Modelo: Capacidad: Carga: Remolque: Tarifa: al:

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1 AXA AUTOS CARÁTULA DE PÓLIZA Póliza: GAM Datos del Asegurado Nombre: HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO Y/O: ISSFAM (DOM) 15 Domicilio: ARAGON 37 R.F.C.: Teléfono: I.D. : U.A.: R.Tel.: XOMH Datos del Vehículo Vehículo: HYUNDAI IX35 LIMITED AUT Motor: Serie: Placas: Uso: Servicio: G4NAEU TMCJU3AE7FJ MTJ1317 NORMAL Particular Modelo: Capacidad: Carga: Remolque: Tarifa: Pasajeros No /TB4030 2do. Remolque: No DatosdelaPóliza Vigencia a las 12 hrs. del : Forma de Pago: FechadeEmisión: 23/NOV/2016 Mensual 19/OCT/2016 al: 23/NOV/2017 Póliza Ant.: GAM Endoso: GAM10771 Datos Adicionales Agente: MAG AGENTE DE SEGUROS Y DE FIA Prima Neta: 8, Orden de Trabajo: MXAF Tasa de Financiamiento 0.00 Contrato: Gastos por Expedición: OT. Agente: /ie I.V.A.: 1, Prima Total: 10, "AXA Seguros, S.A. de C.V." que en lo sucesivo se llamará la Compañía, asegura de conformidad con las cláusulas de esta póliza y durante la vigencia establecida, el vehículo arriba descrito contra los riesgos que enseguida aparecen con límite máximo de responsabilidad. Al recibir mi póliza me doy por enterado del contenido y alcance de las condiciones generales y especiales que rigen este seguro. -FAUTCARI MÉXICO D.F. A 19 DE OCTUBRE DE 2016 ESTE DOCUMENTO NO ES VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO

2 AXA AUTOS CARÁTULA DE PÓLIZA Póliza: GAM Límite Máximo de Coberturas Amparadas Responsabilidad Deducible Prima DAÑOS MATERIALES VALOR COMERCIAL 05% 5, ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL 10% 1, RESP. CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 1,000, , SERVICIOS DE ASISTENCIA AMPARADA EXTENSION AL TITULAR AMPARADA RESP. CIVIL PERSONAS EN EXCESO 3,000, DEFENSA LEGAL VEHICULAR 1,000, ACCIDENTES AUTO. AL CONDUCTOR 100, GASTOS MEDICOS A OCUPANTES 250, PRIMA NETA 8, Daños Materiales. En pérdidas parciales o totales se aplicará el porcentaje del 05% sobre el VALOR COMERCIAL del vehículo a la fecha del siniestro Robo Total. En pérdidas parciales o totales se aplicará el porcentaje del 10% sobre el VALOR COMERCIAL del vehículo a la fecha del siniestro Como contratante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que se encuentran disponibles en axa.mx y expresamente declaro mi conformidad con ellas. En caso de requerir un ejemplar impreso contactenos en AXA al o acuda a nuestras oficinas. Esta póliza se encuentra sujeta a las condiciones generales registradas ante la CNSF como se indica a continuación. Este documento y la nota técnica que lo fundamenta están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros con registro Autos Flotillas y Colectividades CNSF-S ,con fecha 13 de Febrero de Accidente o Robo de Automóvil AXA (1292) - Defensa Legal , (01) , (01) Servicio de Asistencia México U.S.A , Canadá y Guatemala (Por Cobrar a México) (52 55) FAUTCRI MÉXICO D.F. A 19 DE OCTUBRE DE 2016 ESTE DOCUMENTO NO ES VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO

3 NON-RESIDENT AUTO LIABILITY CERTIFICATE OF INSURANCE NO COVERAGE FOR COMMERCIAL USE VEHICLES NO COVERAGE PROVIDED IN MEXICO Certificate Number ANU-GAM *ITEM ONE NAMED INSURED and COMPLETE ADDRESS HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO ISSFAM (DOM) 15 ARAGON 37 PHONE, AREA CODE WARNING THIS A TOURIST POLICY Policy Period ( 360 days) AGENT PRODUCER From 11 / 23 / 2016 Mont h Day Year Time 12:00 A.M. X P.M. AXA SEGUROS, S.A. DE C.V. To 11 / 23 / 2017 Time 12:00 A.M. X P.M. Mont h Day Year *ITEM TWO: SCHEDULE OF COVERED AUTO INSURED (NO COVERAGE FOR COMMERCIAL USE VEHICLES). AUTO THIS CERTIFICATE FORMS PART OF MASTER POLICY NUMBER COVERED DECLARATIONS ANU-2016 YEAR MAKE MODEL VIN THIS PO LICY IS VALID ONLY FO R DRIVERS WHO PERMANENTLY RESIDE IN MEXICO, AND VISIT THE UNITED STATES OR CANADA FOR 28 CONSECUTIVE DAYS AT A TIME OR LESS, NO COVERAGE IS PROVIDED FOR PHYSICAL DAMAGE TO INSURED VEHICLE, NO COVERAGE FOR PERSONS STUDYING OR WORKING THE UNITED STATES. &STATE AgentNumber 12:01 A.M. S.T. at the address of the named insured or as started here in HYUNDAI IX35 LIMITED AUT TMCJU3AE7FJ MTJ LICENSE PLATE *ITEM THREE: SCHEDULE OF COVERAGE (NO COVERAGE PROVIDED IN MEXICO). COVERAGE IS PROVIDED WHERE A PREMIUM AND A LIMIT OF LIABILITY ARE SHOWN FOR THE COVERAGE. COVERAGES LIABILITY A. Bodily Injury B. Property Damage LIMITS OF LIABILITY PREMIUM $ ///////// US dlls. per person $ //////// US dlls. each accident EXCLUDED $ //////// US dlls. each accident //////// //////// EXCLUDED C. Combined Single Limit D. Medical Payments National Unity Assistance NATIONAL UNITY INSURANCE CO ONE HUEBNER PARKE HUEBNER ROAD SAN ANTONIO, TX TO REPORT A CLAIM CALL: TOLL FREE DIRECT or go to ROAD SIDE ASSISTANCE TOLL FREE $100, US dlls. each accident ///////// ///////// INCLUDED $2, US dlls. per person $10, US dlls. each accident INCLUDED $ US dlls. per event, 2 events per year INCLUDED THIS NON RESIDENT AUTO USA LIABILITY POLICY WILL BE INFORCE ONLY IF THE PREMIUM FOR THE CORRESPONDING MEXICAN AUTO POLICY IS PAID IMPORTANT: Full Name of Applicant and Each Driver Required License Number Date of Birth Ocupation FIRST LAST APPLICANT HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO DRIVER #2 Any driver with a valid driver license XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXX Certificate of Residency: It has been explained to me(us) that this National Unity Insurance Company policy is valid only when Mexican citizens or persons who reside full-time in Mexico are operating the designated vehicle. I(we) have provided proof of my(our) Mexican residency to my(our) agent and certify that I am(we are) a full-time resident(s) of Mexico. I(we) further understand that if it is determined that I am(we are) not, at any time during the policy period, a full-time resident(s) of Mexico, this insurance is not valid and does not provide any coverage to any person operating the designated vehicle in the United States of America or Canada. Certificado de Residencia: Se me(nos) ha explicado que ésta póliza de seguros de National Unity Insurance Company es válida solo cuando los ciudadanos mexicanos ó personas que residen permanentemente en México están operando el vehículo designado. He(hemos) proporcionado a mi (nuestro) agente, prueba de mi(nuestra) residencia mexicana y que certifico que soy(somos) residente(s) permanente(s) de México. Entiendo(entendemos) además, que si se determina que no soy(somos) residente(s) permanente(s) de México este seguro no será válido y no otorgará cobertura alguna a cualquier persona operando el vehículo designado en los Estados Unidos de Norteamérica o Canada. F-01 12/05/2014 Date Signature HEC NOTA: TRADUCCION DE CORTESIA Y CONDICIONES GENERALES DE POLIZA EN

4 Usted cuenta con una gama de alternativas electrónicas para que el pago de su prima de seguros sea oportuno, seguro y cómodo. Conózcalas! Forma de Pago Qué hacer OPCIONES DE FORMAS DE PAGO DE PRIMAS Beneficios Cargo a Cuenta de Cheques. Cargo a TarjetadeDébito. Solicite a su agente requisitar la Carta Autorización para cargo automático. AnotesucuentaCLABE, puede obtenerla en: Portales bancarios. Ejecutivos bancarios. Estados de cuenta bancarios. Con Domiciliación de Pagos, usted podrá realizar su pago con cargo automático a su cuenta de cheques o tarjeta de débito en pesos de cualquier Banco, ubicado en territorio nacional. Pago en Sucursales Bancarias. Cargo a TarjetadeCrédito. Internet. Asista, con su Liquidación de Primas, a cualquier sucursal bancaria de: BBVA Bancomer HSBC Banamex Scotiabank Inverlat Santander Banorte Pague con la misma moneda que contrató su seguro, antes de la fecha de vencimiento. Si paga con cheque, anote el importe exacto. Solicite a su agente requisitar la Carta Autorización para cargo automático en: Visa o MasterCard. American Express Solicite en su banco el servicio de internet Acceda a la página y siga la ruta indicada. Con Pago Referenciado, usted tiene cerca de 6,000 cajas de instituciones bancarias a su servicio para pagar en efectivo o cuenta de cheques. Siempre hay una cerca de su hogar. Con Cargo Automático, usted podrá realizar su pago, a través de su tarjeta de crédito. En Internet, usted podrá realizar su pago, desde la comodidad de su hogar con cargo a su cuenta de cheques o tarjeta de débito. Servicios de Vanguardia... Todas las formas de pago están desarrolladas en sistemas electrónicos con altos niveles de seguridad, ofreciéndole comodidad en cualquier opción que elija para realizar sus pagos. El pago electrónico es oportuno y actualiza los registros de vigencia de cobertura de las pólizas contratadas. Recibe un comprobante inmediatamente, mismo que respalda la realizacion del pago de su póliza. La información de esta página sólo muestra las alternativas de pago con que cuenta la Aseguradora con un carácter enunciativo para explicación del cliente, quedando claro que no forma parte del cuerpo de la póliza ni de las condiciones generales de las coberturas contratadas. -FAUTFPEM

5 Datos del Asegurado Nombre: Y/O: Domicilio: HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO ISSFAM (DOM) 15 ARAGON 37 R.F.C.: Teléfono: AXA AUTOS RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS XOMH DatosdelaPóliza Vigencia a las 12 hrs. Número: GAM Póliza Ant.: GAM del : 23/NOV/2016 al: 23/NOV/2017 Forma de Pago: MENSUAL Endoso: GAM10771 FechadeExpedicióndela 23/NOV/2016 liquidación: Datos del Agente Agente: MAG AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SA DE Centro de Contribución: /7914 Datos del Liquidación Prima Neta: Folio Fiscal: Tasa de Financiamiento 0.00 Folio: GAM GAM Gastos por Expedición: Período Cubierto: Desde 23 de noviembre de 2016 Hasta 23 de diciembre de I.V.A.: Serie de la Liquidación: 1 / 12 Total a Pagar: 1, Al recibir mi póliza, me doy por recibido y enterado del contenido y alcance de las Condiciones Generales y especiales que rigen este Seguro. Recibo de Tarjeta de Credito Para que esta liquidación haga prueba de su pago, deberá estar firmado y sellado por el banco. Sello del Banco -FAUTLIQR

6 AXA AUTOS RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS Formato de Pago Banco Convenio Linea de Captura Bancos Referencia Banamex BBVA Bancomer HSBC ScotiaBank Inverlat Santander Banorte B CIE RAP EMP: $1, $1, $1, $1, $1, $1, Concepto -Siefectúasupagoconcheque,deberáserparaabonoencuentayafavorde"AXASEGUROS,S.A.deC.V.". Detalle de Documentos -Fecha límite de pago: Mismo Banco Otros Bancos No. de Cheque Importe No. de Cheque Importe Mismo Banco Efectivo Total Total -El pago con cheque se recibirá salvo buen cobro. -El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores. Cantidad a pagar: 1, Nombre y Firma del asegurado: -FAUTLIQ Copia Banco

7 Datos del Asegurado Nombre: Y/O: Domicilio: HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO ISSFAM (DOM) 15 ARAGON 37 R.F.C.: Teléfono: AXA AUTOS RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS XOMH DatosdelaPóliza Vigencia a las 12 hrs. Número: GAM Póliza Ant.: GAM del : 23/NOV/2016 al: 23/NOV/2017 Forma de Pago: MENSUAL Endoso: GAM10771 FechadeExpedicióndela 23/NOV/2016 liquidación: Datos del Agente Agente: MAG AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS SA DE Centro de Contribución: /7914 Datos del Liquidación Prima Neta: Folio Fiscal: Tasa de Financiamiento 0.00 Folio: GAM GAM Gastos por Expedición: Período Cubierto: Desde 23 de noviembre de 2016 Hasta 23 de diciembre de I.V.A.: Serie de la Liquidación: 1 / 12 Total a Pagar: 1, Al recibir mi póliza, me doy por recibido y enterado del contenido y alcance de las Condiciones Generales y especiales que rigen este Seguro. Recibo de Tarjeta de Credito Para que esta liquidación haga prueba de su pago, deberá estar firmado y sellado por el banco. Sello del Banco -FAUTLIQR

8 AXA AUTOS RECIBO PROVISIONAL DE PAGO DE PRIMAS Formato de Pago Banco Convenio Linea de Captura Bancos Referencia Banamex BBVA Bancomer HSBC ScotiaBank Inverlat Santander Banorte B CIE RAP EMP: $1, $1, $1, $1, $1, $1, Concepto -Siefectúasupagoconcheque,deberáserparaabonoencuentayafavorde"AXASEGUROS,S.A.deC.V.". Detalle de Documentos -Fecha límite de pago: Mismo Banco Otros Bancos No. de Cheque Importe No. de Cheque Importe Mismo Banco Efectivo Total Total -El pago con cheque se recibirá salvo buen cobro. -El pago de esta liquidación no lo exime de adeudos anteriores. Cantidad a pagar: 1, Nombre y Firma del asegurado: -FAUTLIQ Copia Cliente

9 Datos del Asegurado Nombre: Y/O: Domicilio: HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO ISSFAM (DOM) 15 ARAGON 37 AXA AUTOS CARÁTULA DE ESPECIFICACIÓN Póliza: GAM R.F.C.: Teléfono: I.D. : U.A.: R.Tel.: XOMH DatosdelaPóliza Vigencia a las 12 hrs. del : 23/NOV/2016 al: 23/NOV/2017 Forma de Pago: Mensual FechadeEmisión: Póliza Ant.: GAM Endoso: GAM10771 Datos Adicionales Agente: MAG AGENTE DE SEGUROS Y DE FIA Prima Neta: 0.00 Orden de Trabajo: Tasa de Financiamiento 0.00 MXAF Contrato: Gastos por Expedición: 0.00 OT. Agente: /ie I.V.A.: 0.00 Prima Total: 0.00 Relación de nombres Y/O: -ISSFAM (DOM) 15 Como contratante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que se encuentran disponibles en axa.mx y expresamente declaro mi conformidad con ellas. En caso de requerir un ejemplar impreso contactenos en AXA al o acuda a nuestras oficinas. Esta póliza se encuentra sujeta a las condiciones generales registradas ante la CNSF como se indica a continuación. Este documento y la nota técnica que lo fundamenta están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros con registro Autos Flotillas y Colectividades CNSF-S ,con fecha 13 de Febrero de FAUTCARU MÉXICO D.F. A 19 DE OCTUBRE DE 2016 ESTE DOCUMENTO NO ES VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO

10 AXA AUTOS CARÁTULA DE PÓLIZA Póliza: GAM Datos del Asegurado Nombre: HECTOR JAVIER XOCHIPILTECATL MORENO Y/O: ISSFAM (DOM) 15 Domicilio: ARAGON 37 R.F.C.: Teléfono: I.D. : U.A.: R.Tel.: XOMH Datos del Vehículo Vehículo: HYUNDAI IX35 LIMITED AUT Motor: Serie: Placas: Uso: Servicio: G4NAEU TMCJU3AE7FJ MTJ1317 NORMAL Particular Modelo: Capacidad: Carga: Remolque: Tarifa: Pasajeros No /TB4030 2do. Remolque: No DatosdelaPóliza Vigencia a las 12 hrs. del : Forma de Pago: FechadeEmisión: 23/NOV/2016 Mensual 19/OCT/2016 al: 23/NOV/2017 Póliza Ant.: GAM Endoso: GAM10771 Datos Adicionales Agente: MAG AGENTE DE SEGUROS Y DE FIA Prima Neta: 8, Orden de Trabajo: MXAF Tasa de Financiamiento 0.00 Contrato: Gastos por Expedición: OT. Agente: /ie I.V.A.: 1, Prima Total: 10, "AXA Seguros, S.A. de C.V." que en lo sucesivo se llamará la Compañía, asegura de conformidad con las cláusulas de esta póliza y durante la vigencia establecida, el vehículo arriba descrito contra los riesgos que enseguida aparecen con límite máximo de responsabilidad. Al recibir mi póliza me doy por enterado del contenido y alcance de las condiciones generales y especiales que rigen este seguro. -FAUTCARI MÉXICO D.F. A 19 DE OCTUBRE DE 2016 ESTE DOCUMENTO NO ES VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO

11 AXA AUTOS CARÁTULA DE PÓLIZA Póliza: GAM Límite Máximo de Coberturas Amparadas Responsabilidad Deducible Prima DAÑOS MATERIALES VALOR COMERCIAL 05% 5, ROBO TOTAL VALOR COMERCIAL 10% 1, RESP. CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS 1,000, , SERVICIOS DE ASISTENCIA AMPARADA EXTENSION AL TITULAR AMPARADA RESP. CIVIL PERSONAS EN EXCESO 3,000, DEFENSA LEGAL VEHICULAR 1,000, ACCIDENTES AUTO. AL CONDUCTOR 100, GASTOS MEDICOS A OCUPANTES 250, PRIMA NETA 8, Daños Materiales. En pérdidas parciales o totales se aplicará el porcentaje del 05% sobre el VALOR COMERCIAL del vehículo a la fecha del siniestro Robo Total. En pérdidas parciales o totales se aplicará el porcentaje del 10% sobre el VALOR COMERCIAL del vehículo a la fecha del siniestro Como contratante hago constar que me he enterado de las condiciones generales de la póliza que se encuentran disponibles en axa.mx y expresamente declaro mi conformidad con ellas. En caso de requerir un ejemplar impreso contactenos en AXA al o acuda a nuestras oficinas. Esta póliza se encuentra sujeta a las condiciones generales registradas ante la CNSF como se indica a continuación. Este documento y la nota técnica que lo fundamenta están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros con registro Autos Flotillas y Colectividades CNSF-S ,con fecha 13 de Febrero de Accidente o Robo de Automóvil AXA (1292) - Defensa Legal , (01) , (01) Servicio de Asistencia México U.S.A , Canadá y Guatemala (Por Cobrar a México) (52 55) FAUTCRI MÉXICO D.F. A 19 DE OCTUBRE DE 2016 ESTE DOCUMENTO NO ES VÁLIDO COMO RECIBO DE PAGO