VIGILANCIA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ENFERMEDAD TIPO GRIPE (ETI), NEUMONÍA, COQUELUCHE, IRAG Y BRONQUIOLITIS

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1 ABRIL 2017 VIGILANCIA DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ENFERMEDAD TIPO GRIPE (ETI), NEUMONÍA, COQUELUCHE, IRAG Y BRONQUIOLITIS Introducción En todas las épocas invernales y alrededor de la SE 18 / 20 se observa un aumento en las consultas, hospitalizaciones y muertes por enfermedades del sistema respiratorio, en su mayoría por las de origen infeccioso y, entre ellas, Neumonía, Enfermedad Tipo Influenza (ETI), Coqueluche y Bronquiolitis. En Argentina, la principal causa de consulta e internación es la infección respiratoria en todas las edades, pero especialmente en los menores de 5 años y a las personas de 65 años y más. Una alta proporción de estos cuadros son infecciones autolimitadas de origen viral, pero se debe prestar especial atención a todos aquellos pacientes con factores de riesgo para evitar una mala evolución del cuadro o inclusive la muerte. Es intención de estas Recomendaciones brindar información actualizada de lo acontecido con las infecciones respiratorias agudas durante el 2016 y su comparativo con el año 2015, y sugerencias para este año en cuanto a la vigilancia de los eventos respiratorios. Recordamos a los equipos de salud, que luego de la lectura del documento, pongan especial énfasis en los anexos de Vigilancia desde el Laboratorio, pues desde el año 2016 hay modificaciones en los ítems de tipo de toma de muestra en adultos (serología para coqueluche) y en laboratorio de recepción de las muestras (para estudio virológico), generada desde la Red de Laboratorio, para nuestra provincia en el corriente año. INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA 2016 C2 SNVS SIVILA Y LABORATORIO CENTRAL En el Corredor Endémico Acumulado de ETI los casos notificados se mantuvieron presentaron en zona de brote desde la SE 21 hasta la SE 37; en las semanas previas y posteriores a estas se mantuvo en zona de alerta. Con respecto al Corredor Endémico Provincial Acumulado de neumonía se observa que durante el 2016 la notificación de los casos se presentó en las 3 primeras semanas en zona de alerta y durante el resto del año en zona de brote. En el Corredor Endémico Provincial Acumulado de bronquiolitis los casos notificados hasta la SE 20 oscilaron entre la zona

2 de seguridad y de alerta, y desde la SE 21 y durante el resto del año se presentaron en zona de brote. En los tres corredores endémicos semanales se observa un adelantamiento en la presentación de los casos con respecto a los años previos. En la página de la Sala de Situación, podrá encontrar información detallada de los diferentes corredores semanales y acumulados, actualizados al 2017 de todas las zonas sanitarias para estos eventos.

3 Tabla N 1: Casos Notificados al SNVS y Tasas por hab. de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), Bronquiolítis, Coqueluche, Neumonía e IRAG. Año Provincia del Neuquén Grupo de Edad < a a a a a a a y s. esp Total Provincial Tasa x hab. 2,7 4,7 2332, ,4 294,1 83,5 97,9 19,1 17,7 Diferencia de tasa COQUELUCHE BQL < 2 AÑOS ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA (ETI) NEUMONIA Fuente: Departamento de Vigilancia Epidemiológica en base a datos del SNVS. *: Tasa Específica por edad. IRA INTERNADA (IRAG) >73,8% >22,9% >9,6% >17,2% <7,6% En el cuadro anterior se observa que las notificaciones de ETI, Neumonía, Coqueluche y BQL presentaron una tasa superior en el año 2016 con respecto al 2015, siendo la diferencia del 73%, 23%, 9% y 17% respectivamente. Las IRAG disminuyeron un 7%. Tabla N 2: Índice Epidémico (IE) Cuatrisemanal de eventos respiratorios. Año Provincia del Neuquén. Rango de normalidad IEC= N de casos observados en la cuatrisemana Mediana de casos de 5 años previos a la cuatrisemana CUATRISEMANA BQL < 2 AÑOS 0,88 0,77 0,65 0,88 1,08 1,89 2,12 1,08 0,79 1,21 1,24 1,20 1,02 NEUMONIA 1,23 1,30 0,87 1,03 1,19 2,08 1,68 0,88 0,75 1,12 1,30 1,29 1,00 ENF. TIPO INFLUENZA (ETI) 1,20 0,81 0,96 0,82 0,99 3,23 2,31 0,65 0,53 1,04 1,54 1,01 0,80 COQUELUCHE 0,33 1,00 1,38 2,86 1,94 2,60 1,77 0,80 0,41 0,74 1,05 0,43 0,50 En las cuatrisemanas que conforman la época invernal, los cuatro eventos presentaron IE por fuera del rango de normalidad, siendo la Enfermedad Tipo Influenza quien tuvo el IE más alto del año 2016, y la coqueluche quien presentó más periodos con el IE por fuera del rango.

4 SIVILA Laboratorio Central (LC) En el año 2016 de 2898 muestras que llegaron al LC para virus respiratorios, 279 resultaron positivas para Influenza A, lo que representa un 23% más que en año 2015 y de estas muestras positivas, 123 fueron del subtipo H1N1; 159 muestras no se procesaron por falta de reactivos específicos, esto ocurrió durante la SE y 48 (ver cuadro N 2) y 364 muestras por causas ajenas al laboratorio por ejemplo, falta de ficha y/o ficha confecciona de forma inadecuada, sonda cortada, muestras de más de 4 y 7 días, muestra inadecuada, no corresponde por algoritmo. La circulación viral que predominó es Influenza A sub tipo H1N1, no se constató la circulación de Flu A H3N2 y la circulación de Flu B se dio en 58 casos, representando un 17% más que en el año Para Coqueluche se estudiaron en el LC 257 muestras, siendo 10 las positivas para Bordetella Pertussis, representando un 333% más que la positividad del año 2015; y 15 muestras no se procesaron por causas ajenas al LC. El grupo etáreo de 4 años y menos es el que presentó la mayor positividad en las muestras para Influenza A. Con respecto al VSR, de las 2780 muestras que se procesaron, 834 resultaron (+), siendo la positividad un 58% más que en el año Gráfico N 1: Total de muestras procesadas por Laboratorio Central para Virus Influenza. Año n=2898 Fuente: Dpto de Vigilancia en base a datos del Laboratorio Central. *: Se unificaron los casos de Flu A H1N1 y Flu A sin subtipificar.

5 Gráfico N 2: Muestras procesadas, Positivas de Influenza A y B y Notificaciones C2 de ETI según Semana Epidemiológica de ocurrencia. Año n=2898. Fuente: Elaboración propia en base a datos del Laboratorio Central. Como se observa en el gráfico la curva de casos y de muestras procesadas en LC, son similares en cuanto a la forma, si bien la curva de notificaciones comienza su elevación antes que la curva del procesamiento de las muestras. Mientras que la curva de casos comienza a descender en la SE 27, la de muestras se mantiene hasta la SE 31. En la SE 28 solo se pudo procesar una muestra, esto se debió a que no se contaba con los reactivos específicos. En la SE 33 los casos presentan un leve aumento y desde la SE 42 se observa el descenso de las notificaciones y de las muestras procesadas. Gráfico N 3: Muestras Positivas para Influenza A y B, según Grupo Etáreo. Año n=2898. Fuente: Elaboración propia en base a datos del Laboratorio Central

6 Los grupos etáreos de 4 años y menos son los que presentaron la mayor positividad para Virus Influenza A, con el 52% del total de las muestras positivas; pero dentro de estos grupos la positivdad fue del 7%. Gráfico N 4: Muestras procesadas por IFI para IRA en < de 2 años por la Red de Laboratorios y Notificaciones C2 para BQL según semana epidemiológica. Año n=2136 Fuente: Elaboración propia en base a datos de SIVILA. En el gráfico se observa una similitud entre la curva de los casos y la curva de las muestras analizadas. DEFINICIÓN DE CASO Y MODALIDAD DE VIGILANCIA PATOLOGÍA DEFINICIÓN DE CASO MODALIDAD DE VIGILANCIA Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Aparición súbita de fiebre mayor a 38 C, y tos o dolor de garganta; puede ir acompañada de mialgias y/o postración. En ausencia de otras causas. Confirmado: caso sospechoso con identificación de virus Influenza. Estratégía: Clínica - Laboratorio - Médico Centinela Modalidad de Notificación: NUMERICA por edad. Periodicidad de Notificación: SEMANAL Instrumento Recolección de Datos: Planilla C2 - Laboratorio. Neumonía Enfermedad respiratoria aguda febril (> 38 C) con tos, dificultad respiratoria y taquipnea. Confirmado: caso sospechoso con radiología que muestra infiltrado lobar o segmentario y/o derrame pleural. Estratégía: Clínica - Laboratorio. Modalidad de Notificación: NUMERICA por edad. Periodicidad de Notificación: SEMANAL Instrumento Recolección de Datos: Planilla C2 - Laboratorio.

7 Bronquiolitis en < de 2 años Todo niño menor de 2 años con primer o segundo episodio de sibilancias, asociado a evidencia clínica de infección viral con síntomas de obstrucción bronquial periférica, taquipnea, tiraje, espiración prolongada, con o sin fiebre. Confirmado: caso sospechoso con detección de antígenos virales, genoma viral o aislamiento a partir de muestras respiratorias. Estratégía: Clínica - Laboratorio. Modalidad de Notificación: NUMERICA por edad. Periodicidad de Notificación: SEMANAL Instrumento Recolección de Datos: Planilla C2 - Laboratorio. IRAG Toda persona con enfermedad infecciosa respiratoria aguda febril (> 38 C) que abarquen ETI, NA, BQL que requiera internación. Estratégía: Clínica - Laboratorio. Modalidad de Notificación: NUMERICA por edad. Periodicidad de Notificación: SEMANAL Instrumento Recolección de Datos: Planilla C2 - Laboratorio. PARA LA CARGA EN EL SNVS DE LAS IRAG SE DEBE CONSIDERAR LA SUMA DE LOS CASOS DE ETI NEUMONÍA Y BRONQUIOLÍTIS INTERNADOS, SIN IMPORTAR QUE YA HAYA SIDO NOTIFICADO EN CADA EVENTO PARTICULAR. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Pacientes ambulatorios Dentro de la vigilancia ambulatoria, se priorizará la toma de muestras de los pacientes con factores de riesgo, es decir, aquellos que pertenecen al grupo etario < de 2 años y los que pertenecen al grupo de > de 65 años, y/o aquellos que presenten alguna comorbilidad (enfermedades respiratorias, cardíacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, oncohematológicas y trasplantados) y embarazadas. La técnica para tomar la muestra y el circuito para el envío de las mismas al laboratorio, se realizan según lo especificado en los anexos (I, II, III). Se deberá comunicar a Epidemiología Zonal la ocurrencia de casos índice de ETI en instituciones cerradas o semi cerradas como guarderías, cárceles, albergues, geriátricos, hogares, etc., a fin de acordar la necesidad de realizar el estudio de campo que el caso amerite. Pacientes internados A partir del año 2016 la recepción de muestras respiratorias de pacientes de todas las edades se centralizará en el Laboratorio Central (LC). Esto incluye las muestras para diagnóstico de coqueluche. En este Laboratorio se alicuotarán las muestras, se procesarán y/o derivarán según algoritmo diagnóstico vigente. El algoritmo diagnóstico vigente, consensuado con diversos especialistas médicos y microbiólogos y basado en recomendaciones del Ministerio de Salud de Nación y del Laboratorio Nacional de Referencia, incluye el estudio de muestras

8 provenientes de pacientes internados (IRAG). En el caso de pacientes ambulatorios solo se estudiarán aquellos pertenecientes a los grupos de riesgo o bien provenientes de la estrategia de vigilancia de Unidades Centinela. La muestra recomendada para diagnóstico molecular y microbiológico es el aspirado nasofaríngeo. De no ser posible, se pueden utilizar hisopados nasofaríngeos. (Anexo II). Las muestras se recibirán con la ficha epidemiológica correspondiente y en envases bioseguros y refrigerados, de lunes a viernes de 8 a 16 hs. Si fuera necesario el envío en otros días u horarios, comunicarse previamente con el celular de la guardia de Microbiología de LC ( ) para coordinar la recepción. El LC cuenta con un profesional de guardia pasiva todos los días del año para la recepción y procesamiento de las muestras consideradas urgentes (meningoencefalitis virales, infecciones por Clostridium difficile, situaciones particulares en las que el diagnóstico de IRA se transforma en una urgencia), etc. Ante cualquier duda o consulta comunicarse con el teléfono antes mencionado. Criterios de rechazo de las muestras Las siguientes muestras NO SERÁN PROCESADAS. Se conservarán durante 7 días a - 70 C. Si en ese plazo no se superan los factores que originaron el rechazo, serán descartadas: Muestras que no provengan de ninguno de los grupos explicitados anteriormente Muestras que no vengan acompañadas de la ficha epidemiológica correspondiente, debidamente completa. Muestras inadecuadas. Devolución de resultados: se hará a través del SIPS exclusivamente. Ante un resultado positivo de Influenza, el LC realizará la carga en SIVILA y derivará la muestra al LNR. TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFLUENZA En la mayoría de los casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI) no se utiliza ningún tratamiento específico y solo se aplican medidas generales de sostén, las que incluyen la vigilancia de la posible aparición de signos de alarma que pueden indicar el agravamiento del cuadro. La mayoría de los pacientes de ETI no requerirán internación y serán tratados ambulatoriamente, y evolucionarán favorablemente en pocos días. Los pacientes que requieran internación deben recibir las siguientes medidas generales para el tratamiento: Aislamiento relativo del caso, para evitar el contagio a otros miembros de la familia, trabajo, recreación, otras. Reposo mientras dure el cuadro.

9 Beber abundante líquido. Uso de antitérmicos, si la temperatura está elevada. No se recomienda el uso de ácido Acetilsalicílico (aspirina), porque se ha asociado a la aparición de Síndrome de Reyé, sobre todo en niños. Concurrir al centro de salud si aparecen signos de alarma. Tratamiento antiviral, si pertenecen a un grupo de riesgo para complicaciones por influenza. Recordatorio sobre el uso de antivirales para Influenza 1 Los medicamentos antivirales para influenza tienen el potencial de reducir la gravedad y duración de la enfermedad y el riesgo de desarrollar complicaciones por este virus, incluyendo enfermedades graves y muerte. La mayor efectividad del tratamiento se ha demostrado con la administración dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas y por 5 días. Sin embargo, observaciones recientes indican que también se obtiene respuesta favorable en los pacientes con alto riesgo de complicaciones por influenza o en pacientes con enfermedad grave o progresiva, aún si se comenzara el tratamiento luego de las 48 hs. de iniciados los síntomas. Así también, los pacientes hospitalizados con infecciones graves, como aquellos con infección prolongada o que requieren admisión en unidades de cuidados intensivos pueden necesitar tratamientos más prolongados o doble dosis. Recomendaciones 2017 de Antivirales para Influenza En la situación epidemiológica actual el Ministerio de Salud de la Nación recomienda el tratamiento antiviral en: Pacientes con Infección Respiratoria Aguda Grave o progresiva aunque hayan recibido la vacuna antigripal. Pacientes con alto riesgo de padecer complicaciones por influenza: Presentación clínica habitual no complicada: adultos y niños ambulatorios: solo se tratan los que pertenecen a grupo de riesgo y que se encuentren dentro de las 48 horas de inicio de los síntomas. Presentación clínica grave o progresiva: adultos y niños internados: se tratan todos los pacientes. En aquellos niños o adultos internados con cuadros leves a moderados, puede esperarse el resultado de la IFI para iniciar el tratamiento con antivirales. (ver esto junto a laboratorio y pediatras). 1 Guía Médica abordaje de IRA (Ministerio de Salud de la Nación). Anexos. Pág

10 Sin embargo, se debe recordar que: Las coinfecciones bacterianas pueden ocurrir durante o después del contagio con virus influenza. El tratamiento de la neumonía debe incluir oseltamivir más antibióticos cuando el virus de la influenza circula en la comunidad y el médico considera que este puede ser causa o coincidir con neumonía de otra etiología. Haber recibido la vacuna contra la influenza, no descarta que se pueda padecer una infección por virus influenza, por lo tanto, el tratamiento antiviral empírico temprano debe iniciarse en las personas vacunadas con sospecha de influenza si está indicado. Las recomendaciones de tratamiento antiviral pueden ser periódicamente actualizadas por el Ministerio de Salud de la Nación, de acuerdo a los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica permanente, patrones de sensibilidad antiviral o si se observaran cambios en la presentación clínica. El uso de antivirales sin indicación justificada expone a riesgos de efectos adversos y aumenta la probabilidad de resistencia. En todos los casos en que se reciba un resultado virológico positivo para otro virus respiratorio, se debe evaluar suspender el tratamiento antiviral. QUIMIOPROFILAXIS En la situación epidemiológica actual, la quimioprofilaxis a la población general no está justificada. La quimioprofilaxis está indicada solamente en: Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza, que se encuentren dentro de las dos primeras semanas de haber recibido la vacuna de influenza. Pacientes de alto riesgo para complicaciones de influenza que no hubieran recibido la vacuna. Pacientes con inmunosupresión grave. Durante un brote de influenza en una institución cerrada. En todos los casos, la quimioprofilaxis debe ser iniciada preferentemente dentro de las primeras 48 horas posteriores a la exposición.

11 Tabla N 3: Indicación de Antivirales para Tratamiento y/o Quimioprofilaxis OSELTAMIVIR Grupo Etáreo Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (7 días) Niños 3 a 5 meses. 20 mg/12 hs VO 20 mg/24 hs VO* Niños 6 a 11 meses. 25 mg/12 hs VO 25 mg/24 hs VO < = 15 kg 30 mg/12 hs VO 30 mg/24 hs VO Niños > = 12 meses kg kg 45 mg/12 hs VO 60 mg/12 hs VO 45 mg/24 hs VO 60 mg/24 hs VO Niños Mayores de 13 años y Adultos. *: > de 14 días de vida. > 40 kg 75 mg/12 hs VO 75 mg/12 hs VO 75 mg/24 hs VO 75 mg/24 hs VO VIGILANCIA DE COQUELUCHE Coqueluche, tos convulsa o pertussis es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa que afecta preferentemente a los niños menores de 1 año de edad, pero también a adolescentes y adultos. El principal agente etiológico es Bordetella pertussis. La infección por Bordetella parapertussis, produce el mismo cuadro pero, en general, con características más leves y con menor frecuencia. El empleo masivo de la vacunación ha logrado disminuir de manera significativa la morbi-mortalidad de la enfermedad. Sin embargo, en la actualidad la enfermedad sigue siendo un problema de salud pública y se encuentra dentro de las 10 principales causas de muerte en niños por enfermedades Inmunoprevenibles. Se ha observado un aumento de casos de infección por Bordetella pertussis no sólo en niños menores de un 1 año de edad sino en mayores y adolescentes, que posibilita la continuidad del ciclo de transmisión de coqueluche sobre todo hacia los grupos más vulnerables constituidos principalmente por los lactantes. La detección de coqueluche en la población adolescente y adulta puede ser al menos en parte consecuencia de la pérdida de la inmunidad conferida por las vacunas: la inmunidad adquirida por la vacuna o por la infección natural se debilita con el correr de los años. La Vacuna Triple Bacteriana Acelular (dtpa) es una suspensión de toxoides tetánico y diftérico purificados y 3 o 5 antígenos purificados de Bordetella pertussis, que contiene menor cantidad de toxoide diftérico y la toxina pertussis que las vacunas para niños pequeños para evitar reacciones adversas en adolescentes y adultos.

12 Coqueluche es una enfermedad endémica con brotes frecuentes y epidemias periódicas cada 3 a 5 años. Vigilancia Clínica C2 y Laboratorial La enfermedad por Bordetella Pertusis, coqueluche, es un evento de notificación obligatoria, individual e inmediata. La notificación se realiza a través de la ficha Epidemiológica específica. Esta ficha se confecciona por duplicado, una copia para epidemiología y la otra copia para laboratorio. A través de la notificación de los casos sospechosos se desencadenan las acciones de control en el terreno. El diagnóstico precoz, el tratamiento y la administración de la profilaxis a los contactos, permiten limitar la propagación de la enfermedad. Corredor Endémico Provincial: Semanal y Acumulado En el corredor endémico provincial acumulado hasta la SE 9 los casos se presentaron en zona de éxito; desde la SE 10 se produce un marcado ascenso de la notificación, encontrándose la curva de nuevos casos en zona de alerta hasta la SE 52. Gráfico N 5: Casos notificados al SNVS y Muestras procesadas por Laboratorio Central para Coqueluche. Año Fuente: Dpto Vigilancia Epidemiológica en base a datos del Laboratorio Central.

13 De los 292 casos notificados al SNVS C2, fueron estudiados 257 pacientes por laboratorio central, y solo 10 de ellos fueron positivos para bordetella pertussis. El grupo etáreo afectado fueron los menores de 1 año con 8 casos, los otros fueron adultos. De los casos confirmados 6 son de la Zona Metro, 1 de la Zona II, 1 de la Zona IV, 1 de la Zona V y 2 de la Zona I. DEFINICIÓN DE CASO Menores de 6 meses: toda infección respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes síntomas: apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vómitos después de toser o tos Caso Sospechoso Mayores de 6 meses a 11 años: tos de 14 días o más de duración acompañado de uno o más de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómitos Mayores de 11 años: tos persistente de 14 días o más de duración sin otra sintomatología acompañante. Caso Probable * Paciente con clínica compatible y sin confirmación por laboratorio. (No estudiados o con resultado NO conclusivo) * Paciente con clínica compatible y sin confirmación por laboratorio. (No estudiados o con resultado NO conclusivo) Caso Confirmado * Paciente con infección respiratoria que presenta tos de cualquier duración y con cultivo POSITIVO para el agente causal. * Paciente con clínica compatible y es confirmado por PCR específica. * Paciente con clínica compatible confirmado en laboratorio por Serología especifica. * Paciente con clínica compatible y tiene NEXO epidemiológico con caso confirmado por laboratorio. Caso Descartado Clínica incompleta o datos insufiencientes, laboratorio negativo y sin nexo epidemiológico con caso confirmado. Estrategia: Clínica - C2 - Laboratorio - Programa de Inmunizaciones. Modalidad de Notificación: INDIVIDUAL. Periodicidad: INMEDIATA. Instrumento de Recolección de Datos: Ficha Específica - Planilla C2. Acciones de prevención y control Enfocado a disminuir la morbimortalidad de lactantes menores de 1 año Al caso Sospechoso Completar esquemas de vacunación. Indicar quimioprofilaxis a contactos menores de 1 año (convivientes o no) Promover el paciente evite acudir a los lugares habituales donde desarrolla sus actividades (recreativas, educativas, laborales, deportivas, etc.) hasta completar los 5 días de tratamiento antibiótico. Aislamiento respiratorio estricto para los pacientes hospitalizados. Tratamiento antibiótico específico (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina).

14 Protección de los Contactos Profilaxis antibiótica: Convivientes Menores de 1 año no detectados previamente Niños no vacunados o con vacunación incompleta Embarazadas durante el 3 trimestre Con afecciones cardiopulmonares crónicas, inmunosupresión, ancianos. No Convivientes Contactos estrechos hospitalarios Concurrentes a guarderías/uaf/jardines maternales, geriátricos (incluido personal) NO DAR QUIMIOPROFILAXIS SI EL CONTACTO CON EL CASO CONFIRMADO OCURRIÓ HACE MÁS DE 21 DÍAS. Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Controlar el carnet de vacunación en el medio familiar y completar la cobertura de la población según Calendario Nacional. Vacunar con 1 dosis de DPT a los contactos cercanos < de 7 años que no hayan recibido 4 dosis de vacuna DPT, ni una dosis de ella, en los últimos 3 años. Aplicar dosis UNICA de dtap en > de 7 años y hasta 11 años SOLO en caso de esquema incompleto a los que sean contactos directos ó convivientes del caso. Aplicar dosis UNICA de dtap a Embarazadas desde las 20 semanas de Gestación, independientemente de la edad, antecedente de vacunación con dtpa u otras vacunas con componente antitetánico y del tiempo transcurrido desde el embarazo anterior. Indicación y edad de vacunación En nuestro país demás de la vacunación a los 2, 4, 6, meses y al ingreso escolar con componente pertussis, en el año 2012 se recomendó la vacunación contra tos convulsa para todas las embarazadas a partir de la semana 20 de gestación y se incorporó al CNV en el año El propósito de la vacunación es lograr un pasaje trasplacentario de anticuerpos que proteja al lactante hasta que pueda completar su serie primaria de vacunación contra la tos convulsa, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad por coqueluche en lactantes pequeños. Cabe recordar que ni la inmunización ni la infección otorgan inmunidad permanente así como no eximen de hacer la quimioprofilaxis en los casos en que se encuentra indicada.

15 Tabla N 4: Antibióticos recomendados para Tratamiento y Profilaxis EDAD AZITROMICINA ERITROMICINA CLARITROMICINA < 1 mes 10 mg/kg/dia los 5 días No recomendado No recomendado 1 a 5 meses 6 meses y durante la niñez 10 mg/kg/dia los 5 días 1 día: 10 mg/kg/día. Dosis única. 2 al 5 día: 5 mg/kg/día. Dosis única mg/kg/día dividido en 4 dosis por 14 días 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis por 7 días Adolescentes y Adultos 1 día: 500 mg dosis única. 2 al 5 día: 250 mg dosis única. 2 grs / día dividido en 4 dosis por 14 días 1 gr / día dividido en 2 dosis por 7 días Embarazadas 1 día: 500 mg dosis única. 2 al 5 día: 250 mg dosis única. No recomendado INMUNIZACIÓN La vacuna antigripal es una herramienta decisiva para proteger de la enfermedad en forma total o parcial. Además, contribuye a limitar la circulación viral en la comunidad. Con respecto a la misma cabe recordar cuál es la población puntual a vacunar, que corresponde a los denominados grupos de riesgo: Personal de salud. Embarazadas en cualquier trimestre de gestación. Puérperas de hasta máximo 10 días, que no hubieran recibido la vacuna durante el embarazo. Niños de 6 a 24 meses de edad. Niños mayores de 2 años y adultos hasta los 64 años inclusive, con una o más de las siguientes entidades: enfermedades respiratorias, cardíacas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, oncohematológicas y trasplantados, y otros*. Pacientes mayores o igual de 65 años**. Personal esencial. *A estos pacientes se les requerirá la orden médica para vacunarse con antigripal y/o con la vacuna antineumococcica. **En los pacientes mayores de 65 años, así como todos los incluidos en el Calendario Nacional, no requerirán orden médica para recibir la vacuna antigripal y se

16 aprovechará la oportunidad para aplicar vacuna antineumocócica polisacárida si no la hubiera recibido en los últimos 5 años. La vacunación antigripal debe ser OPORTUNA, idealmente antes del comienzo del invierno (etapa de mayor circulación del virus Influenza). De todas maneras, la vacunación debe continuarse según la situación epidemiológica nacional y local. Tabla N 5: Indicación y dosis de Vacuna Antigripal según Población Objetivo Población Personal de Salud Embarazadas Puérperas al egreso de la maternidad (máximo 10 días) Niños y Niñas de 6 a 24 meses inclusive Niños y Niñas de 25 meses a 35 meses inclusive, con factores de riesgo. Niños y Niñas mayores de 36 meses a 8 años inclusive, con factores de riesgo Niños y Adultos de 9 años a 64 años inclusive con factores de riesgo. Adultos mayores o igual de 65 años. Personal esencial Aplicar una dosis de 0,5 ml. Acciones Aplicar una dosis de 0,5 ml en cualquier momento de la gestación. Aplicar una dosis de 0,5 ml sino han sido vacunadas durante el embarazo. Aplicar dos dosis de 0,25 ml. Los menores de 24 meses que hubieren recibido al menos dos dosis en los años previos, deberán recibir una dosis. Aplicar dos dosis de 0,25 ml. Los niños entre 25 y 35 meses que hubieren recibido al menos dos dosis en los años previos, deberán recibir una dosis. Aplicar dos dosis de 0,5 ml. Los niños entre 36 meses y 8 años inclusive que hubieran recibido al menos dos dosis en los en años previos, deberán recibir una dosis. Aplicar una dosis de 0,5 ml. Aplicar una dosis de 0,5 ml. Aplicar una dosis de 0,5 ml. El intervalo mínimo entre las dosis debe ser de 4 semanas El intervalo mínimo entre las dosis debe ser de 4 semanas Presentaciones Para cada uno de los grupos antes mencionados se puede emplear la misma vacuna, la cual tiene una versión pediátrica. Viraflu : jeringas pre llenadas monodosis de 0,5 ml. Viraflu Pediátrica: jeringas pre llenadas monodosis de 0,25 ml DURANTE CADA UNO DE LOS EMBARAZOS, LA MUJER DEBE RECIBIR VACUNA ANTIGRIPAL EN CUALQUIER TRIMESTRE DE GESTACIÓN Y VACUNA TRIPLEBACTERIANA ACELULAR A PARTIR DE LAS 20 SEMANAS DE GESTACIÓN.

17 Composición de la Vacuna Antigripal para el año 2017 o A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09 (cepa análoga: A/Singapore/GP1908/2015 IVR- 180) o A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2) (cepa análoga: A/Hong Kong/4801/2014, NYMC X- 263B) o B/Brisbane/60/2008 (cepa análoga: B/Brisbane/60/2008, capa natural) Administración simultánea con otras vacunas No existe contraindicación a la aplicación simultánea o con cualquier intervalo de tiempo, entre ésta y otras vacunas, aplicadas en sitios diferentes. No aplicar las vacunas en forma simultánea es una oportunidad perdida e implica el riesgo de contraer la enfermedad contra la que no se está inmunizando. Tabla N 6: Cobertura Antigripal según Población Objetivo. Datos del Departamento de Inmunizaciones. Año Provincia del Neuquén. AÑO 2015 AÑO 2016 Población Objetivo Población Dosis Aplicadas % Población Objetivo Población Dosis Aplicadas Embarazadas Embarazadas Puérperas Puérperas ** % 6 a 24 meses D D a 24 meses D D a 64 con Factores de Riesgo ** 2 a 64 con Factores de Riesgo ** Mayores o iguales a 65 Años ** Mayores o iguales a 65 Años ** Personal de Salud Personal de Salud Personal esencial ** Personal esencial ** En los dos años comparados se observa una mejora en la adherencia en el año 2016 del Personal de Salud a la vacuna antigripal. La cobertura de la 2 dosis de los menores de 6 a 24 meses, presenta una leve mejora en el año 2016 con respecto al año La cobertura en embarazadas fue óptima en los dos años. En el grupo de 2 a 64 años con factores de riesgo no se saca cobertura, esto es debido a que Nación define el denominador como el 10% de la población provincial en ese rango Etáreo; pero este 10% no nos dice si es toda la población objetivo o solo una parte. Con respecto al Personal Esencial y los Mayores de 65 años, no se saca cobertura ya que el denominador está determinado por las dosis aplicadas el año anterior. (Información brindada por el Departamento de Inmunización.)

18 Datos del Paciente ANEXO I FICHA DE SOLICITUD DE LABORATORIO: VIRUS RESPIRATORIO Apellido y Nombre: DNI: Edad: días meses años Sexo: Masc. Fem. Ambulatorio: Internado: Servicio: Domicilio: Localidad: Provincia: Fecha de inicio de síntomas: / / Diagnóstico: Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Neumonía Bronquiolitis Enfermedades Previas o Factores de Riesgo: Ninguno Embarazo DBT Enfermedades Respiratorias Enfermedades Cardíacas Pacientes Oncohematológicos y trasplantados Inmunodeficiencias Congénitas/Adquiridas Obeso IMC >40 Insufiencia Renal Crónica Retraso Madurativo Grave Otros Vacunación Antigripal: NO SI Fecha: / / TIPO DE MUESTRA FECHA DE TOMA OBSERVACIONES Hisopado Nasal Hisopado Faringeo Aspirado Recibió Tratamiento Antiviral previo a la internación? NO SI Especifique: Datos del Profesional Establecimiento Salud: FIRMA Y SELLO

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20 ANEXO III TÉCNICA DE TOMA DE MUESTRAS Técnica de Aspirado Nasofaríngeo (ANF) Aspirar con bomba de vació o con jeringa, con sonda K30 o K33, no utilizar diluyente o solo unas gotas de agua estéril. Mandar en la bolsa estéril SIN CORTAR NI ANUDAR, refrigerada. Técnica de hisopado nasofaríngeo (HNF) Poner la cabeza del paciente en un ángulo de aproximadamente 70º. Introducir el hisopo de Dacrón en ambas fosas nasales, deslizándolo por la mucosa del piso de la fosa nasal hasta tocar la pared posterior de la faringe; frotar la faringe haciendo girar el hisopo para obtener una buena cantidad de células epiteliales Colocar el hisopo en su correspondiente medio de transporte. Realizar con otro hisopo toma de muestra de fauces

21 ANEXO III ALGORITMO DE PROCESAMIENTO DE MUESTRAS Muestras Respiratorias (IRA y Coqueluche) IRA ambulatorio (grupos de riesgo) UC ETI IRAG < de 2 años IRAG > de 2 años LABORATORIO CENTRAL ETI (UC ETI o grupo de riesgo) Flu A (rt PCR) Flu B (rt PCR) hmpv (PCR) IRAG (no ETI) < de 2 años IRA ambulatorio (no ETI) (grupos de riesgo) IRAG (no ETI) > de 2 años IRA ambulatorio (no ETI) (grupos de riesgo) > 6 meses NO BQ L < 6 meses BQ L Flu A (rt PCR) Flu B (rt PCR) hmpv (PCR) Cp (PCR) Mp(PCR) Flu A (rt PCR) Flu B (rt PCR) hmpv (PCR) Cp (PCR) Mp(PCR) Flu A (rt PCR) Flu B (rt PCR) hmpv (PCR)