Manejo de la constipación en el niño. Dr. Mario César Menchaca Marines

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María Carmen Concepción Belmonte Peralta
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1 Manejo de la constipación en el niño Dr. Mario César Menchaca Marines

2 Manifestaciones clínicas mas comúnes Incontinencia fecal % < de 3 evac. / Sem. 75% Heces voluminosas 75% Dolor al defecar 50 80% Impactación fecal % Esfuerzo para evacuar 35% Postura retencionista 35% Infecc. urinarias 30%

3 Causas de Constipación Lactantes y Preescolares Adolescentes Desconocida Desconocida Fisuras anales Ingesta inadecuada Cambio de SM a Fórmula Anorexia nervosa APLV Diabetes mellitus Enf. Celíaca Hipotiroidismo Conducta retencionista Hipercalcemia Dieta baja en fibra Abuso sexual Mucoviscidósis Constip. de tránsito lento Pseudoobstrucción Opiaceos, A.colinérgicos, antidepresivos Enf. de Hirschsprung Esclerósis múltiple Displ. Neuronal Intestinal Escleroderma Malform. Anorectales Amiloidosis Espina bífida Neoplasia Enfermedad de Parkinson Depresión

4 Criterios Diagnósticos de Iowa A. Constipación pediátrica: ( 2 o + de los criterios ) Frecuencia defecatoria < de 3 X semana. 2 o > episodios de encoprésis por semana. Paso de heces muy voluminosas, c / 7-30 días. Masa fecal palpable en abdomen o recto. B. Encoprésis solitaria ( niño mayor de 4 años ) 2 o > episodios de encoprésis por semana. Frecuencia defecatoria > 3 X semana. Sin evacuaciones voluminosas. Sin masa fecal palpable en abdomen o recto.

5 Criterios Diagnósticos de Roma II A. Disquezia infantil; Lactante menor sano que puja y llora por lo menos 10 minutos antes de una evacuación normal. B. Constipación funcional ( niños de 1 mes a 6 años ); historia de por lo menos 2 semanas: Heces constituidas por escíbalos, pétreas. Heces firmes 2 o > veces por semana. Sin evidencia de enfermedad estructural, endocrina o metabólica. C. Retención fecal funcional ( Lactantes a 16 años ); historia de por lo menos 12 semanas: Paso de heces gruesas por lo menos 2 X semana. Postura retencionista, impedimento del paso de la evacuación por contracción de los músculos del piso pélvico y / o los glúteos. D. Manchado funcional no retentivo ( mayores de 4 años ) historia de por lo menos 12 semanas: Evacuaciones en sitios y momentos socialmente inapropiados. Ausencia de enfermedad estructural o inflamatoria. Ausencia de signos de retención fecal.

6 Diferencias en Criterios Diagnósticos n: 130 C. de Iowa +, Roma II neg.. Criterios de Roma II 64% CF 21% MFNR 18% RFF Criterios Clásicos Constipación pediátrica 74% Constipación pediátrica 18% Encoprésis solitaria Roma II +, C de Iowa neg. > del 90% sin causa orgánica. 79% con Encoprésis. 45% Encoprésis primaria. Voskuijil WP, et al. J Pediatr 2004; 145:

7 Criterios de Paris Constipación crónica. 2. Incontinencia fecal. A. Incontinencia fecal orgánica. B. Incontinencia fecal funcional Incontinencia fecal asociada a constipación. Incontinencia fecal no retentiva. 3. Impactación fecal. 4. Dissinergia del piso pélvico.

8 Criterios de Paris 2004 Constipación crónica ( 8 semanas ) < de 3 evacuaciones por semana. > de 1 episodio de incontinencia fecal por semana. Heces voluminosas palpables en recto o abdomen. Oclusión del sanitario por las heces. Actitud y postura retencionistas. Evacuaciones dolorosas.

9 Criterios de Paris 2004 Incontinencia fecal ( 8 semanas ) Definición: Paso de heces en un lugar inapropiado. 1. Incontinencia fecal orgánica: daño neurológico o del esfínter anal. 2. Incontinencia fecal funcional: A. Asociada a constipación. B. No retentiva. Se eliminan los términos: Retención fecal funcional Manchado Encoprésis

10 Criterios de Paris 2004 Incontinencia fecal no retentiva Definición: Paso de heces en un lugar inapropiado, por un niño de 4 o mas años de edad mental, sin evidencia de constipación en la historia clínica o al examen físico.

11 Criterios de Paris 2004 Impactación fecal Definición: Constipación severa con una gran masa fecal ya sea en recto o abdomen la cual es improbable que sea desalojada a voluntad.

12 Criterios de Paris 2004 Dissinergia del piso pélvico Definición: Inhabilidad para relajar el piso pélvico en los intentos evacuatorios, ya sea por ausencia de relajación del EAE o por una contracción anormal de los músculos del piso pélvico. Se elimina el término Anismo.

13 Fases del tratamiento 1. Educación 2. Desimpactación 3. Prevención de la reimpactación 4. Seguimiento

14 Tratamiento de la constipación aguda, simple A. Medidas dietéticas: Incremento en el volumen de líquidos. Incremento en el aporte de CHO s. B. Diario de eventos: El niño y / o sus padres deben llevar un diario de quejas, evacuaciones, manchado, apetito, etc. C. Entrenamiento para el uso del sanitario: El niño debe sentarse al sanitario, con apoyo en los pies y pujar durante 10 minutos después de cada comida.

15 Tratamiento de la constipación crónica Establecer una relación cordial con el niño y los padres. Explicar las variantes en el hábito intestinal, las causas de la constipación y su prevalencia. Explicar el porque de la incontinencia fecal. Puntualizar la importancia del tratamiento ininterrumpido y por plazos largos ( 6-24 meses ).

16 Tratamiento de la constipación crónica Consumo de líquidos. Formulas fortificadas y no fortificadas con hierro. Consumo de leche de vaca. Consumo de fibra en mayores de 2 años ( Edad en años + 5 g / d ) Glucomannan ( polisacárido de la planta japonesa konjiac ) 100 mg / Kg. / d.

17 Tratamiento de la constipación crónica Desimpactación Lactulosa: 1g 7 Kg.. / dosis X 4 con intervalos de 3 hs. Senósidos: ( X-Prep ) 1 ml / Kg.. / dosis X 4. PEG 3350: ( Miralax, Contumax ) 1-1.5g / Kg.. / dosis X 4. Enemas: Sol. Glucosada 10% + 1 ml / 5 Kg. de Carbocisteína ( Mucolín ), 30 ml / Kg.. / dosis C / 8-12 hs. Enemas de docusato de sodio ( Clyss - go )* Enemas de Fosfato de sodio ( Fleet )** * Cambios estructurales de la mucosa colónica y daño de los plexos mientéricos ** Hiperfosfatemia, Hipocalcemia, Acidosis metabólica, Hipomagnesemia.

18 Tratamiento de la constipación crónica Terapia de mantenimiento La dosis correcta es la que permite una evacuación blanda, sin efectos colaterales.

19 Tratamiento de la constipación crónica Terapia de mantenimiento Laxantes osmóticos: Lactulosa: 1-3 ml / Kg. / 1-2 veces al día. 1-2 gr. / Kg. / día. Leche de magnesia: ( > de 6 meses ) 1-2 ml / Kg. / día, dividido en 2 dosis. prostaglandinas y CCK. PEG 3350: gr. / Kg. / día. Lubricantes: Aceite mineral : ( > de 12 meses ) 1-3 ml / Kg. / día. Proquinéticos: Cisaprida: 0.2 mg / Kg. / x 4 / día. * Efectos sobre el QT. *El bisacodil y los senósidos no se emplean de manera prolongada por causar apoptósis de las células epiteliales, acumulo de macrófagos, afección de los plexos nerviosos y melanosis coli.

20 Terapia de conducta En estudios controlados se ha demostrado la utilidad de la terapia de conducta ( entrenamiento para el uso del sanitario, terapia de refuerzo, orientación dietética ), en combinación con el empleo de laxantes. La terapia conductual por si misma no ofrece una buena alternativa. Sin empleo de laxantes, es el tratamiento de elección para la incontinencia fecal no retentiva.

21 Indicación de psicoterapia En pacientes que falla la terapia médica intensiva. En aquellos con problemas emocionales severos. En pacientes con serios problemas familiares.

22 Biorretroalimentación Se recomienda para elevar el sensorio del recto en pacientes con disminución de la sensibilidad. Para reforzar e incrementar el control del EAE. Para una mejor coordinación de la relajación y contracción muscular para lograr continencia y defecación adecuadas. La respuesta a largo plazo no es mejor que la del tratamiento convencional con laxantes. Los beneficios que ofrece en el manejo de la constipación son limitados.

23 Comparativo de 3 modalidades de tratamiento n: semanas 3 meses 6 meses 12 meses 61 Tx M I 1 + Ent BF SM Borowitz, et al.jpgn 2002;34:

24 Tiempo de tránsito colónico En adultos y en niños hay una buena correlación entre constipación y el TTC. Se recomienda el método de Bouchoucha*. Un 39 a un 58 % de los niños constipados tiene un TTC normal. La alteración mas común es una obstrucción de salida en el recto. Un TTC normal con una frecuencia defecatoria normal y ausencia de fecaloma establecen el diagnóstico de manchado funcional no retentivo. * Bouchoucha M, et al. Dis Colon Rectum 1992;35:

25 Manejo quirúrgico Miectomía anorectal. 30 % de éxito a largo plazo. Apendicocecostomía. 52 % de éxito en constipación funcional, 38% de fallas, mas frecuentes en < de 5 años. Resección parcial del colon. Primordialmente indicada en pacientes con alteraciones de la motilidad colónica. Colectomía. Para pacientes con alteraciones pancolónicas de la motilidad, se deben descartar trastornos de motilidad del resto del TD.

26 Pronóstico En un estudio Holandés de 418 pacientes, con una media de seguimiento de 5 años, tratados enérgicamente con laxantes y biorretroalimentación se encontró lo siguiente: I. A 1 año: 60% de éxito. II. A los 5 años, 30-50% persistían con síntomas severos de constipación. III. Estos síntomas persistían incluso después de los 18 años de edad. IV. El 50 % tuvieron por lo menos una recaída dentro de los primeros 5 años, después de haber tenido éxito inicial. V. La aparición de constipación en < de 1 año y debutar con encoprésis, pronostican una mala evolución. Van Ginkel SH, et al. Gastroenterology 2003; 125:

27 Muchas Gracias..

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