PATOLOGÍA A FUNCIONAL EN EL SIGLO XXI

Transcripción

1 PATOLOGÍA A FUNCIONAL EN EL SIGLO XXI Tracto digestivo inferior Miguel Minguez Servicio de Gastroenterología Hospital Clínico de Valencia 2006

2 Recto M. pubo-rectal Pubis E.anal interno E. anal externo Angulo recto-anal

3 COLON

4 Fuerzas propulsivas colónicas -

5 SNC Aumento presión Sensación ocupación Relajación E.A.I Discriminación Sólidos Líquidos Gases

6 COMPLIANCE RECTAL Disminución presión SNC - - +/-

7 SNC + CONTRACCIÓN VOLUNTARIA

8 POSTURA ADECUADA CUCLILLAS Recto Maniobra Valsalva Aumento presión SNC REPOSO MANIOBRA DE DEFECACIÓN

9 Reflejo ano-colónico? SNC MANIOBRA DE DEFECACCIÓN

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11 FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA CONTINENCIA/DEFECACIÓN Fuerzas propulsivas colónicas Características de las heces Compliance rectal Integridad sensitiva : Suelo pélvicop Ampolla rectal Canal anal Actividad esfinteriana: Esfinter anal interno Esfinter anal externo Músculo pubo-rectal Integridad del sistema nervioso central y periférico. rico. Coordinación n sensitivo-motora rectoanal.

12 Inicio de la vida Genéticos Ambientales Factores psicosociales Estrés Estado psicológico Conducta Soporte social Cerebro SNC Intestino SNE Fisiología Motilidad Sensibilidad Inflamación Cambios en la flora intestinal ENFERMEDAD FUNCIONAL DIGESTIVA síntomas Consultas médicas Tratamientos Calidad de vida

13 Patología a funcional intestinal Sindrome del intestino irritable Sindrome de la sensación n de hinchazón n abdominal Estreñimiento funcional Diarrea funcional Alteración n funcional intestinal no específica

14 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dolor o disconfort abdominal como mínimo m tres dias al mes en los últimos tres meses asociado a dos o mas de lo siguientes síntomas: Mejora con la defecación Su inicio se asocia a cambios en la frecuencia de las deposiciones Su inicio se asocia a cambios en la forma de las deposiciones El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los síntomas s deben estar presentes como mínimo m durante los últimos tres meses.

15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DISCONFORT ABDOMINAL El Disconfort se considera una sensación n molesta que no se describe como dolorosa.

16 SUBTIPOS DIAGNÓSTICOS DE SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE SEGÚN PATRÓN N DEFECATORIO SII-estre estreñimiento: heces duras o bolas > del 25% de las defecaciones y heces blandas o acuosas en < del 25% de las defecaciones. SII-diarrea: heces blandas o líquidas l en > del 25% de las deposiciones y heces duras o lumpy en < del 25% de las defecaciones SII-mixto: heces duras o bolas > del 25% de las defecaciones y heces blandas o acuosas en > del 25% de las defecaciones. SII-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna de las tres anteriores.

17 Estudios necesarios para el diagnóstico de SII No hay obligación n de realizar una batería completa de estudios para descartar organicidad. Los criterios de selección n de estudios se basan en : Edad del paciente Duración n y gravedad de los síntomass Factores psicosociales Síntomas de alarma Historia familiar de enfermedades digestivas

18 Estudios necesarios para el diagnóstico de SII Estudios pueden incluir: Sigmoidoscopia y/o colonoscopia para descartar inflamación, n, tumores y melanosis coli.. Sólo S se toman biopsias si se estima necesario. Examen de heces para parasitos,, cultivos, sangre, leucocitos La determinación n de serología a celiaca y DQ2- DQ8 se realizará en áreas con alta prevalencia y sospecha por los síntomas/signos. s La realización n de test de absorción n (lactosa, fructosa) únicamente debe realzarse con selección n clínica nica rigurosa.

19 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SENSACIÓN N DE HINCHAZON ABDOMINAL Debe incluir ambos de los siguientes supuestos: 1) Sensación n recurrente de hinchazón abdominal o distensión n abdominal visible como mínimo m 3 dias al mes en tres meses 2)Criterios insuficientes para el diagnóstico de dispepsia funcional, SII u otros trastornos funcionales digestivos. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los síntomas s deben estar presentes como mínimo m durante los últimos tres meses.

20 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL 1.- Deben observarse dos o mas de los siguientes síntomas: Esfuerzo excesivo como mínimo m en mas del 25% de las deposiciones Bolas o heces duras como mínimo m en mas del 25% de las deposiciones Sensación n de evacuación n incompleta como mínimo m en mas del 25% de las defecaciones Sensación n de bloqueo/obstrucción n como mínimo m en más m s del 25% de las defecaciones Maniobras manuales para facilitar la defecación n como mínimo en mas del 25% de las defecaciones Menos de 3 defecaciones a la semana 2.-Heces blandas es difícil de observar a excepción de cuando utilizan laxantes. 3. Criterios insuficientes para diagnosticar SII

21 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIARREA FUNCIONAL Deposición n de heces deshechas o líquidas sin dolor en mas del 75% de las defecaciones. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los síntomas s deben estar presentes como mínimo m durante los últimos tres meses.

22 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ALTERACIÓN N FUNCIONAL INTESTINAL INESPECÍFICA Síntomas abdominales no atribuibles a etiología a orgánica que no cumplen ninguno de los criterios previamente establecidos. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los síntomas s deben estar presentes como mínimo m durante los últimos tres meses.

23 FUTURO Estudios longitudinales a largo plazo en pacientes clasificados para conocer la historia natural, especialmente para evaluar los cambios en la gravedad, la posibilidad de intercambios y los síntomas predominantes. Estudios en atención n primaria Comparar la eficacia de los nuevos fármacos f respecto a los antiguos (antidiarreicos, laxantes, analgésicos sicos- antidepresivos etc..)y frente a placebo. Estudiar la sensación n de hinchazón n abdominal cuando verdaderamente se objetiva un aumento del perímetro abdominal.

24 FUTURO Determinar el significado cultural de sensación n de hinchazón n abdominal y de disconfort. Investigar la interacción/ n/neuromodulación de los diferentes fármacos f sobre la función n sensitivo- motora intestinal así como sobre la flora intestinal que sean capaces de identificar los mecanismos de la hinchazón/distensi n/distensión. n. Desarrollar tratamientos psicológicos aplicables a asistencia primaria. Determinar las alteraciones en el tiempo de transito colónico y los mecanismos por los que las heces son acuosas en la diarrea idiopática tica.

25 FUTURO Investigar los cambios histológicos en las biopsias de mucosa en pacientes con diarrea. Investigar las diferencias entre SII-diarrea y diarrea funcional incluyendo datos demográficos y patrones sintomáticos ticos que justifiquen diferentes tratamientos Realizar estudios de motilidad y sensibilidad en diferentes momentos evolutivos de los pacientes (cuando cambian de hábito h defecatorio o de síntomas s abdominales)

26 Patología a funcional ano-rectal Incontinencia fecal funcional Dolor ano-rectal funcional Proctalgia crónica Síndrome del elevador del ano Dolor funcional inespecífico Proctalgia Fugaz Alteración n de la defecación n funcional Disinergia de la defecación Propulsión defecatoria inadecuada

27 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INCONTINENCIA ANAL FUNCIONAL Escape incontrolado y recurrente de material fecal en un individuo mayor de 4 años, a como mínimo m en los tres últimos meses, que presente uno o mas de las siguientes condiciones: A) Funcionamiento anormal anal con estructuras musculares y nerviosas intactas. B) Anormalidades menores de las estructuras esfintéricas y/o de su inervación. n. C) Hábito H defecatorio normal o alterado (diarrea o impactación); y/o D) Causas psicológicas Y

28 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INCONTINENCIA ANAL FUNCIONAL Ausencia de cualquiera de los siguiente Inervación n alterada por una lesión n localizada en cerebro, columna vertebral, raíces/orificios sacros o lesiones mixtas (Ej. Esclerosis múltiple) m o neuropatía a generalizada periférica rica o autonómica (Ej. diabétes tes). Anomalía esfinteriana asociada a enfermedad sistémica (ej. esclerodermia). Anomalias estructurales neurológicas y/o musculares que se consideren responsables de IF.

29 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PROCTALGIA CRONICA Debe cumplir todos los siguientes: 1.Dolor o sensación n de escozor crónico o recurrente rectal. 2.Duración n mínima m del dolor 20 minutos 3.Ausencia de causas de dolor rectal como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis,, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y cogcigodinia. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres meses.

30 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SINDROME DEL ELEVADOR DEL ANO Debe cumplir todos los siguientes: 1.Dolor o sensación n de escozor crónico o recurrente rectal. 2.Duración n mínima m del dolor 20 minutos 3.Ausencia de causas de dolor rectal como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis,, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y cogcigodinia. DOLORIMIENTO A LA TRACCIÓN N EN SENTIDO POSTERIOR DEL MÚSCULO M PUBORECTAL El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres meses.

31 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DOLOR ANO-RECTAL FUNCIONAL INESPECIFICO Debe cumplir todos los siguientes: 1.Dolor o sensación n de escozor crónico o recurrente rectal. 2.Duración n mínima m del dolor 20 minutos 3.Ausencia de causas de dolor rectal como isquemia, enfermedad inflamatoria intestinal, criptitis,, absceso, fisura, hemorroides, prostatitis y cogcigodinia. SIN DOLORIMIENTO A LA TRACCIÓN N EN SENTIDO POSTERIOR DEL MÚSCULO M PUBORECTAL El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres meses.

32 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PROCTALGIA FUGAX Debe cumplir todos los siguientes: 1.Dolor recurrente localizado en el ano o en la zona baja rectal. 2.Duración n del dolor de unos segundos o como mucho pocos minutos. 3.Ausencia de dolor ano-rectal entre episodios. Para criterios de investigación n la duración n del dolor debe de cumplirse 3 meses pero para criterios diagnósticos y de evaluación n clínica puede ser de menos duración.

33 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE ALTERACION FUNCIONAL DE LA DEFECACIÓN 1.- El paciente debe cumplir los criterios de estreñimiento crónico funcional. 2:- Durante intentos repetidos de defecación n debe cumplir como mínimo m dos de los siguientes requisitos: a. Evidencia de alteración n de la evacuación n basada en el test de expulsión n del balón n o por imagen. b. Contracción n de los músculos m del suelo pélviano (esfinter anal externo o puborrectal) ) o menos de un 20% de relajación n de la presión n basal del canal anal por manometria,, EMG o imagen.. c. Inadecuada fuerza propulsiva rectal objetivada por manometria o por imagen. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres meses.

34 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DISINERGIA DE LA DEFECACIÓN VIDEODEFECOGRAFIA 1.- El paciente debe cumplir los criterios de estreñimiento crónico funcional. 2:- Durante intentos repetidos de defecación n debe cumplir como mínimo dos de los siguientes requisitos: a. Evidencia de alteración n de la evacuación n basada en el test de expulsión n del balón n o por imagen. b. Contracción n de los músculos m del suelo pélviano (esfinter anal externo o puborrectal) ) o menos de un 20% de relajación n de la presión basal del canal anal por manometria,, EMG o imagen.. c.adecuada fuerza propulsiva rectal objetivada por manometria o por imagen. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y la duración n de los mismos de tres meses.

35 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INADECUADA PROPULSION DURANTE LA DEFECACIÓN 1.- El paciente debe cumplir los criterios de estreñimiento crónico funcional. 2:- Durante intentos repetidos de defecación n debe cumplir como mínimo m dos de los siguientes requisitos: a. Evidencia de alteración n de la evacuación n basada en el test de expulsión n del balón n o por imagen. b. Contracción n de los músculos m del suelo pélviano (esfinter anal externo o puborrectal) ) o menos de un 20% de relajación n de la presión n basal del canal anal por manometria,, EMG o imagen.. c. Inadecuada fuerza propulsiva rectal objetivada por manometria o por imagen. El inicio de los síntomas s debe ser como mínimo m seis meses antes del diagnóstico y los criterios los debe cumplir completamente los últimos tres meses.

36 FUTURO Estudios de la función defecatoria y de la continencia en un número n suficiente de individuos sanos, estratificados por edad, sexo, paridad y culturas. Estudios que definan el papel que juega la sensación n y/o la contracción n rectal en las alteraciones funcionales de la defecación n en orden a clarificar el solapamiento que tiene las alteraciones funcionales del colon sobre la patología funcional defecatoria,, en concreto en el conocimiento de los mecanismos patofisiológicos gicos,, la historia natural y los resultados del tratamiento de la disinergia defecatoria versus inadecuada propulsión.

37 FUTURO Estudios clínicos, psicológicos, de calidad de vida y de historia natural de los síndromes s de dolor ano- rectal. Estudios que evaluen la utilidad del tratamiento con biofeedback en pacientes con incontinencia anal que no respondan a tratamiento conservador. Estudios que clarifiquen los efectos de la estimulación n nerviosa sacra sobre la función n ano- rectal que nos posibiliten conocer que pacientes se beneficiarian de este tratamiento.