Información importante para el consumidor

Transcripción

1 Información importante para el consumidor Para los miembros de los planes dentales Preferred Provider Organization, PPO (Organización de Proveedores Preferidos) y de Participating Dental Network, PDN* (Plan de dentistas que pertenecen a la red) Nota: Las variaciones por estado y los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidas dentro de los mismos, según sea aplicable. Asegúrese de revisar la información específica a su estado en la sección Variaciones por estado que sigue a continuación. Beneficios dentales cubiertos El plan de beneficios dentales que usted tenga será determinado por el patrocinador de su plan y suscrito o administrado por Aetna Life Insurance Company, 151 Farmington Avenue, Hartford, CT, El Folleto- Certificado o Folleto que le será proporcionado próximamente contendrá los beneficios y puntos principales del Acuerdo de Servicio o de la Póliza de Grupo para personas cubiertas bajo el plan de beneficios médicos y dentales de su empleador. Los servicios cubiertos pueden incluir la atención dental provista por dentistas de familia y especialistas. Sin embargo, ciertas limitaciones pueden existir. Por ejemplo, el plan dental excluye y/o tiene límites para la cobertura de algunos servicios que incluyen pero no se limitan a, cirugía estética y a los procedimientos experimentales. El presente documento proporciona información general sobre los planes dentales PPO/PDN de Aetna. Los miembros deben consultar los documentos específicos de su plan para una descripción completa de los servicios dentales que están cubiertos y las exclusiones y limitaciones que corresponden. Observe que el plan Exclusive Provider Plan, EPP (Plan con Proveedores Exclusivos), el plan PPO MAX/PDN MAX y los productos Aetna HealthFund y Aetna DentalFund funcionan de manera diferente que el plan PPO/PDN. Revise sus documentos del plan para detalles sobre cómo funcionan estos planes. Esta información importante para el consumidor no aplica a estos planes y productos. Participación del miembro en los costos Los miembros son responsables de todo copago, coseguro y deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas obligaciones se pagan directamente al proveedor o centro médico en el momento de la prestación del servicio. Las cantidades de copago, coseguro y deducible están enumeradas en su resumen de beneficios y documentos del plan. *En Texas, el plan PPO es conocido como plan PDN. Atención dental de emergencia Si usted necesita atención médica de emergencia, está cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier lugar del mundo. Si los servicios de emergencia están provistos por un dentista que participa en el plan PPO/PDN, la suma de su copago/coseguro será basada en un programa de tarifas convenidas. Observe que el plan Exclusive Provider Plan (EPP) tiene una política de atención de emergencia diferente del plan PPO/PDN. Revise sus documentos del plan para detalles sobre cómo funciona la póliza de atención de emergencia del plan EPP. Cómo Aetna remunera a su dentista y a otros proveedores Los dentistas que participan en el plan PPO/PDN son reembolsados según una tarifa por servicio. Todos los pagos de coseguro de miembros se basan en el programa de tarifas contratadas del dentista. Los proveedores que no participan en el plan y que prestan servicios cubiertos son reembolsados según una tarifa por servicio, sujeta a los términos y condiciones del plan, de acuerdo con lo que determina Aetna. Pregúntele a sus dentistas y otros proveedores cómo se los remunera por sus servicios. Revisión clínica Aetna ha desarrollado un programa de revisión clínica dental para asistirlo en la determinación de los servicios dentales que están cubiertos por el plan dental y el alcance de dicha cobertura. Algunos servicios pueden estar sujetos a revisión retrospectiva (3-05) 1

2 Sólo los consultores dentales que son dentistas habilitados hacen determinaciones clínicas. Se notifica a los miembros y/o proveedores los motivos de una negación de cobertura y el proceso de apelación correspondiente. Resolución de quejas y apelaciones Nuestro proceso de resolución de quejas fue diseñado para tratar los asuntos, quejas y problemas relacionados con la cobertura de los miembros. Si tiene un problema de cobertura u otro problema, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo en su tarjeta de identificación. Si Servicios al Miembro no logra resolver su asunto, queja o problema a su satisfacción, puede solicitar que su inquietud sea dirigida a la unidad de resolución de quejas y apelaciones regional localizada en la siguiente dirección. Territorio nordeste - incluye los estados del centro Atlántico y centro oeste (CT, DE, DC, IL, IN, KY, ME, MD, MA, MI, NH, NJ, NY, OH, PA, RI, VA, WV, WI) P.O. Box Lexington, KY Territorio sur (AL, AR, FL, GA, LA, MS, NC, OK, SC, TN, TX) P.O. Box Lexington, KY Territorio oeste (AZ, CA, CO, HI, IA, ID, KS, MN, MO, NE, NV, NM, OR, UT, WA) P.O. Box Lexington, KY También puede comunicarse con Servicios al Miembro a través de nuestro sitio de Internet,. Si no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial, puede presentar una queja por escrito a nuestra unidad de resolución de quejas y apelaciones en la dirección antes enunciada. Si después de haber presentado una queja formal, aún no se encuentra satisfecho, podrá apelar la decisión. Se tomará una decisión con relación a su apelación de acuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a las leyes estatales aplicables. Refiérase a los documentos de su plan para obtener más detalles sobre los procedimientos de resolución de quejas de su plan. Los vínculos al sitio de Internet del departamento de seguros del estado pueden obtenerse a través de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) en Confidencialidad y avisos de privacidad Aetna considera que la información personal es confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal. Información personal se refiere a la información del miembro relacionada con su salud o condición médica, física o mental, la prestación de atención médica y el pago por estas prestaciones. La información personal no incluye información pública o información disponible o proporcionada de manera resumida o acumulada y que no identifique al miembro. Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o tratamiento del miembro, la operación de nuestros planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos la información personal internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los proveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de salud), pagadores (organizaciones de proveedores de salud, empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados o que comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y otros que puedan ser económicamente responsables por el pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros administradores, proveedores de suministros, consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener la confidencialidad de la información personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los proveedores de la red que brinden acceso al miembro a sus registros médicos dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud. 2

3 Algunas de las maneras en que se utiliza la información personal del miembro incluyen el pago de reclamos de reembolso; revisión de la utilización y manejo del plan por el miembro; revisiones de necesidad médica; coordinación de cuidado y beneficios; atención médica preventiva; detección temprana; manejo de casos y enfermedades; evaluación de calidad y actividades de mejora; actividades de auditoria y contra el fraude; medición del desempeño profesional y evaluación de resultados; análisis e informes de reclamos de reembolso de atención médica; investigación sobre servicios médicos; gestión de datos y sistemas de información; cumplimiento de exigencias legales y reguladoras; gestión del listado; procesos de litigación; transferencia de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras, HMOs y administradores externos; y actividades de suscripción y actividades de diligencia debida en conexión con la compra o venta de parte o toda nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la información personal según se dispone más arriba sin el consentimiento del miembro. Sin embargo, reconocemos que muchos miembros no desean recibir materiales de marketing no solicitados que no tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos la información personal para los fines de marketing sin el consentimiento del miembro. También tenemos políticas para cuando los miembros están impedidos de dar su consentimiento. Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, el que describe con más detalles nuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación de información personal, por favor, escriba al Departamento de Servicios de Apoyo Legal de Aetna a: Aetna Legal Support Services Department 151 Farmington Avenue, W121, Hartford, CT Usted también puede visitar nuestro sitio de Internet en. Usted puede ir directamente al aviso de prácticas de privacidad seleccionando el enlace Privacy Notices (prácticas de privacidad) que aparece en la parte inferior de la página. 3

4 Variaciones por estado En algunos estados, Aetna provee adicional información importante para el consumidor en los documentos que se encuentran también en nuestro sitio de Internet,. Nota: Los mandatos estatales pueden no aplicar para planes autofinanciados. Contáctese con Servicios al Miembro si tiene preguntas específicas sobre su cobertura. Georgia Los miembros pueden llamar al (sin cargo) para confirmar que un proveedor preferido pertenece a la red y/o que acepta pacientes nuevos. Se pone a disposición del miembro un resumen de todos los acuerdos o contratos establecidos entre Aetna y cualquier proveedor médico/dental. Para obtenerlo, debe solicitarlo llamando al número de teléfono de Servicios al Miembro que está en su tarjeta de identificación. El resumen no incluirá acuerdos financieros con datos actuales sobre: tasas, reembolsos, cargos o tarifas convenidas entre Aetna y el proveedor pero, incluirá una categoría o tipo de remuneración que Aetna paga a cada clase de proveedor con los que tiene contrato. Hawaii Consentimiento informado Los miembros tienen el derecho de ser completamente informados antes de tomar una decisión sobre cualquier beneficio, tratamiento o ausencia del mismo. Su proveedor: hablará con usted sobre todas las opciones de tratamiento, incluyendo la opción de no recibir ningún tipo de tratamiento; garantizará que las personas con incapacidades tengan medios de comunicación efectivos con el proveedor y otros miembros del plan de cuidado de la salud administrado; y hablará con usted sobre todos los riesgos, beneficios y consecuencias del tratamiento o la ausencia del mismo. Número de teléfono de la División de Seguros: Podrá entrar en contacto con la División de Seguros y la Oficina de Quejas del Consumidor (Office of Consumer Complaints) de Hawaii llamando al Illinois Si bien todos los proveedores del listado de proveedores tienen contrato con Aetna para prestar servicios de atención médica/dental primaria, no todos aceptan pacientes nuevos. Aunque Aetna haya identificado a los que no aceptaban pacientes nuevos, según se comunicara a Aetna en el momento de la elaboración del listado de proveedores, la situación del proveedor puede haber cambiado. Para obtener la información más actualizada sobre el consultorio de cualquier médico/dentista, contáctese con el médico/dentista seleccionado o llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Iowa Programa para el control de la calidad Aetna utiliza un programa completo de comprobación de credenciales para verificar la habilitación, educación y calificaciones de los proveedores que pertenecen a nuestra red. Kansas La ley de Kansas permite que usted reciba la siguiente información, cuando la solicite: 1. una descripción completa de los servicios, artículos y otros beneficios médicos/dentales a los que el asegurado tiene derecho en el plan médico/dental específico que cubre o se ofrece a dicha persona; 2. una descripción de toda limitación, excepción o exclusión de cobertura en un plan médico/dental, incluyendo las políticas de autorización previa, listados de medicamentos con restricciones y otras disposiciones que limitan el acceso del asegurado a servicios o artículos cubiertos; 3. una lista de los proveedores que pertenecen a la red del plan, sus direcciones comerciales y números de teléfono, su disponibilidad y toda limitación con relación a la elección del mismo; 4

5 4. notificación por adelantado de cualquier cambio en el plan que reduzca la cobertura o beneficios, o aumente el costo para la persona; y 5. una descripción de los procedimientos de quejas y apelaciones que se encuentran disponibles bajo el plan y los derechos del asegurado con relación a la terminación, baja, no renovación o cancelación de cobertura. Kentucky Todo proveedor que cumpla con nuestros criterios de inscripción y que esté dispuesto a cumplir con los términos y condiciones para su participación tiene derecho de pertenecer a nuestra red. Períodos de espera usuales Atención médica de rutina - Dentro de 7 días Higiene de rutina - Dentro de 6 semanas Problema urgente - El mismo día - dentro de 24 horas Emergencias - De inmediato o con referencia médica para la sala de emergencias Apelaciones 1. Como miembro de Aetna, usted tiene el derecho de presentar una apelación por el(los) servicio(s) que ha recibido de su dentista o de Aetna cuando no está satisfecho con el resultado de la decisión inicial y si esta petición se debe a un cambio en la decisión por: Certificación de prestar servicios médicos/dentales Pago de reclamos Interpretación del plan Determinaciones de beneficios Elegibilidad 2. Usted o su representante autorizado puede presentar una apelación dentro de los 180 días de una decisión inicial. Puede contactar a la unidad de Servicios al Miembro de Aetna al número que aparece en su tarjeta de identificación. 3. Un asesor para la resolución del cliente acusará recibo de la apelación dentro de los cinco (5) días hábiles del recibo de la misma. Un asesor para la resolución del cliente puede llamarlo a usted o a su dentista para los archivos dentales y/u otra información pertinente. 4. El objetivo de Aetna es completar la apelación dentro de los 30 días del recibo de su apelación. La carpeta de apelaciones es revisada por una persona que no ha estado involucrada en ninguna otra determinación de cobertura previa relacionada con la apelación ni como subalterno de la persona que ha dado su decisión sobre la cobertura. Un dentista u otro par clínico apropiado revisará las apelaciones clínicas. Tan pronto como la apelación haya sido completada, una carta de resolución le será enviada. Es importante notar que es el derecho del miembro cubierto suministrar nueva información clínica en cualquier momento durante la apelación de una decisión adversa o una denegación de cobertura a un asegurador o proveedor. 5. Si la apelación es para una decisión de no certificar servicios urgentes o en curso, la apelación se debe solicitar como una apelación acelerada. Ejemplo de una apelación acelerada es el caso donde una demora en tomar una decisión podría poner seriamente en peligro la vida o la salud del miembro o comprometer la habilidad del miembro de recobrar el máximo de sus funciones. La apelación acelerada será resuelta dentro de 72 horas. Si usted no está de acuerdo con la decisión final de la revisión, tiene el derecho de presentar una acción civil bajo la sección 502(a) de ERISA, si es aplicable. 6. Si no está satisfecho con la apelación clínica y la cantidad del tratamiento o servicio le costaría a la persona cubierta al menos $ si no tiene seguro, usted puede solicitar una revisión conducida por una organización de revisión externa (ERO). La petición tiene que ser hecha dentro de los 60 días de la revisión interna final. Un formulario de solicitud será incluido en su carta de decisión final. También puede obtenerla llamando a Servicios al Miembro. Una decisión será hecha por la ERO dentro de los 21 días calendarios de su solicitud. El proceso acelerado está disponible para tratar urgencias clínicas. Si no está de acuerdo con la decisión sobre su derecho a una revisión externa, usted puede presentar una queja con el Departamento de Seguros de Kentucky. 7. Como miembro, usted puede en cualquier momento contactar a su agencia local del estado que regula los planes de servicios médicos en asuntos de quejas y apelaciones que Aetna no haya resuelto o que no lo haya hecho a su satisfacción. Las solicitudes pueden ser enviadas a: Kentucky Department of Insurance PO Box 517 Frankfort, KY Como alternativas voluntarias, usted y su plan pueden tener otras opciones para la resolución de disputas, como la mediación. Una manera de saber lo que está disponible es llamando al administrador de su plan, la oficina local del Departamento de Trabajo de los EE.UU. y la agencia reguladora de seguros de su estado. 5

6 Maryland Para los asuntos relativos a la calidad de la atención y quejas relativas a los seguros de vida y médicos/dentales, contáctese con: PO Box Lexington, KY Telefóno: o Maryland Insurance Administration Life and Health Insurance Complaints 525 Saint Paul Place Baltimore, Maryland Teléfono: (sin cargo) o Teléfono: Fax: Para obtener ayuda en la resolución de una disputa con el plan o con un proveedor de salud sobre una facturación o pago, contáctese con: PO Box Lexington, KY Teléfono: o Health Education and Advocacy Unit Consumer Protection Division Office of the Attorney General 16th Floor 200 Saint Paul Place Baltimore, MD Teléfono: Fax: Ningún contenido del presente documento se interpretará como requerimiento de pago de que el plan pague tasas de asesoramiento legal u otras tarifas o costos en los que incurra un miembro al llevar a cabo una queja o apelación. Michigan Contáctese con el Departamento de Servicios al Consumidor y a la Industria de Michigan llamando al para verificar las licencias de los proveedores que pertenecen a la red o para informarse si hay quejas formales y acciones disciplinarias contra un proveedor de la red. Transición de la atención médica/dental cuando un proveedor deja de pertenecer a la red Los contratos de Aetna fueron diseñados previendo la transición de la atención médica/dental de las personas cubiertas en el caso de que el proveedor tratante rescindiera su contrato y dejara de pertenecer a la red. 1. Los proveedores de la red tienen la obligación contractual de continuar el tratamiento de ciertos miembros después de su rescisión, por el motivo que fuera, según se detalla a continuación: Redacción estándar de un Acuerdo con Proveedores en el estado de Michigan relativo a la Continuación del Tratamiento después de la Rescisión del Acuerdo. El proveedor permanecerá obligado, a criterio exclusivo de la Compañía, a proveer los Servicios Cubiertos a: (a) todo Miembro que esté recibiendo tratamiento activo de un proveedor en el momento de la rescisión, hasta que se haya completado el curso del tratamiento a satisfacción de la Compañía o hasta la transición ordenada de la atención de dicho Miembro a otro proveedor por la Afiliada de la Compañía aplicable; y (b) todo Miembro, a pedido de dicho Miembro o del Pagador aplicable, hasta la fecha aniversario del Plan respectivo del Miembro o por un (1) año calendario; de los períodos anteriores, el que sea más corto. Los términos y condiciones de este Acuerdo serán aplicables a dichos servicios. 2. En los casos de rescisión del proveedor, a fin de lograr una transición de pacientes sin perjuicio para los proveedores de la red, Aetna podrá permitir que los miembros que cumplan con determinados requisitos continúen un Curso de Tratamiento Activo de los beneficios cubiertos, con un proveedor que no pertenece a la red durante un período de transición sin penalidades, sujeto a los gastos de bolsillo previstos en los planes de los miembros. Pennsylvania Es posible que este plan de cuidado administrado no cubra todos sus gastos médicos/dentales. Lea su contrato con mucha atención para determinar qué servicios médicos/dentales están cubiertos. Para comunicarse con un representante del plan, los miembros deberán llamar al número que aparece en su tarjeta de identificación; todos los demás deberán llamar al

7 Texas Por favor, consulte el delineamiento del diseño de su plan y el resumen de beneficios que contiene su paquete de preinscripción para obtener una breve descripción de los servicios y beneficios médicos/dentales cubiertos bajo su plan específico, así como de los servicios y beneficios excluidos. Después de su inscripción, usted podrá consultar los documentos de su plan para una descripción más completa de los servicios y beneficios cubiertos y las exclusiones de su plan. Para averiguar si un servicio en particular está cubierto o excluido, por favor contáctese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Estado de Washington Los siguientes documentos se encuentran disponibles: todo documento mencionado en el acuerdo de inscripción; procedimientos de autorización previa, acuerdos de remuneración con los dentistas y descripciones y justificativos para los programas de remuneración de proveedores; circunstancias bajo las cuales el plan podrá retrospectivamente negar cobertura autorizada previamente.* Virginia Información importante sobre su seguro Si, por cualquier motivo, necesita hablar con alguien sobre este seguro, contáctese con su agente. Si no se hizo la venta de este seguro por medio de un agente, o si tiene más preguntas, contáctese con la empresa aseguradora que emite el seguro a la dirección y número de teléfono que siguen a continuación. Aetna Life Insurance Company PO Box Lexington, KY Teléfono: Si no ha logrado entrar en contacto u obtener respuesta de la empresa o del agente, contáctese con la Oficina de Seguros de la Comisión de Corporaciones del Estado de Virginia (Virginia State Corporation Commission s Bureau of Insurance) en: Life and Health Division Bureau of Insurance P.O. Box 1157 Richmond, VA Teléfono: Fax: Se prefiere la correspondencia escrita para que quede un registro de su consulta. Al entrar en contacto con su agente, compañía u oficina de seguros, tenga a mano el número de su póliza. Aetna Life Insurance Company está regulada como un plan de seguro médico administrado y como tal, está sujeta a regulación tanto por la Oficina de Seguros de la Comisión de Corporaciones del Estado de Virginia como del Departamento de Salud de Virginia. * Esta es un mandato estatal que podrá ser aplicable a los planes autofinanciados. 7

8 Aviso a los miembros Este material tiene sólo fines informativos y no es una oferta de cobertura ni una recomendación dental. Sólo contiene una descripción parcial y general de los beneficios del plan o de los programas y no constituye un contrato. Aetna no provee servicios dentales y, por lo tanto, no puede garantizar resultados o consecuencias de los mismos. Consulte los documentos de su plan [Listado de beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo] para determinar las disposiciones contractuales vigentes incluyendo los procedimientos, exclusiones y limitaciones relacionados con su plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar por área de servicio geográfica. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a máximos de visitas. Los dentistas y otros proveedores dentales que pertenecen a la red son contratistas independientes de prácticas privadas y no son empleados ni agentes de Aetna. No se podrá garantizar la disponibilidad de un proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Dichos cambios serán notificados de acuerdo con la ley estatal aplicable. Aetna es la marca utilizada para productos y servicios provistos por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. La compañía de Aetna que suscribe la cobertura de los beneficios dentales es Aetna Life Insurance Company. En el caso de cuentas autofinanciadas, su empleador ofrece la cobertura del plan con servicios administrativos proporcionados únicamente por Aetna Life Insurance Company. Observe que el plan Exclusive Provider Plan, EPP (Plan con Proveedores Exclusivos), el plan PPO MAX/PDN MAX y los productos Aetna HealthFund y Aetna DentalFund funcionan de manera diferente que el plan PPO/PDN. Revise sus documentos del plan para detalles sobre cómo funcionan estos planes. Esta información importante para el consumidor no aplica a estos planes y productos. 8