Chubb Seguros México, S.A. Paseo de la Reforma 250 Torre Niza Piso 15 Col. Juárez, Del. Cuauhtémoc Cd. de México, C.P

Transcripción

1 CARÁTULA Chubb Seguros México, S.A. PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la Compañía ), asegura a favor de la persona identificada como Asegurado los bienes y riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza durante la vigencia establecida. Póliza: Vigencia: Del 04/Mar/ :00 horas al 04/Mar/ :00 horas Inciso: 1 LP Asegurado: FLOSOL MOTORS S.A. DE C.V. Propietario/Contratante: FLOSOL MOTORS S.A. DE C.V. Domicilio: AV AMERICAS EXT C.P.: SAN MIGUEL DE LA COLINA Teléfono: ZAPOPAN, JALISCO, MEXICO R.F.C.: FMO AJ6 Datos generales de la póliza Póliza anterior: hc Moneda: NACIONAL Forma de pago: CONTADO Fecha de emisión: 02 DE MARZO DE 2018 Referencia: Clave interna del agente: CARSA CONSULTORES AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SA DE CV Descripción del vehículo Endoso: Asegurado: Paquete: AMPLIA Datos del asegurado y/o propietario Descripción del vehículo*: HONDA GL 150 CARGO STD Modelo: 2015 Serie: 3H1KA4171FD Marca: HONDA Capacidad: 1 Clave vehicular: Servicio: PARTICULAR Motor: WH157FMJ14L40572 *Descripción de abreviaturas en Condiciones Generales Uso: PRIVADO Placas: Desglose de coberturas Coberturas amparadas Suma asegurada Deducible Prima DAÑOS MATERIALES V.C. ESPECIALES A) 5.00 % 1, ROBO TOTAL V.C. ESPECIALES A) % RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 3,000, NO APLICA RESPONSABILIDAD CIVIL POR FALLECIMIENTO PLUS 3,000, NO APLICA RESPONSABILIDAD CIVIL EN USA Y CANADÁ AMPARADA NO APLICA RESPONSABILIDAD CIVIL PERSONAS 100, NO APLICA Opera Sub-límite sobre la RESPONSABILIDAD CIVIL TERCEROS ASISTENCIA LEGAL PROVIAL * 6,000, NO APLICA GESTORÍA VIAL AMPARADA NO APLICA ASISTENCIA EN VIAJE IKE * AMPARADA NO APLICA LP Prima neta Otros descuentos Financiamiento por pago fraccionado Gastos de expedición I.V.A. Prima total 3, , Página 1 de 2

2 Chubb Seguros México, S.A. CARÁTULA PÓLIZA DE SEGURO PAQUETE SOBRE AUTOMÓVILES Y CAMIONES RESIDENTES Póliza: Vigencia: Del 04/Mar/ :00 horas al 04/Mar/ :00 horas Inciso: 1 Endoso: Asegurado: Paquete: AMPLIA Notas LP *Nombre del proveedor. SCGP - Según Condiciones Generales de la Póliza UMA - Unidad de Medida y Actualización Diaria A) Deducible aplicable sobre la Suma Asegurada en caso de siniestro F) Valor Comercial SCGP sin exceder el Valor del Vehículo Declarado por el Asegurado de $ 18, pesos IMPORTANTE: La presente póliza únicamente ampara riesgos y/o daños ocasionados cuando el Vehículo es utilizado de acuerdo al Servicio y Uso descritos en su carátula de póliza, quedando excluidos aquellos daños y/o indemnizaciones causados al o por el Vehículo, si éste es destinado de manera temporal o permanente a un uso o servicio diferente al indicado en la carátula de la póliza, es decir, a un servicio público como lo es taxi, sitio, UBER, ruleteo; lo anterior con independencia al uso y/o servicio que al momento del siniestro se le haya dado al Vehículo. Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.- Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que se reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. Es obligación del asegurado dar aviso a la compañía tan pronto tenga conocimiento de haberse presentado alguna de las circunstancias o sucesos previstos en los términos de esta póliza, ya que el derecho a tal protección depende del cumplimiento del asegurado de esta obligación de aviso. Al recibir esta carátula de póliza se entregan también las condiciones generales y particulares que integran su contrato de seguro, le invitamos a consultarlas, en las mismas podrá conocer las coberturas, exclusiones y restricciones de este seguro; de igual forma las podrá consultar en la página web: Unidad Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de Chubb Seguros México, S.A. (UNE): Av. Paseo de la Reforma No. 250, Torre Niza, Piso 15, Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C.P , Cd. de México. Teléfono: Correo electrónico: uneseguros@chubb.com Horarios de Atención: Lunes a jueves de 8:30 a 17:00 hrs. Viernes de 8:30 a 14:00 hrs. Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF): Av. Insurgentes Sur #762, Col. Del Valle, C.P , Cd. de México. correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx Teléfonos: En la Ciudad de México: (55) En el territorio nacional: En cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 05 de septiembre de 2017, con el número PPAQ-S , y 08 de diciembre de 2017, con el número MODI-S / CONDUSEF En testimonio de lo cual la compañía firma la presente póliza en: ZAPOPAN, JALISCO, 02 DE MARZO DE 2018 Lugar y Fecha Funcionario Autorizado Contacto Reporte de siniestro: Cd. de México, Monterrey y Guadalajara Teléfono: Resto del país: Servicio a clientes: Cd. de México, Monterrey y Guadalajara Teléfono: Resto del país: Solicitar una grúa o asistencia vial: Teléfono: /abaauto Página 2 de 2

3 CERTIFICADO DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL PARA AUTOS TURISTAS CON PLACAS MEXICANAS EN E.U.A. Y CANADÁ - AUTO TURISTA NORTHBOUND / USA AND CANADA THIRD PARTY LIABILITY TOURIST AUTO INSURANCE CERTIFICATE FOR MEXICAN PLATED VEHICLES - TOURIST AUTO NORTHBOUND Chubb Seguros México, S.A. (en lo sucesivo la Compañía ), asegura a favor de la persona identificada como Asegurado los bienes y riesgos más adelante detallados, de acuerdo a las Condiciones Generales y Particulares de esta póliza durante la vigencia establecida. / Chubb Seguros México, S.A. (Herein after the Company ), insures in favor of the person identified as the Insured the goods and risks set forth detailed, accordingly to the General and Particular Conditions of this Policy during the term established. No. de Póliza / Policy No. Vigencia de la Póliza / Policy Period: 04/Mar/ :00 hrs a 04/Mar/ :00 hrs Datos del Asegurado y datos generales de la póliza / Insured Information & policy general data Nombre / Name: FLOSOL MOTORS S.A. DE C.V. Teléfono / Phone: Fecha de Nac / DOB: 01/01/1990 Sexo / Gender: Dirección / Address: AV AMERICAS EXT. 1192, SAN MIGUEL DE LA COLINA, ZAPOPAN, JALISCO, MEXICO Ciudad / City: ZAPOPAN Estado / State: JALISCO C.P. / Zip Code: RFC/Tax Payer ID: FMO AJ6 Forma de pago / Payment installments: CONTAD Moneda / Currency: NACIONAL Clave del Agente / Agent code: Descripción del Vehículo / Vehicle Description Año / Year: 2015 Marca / Make: HONDA Modelo / Model: HONDA Serie / VIN: 3H1KA4171FD Placas / Plates: Uso / Use: PRIVADO GL 150 Coberturas sin deducible / Coverages without deductible Suma Asegurada /Insured Amount Prima / Premium RC Daños a Terceros / T.P.L. Bodily Injury & Property Damage Gastos Médicos Ocupantes por persona / por evento Medical Expenses Occupants per person / per event G.M.O. 3º sin seguro / Medical Expenses Uninsured Motorist Extensión RC y G.M.O. / T.P.L. & M.E. Extension RC Remolque Enganchado / Hitched Trailer Liability Indemnización por Muerte al Titular / Death Compensation Servicios de Asistencia / Roadside Assistance Asistencia Legal / Legal Assistance Conductores Adicionales / Aditional Drivers Chubb Seguros México, S.A. LP Cualquier conductor mayor de 18 años con licencia vigente y autorizado por el asegurado está amparado en esta póliza / Any driver over 18 years old, with valid driver license and authorized by the insured is covered by this Policy. Fecha de emisión / Issuance date: 02 DE MARZO DE 2018 $150,000 USD LUC/CSL $5,000 USD / $25,000 USD $5,000 USD Prima Neta / Net Premium: Gastos de expedición / Policy Fee: I.V.A. / Mex. Tax: Prima Total / Total Premium La presente póliza de Auto de Responsabilidad Civil en E.U.A. y Canadá tendrá validez si la póliza de Seguros de auto residente ligada a ésta póliza se encuentra vigente, cubre sólo vehículos registrados en México y garantiza cubrir los límites mínimos de Responsabilidad Civil por Daños a Terceros en sus Bienes y en sus Personas requeridos en los Estados Unidos de Norteamérica y Canadá. / This Auto Third Party Liability policy will be in force if the related Mexican Auto Insurance Policy is in force, it covers only Mexican plated and registered vehicles and guarantees to cover the Minimum limits for Bodily Injury and Property Damage Liability, required in the United States of America and Canada. Chubb Seguros México, S.A. está autorizado y reconocido en Estados Unidos de Norte América por la National Association of Insurance Commissioners (NAIC:AA273007) y en Canadá por el Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR)/Chubb Seguros México, S.A. is authorized and recognized in the United States of America by the National Association of Insurance Commissioners (NAIC:AA ) and in Canada by the Canadian Council of Insurance Regulators (CCIR). En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 2 de Febrero de 2018, con el número BADI-S / CONDUSEF-G Reporte de siniestro: Llamando desde USA: Llamando desde México: Solicitar una grúa o asistencia: Llamando desde USA: Llamando desde México: Solicitar ID Card para Canadá: Llamando desde USA: Llamando desde México: página 1 de 1

4 Chubb Seguros México, S.A. AVISO DE COBRO LP Vigencia: Del 04/03/ :00 horas al 04/03/ :00 horas Póliza: Inciso: 1 Datos del asegurado y/o propietario No. De recibo: 1 Endoso: Asegurado: FLOSOL MOTORS S.A. DE C.V. RFC: FMO AJ6 Domicilio: AV AMERICAS 1192, SAN MIGUEL DE LA COLINA, C.P.: ZAPOPAN, JALISCO, MEXICO. Datos generales de la póliza Lugar y fecha de expedición: Simon Bolivar 777 Col. Chepevera Mty, N.L. Control: Ramo: Convenio: Cuota: Moneda: NACIONAL Clave interna del agente: CARSA CONSULTORES AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SA DE CV Desglose de pago Prima Neta $ 3, Otros descuentos $ 0.00 Financiamiento por pago fraccionado $ 0.00 Gastos de expedición $ I.V.A. $ Total a pagar: $ 4, IMPORTANTE: El pago de la contraprestación se hace en una sola exhibición. En caso de que el importe del seguro por el cual se expide este comprobante sea pagado con cheque deberá ser expedido a nombre de Chubb Seguros México, S.A con la leyenda Para abono en la cuenta del beneficiario. Anotar al reverso del cheque la cuenta y referencia de pago.los cheques quedan salvo buen cobro, por lo que el pago se presume cuando éste pase en firme.mediante el presente se acusa recibo del valor estipulado solo si muestra la cantidad pagada impresa, sello y firma del cajero en su caso, de la Institución Financiera o Compañía de la que se trate. Recepción de pagos en HSBC SANTANDER BANORTE Fecha límite de pago Contacto dudas o aclaraciones OperacionesCobranzaMex@Chubb.com Recepción de pagos en HSBC SANTANDER BANORTE Transacción: 5503 Clave: 1950 Cuenta: 870 / BANAMEX Fecha límite de pago BBVA BANCOMER Convenio: 4525 Convenio: Convenio: Convenio: ELEVEN Efectivo OperCobranzaGDL@chubb.com Chubb Seguros México, S.A. BBVA BANCOMER Efectivo Cheque Forma de pago Banco Local OperCobranzaMTY@chubb.com Foráneo COMPROBANTE ASEGURADO Ficha de depósito Transacción: 5503 Clave: 1950 Cuenta: 870 / BANAMEX Convenio: 4525 Convenio: Convenio: Convenio: ELEVEN Cheque Forma de pago Banco Local Foráneo COPIA BANCO

5 Chubb Seguros México S.A FACTURA Datos del emisor R.F.C.: ASE901221SM4 Régimen fiscal: 601 Datos del receptor Nombre o Razón social: FLOSOL MOTORS S.A. DE C.V. R.F.C.: FMO020729AJ6 Residencia fiscal: Información del comprobante Versión: 3.3 Uso CFDI: G03 Serie: FTGDL Folio: No. de registro de identidad fiscal: Tipo de Comprobante: I Fecha de expedición del CFDI: T12:44:47 Lugar de expedición: Forma de pago: 99 Tipo de Cambio: 1 Moneda: MXN Método de pago: PPD Información de documentos relacionados Tipo de relación: Serie: Confirmación: Folio fiscal UUID: 13D7BA42-F3AD-4FF6-BF3F-538B724F06D7 UUID relacionado: Conceptos Clave del Valor Tipo Tasa o producto ocantidad Clave Unidad Descripción Importe Base Impuesto Importe Unitario Factor Cuota servicio E48 Unidad de Servicio Seguro de automóviles o camiones 4, , , Tasa Folio: Subtotal: 4, Impuestos Trasladados: IVA IVA Total: 4,657.22

6 FACTURA Datos Comerciales Póliza: LP Inciso: 1 Endoso: Seguro contratado: Clave interna del agente: Ramo: Autos Vigencia: T00:00:00 al: T00:00:00 Paquete: AMPLIA Oficina: GUADALAJARA Sucursal: 1 Convenio: 0 Control: Serie de certificado del emisor Sello digital del CFDI J+FguywnnvDwCWqiiWPwh1spQOymAX4cRb01cLqhC42kCZymuC0cpkMdKS7ejCnn5y6gVvz7dX5Gu5Ky1fivSwj/2IT152WCkbjgLDa7xn3qb7ky35p o/bjmthb3xbsa9ahkhor6zszseajq6jasawytuwrdwy+loejnzxiwolstswkxlswbmedb4lxs2ynvaeo+8rwaj3+owwiury+nbadz9y9pyre1/wld +AlvvHDf7zU+s+GgROCSgedAD6dlAnFZd1Unq3uLhf+/znk4ILCcBRApfRA3c7/tY4zst33/Igujz8dGDgmHKKEt0kitUk7Vu3BpbGG8nGXyvSM1fA== Sello digital del SAT FPdAlxqqS2axwnmlEk7xNexsQU+JSZcqxeFNhnnBCZvNfzotBU/pohom0M/z99lAocMKx3dEgL8PWx0ASFkRlPdRp7y/eKJQMSRY5Wh79Swmjv4/PTzv +WNJFkmzhn4+xd8EPsILfIWxvj06cc9ZEBwx4slREAVrrLlc4X27jir1YTj+NdMPQxdUSDTpuiE/DOP33rqQEiRglKjhVgDNO+V+s6vS15H1nnqHM7lGSRzcr 5yvlQgWgDBNblhiZ9MwsP9kj1+OOipXg3zYaoDQfHfX37FYggtxbAKrDzlq0qDLii+B6iaZyoTvPj1npa2NUTZssjr718MhsNKq+IXBAw== Cadena original d7ba42-f3ad-4ff6-bf3f-538b724f06d T12:44:19 DIA031002LZ2 J+FguywnnvDwCWqiiWPwh1spQOymAX4cRb01cLqhC42kCZymuC0cpkMdKS7ejCnn5y6gVvz7dX5Gu5Ky1fivSwj/2IT15 2WCkbjgLDa7xn3qb7ky35po/BjmtHb3xbsA9AhKhor6ZSzSeAJq6jaSAwyTuWrDWy+loeJNZxIwoLstSwkXLSwbmedb4LXS2Ynvaeo+8rwaJ3+owWiU RY+NBadZ9Y9PyRe1/WLD+AlvvHDf7zU+s+GgROCSgedAD6dlAnFZd1Unq3uLhf+/znk4ILCcBRApfRA3c7/tY4zst33/Igujz8dGDgmHKKEt0kitUk7Vu3B pbgg8ngxyvsm1fa== No. certificado SAT Fecha Timbre: 3/2/ :44:19 PM RFC del proveedor de certificación: DIA031002LZ2 Notas Este documento es una representación impresa de un CFDI.