓNSEGÚNLACOMPOSICIÓNQUÍMICA La composición química de las cerámicas tiene especial importancia, pues de ella derivan las principales características de cada material como la flexión, translucidez, etc. Se dividendeestaformaencuatrograndesgrupos: 2,21 Cerámicasfeldespáticas:convencionalesydealtaresistencia Cerámicasaluminosas:convencionalesydealtaresistencia Vitrocerámicas Cerámicascirconiosas CERÁMICASFELDESPÁTICAS Lasprimerasporcelanasdentalesteníanlamismacomposiciónquelasutilizadasenla elaboración de piezas artísticas. Contenían exclusivamente los tres elementos básicos: feldespato (1530%), cuarzo (1530%) y caolín (4070%). El exceso de caolín las hacía muy opacas. Con el paso del tiempo, la composición de estas porcelanas se fue modificando, incrementando el porcentaje de feldespato y disminuyendo la proporción de caolín, haciéndolas más estéticas al aumentar su translucidez. 2,21,26 Dentro de este grupo, encontramosdossubgrupos: a)cerámicasfeldespáticasconvencionales Lasactualescerámicasfeldespáticas,constandeunmagmadefeldespato(6090%)en elqueestándispersaspartículasdecuarzo(4466%sio 2 )y,enmuchamenormedida,caolín (1117%AlO 3 ).Altratarsebásicamentedevidriosposeenunasexcelentespropiedadesópticas que nos permiten conseguir unos buenos resultados estéticos, pero al mismo tiempo son Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 10

22 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS frágiles y, por lo tanto, no se pueden usar en prótesis fija si no se «apoyan» sobre una estructura.porestemotivo,estasporcelanasseutilizanprincipalmenteparaelrecubrimiento de estructuras metálicas o cerámicas. 2,29 Dentro de la gran variedad de productos de este grupo, destacan: Vintage (3M ESPE), Duracem (DeguDent), Vivodent PE (Ivoclar), IPS Classic (Ivoclar),Ceramco II(Dentsply),Omega900 (Vita),VMK95 (Vita). b)cerámicasfeldespáticasdealtaresistencia Presentanunacomposiciónmuysimilaralasanteriormentedescritasperoincorporan unaseriedesustanciasparaincrementarsuresistenciamecánica(100300mpa),yasípoder usarlasenrestauracioneslibresdemetal. 2,21,26,30 Dentrodeestegrupolasmáscaracterísticas son: IPSEmpressI (Ivoclar),OptecHSP (Jeneric),FinesseAllCeramic (Dentsply),Fortress (MyronInt):Laresistenciadeestacerámicaseobtieneporlaincorporacióndeleucitaen lafasevítrea.laspartículasdeleucitarefuerzanlacerámicaporqueal enfriarsesufren unareducciónvolumétricaporcentualmayorqueelvidriocircundante.estadiferenciade volumengeneraunastensionesresidualesquesonlasresponsablesde contrarrestarla propagacióndegrietas. 2,31,32 IPS Empress II (Ivoclar): Este sistema incorpora disilicato de litio y ortofosfato de litio, queaumentanlaresistenciaalafractura,perotambiénaumentansuopacidad,porloque estacerámicaesempleadacomonúcleoderestauracionesyrecubiertaporotracerámica feldespáticaconvencionalparaconseguirunaestéticaadecuada. 2,21,33 MirageII Fiber(MyronInt):Aligualquelaanterior,usadaúnicamenteparalaconfección de núcleos. Su resistencia la aportan fibras de óxido de circonio dispersas en la porcelana. 2, CERÁMICASALUMINOSAS En 1965, McLean & Hughes, con el fin de hacer cerámicas dentales más resistentes modificaron la composición de las porcelanas feldespáticas incorporando cantidades importantesdeóxidodealuminioyreduciendolaproporcióndecuarzo. 17 Elresultadofueun materialconunamicroestructuramixtaenlaquelaalúmina,permaneceensuspensiónenla matriz, impidiendo la propagación de grietas. Sin embargo, pronto observaron que este incremento de óxido de aluminio provoca en la porcelana una disminución notable de la translucidez,obligandoarealizartalladosmásagresivos.silaproporcióndealúminasuperael 50%,elaumentodelaopacidadestal,queindicasuusoexclusivamenteennúcleosinternos quenecesitanserrecubiertosporotrascerámicasparaalcanzarunaestéticaadecuada. 2,35 Por estemotivo,dentrodelasporcelanasaluminosassedistinguen2grupos: a)cerámicasaluminosasconvencionales Presentan un contenido de alúmina entre el 20 y el 40%. Son usadas básicamente como recubrimiento de núcleos aluminosos de alta resistencia. 21,26,36 Entre ellas destacan: VitadurN (Vita),AllCeram (Ducera),VitadurAlfa (Vita),VM7 (Vita),Cerabien (Noritake). Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 11

23 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS Durante los últimos años se han desarrollado cerámicas aluminosas especiales para recubrir estructuras confeccionadas con circonia. Presentan un coeficiente de expansión térmicamásaltoquelasanteriores,adaptadoaldelóxidodecirconio. 2,35,37 Destacanentre ellas: Cercon Ceram S (DeguDent), Lava TM Ceram (3MEspe), Veneering Ceramic D (Vita), VM9 (Vita). b)cerámicasaluminosasdealtaresistencia Ensucomposiciónpresentanentreun60yun99%dealúmina.Poseenunaresistencia mecánicaentrelos300ylos700mpa,porestemotivoademásdeemplearseparanúcleosde coronas también pueden emplearse para la confección de puentes. 38,39 Los sistemas más destacadosson: InCeram Alúmnica(Vita).Conun85%deóxidodealuminiodegranofino,infiltradocon polvodevidrio.loquelohacemuyresistente. 2,13,21,40,41 InCeram Spinell(Vita).Incorporamagnesioalafórmulaanterior.Elóxidodemagnesio (28%) junto con el óxido de aluminio (72%) forma un compuesto llamado espinela (MgAl 2 O 4 ).Laprincipalventajadeestesistemaessuexcelenteestéticadebidoaqueestos cristalessonmástranslúcidosquelosdealúmina.noobstante,estascofiaspresentanun 25% menos de resistencia a la fractura que las anteriores. Por ello, está indicado solamenteparanúcleosdecoronasendientesanteriores. 2,42,43 InCeram Zirconia (Vita) Estructuras confeccionadas con un material compuesto de alúmina(67%)reforzadaconcirconia(33%)einfiltradoposteriormenteconvidrio,loque le confiere una elevada resistencia. El óxido de circonio aumenta significativamente la tenacidadylatensióndelacerámicaaluminosaporloquesepuedeutilizarenpuentes posteriores Procera AllCeram(NobelBiocare)Formadaporunnúcleodeóxidodealuminioal99,9% densamentesinterizadoa1550 C,loquecompactaelmaterial,haciendodesaparecerlos espaciosentreloscristalesdealúminayconfiriéndoleunagranresistenciamecánica.se utilizanfundamentalmenteencoronasindividualesanterioresyposteriores,ytambiénen puentesanterioresyposterioresdetresunidades VITROCERÁMICAS Estosgrupossecaracterizanporqueensutécnicadeelaboraciónexisteunafaseinicial enlacualseobtieneunvidrioyunasegundaenlaqueesevidrio,trasunprocesotérmico, pasadeserunamasaamorfaaorganizarseentetraedrosdesilicio. 21,26,35 Pertenecenaeste grupo:dicor (Dentsply),Cerapearl (Kyocera) CERÁMICASCIRCONIOSAS Eselgrupomásnovedosodentrodelascerámicas.Elcirconioesenglobadodentrodel grupodelosmetalesenlatablaperiódicaytieneunascaracterísticasespecialesencuantoa Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 12

24 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS resistenciaycomportamientoópticoserefiere.estegrupodecerámicasestáncompuestaspor óxidodecirconioaltamentesinterizado(95%),estabilizadoparcialmenteconitrio(5%). 54 Elóxidodecirconio(ZrO 2 )tambiénseconocequímicamenteconelnombredecirconia ocircona. 2 Laprincipalcaracterísticadelacirconiaessuelevadatenacidad,debidoaquesu microestructura es totalmente cristalina y además posee un mecanismo de refuerzo denominado transformación resistente. 52,55 Este fenómeno fue descubierto por Garvie & cols.en1975, 52 yconsisteenquelacirconiaparcialmenteestabilizada,anteunazonadealto estrésmecánicocomoeslapuntadeunagrieta,sufreunatransformacióndefasecristalina, ésta pasa de forma tetragonal a monoclínica, adquiriendo un mayor volumen. Durante este procesolacerámicasufreunaumentodevolumendeun35% 52,56,57 (Fig.1.1.).Deestemodo, seaumentalocalmentelaresistenciayseevitalapropagacióndelafractura.estapropiedadle confiereunaresistenciaalaflexiónentre1000y1500mpa,superandoconunampliomargen al resto de porcelanas. Por este motivo a la circonia se le considera el acero cerámico, 2,52 estando especialmente indicadas para la confección de puentes cerámicos tanto anteriores, comoposteriores. Figura1.1.Transformaciónresistentedelacirconia(Martínez&cols.2007). 2 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. Alnopresentarfasevítrea,estascerámicassonmuyopacas,porloquesonempleadas sólo para las estructuras internas de las restauraciones, 58,59 aditamentos para implantes, o brackets estéticos. 60 En el caso de las restauraciones, estas cerámicas deben recubrirse posteriormenteporcerámicasconvencionales Los sistemas de cerámicas circoniosas más representativas son: IPS emax ZirCAD (IvoclarVivadent),Lava TM AllCeramic(3MESPE),Cercon (Degussa),NobelProcera Zirconia (NobelBiocare),InCeram YZ2000(Vita),DCZircon (DCS),Denzir (Dentronic) CLASIFICACIÓNSEGÚNLATÉCNICADECONFECCIÓN Siguiendoestecriterioclasificamosalascerámicasentresgrandesgrupos: Técnicadecondensación Técnicadesustituciónalaceraperdida Técnicadeprocesadoporordenador 13

25 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS TÉCNICADECONDENSACIÓN Estatécnicaenglobatodasaquellascerámicasquenecesitanunacondensaciónprevia alafasedecocción.lapreparaciónserealizaañadiendoaguadestiladaolíquidoaglomerante alpolvo,obteniéndoseunamasaplásticaatemperaturaambiente,alaqueseledalaforma deseada antes de sinterizarla en el horno. Para la obtención de unos buenos resultados es necesario condensar muy bien el material, pudiendo hacerse de tres formas distintas: vibración,espatuladoopincelado. 2,6467 Lacondensaciónsepuederealizardelassiguientesformas: a)condensaciónsobrehojadeplatino Esta técnica fue introducida por Land en Pero fue en 1903, cuando se confeccionaronlasprimerascoronastotalmentecerámicassobreunaláminadeplatinoque recubríaelmuñón.unavezcocida,seretirabalahoja. 13 McLean & cols., en 1976 modificaron esta técnica incorporando una doble hoja de platino. Sobre la segunda hoja se aplicaba un electrodepósito de estaño que al cocer la porcelanaseoxidaba,consiguiendounauniónquímicaentrelaporcelanaylahojadeplatino. Por lo tanto, la primera hoja de platino hacía de espaciador, ya que tras la cocción de la porcelana se eliminaba, y la segunda al quedar unida a la cerámica, actuaba como una fina cofiametálicaqueconferíamásresistenciaalarestauracióncerámica. 68 Estatécnicamástarde sesimplificó,utilizandounasolahojadeplatinoestañada. 2 AestegrupopertenecenlossistemasDeckGold (Degussa)yRenaissance (Ivoclar), enellossecondensalaporcelanasobreunaláminadeoropaladiode5060μmdegrosor.enla actualidad,estossistemasseencuentranendesuso. b)condensaciónsobrecofias Estas cerámicas son las que se utilizan para recubrir subestructuras metálicas o cerámicas,conelfindeconferirunamayorestéticaalasrestauraciones.sonlasfeldespáticas oaluminosasconvencionales.enestegruposediferencianvariostiposdecerámica,noporsu composiciónquímica,sinoenvariacionesencuantoalcoloryasutemperaturadecocción,así tenemos: 4 Lasporcelanasopacasuopaquerparaenmascararelcolordelnúcleo,tambiénactúan comoagentesquímicosdeunión. Lasporcelanasparadentinaparaconstruirlamasaprincipaldeldiente. Lasporcelanasparaesmaltequeimitanlatranslucidezdeldientenatural. Lasporcelanascorrectorasparapequeñosretoquesfinalesdelasrestauraciones. Lasporcelanasparaglaseadoqueinfierenelbrillofinalalarestauración. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 14

26 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS c)condensaciónsobremodelosrefractarios Estatécnicafueposiblegraciasalavancedelosmaterialesderevestimiento,capaces de soportar las temperaturas necesarias para la sinterización cerámica sin sufrir ninguna alteración. Fue desarrollada por Vickery, Badinelli & Waltke en Se realiza tras el duplicadodelmodelomaestrodeescayola,obteniendounsegundomodelodetrabajosobre elquesecondensalacerámica.unavezsinterizadoseeliminaelmaterialrefractariomediante chorreado,secolocalaprótesisenelmodeloprimarioparalosretoquesfinalesnecesarios. 21,70 Dentro de este grupo se encuentran: Fortress (Myron Int) y Optec HPS (Jeneric). Los sistemas MirageII Fiber (Myron Int), InCeram Alumina, Spinell y Zirconia (Vita) pueden elaborarsunúcleoconestesistema.lafamiliainceram tambiénlopuedeelaborarmediante tecnologíacad/cam TÉCNICADESUSTITUCIÓNALACERAPERDIDA Estas técnicas están basadas en el clásico modelado de un patrón de cera que posteriormentesetransformará,mediantetécnicasdecoladoodeinyecciónporpresión,en una cofia interna o una restauración completa de porcelana, tal y como clásicamente se efectúaconmetal. 21,71 Podemosdistinguirdosgrupos: a)técnicadecolado En este grupo se encuentran las vitrocerámicas. Son materiales que se caracterizan porqueinicialmentesonvidriosytrasuntratamientotérmicosufrenuncambioestructural, pasandodeserunamasaamorfaaotracristalina.aesteprocesoseledenominaceramización ocristalizaciónyvaacompañadodeunareduccióndelvolumen,porqueloscristalessonmás densosqueelvidriooriginal.seconfeccionaelpatróndecera(bienseaunasubestructuraola restauracióncompleta),serevisteenunoscilindrosespecialesyacontinuaciónsecalcinala cera. Seguidamente se calienta el material hasta su punto de fusión para realizar el colado medianteunacentrífuga.cuandosehaobtenidounacopiadelenceradooriginalsevuelvea calentarparatransformarseencerámicagraciasalprocesodecristalización. 2,72 Lascerámicas másrepresentativasdeestegruposondicor (Dentsply)yCerapearl (Kyocera). b)técnicadeinyecciónporpresión Al igual que en la anterior técnica, se calienta la cerámica hasta conseguir una consistencia fluida, pero se diferencia en que el paso del material al interior del cilindro se hace por inyección por presión. Este procedimiento aumenta la resistencia de la cerámica porque disminuye la microporosidad y proporciona una distribución más uniforme de los cristalesenlamatriz Destacan en este grupo: IPS Empress I, II e IPS e.max Press (IvoclarVivadent) y Finesse All Ceramic (Dentsply). Estos sistemas pueden también confeccionar núcleos o restauracionescompletas. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 15

27 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS TÉCNICADEPROCESADOPORORDENADOR Lastécnicasasistidasporordenador,tambiéndenominadasCAD/CAM(ComputerAid DesignyComputerAidMachining),aparecieronenladécadadelos80,siendodesarrolladas enañosposteriores,ytomandoenlosúltimostiemposespecialrelevanciaenelcampodela odontología. Las técnicas CAD/CAM tratan de evitar errores inherentes al procesado tradicional, 78 conseguirrestauracionesdealtaprecisiónaltratarsedeprocesoscontroladosy automatizados 44 yahorrartiempoaleliminarfasesenlaconfeccióndeprótesis. 79 Estas técnicas constan de dos fases: la fase CAD que incluye la digitalización de las preparacionesolosenceradosyeldiseñodelaestructuraporordenadorylafasecamenla queseproduceelmecanizadoofresadodelasrestauraciones.laprimerapartedelprocesoes la digitalización registrando las preparaciones sobre el modelo de trabajo o directamente sobrelapreparaciónenboca.elsiguientepasoconsisteeneldiseñocaddelasestructuraso restauracionessobrelosmodelosvirtualesobtenidostraselescaneado.unavezfinalizadoel diseñodelarestauraciónlaunidaddefresadorecibelainformacióndelordenador,iniciándose deformaautomáticaelmecanizadodelaestructuracerámica. 2 Losmétodosdeconfecciónsepuedenclasificarentresgrupos: 64,80 Fresadodeunbloquecerámicocompletamentesinterizado. Fresado de un bloque cerámico presinterizado y tratamiento posterior mediantealtasinterizaciónofasevítrea. Prensadoisostático,enfríodepolvocerámico,fresadoysinterizadofinal. Entrelossistemascerámicosconfeccionadosmediantetécnicasasistidasporordenador, podemos encontrar: IPS e.max (Ivoclar), Lava TM All Ceramic System (3M ESPE), Celay (Mikrona), Nobel Procera Zirconia (Nobel Biocare), InCeram YZ (Vita), DCZircon (DCS), Cercon (DentsplayDegussa),DCS (DCS),Everest (Kavo),HintEls (HintEls) SISTEMASCERÁMICOSDEÓXIDODECIRCONIO CERÁMICASCIRCONIOSAS Nuestro estudio se enmarca dentro de esta familia de cerámicas, por lo que hemos creídonecesario,dedicarunapartadodentrodeestaintroducciónparahablardeformamás detalladadeellas. Fue Hussak, quien en 1892 descubrió el óxido de circonio (ZrO 2 ), bajo la forma de badeleyita. El nombre del metal, circonio, procede del término árabe zargon o de color dorado.elcirconioenestadopuroexisteendosformas:laformacristalina(metalblandoy Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 16

28 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS dúctil),ylaformaamorfa(polvonegroazulado).esunodeloselementosmásabundantesde lanaturaleza,esmuyreactivoporloquesólosehallaencombinaciónconotroselementos.en lamayorpartedelasreaccionesseunealoxígeno.delosmineralesconcontenidoencirconio losmásrelevantessonelcircón(silicatodecirconio)ylabadeleyita(óxidodecirconio). 4 Elcirconionoseencuentraenlanaturalezacomometallibre,perosíformandoparte denumerososminerales.laprincipalfuentedecirconioseobtienedelmineralcircón,quese encuentra en depósitos en Australia, Brasil, India, Rusia y Estados Unidos. El metal puro se obtieneprincipalmentemediantelacloraciónreductiva,existiendootrosmecanismoscomola descomposiciónalcalina,fusiónconcalodescomposiciónporplasma. ElóxidodecirconioesuncompuestoquímicoformadoporionesmetálicosZr 4+ yun ionóxidoo 2.Setratadeuncompuestooxídicodecarácteriónico,quenopertenecealgrupo delosmetalesapesardelzr 4+. Encontramos el ZrO 2 a temperatura ambiente en la fase monoclínica, siendo esta forma estable hasta los 1170 C, temperatura a partir de la que sufre una transformación alotrópica pasando a una fase tetragonal. Al enfriarse el material, la transformación es reversible a diferentes temperaturas. Es importante destacar el aumento de volumen que sufreelmaterialdesdelafasetetragonalalamonoclínica,propiedadqueconfierealacirconia gran transcendencia estructuralmente. Este cambio de volumen oscila entre un 35%, y es debidoaquelacirconiamonoclínicaesmayorquelatetragonal(fig.1.2.).estatransformación hasidoampliamenteestudiada,ycumplelassiguientescaracterísticas: 4 Desplazamiento, movimiento de numerosos átomos al mismo tiempo que supone un cambiodeforma. Nodifuso:elmovimientodelosátomosesinferioraunadistanciainteratómica,esdecir, lanuevaestructuracristalinaesunaversiónmodificadadelaanterior. La reacción está dominada cinética y morfológicamente por la energía de deformación quesedesarrollaenlapropiatransformación. Figura1.2.Polimorfismodelacirconia.Fasesmonoclínica,tetragonalycúbica. En1975,elfísicobritánicoRonGarviepublicóelllamativotrabajo Zirconia:Ceramic Stell? (Circonia: acerocerámico?). 52 Suinvestigaciónacercadelaposibilidaddeestabilizarla estructuratetragonaldeldióxidodecirconioañadiendoaproximadamenteun5,5%deóxido de itrio ayudó a este material a alcanzar valores mecánicos excepcionales y una elevada Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 17

29 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS estabilidadbiológica.lacirconiaqueseusaenodontologíaeselóxidodecirconio(dióxidode zirconio), que al estabilizarse con itrio, genera un material cerámico de gran dureza. Actualmenteseestásustituyendoelitrioporelcerio. Alrevisarlaliteraturanosencontramosqueelprincipalinconvenientequetieneeste material es el envejecimiento acelerado en presencia de agua. Este hecho se conoce como degradación por envejecimiento a baja temperatura. Este fenómeno disminuye las propiedades físicas de la circonia ya que produce un cambio espontáneo de fase, transformandodeloscristalesdeóxidodecirconiodelafasetetragonalalafasemásdébil,la monoclínica.elresultadofinaleselriesgodefracturaespontáneadelasestructurasdeóxido decirconio, 57,82 sinembargo,hastalafecha,nosehanencontradomuchosfracasosdeeste tipo. Dentro de estas cerámicas están las que son objeto de nuestro estudio: IPS emax ZirCAD(IvoclarVivadent),Lava TM AllCeramicSystem(3MESPE)yVitaInCeram YZ2000(Vita Zahnfabrik). Los tres sistemas cerámicos emplean como cerámica de núcleo una cerámica circoniosa de alta temperatura de sinterización y son confeccionadas mediante técnicas CAD/CAM, que posteriormente son recubiertas con una cerámica de recubrimiento para circonia, mediante la técnica manual de estratificación. Su alta tenacidad hace que estén indicadas para el uso de restauraciones múltiples tanto en sectores anteriores como posteriores CONFECCIÓNDELASESTRUCTURASDEÓXIDODECIRCONIO Lasestructurasinternasdeestetipoderestauracionesseconfeccionancontécnicas porordenador(cad/cam).elcad/camesunadisciplinaqueestudiaelusodelossistemas informáticoscomoherramientadesoporteentodoslosprocesosinvolucradoseneldiseñoy fabricacióndecualquierproductoysehaconvertidoenunproductoimprescindibledentrode laodontología. Estas técnicas se introdujeron en odontología en 1971, de forma experimental, y enfocadas al campo de la prótesis fija por el Dr. Fançois Duret 83, a partir de entonces, el desarrollo ha sido vertiginoso, llegando a la actualidad donde, prácticamente, cada sistema cerámicotienesupropiosistemacad/cam. Lasprincipalesventajasquepresentaestatecnología,sobrelatradicionalalahorade fabricarrestauracionesfijassondos: 53,84 Ahorro de tiempo, debido a la automatización de los procesos, ya que se suprimen algunospasosdelaboratoriocomolaobtencióndemodelosduplicados,modeladosde cera,colados,etc. Mayorprecisiónquelastécnicastradicionalesdebidoaquesedisminuyenlasfasesy porconsiguientelaposibilidaddeintroducirerrores,ademásdequelosprocesosson automáticos. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 18

30 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS La primera parte del proceso es la digitalización. En ella, se registra tridimensionalmentelapreparacióndedosposiblesformas:extraoralmente(sobreeltroquel delmodelodetrabajoenellaboratorio)ointraoralmente,directamentesobrelapreparación dentalenboca(sinnecesidaddetomarimpresiones).elescaneadopuedeserporcontactoo bien óptico (mediante láser o luz blanca). 85 Algunos estudios han demostrado que la digitalización extrabucal presenta mejores resultados que la intrabucal) Sin embrago, recientementeestántomandomuchaimportancialossistemascadpararealizarimpresiones digitales.eldesarrollodeestossistemasesvertiginosoymuyprometedor,yaquepermiten registrarlaspreparacionesdentalesintraoralmentesinnecesidadderecurriralosmaterialesy técnicas de impresión, tal y como los conocemos en la actualidad. Además del escáner intraoral CEREC (Sirona), que lleva introducido 20 años en el mercado, son muchos los sistemasdisponiblesactualmente,losmásrepresentativos:itero (Straumann),E4D(Ivoclar), Lava COS(3MESPE),entreotros. 90 ElsiguientepasoconsisteeneldiseñoCADdelasestructurasorestauracionessobre los modelos virtuales obtenidos tras el escanedo. En esta etapa es crucial la situación de la líneadeterminaciónparaquepuedasercaptadaporelordenador.elprogramainformático permite dibujar el margen manualmente en aquellos casos en los que no identifique con facilidad, aunque no es recomendable por pérdida de ajuste marginal que sufrirá la restauración. 64 Unavezfinalizadoeldiseñodelarestauración,losdatossontransferidosalaunidad de fresado, iniciándose de forma automática el mecanizado de la estructura cerámica. La cerámica para fresar se presenta en bloques de diferente tamaño según el tamaño de la restauraciónysepuederealizarelfresadodetresformas: 2 Fresadodeunbloquecerámicocompletamentesinterizado; Fresadodeunbloquecerámicopresintetizadoytratamientoposteriormediantealta sinterizaciónoinfiltraciónvítrea; Prensadoisostáticodepolvocerámico,fresadoysinterizaciónfinal. Dependedelestadodelbloqueafresar,ésteserealizaráenunouotrotamañoyaquela sinterizazión final supone una disminución del tamaño. Habitualmente la contracción por sinterizaciónesdeun2030%,porloquelosbloquespresinterizadossonfresadosun2030% mayordetamaño. Elúltimopasoeslasinterizacióndelaestructura,enelcasodelasfresadasconbloques presinterizadossinterizados.latemperaturahabitualdesinterizaciónesde1500±100 C. Entrelossistemascerámicosconfeccionadosmediantetécnicasasistidasporordenador, podemos encontrar: IPS e.max (Ivoclar), Lava TM All Ceramic System (3M ESPE), Celay (Mikrona), Nobel Procera Zirconia (Nobel Biocare), InCeram YZ (Vita), DCZircon (DCS), Cercon (DentsplayDegussa),DCS (DCS),Everest (Kavo),HintEls (HintEls). Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 19

31 INTRODUCCIÓN.CERÁMICAS CERÁMICASDERECUBRIMIENTOPARAELCIRCONIO Los núcleos de óxido de circonio debido sus pobres propiedades estéticas son recubiertos, habitualmente, con cerámicas feldespáticas o aluminosas convencionales mediantelaclásicatécnicadecapas. Alrevisarlaliteraturahemosencontrado,queunodelosprincipalesproblemasdelas restauracionesdeóxidodecirconiosonlos astillamientos enlaporcelanaderecubrimiento, estehechoserecogeenlaliteraturaanglosajonaconelnombredechipping.sailer&cols.en 2007,realizaronunarevisiónsistemáticaparacompararelcomportamientoclínicodedeóxido de circonio frente a las restauraciones ceramometálicas, encontrando que uno de los principalesproblemasdelasdeóxidodecirconioeralaaltatasadechippingrespectodelas ceramometálicas. 91 Elchippingyexposicióndelacerámicadecirconiadelnúcleosonproblemasclínicos objetodemuchasinvestigaciones Losestudiosmuestranquelastensionesresidualesde tracciónquesecreandentrodelaporcelanaderecubrimientoocercadelainterfasenúcleo porcelana durante el proceso de fabricación, podrían contribuir a la fractura del núcleo de circonio. 95,96 Existen muchos factores que pueden dar origen a estas tensiones, como las repetidascoccionesdelacerámicaderecubrimientosobreelnúcleo,lageometríadelnúcleoy del recubrimiento cerámico, el espesor del recubrimiento, las propiedades mecánicas y la pobrehumectabilidaddelacerámicadeóxidodecirconio. 95,97,98 Porlotanto,estosfactores debensermanipuladoscuidadosamenteparaevitareldesarrollodetensionesdentrodelos recubrimientoscerámicos.losefectosquelosrepetidosciclosdecoccióndelaporcelanade recubrimientotienensobrelaadhesiónentrelaporcelanayóxidodecirconio,noestánclaros. Probablemente,seacumulentensionesresidualesduranteelcalentamientoyelenfriamiento, debido a las diferencias entre la velocidad de enfriamiento y el coeficiente de expansión térmicadelacerámicadelnúcleoylacerámicaderecubrimiento. 96,99 Las cerámicas de recubrimiento para el óxido de circonio deberán presentar un coeficientedeexpansióntérmica(cet)inferioraldelnúcleo,debiendoserladiferenciadellos CETdeambascerámicaslamenorposible. 98 LacerámicademayorCETestarásujetaafuerzas de tensión no beneficiosas, por lo que deberán equipararse al máximo los coeficientes de expansióntérmicadelascerámicasempleadasenunamismarestauración. En los últimos años se han desarrollado cerámicas aluminosas y feldespáticas especiales para recubrir estructuras confeccionadas con circonia. Se diferencian de las convencionalesenqueposeenuncoeficientedeexpansióntérmicamásaltoparaadaptarloal delóxidodecirconio.algunasdeellastienenlanecesidaddeusarpreviamenteunagentede uniónentrelacerámicaderecubrimientoyelnúcleo(bonderoliner). Unejemplodeestas cerámicassonlava Ceram(3MESPE),IPSemax Ceram(Ivoclar)yVM9 (Vita). Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 20

32 INTRODUCCIÓN.AJUSTEMARGINAL 1.2. AJUSTEMARGINALENPRÓTESISFIJA CONCEPTOYTIPOS Entendemosporajusteoselladomarginalenprótesisfija laexactitudconlaquese encajaunarestauracióndeprótesisfijasobreunalíneadeterminación,previamentetalladaen laporcióncervicaldelacoronadentaria 100,101 Según Holmes & cols. el desajuste marginal puede ser medido en diferentes sitios, dandoorigenavariasdiscrepanciasmarginalessegúnellugardemedición 102 (Fig.1.3.): Desajusteinterno.Eslamayordiscrepanciaexistenteentrelasuperficieinternadela restauraciónylalíneadeterminacióndelapreparación,medidaenlaregióninternay perpendicularmenteaambassuperficies. Desajusteexternoomarginal.Eslamayordistanciaqueexisteentrelarestauracióny lalíneadeterminación,medidaenlaporciónexterna. Desajustemarginalvertical.Eseldesajusteexternomedidolongitudinalmentealeje deldiente. Desajustemarginalhorizontal.Eseldesajusteexternomedidoperpendicularmenteal ejelongitudinaldeldiente. Desajustesobreextendido.Esladistanciaqueexisteentreelmargendelarestauración yelángulocavosuperficialdeldiente,medidoperpendicularmentealejelongitudinal deldiente,esdecirladistanciaquerebaselarestauraciónalalíneadeterminación. Desajusteinfraextendido.Eslamismadistanciaquelaanterior,peroenestecasoesel dienteelquesobrepasalarestauración. Desajustemarginalabsolutoototal:Eslacombinaciónangulardeldesajustemarginal verticalyelhorizontal.parahung&cols.esladistanciaquehayentreelmargendela restauraciónyelángulocavosuperficial. 103 Figura 1.3. Desajuste marginal (Holmes & cols. 1989) 102 a)desajuste interno; b)desajustemarginaloexterno;c)margensobreextendido;d)margeninfraextendido; e)discrepanciamarginalvertical;f)discrepanciamarginalhorizontal;g)discrepancia marginalabsoluta. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 21

33 INTRODUCCIÓN.AJUSTEMARGINAL Holmes & cols. clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos de discrepanciasmargianles 102 (Fig.1.4.): Sin defectos. La discrepancia marginal absoluta es nula. No existen defectos ni verticalesnihorizontales.setratadelajusteideal. Defectos verticales. La discrepancia en este caso es puramente vertical, no hay defectosdeextensión.eldesajustemarginalabsolutocoincideconelvertical,externo einterno. Defectoshorizontales.Noexistendefectosverticales,sólohorizontales.Enestetipola discrepanciamarginalhorizontalcoincideconlaabsoluta,queeselerrordeextensión. Porlotanto,enestegrupopodemosencontrardossubtiposdedefectoshorizontales: defectoshorizontalesdesobreextensiónydefectoshorizontalesdeinfraextensión. Defectosmixtos.Sonunacombinacióndetodoslosdefectosanteriores,sonlosmás usuales, ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difícil. Encontramos dos grupos: defectos verticales sobreextendidos y defectos verticales infraextendidos. Sindefecto Defectovertical Defectomixtosobreextendido Defectomixtoinfraextendiddo Defectosobreextendido Defectoinfraextendido Figura1.4.Tiposdediscrepanciasmarginales(Holmesycols.1989) 102 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 22

34 INTRODUCCIÓN.AJUSTEMARGINAL RELEVANCIACLÍNICA Lafaltadeajustemarginalenlasrestauracionesdeprótesisfijaeslaresponsabledeuna serie de alteraciones clínicas que conducirán al fracaso de las mismas. Un correcto ajuste marginalpareceserunodelosfactoresmásimportanteseneléxitoalargoplazoenprótesis fija. 104 Losproblemasderivadosdelosdesajustesmarginalessepuedendividiren:biológicos, mecánicosyestéticos. 105 Elorigendelosproblemasbiológicossebasaenlaacumulacióndeplacabacteriana alrededor del margen de la restauración, lo cual desencadenará caries y/o enfermedad periodontal. 106 Esteacúmulodeplacaseveráfavorecidoporunainterfaserestauracióndiente incorrecta, sea del tipo que sea, especialmente el sobrecontorneado de la restauración. Favoreciendo de igual forma la solubilidad del agente cementante. Una lesión cariosa del dientepilarpuededesencadenarlafracturadelmismosieltejidodestruidoeselevado.los problemas a nivel periodontal varían desde una gingivitis, recesiones gingivales, bolsas periodontales o incluso pérdida ósea. La aparición de una patología u otra, vendrá determinada por las características de la discrepancia marginal. Cuando ésta se sitúa supragingivalmente, lo primero que surgirá será la caries, mientras que si la situación es subgingivallaslesionesquesepresentaránenprimerlugarseránlasperiodontales Desdeelpuntodevistamecánicounadiscrepanciamarginalgrandevaacomprometer la retención de la restauración, ya que existirá una disminución del área de contacto entre ambassuperficies.esporestoqueenlascoronasconajustesmarginalesdeficientessonmás frecuenteslasdescementaciones. 100,111 Aconsecuenciadelacúmulodeplacabacterianaalrededordelasrestauracionesmal adaptadas,lostejidosperiodontalessevenafectadosenforma,color,textura,consistencia, localización,grietas,etc.,ocasionandogravesdefectosestéticos. 112 Porlotantoparauntratamientodeprótesisfijaseaduraderoesfundamentalqueesta discrepancia entre el diente y la restauración sea lo más pequeña posible. Al revisar la literaturanoseencuentraunconsensosobrecuálesladiscrepanciamáximaconlaqueuna prótesisfijatendráéxitoalargoplazo.lamedidamásaceptadaporlamayoríadelosautores oscilaentre100120μm. 113 Unodelosmotivossobrelafaltadeunanimidadalrespectoesla diversidaddetécnicasempleadasparalamedicióndeldesajustemarginal.dependiendosilas medidasserealizanenprobetasinvitrooclínicamenteinvivo.enloquesíestándeacuerdo losautores,esquelaadaptaciónfinaldelasrestauracionesdependedenumerososfactores como:eldiseñodelapreparación,latécnicaconfeccióndelaprótesisysucementado. 114 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 23

35 INTRODUCCIÓN.AJUSTEMARGINAL FACTORESACONSIDERARENELAJUSTEMARGINAL Alrevisarlaliteratura,encontramosquesonmuchoslosfactoresqueinfluyenenel ajuste marginal de las restauraciones de prótesis fija como, la configuración marginal de la preparación dentaria, la técnica de confección de la restauración, la selección del agente cementanteylatécnicadecementado,principalmente CONFIGURACIÓNDELMARGEN La línea de terminación está directamente relacionada con el ajuste marginal de las restauracionesdeprótesisfija,dehecholosfracasosasociadosaunafaltadeajustepueden estar relacionados con una mala elección y/o preparación de la línea de terminación. 101,110,115,116 Lasconfiguracionesmarginales,hanidovariandosegúnlosmaterialesylastécnicas empleadas para la confección de las restauraciones totalmente cerámicas. Clásicamente se empleó el hombro recto, con el fin de aumentar la resistencia a la fractura del material cerámico.laapariciónenlosaños80delascerámicasdealtaresistenciaybajacontracción, permitióelusodelíneasdeterminaciónmásconservadorascomoelchámfer,coexistiendoel empleodelhombrorectoyelchámfer,paraestosmateriales.lasiguienteetapahasidoeluso delatecnologíacad/camquerequiereelusodemárgenesredondeados,paraqueelregistro de dichas zonas por el escáner sea correcto. Por lo tanto, actualmente para conseguir un adecuadoajustedelasrestauracionestotalmentecerámicasdealtaresistenciaseempleael usodeterminacionesenchámferoenhombroredondeado. 51,114,117,118, TÉCNICADECONFECCIÓNDELASRESTAURACIONES Las diferentes técnicas de confección, así como las diferentes fases del proceso de construcciónpuedeninfluirsobreelajustemarginaldelasrestauracionesdeprótesisfija.hoy en día las técnicas asistidas por ordenador, nos permiten confeccionar restauraciones cerámicasmásprecisasdeunaformarápidaycómoda,evitandoloserroresinherentesalos métodosmanuales. 4,84,119,120 Porotrolado,existenvariosestudiosqueafirmanquelasfases decoccióndelaporcelanapuedendisminuirlaprecisiónenelajustemarginal,tantodelas restauracionesceramometálicas, 121,123 comoenlastotalmentecerámicasdealtaresistenciay bajacontracción. 124, AGENTECEMENTANTEYTÉCNICADECEMENTADO Existen muchos estudios que confirman que el cementado de las restauraciones de prótesisfijaincrementasudesajustemarginal. 79,114,117, Laaparicióndelascerámicasjunto con el desarrollo de las técnicas de adhesión, hicieron que se cambiara la tendencia de cementar las restauraciones fijas con cementos convencionales. Numerosos autores observaronquelaadhesióndelaporcelanaaldienteaumentabalaresistenciaalafracturadel Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 24

36 INTRODUCCIÓN.AJUSTEMARGINAL materialymejorabaelselladodeestasrestauracionesdebidoaqueloscementosderesina tienen una baja solubilidad en el medio oral. Sin embargo, estos cementos presentan inconvenientes ya que el procedimiento exige el aislamiento del campo y el acondicionamientodelostejidosdentariosqueenocasionesesdifícilenclínica.ademássu excesivogrosordepelículapuedeocasionarproblemasenlafijacióndeestasrestauraciones. 127,131,138,139 Lossistemasdealtocontenidoencirconiopresentanunasexcelentespropiedades mecánicasporloqueadmitensinproblemasuncementadoconvencional. 4,140,141 Además del cemento, tiene mucha influencia en el ajuste marginal, la técnica de cementado,yaqueunincorrectocementadonosóloaumentaráladiscrepanciamarginal,sino queharánecesariosajustesoclusalesquepodríandebilitarlarestauraciónprotésica. 142 Para conseguirtodoello,seránecesariolacolocacióndeunespaciadorenlosmuñonesdelmodelo detrabajodeunespesoraproximadode2550μm, 143 yelcementodeberácolocarseenlos márgenes internos de la restauración, de esta forma a medida que se va introduciendo la prótesis el cemento es empujado hacia la cara oclusal, quedando todos los espacios recubiertosdecemento. 144 Deestaformanosaseguramosunrecubrimientocompletodela preparaciónqueaportelaretenciónnecesaria,asícomounespesormínimoquegaranticeel menorajustemarginal TÉCNICASDEMEDICIÓNDELAJUSTEMARGINAL Ladeterminacióndeladiscrepanciamarginalenprótesisfijapuederealizarsemediante variosmétodos:conservadoresydestructivos. a) Los métodos conservadores, mantienen las muestras intactas durante el proceso de medición.dentrodeellosencontramoslosmétodosdirectosylosindirectos: - Losmétodosdirectos:mideneldesajustemarginalexternodirectamentesobrelas probetas y puede realizarse con lupas, microscopía óptica 145, microscopía de fluorescencia,microscopíaelectrónicadebarrido 146 oanalizadordeimagen Losmétodosindirectos:midenlainterfasedienterestauraciónalolargodetodala superficie de contacto, permitiendo observar también el desajuste interno. En su mayoría se analiza el espesor de un material de impresión interpuesto entre la restauraciónylaprobeta Estemétodosepuedeemplearparamedicionesin vivo. b) Los métodos destructivos son aquellos que seccionan las probetas para obtener una observacióndirectadeldesajustealolargodetodalasuperficiedelarestauración.estos estudiosdestructivosnopermitenlaevaluacióndeunamismarestauraciónendiferentes fases Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 25

37 INTRODUCCIÓN.AJUSTEMARGINAL Lasmedicionesenestudiosinvitropuedenrealizarsecementandolasrestauracioneso sin aplicar el agente cementante. Como se ha señalado anteriormente el cementado incrementa la discrepancia marginal según numerosos autores. Las mediciones con las restauracionescementadasintroducenunfactordedistorsiónquepuedemodificarelobjetivo delosestudios.porellosonvarioslosautoresquerealizanlasmedicionesdelasprobetassin cementarparaevitarsesgosenelanálisisdelajustemarginal. 152 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 26

38 HIPÓTESISDETRABAJO

39 HIPÓTESISDETRABAJO 2.1. HIPÓTESISDETRABAJO Lashipótesisnulas(H 0 )planteadasfueron: 1. No existirán diferencias en las discrepancias marginales de los puentes de óxido de circonioanalizados,nienlafasedenúcleo,nitrasañadirlacerámicaderecubrimiento. 2. No existirán diferencias en el ajuste marginal de los puentes antes y después del recubrimientocerámico. 3. No existirán diferencias en el ajuste marginal entre ambos pilares antes y después del recubrimientocerámico. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 28

40 JUSTIFICACIÓNYOBJETIVOS

41 JUSTIFICACIÓN 3.1. JUSTIFICACIÓN Sonmuchoslosestudiosqueavalanlasupervivenciaclínicadelasrestauracionesde metalcerámica, que siguen siendo a día de hoy, el referente en prótesis fija. En un meta análisisrealizadoporcreugers&cols.en1994seevaluaron4118puentesmetalcerámicosyse registróunatasadesupervivenciadel74%despuésde15años. 153 Otroestudioqueconfirma lafiabilidadalargoplazodelasrestauracionesdemetalcerámica,eselrealizadoporwalton en2002,queestudió515puentes,concluyendoquelasupervivenciaclínicadeestetipode restauracionesfuedel96%,87%y85%alos5,10y15,respectivamente. 154 Sinembargo,lasdemandasestéticasdelasociedadhanhechoqueeldesarrollodela prótesis dental vaya íntimamente ligado a ellas. Desde que Land, en 1903, introdujera las primeras restauraciones totalmente cerámicas, ha sido incesante el avance de este campo duranteelúltimosiglo.elgransalto,seprodujoenlosaños80,alaparecerlascerámicasde altaresistenciaybajacontracción.estascerámicassolventabanengranmedidalosproblemas inherentes al método tradicional, permitiendo unos ajustes y una resistencia a la fractura adecuadas para restauraciones unitarias y múltiples en sectores anteriores. 2,14,17,21,70 Sin embargo,laodontologíaylaindustriasiguierontrabajandoparaqueelusodelascerámicasse pudieraextenderarestauracionesmúltiplesposteriores. Deestemodo,seincorporaronalaodontologíalascerámicascompuestasabasede óxido de circonio. Estas cerámicas, debido a sus excelentes propiedades físicas se han convertido en las candidatas para elaborar prótesis totalmente cerámicas en zonas de alto compromisomecánico. 2,91, Uno de los principales factores que determinan el éxito a largo plazo de las restauracionesenprótesisfijaeselajustemarginal.lafaltadeselladoconllevaunadisolución del cemento, incrementado la interfase dienterestauración 161 y facilitando el acúmulo de placa en esa zona. 108 Esto desencadena una serie de manifestaciones clínicas que pueden aparecer aisladas o, lo que es más frecuente, en combinación unas con otras. Estas manifestacionespuedenclasificarseen: Biológicas, que afectan a la salud de los tejidos orales, tanto gingivales (gingivitis, periodontitis,etc.)comodentarios(caries,pulpitiseinclusolafracturadeldientepilar. 2,13,108,109,162,163 Estéticas, que son consecuencia de las biológicas y afectan al aspecto del paciente (exposicióndemárgenesoinflamacionesgingivales). 2,10,13,92,112 Mecánicas, que afectan a la integridad, retención y durabilidad de las restauraciones (descementaciones) Laadaptaciónfinaldelasrestauracionesdeprótesisfijadependedemuchasvariables, entrelasquecabeseñalarlapreparacióndelalíneadeterminacióndental,laseleccióndel agente cementante, la técnica de cementado y la técnica de confección e la restauración. Respectoaesteúltimofactor,nocabedudaquelossistemasCAD/CAMsuperanalastécnicas Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 30

42 JUSTIFICACIÓN convencionalesenexactitudyprecisión,yaquesonprocesosautomatizadosyobvianpasos quepuedenirañadiendodistorsionesduranteelproceso,comoencerados,colados,modelos refractarios, etc. 4,84,119,120 El ajuste de estas restauraciones depende de la resolución de la digitalización, del diseño y de la precisión del mecanizado. 164 Pero no debemos olvidar, que debidoalaspropiedadesópticasdelascerámicasdeóxidodecirconio,conellassólopodemos confeccionar estructuras internas, siendo necesario, para conseguir una adecuada estética, recubrirlas con cerámicas feldespáticas o aluminosas convencionales mediante la técnica manualdecapas. Existen estudios que analizan la influencia que tiene sobre el ajuste marginal de restauracionesdeprótesisfija,lacoccióndelaporcelanaderevestimiento.enrestauraciones ceramometálicas y cerámica de alta resistencia, los estudios indican que la porcelana de recubrimientoempeoraelajuste. 83,100104, Por todo ello, nos planteamos realizar un trabajo experimental que evaluara la influencia de la cocción de la porcelana de recubrimiento sobre el ajuste marginal en restauracionesmúltiplesdeprótesisfija. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 31

43 OBJETIVOS 3.2. OBJETIVOS Losobjetivosplanteadoseneltrabajodeinvestigaciónfueronlossiguientes: 1. Analizarsiladiscrepanciamarginalenpuentesposterioresdetresunidadesconfeccionadas con tres sistemas de óxido de circonio (Lava, IPS emax ZirCAD e InCeram YZ), está dentrodeloslímitesclínicamenteaceptados. 2. Estudiar y comparar la discrepancia marginal obtenida por cada uno de los sistemas cerámicosestudiadosenlafasedeestructurainterna. 3. Analizarycompararladiscrepanciamarginaldecadaunodelossistemascerámicostras añadirelrecubrimientocerámico. 4. Evaluar y comparar la influencia que el recubrimiento cerámico tiene sobre el ajuste marginal de las estructuras de los tres sistemas de cerámica de óxido de circonio analizadas. 5. Compararelajustemarginalentrelosdospilares. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 32

44 MATERIALYMÉTODO

45 MATERIALYMÉTODO 4.1.CÁLCULODELTAMAÑOMUESTRAL Basándonosenlabibliografíaconsultadaacercadeestudiosinvitrodeajustemarginal enprótesisparcialfija, 4,13,51,141, sedeterminólaconfeccióndediezprobetasporgrupo. Siendo este tamaño muestral suficiente para observar diferencias estadísticamente significativasentreambosgrupos. 4.2.CONFECCIÓNDELASPROBETAS Para la realización de las probetas se recurrió al Taller Central de apoyo a la InvestigacióndelaFacultaddeCienciasFísicasdelaUCM,dondesefabricaron40probetasen aceromecanizado,apartirdeundiseñodeplanta,alzadoyvistas(anexoi),realizadoconel programa informático AutoCad versión 14R (Autodesk, Inc). Cada una de ellas simulaba un puentedetresunidadesyconstabadetrespartes:dosmuñonesyunabase,unidasmediante tornillos(fig.4.1.). Figura4.1.Probetamecanizadadeacero(baseymuñonesextraíbles) Cadamuñónsimulaunpremolartalladoconuncontornoaxialcircular,parafacilitarla equivalenciaentretodaslasestructurasqueseibanaconfeccionarsobreellos:puentesdetres unidadescondospilaresyunpónticointermedio.losmuñonesteníanunaalturatotalde10 mmyconstabandetrespartesconlassiguientescaracterísticascadauna: Pie:Formacircularconundiámetrode9mmyunaalturade2.5mm.Presentauna hendiduraparapoderfijarlasprobetasalabasemedianteuntornillode1mmde diámetro. Zonaintermedia:Formacircularcondiámetrode8mmyunaalturade2.5mm. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 34

46 MATERIALYMÉTODO Zonanoble:Formadepremolartalladocircular,conlassiguientescaracterísticas: 5mmdealturaenlazonadelascúspides. 4mmdealturaenlazonadelsurcocentral. 8mmdediámetroaniveldelalíneadeterminación. Terminaciónmarginal:chamferde120 o y1mmdeespesor. Convergenciaaxialde6 o (3 o porpared). Todoslosángulosvivosfueronredondeados. Las bases se confeccionaron para la colocación de dos muñones en cada una con las siguientescaracterísticas: Longitud:30mm. Anchura:17mm. Altura:4,5mm. Dosperforacionesparaalbergarlospilaresconlassiguientedimensiones: Diámetro,9mm. Separaciónentreambasperforaciones,7mm. Separaciónextremolateral,2,5mm. Separaciónextremoposterior,4mm. Separaciónextremoanterior,4mm. Dosperforacionesparatornillosdefijacióndemuñones: Diámetro 2 mm, centrado en cara frontal de la base a 7mm del extremo lateralcorrespondientesegúnlado. 4.3.DISTRIBUCIÓNDELASPROBETAS Las 40 probetas se distribuyeron de forma aleatoria en 4 grupos de 10 probetas cada uno.lasprobetasseenumeraronconletrasqueindicabanelgrupoalquepertenecíanyun númerosegúnelordendentrodecadagrupo.losmuñonesdentrodecadaprobetafueron identificadosconun1yun2. GrupoMP: Probetas destinadas para la confección de los puentes metal/cerámica (grupocontrol). GrupoL: Probetas destinadas para la confección de los puentes de Lava TM All CeramicSystem GrupoZZ: Probetas destinadas para la confección de los puentes de IPS emax ZirCAD. GrupoYZ: ProbetasdestinadasparalaconfeccióndelospuentesdeVitaInCeram YZ Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 35

47 MATERIALYMÉTODO 4.4.DESCRIPCIÓNDELOSSISTEMASCERÁMICOEMPLEADOS Lossistemascerámicosestudiadostienenlacaracterísticacomúndecomponersededos cerámicas,unacerámicacirconiosadealtatemperaturadesinterizaciónconfeccionadascon tecnología CAD/CAM empleada para la estructura interna y otra de recubrimiento para proporcionarlelaestéticayformaanatómicanecesaria. Los sistemas cerámicos de óxido de circonio empleados en el trabajo, se describen a continuación: SISTEMALAVA TM ALLCERAMIC:ElsistemacerámicoLava TM AllCeramic(3MESPE)utiliza una cerámica circoniosa de alta temperatura de sinterización confeccionada mediante técnicascad/camparaelnúcleo(lava TM SystemFrame).Estenúcleounavezsinterizadoes recubierto con la cerámica Lava TM Ceram, porcelana aluminosa de baja fusión y confeccionadamediantelatécnicaconvencionaldecapas. Paraelescaneado,diseñoymecanizacióndeestospuentes,seempleasupropiosistema CAD/CAM(Fig.4.2.).Compuestoporunaunidaddeescaneadoóptico(Lava TM Scan)yotra defresado(lava TM Form ). a b Figura4.2.SistemaLava TM :a)lava TM Scan;b)Lava TM Form SISTEMAIPSEMAX ZIRCAD:ElsistemacerámicoIPSemax ZirCAD(IvoclarVivadent) utiliza una cerámica circoniosa de alta temperatura de sinterización confeccionada mediantetécnicascad/camparaelnúcleo,queluegoesrecubiertaconlacerámicaipse max Ceram, porcelana feldespática de alta resistencia y baja fusión, confeccionada mediantelatécnicadecapas. Para el escaneado, diseño y mecanización de estos puentes, se empleó, el sistema CAD/CAMCerec.EstesistemaconstadeunaunidaddeescaneadoCerec InEos,(escáner óptico)yunaunidaddefresado,cerec inlab(fig.4.3.). Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 36

48 MATERIALYMÉTODO a b Figura4.3.SistemaCerec :a)cerec InEos;b)Cerec InLab SISTEMA VITA INCERAM YZ 2000: El sistema cerámico VITA InCeram YZ (VITA Zahnfabrik)empleaunacerámicacirconiosa(VITAInCeram YZCUBESparaCerec )dealta temperaturadesinterizaciónyconfeccionadamediantetecnologíacad/cam.despuésesta estructuraesrecubiertaconunacerámicaaluminosa(vm9,vita),mediantelatécnicade capas. Elescaneado,diseñoymecanizacióndeestospuentessepuederealizarconvariossistemas CAD/CAM,enestecasoseempleóelsistemaCerec,igualqueenelcasoanterior(Cerec InEosyCerec inlab)(fig.4.3.). 4.5.CONFECCIONDELASESTRUCTURASINTERNAS Con el objetivo de estandarizar la confección de las restauraciones, se obviaron los pasosclínicosdetomadeimpresión,vaciadoycementado,deformaqueelmodelodetrabajo eranlosmismosmuñonesdelasprobetas.cadagrupoderestauracioneslasrealizóuntécnico especializado en ese sistema, siguiendo rigurosamente las instrucciones de cada fabricante. Lospuentesdelgrupocontrol(metalcerámica)fueronrealizadosenellaboratoriodentalDe lascasasprótesisdentals.a.(madrid),losdelava TM enprótesiss.a.(madrid)ylosdeipse max ZirCADeInCeram YZenCerámicaDentalPovedaS.L.(Madrid) CONFECCIÓNDELASESTRUCTURASMETÁLICAS Las infraestructuras metálicas fueron enceradas por el técnico de acuerdo con los parámetrosconvencionalesparalaconfeccióndepuentesmetalcerámicos. Lascofiasenceradasfueroncolocadasenelcilindroderevestimientocolocandolosjitos conunaangulaciónde45 (Fig.4.4.),detalformaquepudieransercubiertosconalmenos5 mm de material de revestimiento. El revestimiento empleado fue el Vestofix (DFS GMBH, Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 37

49 MATERIALYMÉTODO Alemania).Elrevestimientosemezclóalvacíodurante60segundossiguiendolasinstrucciones del fabricante. Tras verterlo sobre el cilindro, éste se introdujo en el horno de precalentamiento a una velocidad de calentamiento de 25 C/minuto. La temperatura de calentamientofue C. Figura4.4.EstructurasmetálicasdelasprobetasMP1yMP2enelcilindroderevestimiento LaaleaciónseleccionadaparalaconfeccióndelasestructurasmetálicasfuelaKera C (EisenbacherDentalwarenEDGmbH,Alemania).LaaleaciónKera C,estácompuestaporun 58%deCo,25%deCr,8.69%deW,1.8%deNb,2.29%deV,1%deMo,0.92%deSi,1.32%de Fe,0.01%deAly0.03%deC.Estaaleacióntieneunadensidadde8.4g/cm 3 ;fusióna1350 C; durezade340380hv10;yresistenciaalatensiónde790n/mm 2. ElcoladoserealizóporpresiónmediantelamáquinadecolarCLIG(HeraeusKulzer ) devacíopresiónconcalentamientoporinducción.traselcoladoseextrajeronlasestructuras delrevestimientoysecomprobósuajustesobrelosmuñones(fig.4.5.). Figura4.5.EstructurametálicadelaprobetaMP1 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 38

50 MATERIALYMÉTODO CONFECCIÓNDELASESTRUCTURASINTERNASDELAVA TM ESCANEADO DE LOS MUÑONES: El escaneado de los muñones se realizó mediante el escáner óptico Lava TM Scan (3M ESPE). Se colocaron las probetas en la plataforma del exploradorqueregistróautomáticamentelosdosmuñonesyelespacioedéntulo,generando laimagentridimensionaldelasprobetasymostrándolaenelmonitordelpcqueelescáner tieneconectado. DISEÑODELASESTRUCTURASINTERNAS:Eldiseñodelaestructuraserealizómedianteel softwarelava TM CAD.Elprimerpaso,fuelocalizarlalíneadeterminaciónenambosmuñones mediantelaaplicación definirlímitedelapreparacióndelsistema.elespesordelascofias seleccionado fue el establecido para puentes de posteriores de 3 unidades: 0,5 mm con un refuerzoenelmargende0,35mm.acontinuaciónsegeneróunalivioparaelcementode50 μma1mmdelmargendelapreparación.elúltimopasoeneldiseñodelacofiainterna,fue seleccionarlapiezapónticodelabibliotecavirtualqueposeeelprograma,queenestecaso fue el póntico número 15. Esta pieza fue modificada para optimizar su ajuste al tramo edéntulo. Para unir la pieza póntico a las cofias, el programa utilizó los conectores de dimensionesestándarparaestospuentes(9,01mm 2 ).Laestructurasediseñóconun2025% demagnificaciónparacompensarlaposteriorcontraccióndesinterización(fig.4.6.). a c a b c Figura4.6.DiseñodelaestructuradelaprobetaL1:a)Probetaescaneada;c)Delimitacióndelos márgenesgingivales;c)estructuradiseñada. MECANIZADO DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS CERÁMICAS: Una vez completado el diseñoseseleccionóelbloquedeóxidodecirconiopresinterizadoadecuadoparapuentesde3 piezasposteriores,ellava40(fig.4.7.),asignándolealcódigodebarrasdelbloquelosdatos específicosdeldiseño.elbloqueseinsertóenunidadcamdelsistema,ellava TM Formyse procedióalfresadodelaestructura.elsistemapermitefresarvariasestructurasalavez. Figura4.7.BloquepresinterizadoLava Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 39

51 MATERIALYMÉTODO SINTERIZADODELASESTRUCTURASINTERNAS:Traselfresadoseseparólaestructuradel soporte con una turbina y sin ejercer presión. El repasado se realizó con un pulidor a baja velocidad para eliminar las ranuras ocantos agudos existentes. Finalmente, la estructura se introdujoenelhornodesinterizado(lava TM Therm).Elprocesodesinterizadoseproducea 1500 Cytieneunaduraciónde11horas,incluyendolasfasesdecalentamientoysecado.Tras este proceso las estructuras alcanzan sus dimensiones, densidades y resistencias adecuadas (Fig.4.8.). Figura4.8.EstructuradeLava TM delaprobeta CONFECCIÓN DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS DE IPS EMAX ZIRCAD ESCANEADO DE LOS MUÑONES: El proceso de escaneado óptico se realizó mediante la unidad de escaneado Cerec InEos (Sirona). Para un óptimo registro se recubrieron los muñones con un spray de contraste que nivela las diferentes propiedades ópticas de la superficie.acontinuaciónsefijólaprobetaalsoporteyseorientólaplacamóvildelescáner, de forma que el muñón 1 quedó situado bajo la punta lectora. Tras registrar los datos, se desplazóelsoporteyseprocedióalescaneadodelespacioedéntuloydelmuñón2.finalizado esteprocesoelsistemacalculóelmodelotridimensional.losdatosfuerontransferidosalpc conelsoftwareparaeldiseñodelaestructura. DISEÑODELASESTRUCTURAS:Eldiseñodelospuentesserealizómedianteelprograma informático CAD Framework 3D software (Sirona inlab System), entorno Windows. En primer lugar, se delimitó la línea de terminación de los muñones y a continuación se determinóelgrosordelaestructura,quefueronlosestablecidosporelsistemaparapuentes posteriores de tres unidades: 0,5 mm de grosor axial y 0,7 mm en las caras oclusales. Tras determinarelejedeinserción,segeneróunespaciodealivioparaelagentecementantefue de50μma1mmdelmargendelapreparación.elúltimopasodeldiseño,fueseleccionarla pieza póntico, siendo la elegida la correspondiente a un premolar, de las alternativas que ofreceelsistemaparaestetipodepuentes.lasdimensionesdelosconectoresfueronde9 mm 2 (Fig.4.9.). Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 40

52 MATERIALYMÉTODO a b Figura4.9.DiseñodelaestructuradelaprobetaZZ5:a)Delimitacióndelmargengingivaldela preparación;b)estructuradiseñada. MECANIZADODELASESTRUCTURAS:Losdatosdeldiseñosetransfirieronalaunidadde fresado(cerec InLab)queprocedióaltalladodelosbloquescerámicos.Launidaddefresado (de4ejes),empleadosfresasdiamantadas,unacilíndricayotracónicasituadasenparalelo.la fresacilíndricatallalacaraexternadelnúcleoylacónicalainterna.altratarsedepuentesde trespiezasseeligieronlosbloquesdeipsemax ZirCADdemayortamaño(B40)(Fig.4.10.). Losbloquespresentanunaestructuranocompactaporosaconunadensificacióndel50%ya queelmaterialseencuentraenestadopresinterizado.elsoftwarecalculalacontracciónque sufrenlosbloquescerámicostraslasinterización.porloquelapiezafresadatendráuntamaño un2025%superioraltamañofinaldelarestauración. Figura4.10.Bloquefresadopresinterizado. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. SINTERIZADODELASESTRUCTURAS:Unavezobtenidalaformadeseada,elbloquetallado se introdujo en el horno de alta temperatura, especialmente diseñado para este tipo de cerámicas.lasinterizaciónseprodujoaunatemperaturade1500 C.Eltiemponecesariopara finalizarestatransformaciónesdeochohoras.deestaformaelmaterialsecontraeentodas lasdireccionesel2025%desutamañooriginal.paraquelacontracciónseproduzcadeforma regularentodalaestructuratallada,sehandiseñadounasbandejasespecialesdeóxidode aluminio sinterizado, con partículas esféricas de ZrO 2. La estructura se coloca sobre estas esferas, para que se contraiga sin fricción mientras que la temperatura es distribuida de manera homogénea durante el proceso. En la figura podemos observar una de las estructurasdeestesistematrassusinterización. 41

53 MATERIALYMÉTODO Figura4.11.EstructurainternadelaprobetaZZ CONFECCIÓNDELASESTRCUTURASINTERNASDEINCERAM YZ ESCANEADO DE LOS MUÑONES: El escaneado de los muñones del grupo INCERAM YZ (Fig.4.12.)serealizóconelmismoescáner(Cerec InEos)ymismoprocesoquelosmuñones delgrupodeipsemax ZirCAD.Serecubrieronlosmuñonesconunspraydecontrastepara nivelarlaspropiedadesópticasdelasuperficie.acontinuaciónseescanearonlosmuñonesyel espacioedéntulodelmismomodoquelasprobetasanteriores.posteriormentesecalculóel modelotridimensionalylosdatosfuerontransferidosalpcconelsoftwareparaeldiseñodela estructura. DISEÑO DE LAS ESTRUCTURAS: Al igual que para los puentes de IPS emax ZirCAD, el diseñoserealizómedianteelprogramainformáticocadframework3dsoftware.sedelimitó lalíneadeterminacióndelosmuñonesydespuéselgrosordelaestructura(elestablecidopor elsistemaparapuentesposterioresdetresunidades):0,5mmdegrosoraxialy0,7mmenlas carasoclusales.elespaciodealiviogeneradoparaelcementofue50μma1mmdelmargende lapreparación.seseleccionólapiezapónticocorrespondienteaunpremolar.lasdimensiones delosconectoresfueronde9mm 2,quecorrespondenalasestablecidasporelsistemapara estetipodepuentes(fig.4.12.). MECANIZADO DE LAS ESTRUCTURAS: El proceso de mecanizado se realizó en la unidad InLab del sistema Cerec (Fig ). Los datos del diseño se transfirieron a la unidad de fresado. Se seleccionó el bloque del tamaño adecuado para estos puente (bloque YZ40/19, cuyasdimensionessonde15,5x19x40mm).aligualqueenelrestodelossistemascerámicos empleados, la estructura es fresada con un 2025% de magnificación para compensar la contraccióndesinterización. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 42

54 MATERIALYMÉTODO a b c Figura4.12.ConfeccióndelaestructuradeInCeram delaprobetayz8:a)escaneadoenelsistema Cerec InEos;b)Estructuradiseñada;c)FresadodelaestructuraenelsistemaCerec InLab. SINTERIZADODELASESTRUCTURAS:Trassepararlosnúcleodelsoportedelbloquecon turbina, se procedió a su sinterización. Éstos fueron colocados en un soporte especial con partículas esféricas de óxido de circonio, e introducidos en el horno Vita ZYrcomat. La sinterizaciónseprodujoa1530 o Cdurante8horas.Enlafigura4.13.podemosobservaruna estructurainternaterminadadeestegrupo. Figura4.13.EstructurainternadelaprobetaYZ8. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 43

55 MATERIALYMÉTODO Esquemaresumen de la confección y características de los tres sistemas cerámicosutilizados. PROBETA LAVA TM PROBETA IPS E-MAX ZIRCAD PROBETA IN-CERAM YZ DIGITALIZACIÓN ÓPTICA DIGITALIZACIÓN ÓPTICA DIGITALIZACIÓN ÓPTICA DISEÑO ASISTIDO POR ORDENADOR 1. Línea de terminación 2. Grosor de cofia axial 0,5 mm 3. Grosor de cofia oclusal 0,7 mm 4. Alivio cemento 50 m 5. Dimensiones de conectores 9 mm 2 DISEÑO ASISTIDO POR ORDENADOR 1. Línea de terminación 2. Grosor de cofia axial 0,5 mm 3. Grosor de cofia oclusal 0,7 mm 4. Alivio cemento 50 m 5. Dimensiones conectores: 9,01 mm 2 DISEÑO ASISTIDO POR ORDENADOR 1. Línea de terminación 2. Grosor de cofia axial 0,5 mm 3. Grosor de cofia oclusal 0,7 mm 4. Alivio cemento 50 m 5. Dimensiones de conectores 9 mm 2 MECANIZADO ASISTIDO POR ORDENADOR MECANIZADO ASISTIDO POR ORDENADOR MECANIZADO ASISTIDO POR ORDENADOR Bloque presinterizado Magnificación 20-25% Bloque presinterizado Magnificación 20-25% Bloque presinterizado Magnificación 20-25% SINTERIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA SINTERIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA SINTERIZACIÓN DE LA ESTRUCTURA 1500 C 1500 C 1530 C RECUBRIMIENTO CERÁMICO RECUBRIMIENTO CERÁMICO RECUBRIMIENTO CERÁMICO LAVA TM CERAM IPS e-max CERAM VITA VM 9 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 44

56 MATERIALYMÉTODO 4.6. ANÁLISIS DEL AJUSTE MARGINAL DE LAS ESTRUCTURAS INTERNAS SegúnHolmes&cols. 102 eldesajustemarginalpuedesermedidoendiferentessitios. En la investigación se midió la discrepancia marginal vertical (desajuste externo medido longitudinalmentealejedeldiente).esmuydifícilresumirenunsolodatoeldesajustetotalde una restauración, Groten & cols., 176 afirmaron que son necesarios como mínimo, cincuenta registros para analizar correctamente la adaptación de una corona. En este estudio se registraron60medicionesporcorona,esdecir,120porprobeta. Pararealizarlasmedicionesdelasdiscrepanciasmarginalesverticalesdelasprobetas, sedecidióutilizarunanalizadordeimagen ANALIZADORDEIMAGEN Gracias al desarrollo informático de las imágenes digitalizadas se ha hecho cada día másfáciltrabajarconellas.deestaformasepuedenanalizarymedirdeunaformasistemática y objetiva las imágenes. El proceso de digitalización consiste en la descomposición de una imagen en una matriz de puntos, donde cada elemento de la misma tiene un valor proporcional a la intensidad de luz emitida, esto es, su nivel de gris. Cada uno de estos elementosrecibeelnombrede píxel.laresolucióndelaimagendigitaldependedelnúmero de niveles de gris y de las dimensiones de la matriz. Los analizadores de imagen comercializadossuelentrabajarcon256nivelesdegris,asignandoelvalor0alnegroyel255 alblanco. El conjunto de los datos de la imagen es archivado en un ordenador para posteriormentesersometidaalprocesamientodeimagenmásadecuadoalcasoquesequiera estudiar.estosprocesamientospuedenser: Procesosdemejoradeimagenrelacionadosconelaspectodensitométrico:contraste, definición,contorno, Procesos geométricos relacionados con las transformaciones geométricas de imagen: aumentos,reducciones,translaciones,giros,.. Procesosaritmétricosenlosqueseincluyenlacalibración,combinacióndeimágenes, sumas,restas,multiplicaciones,divisioneseinversionesdeimágenes. Eltratamientodeimagenvaencaminadoaunadiscriminaciónselectivaconvirtiendo enblancoloquesedeseaestudiaryennegroloirrelevante.asílaimagenbinarizadapermite realizardeformarápidaysencillalasmedicionespredeterminadas. 177 Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 45

57 MATERIALYMÉTODO ANÁLISISDEIMAGEN Para la fase de medición de las probetas fue necesaria la colaboración del Centro NacionaldeInvestigacionesMetalúrgicas(CENIM),entidaddependientedelaAgenciaEstatal, ConsejoSuperiordeInvestigacionesCientíficas(CSIC). Elequipodeanálisisdeimagenconstabadelossiguienteselementos. EstereomicroscopioOlympus SZ40(Olympus Corp)de40aumentos(Fig.4.14.). CámaraHitachi CCTVHV720E(Hitachi,Ltd). OrdenadorPCde200Megahercios,2Gigasdediscoduro32MegasdememoriaRAM yunmonitordealtaresolución. SofwaredeanálisisdeimagenOPTIMAS6.1 (MediaCybernetics ). HojadecálculoMSExcel 6.0paraWindows. Para realizarla captación de las imágenes, se construyó un dispositivo estabilizador, queconstabadeunabaseplana,sobrelacualsesituabaunamordaza.alacabezadeltornillo delamordaza,seleadaptólallavedinamométricausag820/70(utensileriespa ),deforma quenospermitía sujetar lospuentessobrelasprobetassiempreconlamismafuerza,puesto quelospuentesnoestabancementados.lafuerzaejercidaporlallavedinamométricaerade 10N. Figura4.14.ProbetadelgrupoLenlamordazadeposicionamiento preparadaparaelanálisisdeimagenenelestereomicroscopio. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 46

58 MATERIALYMÉTODO Semidieronlosdospilaresdecadaprobetaporlasdoscaras,esdecir,4posicionespor probeta. Con la finalidad de hacer más sencillo el procedimiento de análisis se editó un programa que estandarizaba las mediciones, lo que permitía realizar los pasos del proceso automáticamente.lospasosfueronlossiguientes(fig.4.15.): 1. Enprimerlugarsecreóuna rejilla de60rayasverticales,conunaseparaciónde50 μm. 2. Seconfeccionóunsetdemedidasdondeseespecificabaquemidieralalongituddelos segmentosverticalesqueaparecíanenlaimagen. 3. SeabrióunahojadecálculoenExcel,yenellaseespecificabatantoelnombredel grupoalquepertenecíalaprobetacomoelordenqueéstaocupabadentrodelgrupo, asícomolacaraqueseestabamidiendoencadacaso.esaquídondecomenzabael procesodeanálisispropiamentedicho. 4. Acontinuaciónseprocedíaalacaptacióndelaimagendesdelalupaalordenador,se enfocabaysecompensabaelcontrastedelamisma.seseleccionólapartemásaltade cadaladodelapreparación,porseréstacurva. 5. Seguidamenteelprogramarealizabaelcalibradodelaimagenendimensionesreales. 6. Seeligióunaventanade1500micrasdeanchopor300micrasdealto,queaparecíaen elcentrodelaimagen.laventanamarcabaeláreaqueseibaasometeraanálisis.el programapermitíadesplazarlaventanasegúnnecesidades,paraajustarlaalazonaa medir. 7. Serealizabaladiscriminaciónybinarizacióndeladiscrepanciamarginalseleccionada enlaventana,demodo,queseconvertíaenblancoeldesajusteyennegrolacoronay elmuñóndeacero. 8. Elprogramaseencargabadecrearlainterseccióndelarejillacreadaenelpasounoy laimagenbinarizadaobtenidaenelpasosiete. 9. Sobre esta imagen obtenida se aplicaba el set de medidas abierto en el paso dos, donde se medía la longitud de cada una de las 60 líneas creadas. Los valores resultantessealmacenaronenlahojadecálculoexcel,abiertaenelpasotres. Se repitió la secuencia desde el paso cuatro hasta el nueve para las tres posiciones restantesdelamismaprobeta.ysucesivamenteconelrestoprobetas,obteniendofinalmente 120datosdecadaprobeta,30porpilarylado.Todaslasmedicionesfueronefectuadasporel mismooperador. Los4.800datosobtenidosfueronarchivadosen2hojasExcel,unaporgrupo. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 47

59 MATERIALYMÉTODO a b c d Figura4.15.ProcesodeanálisisdeimagendelaProbetaYZ3conlacerámicaderecubrimiento (pilar1,carav):a)rejilla;b)imagencapturada;b)seleccióndelazonademedida;c)binarización delazonademedida;d)medicionesdelazonaseleccionada. e Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 48

60 MATERIALYMÉTODO 4.7.RECUBRIMIENTOCERÁMICODEESTRUCTURASINTERNAS RECUBRIMIENTOCERÁMICODELASESTRUCTURASMETÁLICAS Las10estructurasmetálicasserecubrieronconlaporcelanafeldespáticaOmega900 (Vita) mediante la tradicional técnica de capas. Una vez fueron limpiadas las estructuras mediantechorrodearenade125μma2baresdepresiónyoxidadasa900 C,seprocedióala aplicacióndelasdiferentescapasdecerámicacociéndosecadaunadeellasalatemperatura indicadaporelfabricantecomopodemosverenlatabla4.1.deigualformaseprocediócon las 10 estructuras metálicas hasta obtener todos los puentes metalcerámicos del grupo control(fig.4.16.). VITAOMEGA900 Tªprecalentamiento min min C Tªaprox min Vacío(min) CocciónWash 600 C C 2 4 Cocciónopaquer 600 C C 2 6 1ªcoccióndentina 600 C C 1 6 2ªcoccióndentina 600 C C 1 6 Cocciónglaseado 600 C C 2 Tabla4.1.ProcesadodelaporcelanaderecubrimientoOmega900deVita. a b Figura4.16.ProbetaMP1traselrecubrimientocerámico:a)Vistafrontal;b)Vistainterna RECUBRIMIENTOCERÁMICODELASESTRUCTURASINTERNASDELAVA TM AlasestructurasinternasdelgrupoLselesañadiólacerámicaderecubrimientoLava TM Ceram(Fig.4.17.).Paraello,seintrodujolaestructuraenunbañodeultrasonidoseliminando así cualquier impureza de la superficie. Las masas cerámicas seleccionadas fueron las adecuadas para el color escogido. Liner MO A2, masa dentina D A2 y masa Glaseado G, cociéndosecadaunaalatemperaturaquerecomiendaelfabricantecomopodemosverenla tabla 4.2. Se repitió este proceso con cada una de las estructuras del grupo Lava, hasta conseguirlas10restauracionesfinalizadas(fig.4.17.). Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 49

61 MATERIALYMÉTODO Tª inicio Tiempo secado Lava TM Ceram Tiempoen vacío Tiemposin vacío Tªfinal Tiempo vacío Tiemposin vacío CocciónLiner 450 C 4 45 C/min 820 C 1 1ªCoccióndentina 450 C 6 45 C/min 810 C 1 2ªCoccióndentinaeincisal 450 C 6 45 C/min 800 C 1 Glaseado 480 C 2 45 C/min 790 C 1 Tabla4.2.ProcesadodelaporcelanaderecubrimientoLava TM Ceram. Figura4.17.ProbetaL1traselrecubrimientocerámico RECUBRIMIENTOCERÁMICODELASESTRUCTURASDEIPSEMAX ZIRCAD Para el recubrimiento cerámico de los núcleos, se empleó la cerámica IPS emax Ceram(cerámicaabasedenanoflúorapatita),mediantelatécnicadeestratificacióndemasas de cerámica. Para ello, se limpió la estructura con chorro de vapor para descontaminar la superficie y se aplica una capa de 0.1 mm IPS emax Ceram ZirLiner cubriendo toda la superficiedelaestructura,cuyoobjetivoesgenerarunafuerteuniónentrelaestructurayel recubrimientoasícomocrearelefectoópticodequeelcolorylafluoresencia,procedendesde elfondodelarestauración.unavezcocidaestaprimeracapaseprocedióconlassucesivasa lastemperaturasindicadasporelfabricantecomopodemosverenlatabla4.3.repetidaesta secuenciacontodoslosnúcleos,seobtuvieronlas10restauracionesdelgrupo(fig.4.18.). IPSe.maxCeramsobreIPSe.maxZirCAD Tªinicial S t T H V 1 V 2 CocciónZirLiner 403 C 4 60 C 960 C C 959 C 1ªy2ªCocciónMargin 403 C 4 50 C 800 C C 799 C Cocciónpreparación 403 C 4 50 C 750 C C 749 C 1ªy2ªCoccióndentinaincisal 403 C 4 50 C 750 C C 749 C Cocciónmaquillajeyglaseado 403 C 6 60 C 725 C C 724 C Tabla4.3.ProcesadodelaporcelanaderecubrimientoIPSemaxCeram. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 50

62 MATERIALYMÉTODO Figura4.18.ProbetaZZ5traselrecubrimientocerámicoemaxCeram RECUBRIMIENTOCERÁMICODELASESTRUCTURASINTERNASINCERAM YZ Para el recubrimiento cerámico del subgrupo YZR, se empleó la cerámica Vita VM 9 mediantelatécnicaconvencionaldecapas.paraelestetrabajo,seseleccionóelrecubrimiento Basicenelcolor3M3.Inicialmenteselimpiaronlasestructurasinternasconaguadestilada.El primerpasodelaestratificaciónfueaplicarellinerapropiadoparaelcolorseleccionado(eb3) quefuecocidoa980 o Cenunciclode19minutosincluyendolasfasesdeprecalentamientoy vacío.sobreellinerserealizóelrecubrimientocerámicoconlascapasdedentina,elesmaltey elglaseadosegúnindicacionesdelfabricante comopodemoscomprobarenlatabla4.4.de estaformaseobtuvieronlasrestauracionesdelgrupoyz(fig.4.19.). VITAVM9 Tªpre Tiemposecado AumentoTª Vacío Temperaturafinal calentamiento DentinaWash 500 C 2 60 Sí 980 C 1ªcoccióndentina 500 C 6 55 Sí 910 C 2ªcoccióndentinayesmalte 500 C 6 50 Sí 900 C Cocciónglaseado 500 C C Tabla4.4.ProcesadodelaporcelanaderecubrimientoVitaVM9. Figura4.19.VistalingualdelaprobetaZZ8traselrecubrimientocerámico. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 51

63 MATERIALYMÉTODO 4.8.ANÁLISISDELAJUSTETRASELRECUBRIMIENTOCERÁMICO Lasmedicionesdelasdiscrepanciasmarginalesdelasprobetastraselrecubrimiento cerámico se realizaron con el mismo sistema y en los mismos puntos que antes del recubrimiento(fig.4.14.yfig.4.15.).enlafigura4.20.seobservalaimagencapturadadela probetal9traselrecubrimientocerámico,preparadoparasuanálisisdeimagen Figura4.20.ImagendelaprobetaL9conelrecubrimientocerámico, preparadapararealizarelanálisisdeimagen 4.9.PROCESADODELOSDATOS Parafacilitarelanálisisestadísticoseunificarontodoslosvalores(lospreylospost recubrimientocerámico)deloscuatrogruposenunamismahojadecálculoexcel (Excel12.0, Office2007,MicrosoftCorporation,WA,USA),reuniendountotalde4.800datos. El análisis estadístico se realizó en el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informático de Apoyo a la Investigación perteneciente al Área de Informática y ComunicacionesdelaUniversidadComplutensedeMadridmedianteelprogramaestadístico S.A.S9.1(SASInstituteInc,Chicago,IL,USA). Con los datos obtenidos antes y después del recubrimiento cerámico se realizó el estudiodescriptivoyposteriormenteunoinferencial,medianteeltestderangossignadosde Wilcoxon para muestras pareadas. Para la comparación de grupos, se empleó el Test de KruskalWallisyenloscasosenloqueéstedetectódiferenciasestadísticamentesignificativas, el Test no Paramétrico de Comparaciones Múltiples. Las pruebas estadísticas íntegras se recogenenelanexoii. Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 52

64 RESULTADOS

65 RESULTADOS 5.1. CONSIDERACIONESGENERALES Laestadísticarespondealosproblemasplanteadosentodainvestigacióncientífica.En elpresenteestudio,elobjetivoesanalizarlasdiferenciasenelajustemarginalenpuentesde trespiezaselaboradoscontressistemascerámicosdeóxidodecirconioyungrupocontrol (metalcerámica) antes y después del proceso de recubrimiento cerámico. Los resultados íntegrosdelaspruebasestadísticasrealizadas,puedenencontrarseenelanexoii. Paraelestudiosedescribieronvariablesquefiguranenlatabla5.1. VARIABLE TIPO DESCRIPCIÓN CATEGORIAS Sistemacerámico Independiente Cualitativanominal L,YZ,ZZ GrupoControl Independiente Cualitativanominal M Discrepanciamarginal Dependiente Cuantitativacontinua Tabla5.1.Variablesdelestudio Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 54

66 RESULTADOS 5.2. ESTADÍSTICADESCRIPTIVA DISCREPACIAMARGINALGLOBALDELASCERÁMICAS Losdesajustesmarginalespromediosdelostresgruposcerámicosantesydespuésde añadir el recubrimiento cerámico se recogen en la tabla 5.2. Se puede observar que las discrepanciasmarginalesaumentan2,7μm(±51,7)alañadirelrecubrimientocerámico. Prerecubrimientocerámico Postrecubrimientocerámico Media D.E. Media D.E. 46,7 31,3 49,4 30,7 Tabla5.2.Discrepanciasmarginalesglobalesdelascerámicasexpresadasenμm Figura5.1.Boxplotdelasdiscrepanciasglobalesdelosgruposcerámicospreypost recubrimiento Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 55

67 RESULTADOS DISCREPACIAMARGINALGLOBALDELASCERÁMICASPORPILAR En cuanto a los desajustes marginales globales de los grupos cerámicos por pilares aparecenreflejadasenlatabla5.3,dondepodemoscomprobarquelamenordiscrepanciaen el pilar 1 se obtiene tras el recubrimiento cerámico (42,5μm) mientras que en el pilar 2 la menordiscrepanciaapareceantesdelrecubrimiento(48,5μm). Prerecubrimientocerámico Postrecubrimientocerámico Media D.E. Media D.E. Pilar1 44,8 29,3 42,5 29,3 Pilar2 48,5 41,8 56,2 42,5 Tabla5.3.Discrepanciasmarginalesglobalesdelascerámicasporpilaresexpresadasenμm Figura5.2.Boxplotdelasdiscrepanciasdelosgruposcerámicospreypostrecubrimientopor pilar Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 56

68 RESULTADOS Enlatabla5.4.sepuedeobservarladiferenciaentrelosdesajustesantesydespuésdel recubrimiento cerámico. Observamos que mientras que el pilar 1 el recubrimiento los disminuye,enel2losaumenta. Diferenciaprepostrecubrimiento D.E. Pilar1 2,3 46 Pilar2 7,7 68,9 Tabla5.4.Diferenciasentrediferenciasentrelasdiscrepanciasglobalespreypost recubrimientocerámicoporpilar,expresadasenμm Figura5.3.Boxplotdelasdiferenciasentrelasdiscrepanciasglobalespreypostrecubrimiento cerámicoporpilar Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 57

69 RESULTADOS DISCREPACIAMARGINALPORGRUPO Los desajustes marginales de cada grupo antes y después de añadir la cerámica de recubrimientoaparecenreflejadosenlatabla5.5. LasmenoresdiscrepanciasantesdelrecubrimientocerámicosonlasdelgrupoLava TM (26,4μm.)ytraselrecubrimientocerámicolasdelgrupodeIPSemax ZirCAD(33,6μm). Prerecubrimientocerámico Postrecubrimientocerámico Media D.E. Media D.E. Metalcerámica 75,7 25,1 66,7 31,4 Lava 26,4 17,3 66,5 42,3 InCeramYZ 39,5 28,4 48,0 15,3 emaxzircad 74,1 26,5 33,6 20,2 Tabla5.5.Discrepanciasmarginalesdecadagrupoexpresadasenμm Figura5.4.Boxplotdelasdiscrepanciasmarginalesporgrupo Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 58

70 RESULTADOS También se observa (Tabla 5.6.) que hay dos grupos donde la discrepancia marginal disminuyetraselrecubrimientocerámico(metalcerámicaeipsemax ZirCAD),yotrosdos, enlosqueaumenta(lava TM InCeramYZ). Diferenciaprepostrecubrimiento D.E. Metalcerámica 9,1 34,3 Lava 40,1 50,8 InCeramYz 8,5 34,0 emaxzircad 40,4 35,0 Tabla5.6.Diferenciasentrelasdiscrepanciasmarginalespreypostrecubrimiento cerámicoporgrupo,expresadasenμm Figura5.5.Boxplotdelasdiferenciasentrelasdiscrepanciaspreypostrecubrimiento cerámicoporgrupo Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 59

71 RESULTADOS DISCREPACIAMARGINALPORPILARYGRUPO Losdesajustesporpilaresygruposemuestranenlatabla5.7. Al comparar los pilares pre y post recubrimiento cerámico por sistema, se encontró queantesdelrecubrimiento,tantoenelpilar1comoenel2,losmenoresdesajusteslostiene elgrupodelava(28,5y24,3μmrespectivamente)ylosmayoreselgrupodemetalcerámica (73,3y78,2μmrespectivamente).Sinembargo,trasañadirlacerámicaderecubrimientolos menoresajustes,tantoenelpilarycomoenel2,sonlosdelgrupoipsemax ZirCA D(27,5y 25,6μmrespectivamente)ylospeoressonlosdelgrupoMetalcerámicaen elpilar1(77,9 μm)ylosdelgrupolava TM enelpilar2 (73,3μm). Prerecubrimientocerámico Postrecubrimientocerámico Pilar1 Pilar2 Pilar1 Pilar2 Media D.E. Media D.E. Media D.E. Media D.E. Metalcerámica 73,3 25,5 78,2 29,7 77,9 42,6 55,4 26,1 Lava TM 28,5 22,6 24,3 15,0 59,7 33,9 73,3 61,6 InCeram YZ 34,3 22,6 44,7 40,8 40,4 23,4 55,5 27,2 emax ZIRCAD 71,7 23,0 76,4 46,9 27,5 22,2 39,7 25,6 Tabla5.7.Discrepanciasmarginalesporpilaresygrupo,expresadasenμm Figura5.6.Boxplotdelasdiscrepanciaspreypostrecubrimientocerámicoporpilaresygrupo Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 60

72 RESULTADOS Cuandoseanalizólainfluenciadelrecubrimientoeneldesajustemarginaldecadapilaryen cada grupo (Tabla 5.8.), se observó que en el grupo IPS emax ZirCAD el recubrimiento cerámico disminuye el desajuste en los dos pilares y en el grupo de metal cerámica lo disminuyeenelpilar2.enelrestodelospilaresygrupos,elrecubrimientocerámicoaumenta eldesajuste. Pilar Diferenciaprepostrecubrimiento D.E. Metal cerámica Lava TM InCeram YZ emax ZirCAD Pilar1 4,6 46,8 Pilar2 22,7 32,6 Pilar1 31,2 46,2 Pilar ,8 Pilar1 6,2 31,1 Pilar2 10,8 50,9 Pilar1 44,2 20,7 Pilar2 36,7 63,3 Tabla5.8.Diferenciasentrelasdiscrepanciasmarginalespreypostrecubrimientocerámico porpilaresygruposexpresadasenμm Figura5.7.Boxplotdelasdiferenciasentrelasdiscrepanciaspreypostrecubrimiento cerámicoporpilarygrupo Influenciadelrecubrimientocerámicoenelajustemarginaldepuentesdetresunidadesdeóxidodecirconio.EstudioInVitro. 61