Dificultad en exámen clínico del abdómen. Abordaje complejo. Multiplicidad de vísceras. Diferentes tipos de manifestaciones.

Transcripción

1 Semiología

2 Dificultad en exámen clínico del abdómen. Abordaje complejo. Multiplicidad de vísceras. Diferentes tipos de manifestaciones. Subjetividad Diferenciar cuadros graves de benignos!! (ANAMNESIS EXHAUSTIVA)

3 Dis: mala - pepsi: digestión Dolor o malestar, localizado en hemiabdomen superior, crónico o recurrente, de más de un mes de duración, desencadenado por la ingesta o posterior a la misma. CRITERIOS DE ROMA III: Uno o más de los sig. St: Saciedad precoz Plenitud posprandial Dolor o ardor epigástrico.

4 Mayor sensibilidad de la mucosa a la acidez gástrica Presencia del Helicobacter pylori (tmb presente en pacientes asintomáticos) Trastornos motores asociados (retraso en la evacuación gástrica o disminución de la motilidad del ID) Psiquiátrica (mayor ansiedad, estrés, somatización). Teoría de la percepsión visceral aumentada, sobre todo a ciertos alimentos (intorlerancias).

5 BUSCAR ORGANICIDAD!! St y Sg de alarma Orgánica (40%): úlcera GD, ERGE, cáncer gástrico Funcional (60%): esencial, idiopática o no ulcerosa. Sin alteración estructural ni sg de organicidad. Dispepsia de tipo reflujo: acidez y regurgitación. Dispepsia de tipo ulceroso: dolor epigástrico, puede despertar al paciente en la noche, calma con antiácidos Dispepsia de tipo trastorno de la motilidad: saciedad precoz, distensión posprandial, nauseas, vómitos, sin dolor.

6 Dificultad en el pasaje del bolo alimenticio en su trayecto a través del esófago (desde la boca hasta el estómago). Disglusia o disfagia orofaríngea: dificultad en la deglución causas: incoordinación neuromuscular, ACV facilita la broncoaspiración.

7 CUADRO DE GRAVEDAD DEBE SER ABORDADO CON EL OBJETIVO DE PRECISAR SU ORIGEN ES PRECISO DESCARTAR SIEMPRE CAUSAS ORGÁNICAS.

8 Motoras o funcional: No hay causa orgánica. INTERMITENTE Y PREDOMINANTE PARA LÍQUIDOS. aumento del peristaltismo, abolición del mismo o insuficiente relajación de esfínteres (acalasia, espasmo esofágico difuso) Mecánica: obstrucción orgánica al paso del bolo alimentario (estenosis péptica, carcinoma de esófago). PROGRESIVA Y CONSTANTE, INICIA CON SÓLIDOS, LUEGO LÍQUIDOS.

9 Tiempo de evolución Es constante o intermitente Es predominantemente a sólidos o a líquidos Nota que la dificultad va empeorando, cada vez logra ingerir menos alimentos y con menor consistencia Puede localizar donde se detiene el alimento Pérdida de peso

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11 Expulsión oral violenta del contenido gástrico. Contracción de los músculos torácicos inspiratorios, de la pared abdominal y diafragma; aumenta presión abdominal, relajación EEI, contracción pilórica, aumento de la presión intratoracica, pasaje del bolo alimenticio a la boca, eleva paladar blando y se cierra glotis. REGURGITACIÓN: Devolución espontánea del contenido gástrico a la boca. No va precedido de náuseas.

12 NÁUSEAS Deseo de vomitar, referido al epigastrio o a la garganta Sensación desagradable con repulsión a los alimentos ARCADAS Contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales, preceden al vómito pero sin descarga Vómito seco

13 Alimenticio: Alimentos sin digerir, sugiere patología del esófago, ejemplo estenosis. Alimentos parcialmente digeridos, luego de varias horas de ingesta, ej.: gastroparesia. Hematemesis o hemorragico: Rojo si es inmediato después de la hemorragia. (Rojo oscuro o negro) se debe a un sangrado proximal al ligamento treitz (esof, estomag, duodeno) Fecaloideo Olor pútrido (obstrucción intestinal en colon) color marrón

14 Mucoso: color claro, con mucus y jugo gástrico Biliosos: vómito de color verdoso y amargo, refleja el antiperistaltismo del duodeno. Porráceo: color verde-amarronado, maloliente (contenido de intestino delgado por obstrucción intestinal)

15 Interrogatorio: Tiempo (cuando comenzo) y el momento del ciclo digestivo Cuántos episodios Duración Pérdida de peso Nauseas Medicación Tratamientos previos Síntomas acompañantes

16 Ardor Quemazón (vinagrera) Inicia epigastrio y asciende a nivel retroesternal Síntoma muy frecuente (posprandial precoz, esfuerzos). Normal hasta 1 vez por semana Causa: reflujo acido del estomago al esófago Interrogatorio: cuando comenzó, numero de veces en la semana, circunstancias, otros síntomas.

17 Es una de las emergencias GI más comunes. Alta: sangrados por arriba del ángulo de Treiz (esófago, estómago y duodeno) Hematemesis Melena -Úlcera péptica 62% -Gastritis o duodenitis 8% -Várices esofágicas 10% Baja: sangrados por debajo del ángulo de Treiz: ID, colon, recto, ano Hematoquecia o enterorragia -Diverticulosis -Angiodisplasia -Neoplasias

18 Vómito de sangre Precedida de nauseas Es roja oscura

19 Deposición de color negro, alquitranada, pastosa y maloliente debido a la sangre digerida y oxidada en la materia fecal.

20 Es la presencia de sangre fresca mezclada con la materia fecal, indica que el sangrado proviene del colon más allá del recto. Proctorragia: el sangrado proviene del recto o ano por lo que la sangre no se mezcla con las heces sino que la recubre o la sucede.

21 Cuando comenzó Cuantas oportunidades fueron Permanente o intermitente Síntomas acompañantes: pérdida de peso, cambio del hábito deposicional, fiebre, dolor abdominal, distensión abdominal. Antecedentes patológicos Antecedentes familiares: cáncer de colon

22 Determinar gravedad y urgencia de tratamiento!!

23 ESTE PACIENTE TIENE DIARREA? Deposiciones: > 200 gr. (o disminución de la consistencia o aumento del número a más de 3 en 24 hs.)

24 Agudas: menos de 30 días Crónicas: mayor de 30 días

25 OSMOTICA El contenido de la luz intestinal atrae agua SECRETORIA Aumento de la secreción de agua y electrolitos

26 EXUDATIVA Inflamación-lesión de la mucosa ocasiona la salida de sangre, moco y pus a la luz intestinal MOTORA del tránsito: de la absorción de agua del tránsito: sobrecrecimiento bacteriano

27 OSMOTICA SECRETORA EXUDATIVA MOTORA Relacionada con la ingesta. Ceden con el ayuno. Gran volumen, no relacionada con la ingesta. Riesgo de deshidratación. Presencia en la mat. fecal de sangre, moco y pus. Tenesmo Deposiciones frecuentes de moderada cantidad, no suele causar repercusión general.

28 Cuánto hace que empezó? Cómo es la materia fecal? Tiene otra molestia? Alguien de su grupo tiene un cuadro similar? Tiene antecedentes de alguna patología? Recibe medicación? Continua, intermitente Color, olor, presencia de prod. Patológicos Fiebre, dolor abdominal, vómitos Ingesta de alimentos sospechosa. Endocronopatia, inmunodepresión. Casi todos.

29 2 o más criterios (ROMA III): esfuerzo evacuatorio > 25 % heces duras o escíbalos >25% evacuación incompleta >25% maniobras manuales o facilitadoras > 25% sensación de obstrucción y bloqueo anorrectal < de 3 evacuaciones por semana escasos criterios de SII

30 Retardo en la progresión de la materia fecal a nivel intestinal. (transito lento, obstrucciones de causa benigna o maligna, fármacos) Alteración en la expulsión de la materia fecal (disfunción del piso pelviano)

31 Constipación reciente y persistente Pérdida de peso Anemia Enterorragia Edad > a 50 años Antecedentes personales de pólipos colónicos Antecedentes familiares de cáncer de colon

32 1. Frecuencia de las deposiciones 2. Notó un cambio en su hábito evacuatorio? Desde cuándo? 3. Le resulta dificultosa la evacuación? 4. Cómo se siente al finalizar la evacuación? 5. Antecedentes patológicos e ingesta de fármacos

33 St difícil de abordar (30-40% sin etiología demostrable) Urge diferenciar procesos benignos frecuentes de procesos graves Ancianos, inmunodeprimidos y mujeres en edad fértil presentaciones atípicas

34 Alteraciones funcionales del tubo digestivo: crónicas, benignas, no comprometen el estado general. Orgánicas: suelen ser agudas, subagudas o crónicas y generalmente afectan el estado general. Causas: Inflamación Isquemia Hemorragia Infiltración neoplásica

35 Dolor orgánico grave Dolor funcional Inicio y tiempo de evolución Calidad Agudo o gradual Inicialmente sordo, agudo, cólico, creciente Gradual Cólico, creciente y decreciente Intensidad Muy intensos Leves a moderados Localización Inicialmente en la línea media, pueden migrar a la viscera más específica Un cuadrante particular o difuso, No suele haber dolor referido. Síntomas asociados Fiebre, vómitos, diarrea, heces con sangre, flujo vaginal, disuria, disnea. Náuseas, pirosis, regurgitación, saciedad precoz, vómitos, diarrea.

36 Los resultados de una encuesta mundial sobre casos de dolor abdominal agudo demostraron que los 3 diagnósticos más comunes fueron: Dolor abdominal inespecífico 45%, apendicitis 25%, colecistitis aguda 10%.

37 Orig. en órganos abdominales cubiertos por peritoneo visceral. Nociceptores se ubican en la pared muscular de vísceras huecas y órganos macizos. Se percibe en la región abdominal correspondiente al origen embrionario del órgano enfermo: Estómago, páncreas, hígado, vesícula biliar y duodeno proximal: EPIGASTRIO Resto del duodeno, ID e IG prox periumbilical IG medio y distal, órganos GU pélvicos región suprapúbica o sacra. Sordo mal localizado- nauseas- c/sintomas autonomos -(puede irradiar)-linea media

38 Dolor más distintivo y localizado. Peritoneo parietal, inervan fibras nerviosas espinales segmento D7-L1. Estimulo inflamatorio, bacteriano o químico. Espasmo reflejo de la musculatura abdominal. Localizado-intenso-agudo-continuo-empeora con movimientos, tos, respiración. Ej: apendicitis (combina dolor visceral y parietal).

39 Se siente en un sitio alejado del órgano enfermo. Las vías centrales compartidas para las neuronas aferentes de diferentes lugares causan este fenómeno. Teoría de la convergencia. El estímulo converge con otras vías asociadas, es procesado por SNC, y se proyecta al área somática. (DERMATOMA) Surge de una estructura visceral y se proyecta a la distancia del órgano afectado. Ej: neumonía (dolor abdominal por compromiso de la pleura diafragmática). IAM cara inferior.

40 Coloración amarilla de la piel y mucosas por aumento de la concentración de bilirrubina sanguínea. Bilirrubina mayor a 2mg/dl. Bilirrubina normal es entre 0,3 y 1mg/dl. Entre 1 a 2mg/dl es ictericia subclínica.

41 ICTERICIA Piel Mucosa yugal Esclerótica Cara interna del antebrazo PSEUDOICTERICIA Piel Palmas

42 Bilirrubina 80% metabolismo de hemoglobina 20% mioglobina, citocromo,eritrop ineficaz, Tipos - Bilirrubina directa o conjugada - Bilirrubina indirecta o no conjugada(ligada a albumina)

43 Anamnesis, edad, sexo, hábitos tóxicos, exposiciones y contactos, medicamentos hepatotoxicos, Forma de comienzo Fiebre y escalofríos Dolor abdominal Prurito Estado general

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