Curso de especialista universitario en técnicas t ópticas y optométricas. tricas avanzadas en Oftalmología

Transcripción

1 Curso de especialista universitario en técnicas t ópticas y optométricas tricas avanzadas en Oftalmología

2 Técnicas aplicadas a la cirugía a de la córneac Antonio Benito Galindo. Departamento de Física. F Curso

3 Cirugía a Corneal: Cirugía a corneal I. Cirugía a refractiva y papel del optometrista. Cirugía a corneal II. Cirugía queratorefractiva: teoría a y técnicas. t Cirugía a corneal III. Cálculos C preoperatorios y resultados de la cirugía.

4 Cirugía a Corneal: Cirugía a corneal I. Cirugía a refractiva y papel del optometrista. Cirugía a corneal II. Cirugía queratorefractiva: teoría a y técnicas. t Cirugía a corneal III. Cálculos C preoperatorios y resultados de la cirugía.

5 Cirugía a corneal I Qué es la cirugía a refractiva? Conjunto de técnicas t quirúrgicas rgicas encaminadas a modificar la potencia óptica del ojo. Su interés s no es tanto para restaurar la visión, como para evitar la dependencia de una ayuda óptica. Engloba un gran número n de técnicas, t no sólo s las más s conocidas de cirugía a láser l corneal. Aunque la mayoría a son irreversibles, algunas de ellas, como la ortoqueratología,, sís son reversibles.

6 Cirugía a corneal I A A qué se denomina cirugía a refractiva?

7 Cirugía a corneal I Cirugía a refractiva: papel del optometrista Los optometristas son expertos en la medida instrumental de la potencia del ojo y otros parámetros oculares. Su papel es clave en la cirugía a refractiva: Desde las ópticas, aconsejando, así como realizando estudios previos antes de remitir pacientes. En los equipos especializados de las clínicas, participan en el estudio de las intervenciones.

8 Cirugía a corneal I Cirugía a refractiva: papel del optometrista Preoperatorio. Antes de la cirugía a hay que realizar toda una serie de pruebas: Medidas instrumentales para descartar la presencia de patologías as previas, como queratocono. Asesoramiento sobre las técnicas t disponibles. Medida exacta del error refractivo, comprobando que la cirugía a es segura, y cálculo c de los parámetros ópticos de la intervención. n.

9 Cirugía a corneal I Cirugía a refractiva: papel del optometrista Intervención. n. Durante la realización n de la cirugía: Acompañar ar y tranquilizar al paciente, ayudando en su caso a la instilación n de la medicación n que haya determinado el cirujano. Apoyando al cirujano a la hora de explicar los pasos a desarrollar durante la intervención. n. Programando el láser, l para la corrección n de esfera y cilindro, asfericidad, aberraciones, etc.

10 Cirugía a corneal I Cirugía a refractiva: papel del optometrista Postoperatorio. Durante las visitas posteriores, hay que comprobar el resultado obtenido: Controlar mediante medidas instrumentales que no aparecen problemas secundarios a la cirugía, y que se sigue el protocolo farmacológico. Estimación n de la calidad de visión: AV, CSF Estimación n de la calidad óptica: residual refractivo, topografía a corneal y aberraciones oculares.

11 Cirugía a refractiva: papel del optometrista Éxito y seguridad en cirugía a oftálmica: UCVA: BCVA:

12 Cirugía a refractiva: papel del optometrista UCVA: Uncorrected visual acuity. Define el grado de éxito de una cirugía a refractiva, pues indica cómo c ve el paciente sin ayuda. BCVA: Bestcorrected visual acuity. Define el grado de éxito, pues indica cuál l es la máxima agudeza que puede alcanzar la persona. Se suele evaluar por ganancia/pérdida de líneas l de visión.

13 Cirugía a refractiva: papel del optometrista Índice de Eficacia: Efficacy index = UCVA Postop BCVA Preop Índice de Seguridad: Safety index = BCVA Postop BCVA Preop

14 Cirugía a Corneal: Cirugía a corneal I. Cirugía a refractiva y papel del optometrista. Cirugía a corneal II. Cirugía queratorefractiva: teoría a y técnicas. t Cirugía a corneal III. Cálculos C preoperatorios y resultados de la cirugía.

15 Cirugía a corneal II Por qué la córnea? c El sistema óptico ocular está formado por 2 lentes: córnea ( 40( D) y cristalino ( ( 20 D). Actualmente se considera a la cirugía a del cristalino como cirugía a refractiva, pues no sólo s se hace en casos como las cataratas. Las lentes intraoculares no permiten acomodar, por lo que no es buena opción n en jóvenes. j

16 Cirugía a corneal II La córneac Es el elemento óptico ocular de mayor potencia. Su estructura y transparencia le confieren una muy buena calidad óptica. Pero cualquier alteración n indeseada de su forma, incluso leve, puede causar una grave pérdida p visual.

17 Cirugía a corneal II La córneac El epitelio corneal no puede usarse para realizar un cambio de potencia, ya que al regenerarse en pocos días d se pierde cualquier posible cambio inducido quirúrgicamente. rgicamente.

18 Cirugía a corneal II La córneac El endotelio es una fina capa, con un papel muy importante en la fisiología a corneal. Debe ser respetado al aplicar cualquier técnica t de este tipo.

19 Cirugía a corneal II Qué parte de la córnea c se modifica? El estroma corneal,, formado por fibras de colágeno y fibroblastos, supone el 90% del espesor corneal y es quien da forma a la córnea. 500 micras medsci.indiana.edu [Nicoli et al,, 2009]

20 Cirugía a corneal II El estroma corneal Está formado por una superposición n de láminasl de fibras de colágeno alineadas entre si. Las láminas l recorren la córnea c de lado a lado, dando forma a la córnea. c

21 Cirugía a corneal II El estroma corneal El empaquetamiento y por tanto la dureza de cada capa estromal disminuye con la profundidad. Las capas más m s externas sean más m s resistentes ante por ejemplo una deformación n posquirúrgica. rgica. [Morishige et al, 2006] Estroma anterior Estroma medio Estroma posterior

22 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva biomecánica Una de las formas de aplanar la córnea c es seccionar la zona periférica rica de las láminas l de colágeno, reduciendo así su resistencia mecánica.

23 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva por ablación n láserl Otra manera de alterar la forma de la córnea c es esculpir una nueva superficie corneal, cambiando la forma del estroma.

24 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva: técnicast Técnicas biomecánicas nicas: Queratotomía a radial (RK) Queratoplastia conductiva (CK) Técnicas de esculpido láserl ser: Queratectomía fotorefractiva (PRK) Queratomileusis asistida por láser l (LASIK) Queratectomía subepitelial (LASEK) IntraLase

25 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas

26 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas Queratotomía a radial (RK): Incisiones corneales radiales, cuyo número n y disposición n define el tipo de corrección n (esf( esféricoo cilíndrico) y el grado de corrección. [Núñ úñez-pérez y Montané-Esteve Esteve,, 2004]

27 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas Queratotomía a radial (RK): Mala predictibilidad del resultado refractivo exacto. Causado por la imposibilidad de realizar las incisiones de manera uniforme. Falta de control ante los cambios biomecánicos de la córnea. c Riesgo de infecciones corneales.

28 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas Termocoagulación corneal (TK) Aplicación n de corrientes eléctricas para provocar la contracción n del colágeno en la zona periférica rica de la córnea, fue ya sugerida por Lans en La contracción n del colágeno aumenta la curvatura corneal y corrige la hipermetropía. La LTK supuso una actualización, ya que provoca la contracción n usando un láser l Ho:YAG (IR).

29 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas Queratoplastia conductiva (CK): Se buscaba un menor daño o térmico t que la fotocoagulación,, aplicando radiofrecuencias. [Asbell et al,, 2001]

30 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas Queratoplastia conductiva (CK): Se buscaba un menor daño o térmico t que la fotocoagulación,, aplicando radiofrecuencias. La corrección n va de un mínimo m de D (8 ptos) ) a +3 D (32 ptos), y hasta 0.75 D de cilindro. [Asbell et al,, 2001]

31 Cirugía a corneal II Técnicas biomecánicas Este tipo de técnicas t que modifican la resistencia biomecánica corneal presentan problemas. Cambios temporales del poder refractivo corneal, infecciones, etc. Aún n pueden aplicarse puntualmente en casos donde no se puedan utilizar otras técnicas. t

32 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l

33 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Antecedentes Las técnicas t que modifican la biomecánica corneal dependen mucho de la habilidad del cirujano. Cualquier error conlleva un grave riesgo de causar alteraciones corneales graves. Era necesario desarrollar una técnica t que permitiese saber que aplicando una cantidad de energía a A, se obtenía a una corrección n B.

34 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Por qué esculpir con un láser? l La energía a del láser l se puede proyectar a puntos concretos con gran precisión. Cada cantidad de energía a de cada tipo de láser l produce un efecto concreto sobre cada tejido. Según n qué láser se utilice, se pueden evitar los daños al tejido circundante.

35 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láserl Qué tipo de láser? l En cirugía a láser l lo ideal es encontrar la radiación n que es absorbida sólo s por el tejido que se quiere tratar. Absorción n ocular de radiación n EM.

36 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láserl Qué tipo de láser? l En cirugía a láser l lo ideal es encontrar la radiación n que sea absorbida sólo s por el tejido que se quiere tratar. Coeficiente de absorción n del agua y tejidos corporales. [Vo-Dinh Dinh,, 2002]

37 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láserl Los tejidos tienen un alto contenido en agua. Eso hace que las radiaciones mejor absorbidas (y peligrosas), sean el IR lejano (>1400 nm) y el UV (<400 nm). Coeficiente de absorción n del agua y tejidos corporales. [Vo-Dinh Dinh,, 2002]

38 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láserl En el caso del ojo, las diferencias entre tejidos son: De situación: : externa como la córnea c o interna como la retina. De composición: : similar en contenido de agua, pero diferente en cuanto al tipo proteínas. Esto es importante, porque no todas las diferentes proteínas del cuerpo absorben igual las radiaciones.

39 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láserl El colágeno absorbe muy bien el UV, lo que lo hace una buena radiación n para la cirugía a de la córnea. c Al mismo tiempo, no absorbe mucho IR cercano (NIR), lo que hace de esta una radiación n adecuada para tratar la retina. Absorción n del colágeno [Vo-Dinh Dinh,, 2002] Absorción n de las algunas proteínas.

40 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Láser excímero El láser l ultravioleta llamado excímero, utiliza un gas de Argón-Fl Flúor (ArF( ArF; λ=193 nm). Cada impacto de este láser l destruye una cantidad fija de tejido corneal, sin dañar ar el tejido vecino.

41 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser: l Resumen El NIR es ideal para tratar la retina,, pues es el menos absorbido por la córnea c o los humores. Absorción del agua [Vo-Dinh Dinh,, 2002] Transmisión n de láser l IR y NIR.

42 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Láser Nd:YAG El Nd:YAG (λ=1064( nm) es un láser l de estado sólido, utilizado para intervenciones intraoculares, como capsulotomía coagulación n de retina Absorción n agua

43 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Láser Nd:YAG Al ser un láser l pulsado con sistema de bombeo, su frecuencia (ν=1/( =1/λ) ) se puede incluso quintuplicar, cambiando su longitud de onda al UV (λ=213( nm). En ese estado puede ser utilizado para hacer ablación n estromal, además s con un coeficiente F de 0.4, frente al frente al 0.3 del excímero (λ=193( nm). [Guirao,, ] 2009] prof.excavación(d) = m ln F F u

44 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser: l Resumen Absorción n de tejidos y λ de láser l oftalmológicos. Para cada tratamiento quirúrgico, rgico, hay un tipo de láser l ideal. [Vo-Dinh Dinh,, 2002]

45 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser: l Resumen Absorción n de tejidos y λ de láser l oftalmológicos. [Vo-Dinh Dinh,, 2002] Para cada tratamiento quirúrgico, rgico, hay un tipo de láser l ideal. Aunque en láser pulsados como el Nd:YAG,, la λ se puede reducir y obtener un UV.

46 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Láser de femtosegundos Son láser l de estado sólido s como el Nd:YLF,, un láser IR de λ=1053. Su energía a se concentra en pulsos muy cortos de entre 600 y 800 x seg. Esto permite concentrar unos 100 mw en un spot de sólo s 3 micras.

47 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Láser de femtosegundos Esa potencia tan concentrada, volatiliza el tejido, creando una burbuja. Creación n de una burbuja estromal por fotoionización. n.

48 Cirugía a corneal II Cirugía a de esculpido láser l Láser de femtosegundos Si se crea una malla de burbujas de este tipo, se puede hacer un corte en el tejido. Esto permite prescindir del microqueratomo mecánico. Creación n de un corte por fotoionización. n.

49 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva con láser l excímero

50 Cirugía a corneal II Queratectomía fotorefractiva (PRK)

51 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía fotorefractiva (PRK) Fue la primera técnica t propuesta que utilizaba las propiedades de esculpido corneal del láser l excímero para la corrección n de la miopía. Córnea [Trokel et al,, 1983] [Marshall et al,, 1986]

52 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía fotorefractiva (PRK) Con un microscopio, el cirujano centra la ablación n sobre el centro de la pupila de entrada, usando un láser de He-Ne (632 nm). Microscopio Centrado del tratamiento con láser l visible.

53 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía fotorefractiva (PRK) Con un microscopio, el cirujano centra la ablación n sobre el centro de la pupila de entrada, usando un láser de He-Ne (632 nm). Microscopio Con el láser l excímero se elimina el epitelio, la membrana de Bowman y una fracción n del estroma anterior. Zona tratada Eliminación n del epitelio con láser l excímero mero.

54 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía fotorefractiva (PRK) El incremento o disminución n de la curvatura estromal depende del tipo de máscara m utilizado. Microscopio Máscara La cantidad de error refractivo corregido depende del número n de veces que actúe e el láser. l Zona óptica Ablación n estromal con láser l excímero mero.

55 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser l Queratectomía fotorefractiva (PRK): Corrección miópica?? Córnea

56 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser l Queratectomía fotorefractiva (PRK): Zona óptica Zona tratada Corrección miópica Estroma postoperatorio Para corregir una miopía, la máscara m debe dejar pasar más m energía a hacia la zona central de la ablación, lo que permite eliminar el equivalente a una lente positiva.

57 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser l Queratectomía fotorefractiva (PRK): Corrección hipermetrópica pica?? Córnea

58 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser l Queratectomía fotorefractiva (PRK) Corrección hipermetrópica pica Área tratada Zona óptica Estroma postoperatorio El tratamiento de la hipermetropía a se basa en eliminar un anillo externo de tejido. Pero para ello, la zona óptica será menor que la zona tratada.

59 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía fotorefractiva (PRK) El tratamiento farmacológico busca prevenir infecciones y facilitar la reepitelización. El epitelio se repara en pocos días, d gracias a la migración n de células c del borde no tratado. [Thoft y Friend, 1983]

60 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía fotorefractiva (PRK) El epitelio va a recuperar aproximadamente su forma de película sobre el estroma modificado. De este modo, el cambio en la forma del estroma modifica la potencia de la córnea. c

61 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser l El postoperatorio del PRK es largo y doloroso. Aunque el epitelio se repara en pocos días, d la refracción n puede tardar unos seis meses en estabilizarse. 1 semana 4 semanas 5 meses 2 añosa

62 Cirugía a corneal II Queratectomía a asistida por láser l (LASIK)

63 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK) Era el resultado de unir la fotoablación del PRK con el corte previo del epitelio y el estroma anterior de la queratomileusis con microqueratomo (ALK). La intención n era mejorar el postoperatorio ya que la ablación n se realiza directamente sobre el estroma, sin destruir el epitelio ni la Bowman. [Pallikaris et al,, 1990]

64 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK) Planteada por primera vez en 1990 por Pallikaris. Unión n de la fotoablación del PRK con el corte previo del epitelio y el estroma anterior de la queratomileusis con microqueratomo (ALK). La FDA americana permite una corrección n de hasta -14 D de miopía, +5 D de hipermetropía, y un astigmatismo de hasta 6 D.

65 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK). El espesor central medio de la córnea es de unas 550 μm. Tras anestesiar la córnea, c con el microqueratomo mecanizado se secciona una lámina l de la cara anterior de la córnea c de unas μm de espesor.

66 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK) Profundidad de corte ( 150( μm) Corte del flap o colgajo.

67 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK) Flap Corneal flap El flap se retira con cuidado usando unas pinzas, dejando al descubierto un área de mm de estroma. Estroma

68 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK) Flap Ablación Lecho estromal Con el excímero se esculpe el estroma, dejando al menos 250 micras de lecho estromal (RSD).

69 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Queratectomía a asistida por láser l (LASIK) Tras limpiar bien la zona tratada, el flap se sitúa a sobre el estroma modificado. No es necesario realizar puntos de sutura.

70 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast El flap se adhiere por el borde epitelial ( ). Durante los siguientes meses, van a aparecer fibroblastos ( ) en la zona del corte del estroma. Al reponer el epitelio original, se consigue un postoperatorio poco problemático, sin apenas dolor ni mala visión. Imagen de microscopía electrónica de un estroma tratado con LASIK [Pallikaris et al,, 1990]

71 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast Tras el LASIK es común n que aparezcan molestias: Sensación n de ojo seco,, ligada a un descenso de calidad lagrimal, por el corte de los nervios en el epitelio. Leve pérdida p de sensibilidad al contraste,, por cierta turbidez ligada a la inflamación n estromal. Estas molestias tienden a remitir en unos meses.

72 Cirugía a corneal II Cirugía a queratorefractiva láser: l técnicast El mayor problema del LASIK, es que compromete la biomecánica corneal,, pues además s de esculpir la córnea, se secciona el estroma anterior. Pueden aparecer cambios en el error refractivo, ligados a cambios en la forma de la córnea, c como las regresiones miópicas o la ectasia corneal. Aumentan las aberraciones, y disminuye la BCVA.

73 Cirugía a corneal II Queratectomía subepitelial asistida por láser (LASEK)

74 Cirugía a corneal II Queratectomía subepitelial asistida por láser l (LASEK) El epitelio se retira, para reponerlo una vez que ha terminado la ablación. Esto permite trabajar directamente sobre el estroma anterior, maximizando el lecho estromal. Procedimiento en LASEK [Cimberle et al,, 2000]

75 Cirugía a corneal II Queratectomía subepitelial asistida por láser l (LASEK) Propuesto en el 2000 como alternativa al LASIK y al PRK, al unir las ventajas de ambas técnicas. t En vez de un microqueratomo se utiliza un trepano y alcohol para ablandar y retirar el epitelio. Los diversos problemas de reponer el epitelio dañado ado por el alcohol han llevado a simplemente descartarlo y realizar un PRK. La alternativa es realizar un EpiLASIK.

76 Cirugía a corneal II Mejoras en las técnicas t de esculpido láserl

77 Cirugía a corneal II Mejoras en las técnica t de esculpido láserl La más m s importante mejora fue el sustituir el láser l de broad-beam beam, por uno de floating-spot. La distribución n de energía a del haz tiene forma de gaussiana. Excavación n causada por un impacto controlado de un excímero de punto flotante.

78 Cirugía a corneal II Mejoras en las técnica t de esculpido láserl El haz puntual se proyecta en cada punto de la córnea c el número n de veces necesario para obtener el la excavación n deseada. Ablación n estromal mediante combinación n de un número n limitado de impactos puntuales.

79 Cirugía a corneal II Mejoras en las técnica t de esculpido láserl Para asegurar que cada impacto del láser l alcanza el sitio establecido, el sistema incluye un sistema de seguimiento pupilar (eye-tracker). a Pupila entrada Zona de impacto prevista del láser. l

80 Cirugía a corneal II Mejoras en las técnica t de esculpido láserl Para asegurar que cada impacto del láser l alcanza el sitio establecido, el sistema incluye un sistema de seguimiento pupilar (eye-tracker). b Pupila entrada Movimiento del ojo y detección n del eye-tracker tracker.

81 Cirugía a corneal II Mejoras en las técnica t de esculpido láserl El eye-tracker detecta la posición de la pupila y rectifica la posición n de impacto del láser l para compensar ese desplazamiento del ojo. b-a a Este no utiliza máscaras, m sino un sistema de proyección n de haces puntuales, lo que permite realizar casi cualquier tipo de ablación. Pupila entrada Corrección n en la dirección n del láser. l

82 Cirugía a corneal II IntraLasik

83 Cirugía a corneal II IntraLasik Los avances técnicos t siempre han tenido el límite l del corte quirúrgico rgico del flap corneal, que presenta algunos handicaps como riesgo de mal corte, cortes parciales, inexactitud en el espesor del flap Los sistemas de láser l pulsado de altísima frecuencia son utilizados como sistemas de corte en todo tipo de cirugías, no sólo s refractiva sino incluso en el corte del tejido donante en trasplante de córnea. c [Porter et al,, 2003] [Kezirian[ y Stonecipher,, 2004]

84 Cirugía a corneal II IntraLasik Se utiliza el láser l como bisturí,, para cortar el estroma a la profundidad exacta. Tras aplanar la córnea c completamente, el láser l corta el borde del flap, y va sucesivamente creando una malla de pequeñas burbujas. Creación n del flap con IntraLase.

85 Cirugía a corneal II IntraLasik El flap se desprende rasgando el espacio entre las burbujas. Intralase permite hacer cualquier corte corneal con gran precisión. Esto permite hacer un corte exacto a una menor profundidad ( 120( μm) que el microqueratomo ( 160 μm). [Tran et al,, 2005]

86 Cirugía a corneal II IntraLasik Algunos defectos que se le achacan son: La alta presión n a que se debe someter el ojo para aplanarlo. El elevado coste económico de usar un láser l para el corte, y otro para la ablación. Los problemas que suponen el desgarrar la interfaz flap-estroma. Un posible aumento de la difusión n postoperatoria.

87 Cirugía a corneal II Anillos intraestromales

88 Cirugía a corneal II Anillos intraestromales Generalmente se utiliza para: Reforzar la resistencia mecánica corneal, en casos de queratocono o de ectasia corneal. Para aplanar la córnea c y corregir una miopía a leve. cornealring.com Creación n del surco.

89 Cirugía a corneal II Trasplante de córneac

90 Cirugía a corneal II Trasplante de córneac Es una opción n de último recurso cuando la calidad visual está comprometida por una deformidad u opacidad corneal como queratocono, cicatrices corneales o casos de distrofia de Fuchs. El postoperatorio se alarga en torno a un año. a Los resultados comportan comúnmente la presencia de un fuerte astigmatismo, muchas aberraciones de alto orden, y una BCVA de en torno a 0,5 ó 0,6.

91 Cirugía a corneal II Trasplante de córneac Primero se retira el área problemática de la córnea c receptora, y se corta el injerto del donante. Se inserta el injerto y se cose a la ventana. Los tipos de sutura más m s habituales son el continuo (ejemplo) y el discontinuo de 16 puntos.

92 Cirugía a corneal II Trasplante de córneac El corte corneal realizado con láser l como el Intralase es más m s preciso que con el trepano. Además s permite crear biseles tanto en la ventana como en el injerto, lo que facilita el cosido y adhesión corneal. OCT cámara c anterior (VISANTE)

93 Cirugía a corneal II Cross-linking

94 Cirugía a corneal II Cross-linking En el queratocono se produce una paulatina pérdida de estabilidad mecánica del estroma. Esto provoca un abombamiento inferior de la córnea que provoca una muy mala calidad visual.

95 Cirugía a corneal II Cross-linking En el queratocono se produce una paulatina pérdida de estabilidad mecánica del estroma. Esto provoca un abombamiento inferior de la córnea que provoca una muy mala calidad visual. El cross-linking es una técnica t reciente para el tratamiento preventivo del queratocono. La idea es reforzar la unión n entre las fibras de colágeno, y evitar el bumping corneal.

96 Cirugía a corneal II Cross-linking El tratamiento consta de varias sesiones, en cada una de las cuales se retira el epitelio, se instilan unas gotas de riboflavina (B2) sobre el estroma y se ilumina con UV de 375 nm durante 30 minutos. La riboflavina sensibiliza al colágeno, formando nuevos puentes entre las fibras. ucdavis.edu cornea.org sathishsrinivasan.com

97 Cirugía a Corneal: Cirugía a corneal I. Cirugía a refractiva y papel del optometrista. Cirugía a corneal II. Cirugía queratorefractiva: teoría a y técnicas. t Cirugía a corneal III. Cálculos C preoperatorios y resultados de la cirugía.

98 Correción óptica con cirugía queratorefractiva

99 Correción óptica con cirugía a queratorefractiva Se puede corregir una gran parte de los errores refractivos modificando la potencia corneal de forma controlada. El único modo es modificar convenientemente el radio de curvatura corneal. Queratometría (Q) = P CO = n CO n r CO air

100 Correción óptica con cirugía a queratorefractiva La corrección n obtenida depende del cambio que se provoque en la curvatura corneal. Se calcula en base a la queratometría preoperatoria y la corrección n que se desea obtener en el plano corneal. Corrección = Q Pos Q Pre = n CO n r Pos air n CO n r Pre air

101 Correción óptica con cirugía a queratorefractiva Aumentando el radio de curvatura corneal, se aplana la superficie corneal, disminuyendo la potencia corneal y se corrigiendo la miopía. P = CO r CO PR Ojo miope corregido retina

102 Correción óptica con cirugía a queratorefractiva Reduciendo el radio de curvatura corneal se aumenta la potencia de la córnea, c y se corrige la hipermetropía. Ojo hipermétrope corregido P = CO r CO PR retina

103 Corrección n de la ametropía a esférica En la corrección n de una ametropía a esférica se modifica la curvatura corneal en una zona óptica uniforme. Radio corneal pre Radio corneal pre Epitelio

104 Corrección n de la ametropía a esférica Dependiendo del tipo de ametropía a a corregir, hay que destruir más m s tejido en el centro (miopía) o en la periferia (hipermetropía.) Zona tratada Estroma postoperatorio Corrección miópica Corrección hipermetrópica

105 Corrección n de la ametropía a esférica La mejora visual se obtiene cuando el epitelio vuelve a recubrir la zona óptica. P CO = n CO r n CO air Radio corneal post Radio corneal post

106 Corrección n del astigmatismo; ablación n tóricat

107 Corrección n del astigmatismo El astigmatismo ocular suele ser similar al corneal. Se compensa utilizando dos potencias diferentes en cada meridiano principal del ojo. P Hor > P Ver ( n' n) ( n' n) r Hor > r Ver Lente con eje de cilindro negativo a 90º

108 Corrección n quirúrgica rgica del astigmatismo La corrección n quirúrgica rgica busca eliminar la diferencia de curvatura entre meridiano corneales

109 Corrección n quirúrgica rgica del astigmatismo La corrección n quirúrgica rgica busca eliminar la diferencia de curvatura entre meridiano corneales

110 Corrección n quirúrgica rgica del astigmatismo La corrección n quirúrgica rgica busca eliminar la diferencia de curvatura entre meridiano corneales Para ello se secciona con un media luna los extremos del meridiano de mayor potencia.

111 Corrección n láser: l ablación n tóricat En cirugía a refractiva láser l se retoca únicamente la superficie corneal anterior. Esto condiciona la ablación, ya que el espesor de centro y de borde del tejido eliminado debe ser el mismo en ambos meridianos.

112 Corrección n láser: l ablación n tóricat La nueva superficie sin astigmatismo corneal debe tener el mismo espesor de centro, y el mismo espesor de borde. r V r H

113 Corrección n láser: l ablación n tóricat La forma más m s simple de lograr que los espesores sean iguales es cambiando el tamaño o de zona óptica, haciendo una ablación n con forma elíptica. Ø ZO-Hor Ø ZO-Ver Ø ZO-Ver s H =s V r H r V Ø ZO-Hor

114 Patrón n de ablación tórico

115 Patrón n de ablación tórico El astigmatismo corneal se produce porque la potencia de los meridianos principales de la córnea (K) es diferente. r Hor-pre r Ver-pre K hor < K Ver

116 Patrón n de ablación tórico La corrección n del astigmatismo supone tener dos diámetros de zona óptica ZO-Hor ZO- Ver φ ZO-Hor > φ ZO Ver

117 Patrón n de ablación tórico El objetivo es obtener una primera superficie corneal de curvatura similar. r Hor-post r Ver-post si φ ZO-Hor > φ ZO Ver rhor post = r Ver post

118 Zona Tratada, Zona Óptica y Zona Funcional

119 Zona Tratada Es el área donde se va a realizar la ablación. Incluye TODA la superficie tratada con el láser. l Zona tratada Corrección miópica Corrección hipermetrópica

120 Zona Óptica Es el área donde se modifica la curvatura corneal, luego comprende únicamente el área donde se obtiene la corrección n del error refractivo. Zona óptica Zona óptica Corrección miópica Corrección hipermetrópica