RECORDATORIO DE PAGO

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1 Seguros SURA S.A. de C.V. R.F.C. R&S811221KR6 Blvd. Adolfo López Mateos 2448 Col. Altavista Del. Alvaro Obregon C.P D.F. México Tel (55) , Sucursal: Av. Mariano Otero No PB, Col. Rinconada del Bosque CP , Guadalajara Jalisco, México RECORDATORIO DE PAGO Folio Interno Fecha y Hora 01/10/ :19:54 LUGAR DE EXPEDICIÓN GUADALAJARA, JAL. CANTIDAD / UNIDAD DE MEDIDA 1 / NO APLICA FECHA DE EXPEDICIÓN OFICINA RAMO PÓLIZA MONEDA NÚMERO DE PARCIALIDAD PERIODICIDAD 01/10/ NACIONAL 01/04 TRIMESTRAL TIPO DE SEGURO VIGENCIA RECIBO FECHA LÍMITE DE PAGO MOTOR TECHNICAL PRICING DATOS DEL ASEGURADO 20/10/ /01/ de Noviembre del 2016 DATOS DE PRIMA DALTON EFECTIVO SEGURO GDL, S.A. DE C. V. Prima Neta $ 2, R.F.C.: DES051005PM6 Derechos $ AVENIDA LOPEZ MATEOS SUR Recargos LOMA BONITA Subtotal $ 2, C.P ZAPOPAN, JALISCO, MEXICO Bonificaciones Neto $ 2, DESCRIPCIÓN MÉTODO DE PAGO NA No Aplica JETTA 2.0 TIP AT CUENTA CLAVE AGENTE No identificado NOMBRE AGENTE ISTRA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V. IVA ( 16.00%): $ Total $ 3, TRES MIL DOSCIENTOS SIETE PESOS 23/100 MEDIOS DE PAGO TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA (SPEI) BANCO CUENTA CLABE Sistema de Transferencias y Pagos (STP) REFERENCIAS BANCARIAS BANCO CONTRATO REFERENCIA BANAMEX BANBAJIO SERV BANORTE CEP BBV-BANCOMER CIE Puede realizar su pago en cualquier 7-ELEVEN o TELECOMM utilizando el número de contrato y referencia de BANORTE. CHEQUES Expedirlo a favor de ROYAL & SUNALLIANCE SEGUROS MEXICO, S.A. DE C.V.; se entenderá recibido salvo buen cobro, conforme al Art. 7o de la ley General de Títulos y Operaciones de Crédito PAGO EN LÍNEA A través del portal de la compañía: en la opción de "PAGO EN LÍNEA" con cargo a tarjeta de crédito VISA, MasterCard y American Express, Cheque electrónico Bancomer y Cuenta CLABE interbancaria. SERVICIO DE ATENCIÓN A COBRANZA Servicio exclusivo de pago con cargo a su tarjeta de crédito VISA, MasterCard y American Express, donde además podrá domiciliar sus cobros y verificar estatus de su póliza, entre otros servicios: Teléfono: 01(55) Correo: atencion.cobranza@segurossura.com.mx Horario de servicio de 8am a 8pm en días hábiles. Sábados de 9am a 3pm. IMPORTANTE: Para que su pago sea ingresado correctamente al sistema, el mismo lo debe realizar por la totalidad de lo que señala la prima del presente recibo. CODIGO 1 CODIGO PARA FACTURAR FAVOR DE CONECTARSE A: DOCUMENTO SIN EFECTOS FISCALES PÁGINA 1 DE 1

2 01 DE OCTUBRE DE 2016 OFICINA GUADALAJARA AGENTE EJECUTIVO RUTA DOMICILIO ISTRA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V. CARMEN ROCIO CASTELLANOS OCHOA PAQUETERIA AEROFLASH / GUADALAJARA / 694 CALLE JUAN PALOMAR Y ARIAS No COL. VALLARTA SAN LUCAS GUADALAJARA, JALISCO C.P Adjunto a la presente tenemos el gusto de enviarle para su cobro los siguientes documentos. RAMO POLIZA ASEGURADO DALTON EFECTIVO SEGURO GDL, S.A. DE C. V. Le recordamos que sus clientes cuentan con un plazo de 30 días para efectuar su pago, evite dejarle sin protección programando oportunamente su cobranza y reporte de pago. Cordialmente Departamento de Cartera Seguros SURA S.A. de C.V.

3 PÓLIZA DE SEGUROS MOTOR TECHNICAL PRICING Seguros SURA S.A. de C.V. Blvd. Adolfo López Mateos No. 2448, Col. Altavista Deleg. Álvaro Obregón, C.P , Ciudad de México Tels , Reporte de siniestros Reporte por Rotura de Cristales Datos del contratante DALTON EFECTIVO SEGURO GDL, S.A. DE C. V. Y/O TURISMO GARGO, S.A. DE C.V. AVENIDA LOPEZ MATEOS SUR. NO COL. LOMA BONITA ZAPOPAN, JALISCO C.P ZONA DE CIRCULACIÓN: 18 R. F. C. :DES051005PM6 Bienes asegurados Descripción JETTA 2.0 TIP AT MEX Cuadro Com:MTS1 Cve. Vehículo: C Oficina Grupo 2932 Modelo 3 Subgrupo Ramo Moneda 211 NACIONAL Emisión 29/09/2016 Póliza no Periodicidad TRIMESTRAL Vigencia desde 20/10/2016 Importes las 12hrs. de Día Mes Año 1er. REC. 3, Hasta las 20/10/2017 SUB-SEC. 8, hrs. de Día Mes Año Seguros SURA México (que en lo sucesivo se llamará La Compañía) asegura, de conformidad con las cláusulas de esta póliza y durante la vigencia establecida, el vehículo descrito a continuación, contra los riesgos que más adelante aparecen y que figuran con límite de responsabilidad máxima o en su caso con la anotación de "AMPARADO". Tipo SERVICIO PARTICULAR Motor CBP Serie 3VW2M1AJ4GM Capacidad 5 PAS Uso RENTA DIARIA Coberturas contratadas Coberturas contratadas Sumas aseguradas Prima neta Deducibles % DAÑOS MATERIALES VALOR COMERCIAL 1, % ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL 6, % RESPONSABILIDAD CIVIL 5,000, , ACCIDENTES AUTOM. CONDUCTOR 100, GASTOS MEDICOS OCUPANTES 500, ASISTENCIA AUTOMOVILISTICA AMPARADO DEFENSA JURIDICA AMPARADO Prima neta Descuento Tasa de financiamiento Gastos de expedición IVA Total 9, , , Pág. 1 de 3

4 Oficina Ramo Póliza no Conductor Habitual: DALTON EFECTIVO SEGURO GDL, S.A. DE C. V. Sexo: H Edad: 40 Estado: JALISCO Otras condiciones: "Los deducibles, coaseguros y franquicias no registradas en esta carátula, estarán indicadas en las especificaciones anexas." Esta póliza queda sujeta a las condiciones generales registradas del producto. Para consulta ingresa a Art Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o sus modificaciones. Para cualquier aclaración o duda no resueltas en relación con su seguro, contacte a la Unidad Especializada de nuestra Compañía a los teléfonos en la Ciudad de México y lada sin costo al , o al correo unat.clientes@segurossura.com.mx, visite o bien comunicarse a CONDUSEF al teléfono (55) en la Ciudad de México y del interior de la República al o visite la página Agente: En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas, la documentación contractual y la Nota Técnica que integran este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas a partir del día 27 de Abril de 2011, con el número CNSF-S Número de registro RECAS: Pág. 2 de 3

5 Glosario de Abreviaturas Oficina 3 Ramo 211 Póliza no % = PORCENTAJE 1ER. = PRIMER A.A. = AMBULANCIA AÉREA A.P. = ACCIDENTES PERSONALES BLVD = BOULEVARD CVE. = CLAVE COM = COMISIÓN C.P. = CÓDIGO POSTAL COL. = COLONIA C.U.R.P. = CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN DELEG. = DELEGACIÓN DSMGV = DÍAS DE SALARIO MÍNIMO GENERAL VIGENTE E.M.E. = EMERGENCIA MÉDICA EN EL EXTRANJERO FAM. = FAMILIAR FED = FEDERAL FRACC. = FRACCIONADO G.M.M. = GASTOS MÉDICOS MAYORES GOB = GOBIERNO HRS. = HORAS IND. = INDIVIDUAL IVA = IMPUESTO AL VALOR AGREGADO NO. = NÚMERO OFI. = OFICINA POBL. = POBLACIÓN R.F.C. = REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES. RC = RESPONSABILIDAD CIVIL REC. = RECIBO S.A. DE C.V. = SOCIEDAD ANÓNIMA DE CAPITAL VARIABLE SUB-SEC. = SUBSECUENTE TELS. = TELÉFONOS ZONA FENO HIDROS = ZONA FENÓMENOS HIDROMETEOROLÓGICOS AVISO DE TRANSICIÓN. El pasado 31 de mayo de 2016 Royal & Sun Alliance Seguros (México), S.A. de C.V. fue adquirida en su totalidad por Suramericana, S.A., compañía filial de Grupo SURA, especializada en el negocio de aseguramiento y gestión de tendencias y riesgos. En virtud de lo anterior, el pasado 25 de agosto de 2016, Royal & Sun Alliance Seguros (México) S.A. de C.V. cambió legalmente su denominación social por Seguros SURA, S.A. de C.V., sin embargo, la aseguradora aún se encuentra en el proceso de adaptar su nueva denominación en los diversos materiales que utiliza para sus operaciones diarias. Mientras no concluya este proceso, Seguros SURA, S.A. de C.V. continuará usando transitoriamente la marca RSA al amparo de una licencia de uso temporal otorgada por entidades del Grupo RSA. Pág. 3 de 3

6 Número de Póliza Seguro de Responsabilidad Civil de Autos Turistas Mexicanos en Estados Unidos/ Tempory U.S. Liability Auto Insurance for Residents of Mexico Policy Number Inicio de Vigencia / Inception Date Fin de Vigencia / Ending Date Forma de Pago / Payment Method Moneda /Currency Año / Year Mes / Month Dia / Day Hora / Time 10/20/2017 TRIMESTRAL USD Nombre / Name DALTON EFECTIVO SEGURO GDL, S.A. DE C. V. TURISMO GARGO, S.A. DE C.V. General General Dirección / Address Ciudad/Estado City/State Tel. Casa/Tel. Oficina Home/Office Phone Number Fecha de Nacimiento / Birthday RFC Género(sexo) / Gender Calle: AVENIDA LOPEZ MATEOS SUR. No Colonia: LOMA BONITA ZAPOPAN / JALISCO 05-OCT-05 DES051005PM6 E del Vehículo Vehicle Año / Year Marca / Make Descripción / Description Modelo / Model Serie / VIN Placas / Plates 2016 JETTA JETTA 2.0 TIP AT 3VW2M1AJ4GM MEX RE Uso / Use de Coberturas Coverage Coberturas / Coverage RC Bienes / Property Damage Liability RC Personas / Bodily Injury Liability Gastos Médicos Ocupantes / Medical Payment Servicios de Asistencia 5000 Límites Máximos de Responsabilidad / Coverage Limits Por persona / Per Person USD Por Accidente / Per Accident USD LUC USD LUC USD Covered Prima / Premium Adicional Conductores Adicionales / Additional Drivers Nombre de los conductores / Driver's Names Edad / Age Additional Detalle de Primas Premium Detail Prima Neta / Gross Premium Derechos de Póliza / Policy Fee IVA / TAX Prima Total / Total Premium This Policy covers Mexican Residents with Mexican registered vehicles. Esta Póliza cubre sólo vehículos residentes mexicanos y registrados en México. This Policy is guaranteed to comply with the minimum Bodily Injury and Property Damage liability limits required in each state of the adjacent 48 states of the United Sates. Esta póliza garantiza cubrir las sumas minimas requeridas por cada uno de los 48 estados contiguos de los Estados Unidos de América. Para descargar las condiciones generales de este producto, visite el sitio web Teléfonos de atención ACE. En Estados Unidos de América / In the USA territory Para reportar un siniestro / To report a claim Para servicios de asistencia / For assistance Service. En México / In Mexican Territory. (55) Para seguimiento a reclamaciones / To follow up a claim. ACE Seguros is authorized and recognized in the USA by the National Association of Insurance Commissioners (NAIC:AA ) and in México by the Comisión Nacional de Seguros y Finanzas(CNSF-S ). ACE Seguros está autorizado en EUA por la NAIC AA y en México por la CNSF(CNSF-S ), (CGEN-S ) ACE Seguros, S.A. ASE901221SM4, Bosques de Alisos 47-A 1 er Piso, Bosques de las Lomas México D.F.