Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción Oficina de Licenciamiento y Calidad de Servicios SOLICITUD DE LICENCIA
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- Ángel Quiroga Iglesias
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1 Administración de Servicios de Salud Mental y Contra la Adicción Oficina de Licenciamiento y Calidad de Servicios SOLICITUD DE LICENCIA Nombre Oficial de la Facilidad Inicial Renovacion Seguro Social Patronal Nombre del Peticionario Dirección Física de la Facilidad : Calle, Edificio, Oficina o Carretera Urbanización, Sector, Barrio o Comunidad Dirección Postal de la Facilidad Calle, Número, Urbanización u Oficina Municipio y Zip Code Propietario Individual Sociedad Corporación Indique Número Otras, indique Clasificación de la Institución (marque una sola alternativa) Hospital Psiquiátrico Hospital Psiquiátrico Forense Centro de Salud Mental Centro Comunitario de de Salud Mental Clínica Ambulatoria de Salud Mental Grupo de Proveedores Salud Mental Centro de Desintoxicación y Tratamiento de Drogas Centro de Desintoxicación y Tratamiento de Alcohol Centro de Prevención para la Salud Mental, Drogas y Alcohol Hogar Sustituto Salud Mental Hogar Grupal Salud Mental Hogar Cuidado Prolongado Salud Mental Hogar Geriátrico Salud Mental Hogar de Menores Salud Mental Centro de Rehabilitación Psicosocial Otros (Indique) Página 2
2 Solicitud de Licencia para los siguientes servicios Servicios Servicios Hospitalarios de Salud Mental Capacidad Servicios Ambulatorios de Salud Mental Camas Psiquiátricas Servicios Ambulatorios de Tratamiento por Drogas Servicios Ambulatorios de Tratamiento por Alcohol Servicios Ambulatorios de Desintoxicación por Alcohol Servicios Ambulatorios de Desintoxicación por Drogas Servicios de Desintoxicación Interna Camas para Desintoxicación Camas Residenciales Servicios de Tratamiento Residencial de Drogas o Alcohol Camas Hogar Servicios de Hogar de Salud Mental Servicios de Tratamiento Comunitario Nombre, puesto y dirección del personal administrativo Otras Camas Nombre Seguro Social Puesto Dirección Página 3
3 Información del peticionario Nombre del Peticionario Sexo Edad Seguro Social Preparación académica Escuela Superior Grado Asociado Bachillerato Maestría Grado Doctoral (Especifique) Otro Estado Civil Soltero Casado Divorciado Concubinato Viudo Posición ocupada en la Facilidad Director Administrador Gerente Propietario Otros Dirección Física del Peticionario : Calle, Edificio, Oficina o Carretera Urbanización, Sector, Barrio o Comunidad Dirección Postal del Peticionario: Calle, Número, Urbanización u Oficina Municipio y Zip Code Facilidades Físicas Tipo de construcción: Concreto Madera Acero Combinado Número de Edificios Número de Pisos Indique si la institución en esta ubicada en una comunidad con control o acceso limitado No Si (Explique modo de acceso) Complemento de Servicios Total de capacidad de camas de acuerdo con la Licencia (Autorizadas) Total de Camas en Uso. Censo (Al momento de la Radicación de Licencia) Cantidad de Clínicas u Oficinas de Servicios Directos Página 4
4 Licencias, Permisos, Endosos y Certificaciones Indique la fecha más reciente: Número Fecha de expiración Salud Ambiental Endoso de Bomberos ARPE Permiso de Uso Certificado de Necesidad y Conveniencia Licencia de Farmacia o Botiquín Licencia de Narcóticos Federa Licencia de Narcóticos Estatal Certificación Ascensores Permiso de DEA (Para Dispensación de Metadona) Certificación de SANHASA Personal Clasificación o categoría y número de empleados que trabajan en la Facilidad (De necesitar espacio adicional, favor de usar hoja aparte). Nombre Clasificación Número Licencia Profesional Página 5
5 CERTIFICACIÓN Firma del Solicitante Fecha Affidávit Número Jurado y suscrito ante mí por de las circunstancias personales mencionadas antes descritas y a quien doy FE de conocer personalmente. En San Juan, Puerto Rico, hoy de de. NOTARIO PUBLICO NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO Para ser completada por la Oficina de Calidad de Servicios y División de Licenciamiento. Determinación Aprobación de Licencia Licencia Provisional Licencia Permanente Denegación de Licencia Número de Licencia Fecha expedida Nombre del revisor Fecha LFO/2003
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