ACUSE DE RECIBO DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL

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1 ACUSE DE RECIBO DE DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL JAVIER PINEDA FRANCISCO FEDERALISMO NORTE 1806 A LA NORMAL GUADALAJARA JALISCO SE HACE CONSTAR LA ENTREGA POR AIG SEGUROS MÉXICO S.A. DE C.V., DE LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL (CARÁTULA DE PÓLIZA, CONDICIONES GENERALES, ESPECIALES, PARTICULARES O ESPECIFICACIONES, ENDOSOS, RECIBOS DE PAGO DE PRIMAS O AVISOS DE COBRO Y FOLLETO) DEL CONTRATO DE SEGURO QUE DESCRIBE A CONTINUACIÓN: NOMBRE DEL PRODUCTO TIPO DE MOVIMIENTO OFICINA : PAP - AUTOMOVILES RESIDENTES : PÓLIZA NUEVA : 56 GUADALAJARA (ER) NÚMERO DE PÓLIZA : 56 - PAP ENDOSO : ORDEN DE TRABAJO DEL AGENTE : FOLIO AIG : AGENTE PROMOTOR : : ISTRA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V. LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN LA DOCUMENTACIÓN CONTRACTUAL QUE SE ENTREGA, ES DEL USO EXCLUSIVO A LA PERSONA A LA CUAL SE DIRIGE Y AQUELLOS AUTORIZADOS POR EL ASEGURADO PARA RECIBIRLA. SI USTED NO ES UN RECEPTOR AUTORIZADO, NO DEBE RECIBIR ESTOS DOCUMENTOS. EL ASEGURADO, AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, MANIFIESTA QUE HA LEÍDO Y COMPRENDE EL ALCANCE DEL AVISO DE PRIVACIDAD DE AIG SEGUROS MÉXICO, S.A. DE C.V., QUE ESTÁ DE ACUERDO CON LAS FINALIDADES, POSIBLES TRANSFERENCIAS Y DEMÁS CONDICIONES AHÍ SEÑALADAS, PARA EL TRATAMIENTO DE SUS DATOS PERSONALES. NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD PUEDE SER CONSULTADO EN TODO MOMENTO EN LA PÁGINA DE INTERNET RECIBÍ DOCUMENTOS NOMBRE COMPLETO: FECHA: (Nombres) (Apellido paterno) (Apellido materno) / / (Día) (Mes) (Año) FIRMA:

2 PÓLIZA: 56-PAP SEGURO DE AUTOMÓVILES RESIDENTES CARÁTULA DE PÓLIZA VIGENCIA DEL SEGURO DE LAS 12:00 HORAS del 12 de SEPTIEMBRE de 2016 A LAS 12:00 HORAS del 12 de SEPTIEMBRE de 2017 DATOS DEL ASEGURADO Nombre: R.F.C.: PIFR571221LC1 Código Postal: Calle: Colonia: MEZQUITAN COUNTRY Código de Asegurado: Estado / Municipio: Beneficiario Preferente: Conductor Habitual: JALISCO / GUADALAJARA, asegura de conformidad con las cláusulas de esta póliza, durante la vigencia arriba indicada, el vehículo descrito a continuación, contra los riesgos y con el límite máximo de responsabilidad que aparecen más adelante. Código: 7296 Marca: RENAULT Tipo: KANGOO EXPRESS 1.6L 110HP Modelo: 2009 Placa: SN Motor: Q Plazas: 5 Tonelada Máxima: DATOS DEL VEHÍCULO RIESGOS CUBIERTOS Serie: 8A1FC1J599L Uso: PERSONAL COBERTURAS AMPARADAS LÍMITE MÁXIMO DE DEDUCIBLE APLICABLE A RESPONSABILIDAD LA COBERTURA PRIMA NETA DAÑO MATERIAL VALOR GUIA EBC 5.00 % $1, ROBO TOTAL VALOR GUIA EBC % $ RESPONSABILIDAD CIVIL (L.U.C.) $3,000, $1, GASTOS MEDICOS (L.U.C) $250, $ ASISTENCIA VIAL Y EN VIAJES AMPARADA 0.00 $ Moneda: NACIONAL Total De Prima Neta: $4, Número de Pagos: 1 Recargo Pago Fraccionado 0.00 %: $0.00 Forma de Pago: CONTADO Gastos De Expedición: $ I.V.A %: $ Tarifa: 12/09/2016 Prima Total: $6, Si su vehículo proviene de Salvamento, para que se considere como asegurado, deberá proceder conforme a lo dispuesto en el inciso f) del capítulo 5.7 RIESGOS NO AMPARADOS POR EL SEGURO, PERO QUE PUEDEN SER CUBIERTOS MEDIANTE CONVENIO EXPRESO. El Deducible de la cobertura de daños materiales, se duplicará en caso de un conductor menor de 24 o mayor de 80 años de edad, que no sea el Asegurado o no se haya nombrado conductor habitual. FECHA DE EXPEDICIÓN: 12 DE SEPTIEMBRE DE 2016 Agente de Seguro: ISTRA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V. Reducción en prima por aplicación (total o parcial) de comisión del agente: FIRMA AUTORIZADA Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este plazo se consideran aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 22 de septiembre de 2015, con el número CNSF-S Página 1 de 2

3 PÓLIZA: 56-PAP SEGURO DE AUTOMÓVILES RESIDENTES CARÁTULA DE PÓLIZA VIGENCIA DEL SEGURO DE LAS 12:00 HORAS del 12 de SEPTIEMBRE de 2016 A LAS 12:00 HORAS del 12 de SEPTIEMBRE de 2017 DATOS DEL ASEGURADO Nombre: R.F.C.: PIFR571221LC1 Código Postal: Calle: Colonia: MEZQUITAN COUNTRY Código de Asegurado: Estado / Municipio: Beneficiario Preferente: Conductor Habitual: JALISCO / GUADALAJARA, asegura de conformidad con las cláusulas de esta póliza, durante la vigencia arriba indicada, el vehículo descrito a continuación, contra los riesgos y con el límite máximo de responsabilidad que aparecen más adelante. Código: 7296 Marca: RENAULT Tipo: KANGOO EXPRESS 1.6L 110HP Modelo: 2009 Placa: SN Motor: Q Plazas: 5 Tonelada Máxima: COBERTURAS AMPARADAS Continuación... DATOS DEL VEHÍCULO RIESGOS CUBIERTOS LÍMITE MÁXIMO DE RESPONSABILIDAD Serie: 8A1FC1J599L Uso: PERSONAL DEDUCIBLE APLICABLE A LA COBERTURA PRIMA NETA S.O.S. DEFENSA LEGAL Y FIANZA AMPARADA 0.00 $ ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 22 de septiembre de 2015, con el número CNSF-S Página 2 de 2

4 SEGURO DE AUTOMÓVILES RESIDENTES SERIE RECIBO FECHA LÍMITE DE PAGO RECIBO DE PAGO DE PRIMAS A /10/2016 LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN RAMO SUB-RAMO OFICINA GUADALAJARA, 12/09/2016 AUTOMÓVILES RESIDENTES NOMBRE DEL ASEGURADO, DOMICILIO Y R.F.C. MEZQUITAN COUNTRY, GUADALAJARA, JALISCO PIFR571221LC1 INICIO DE VIGENCIA 12/09/2016 FECHA EMISIÓN PÓLIZA/ENDOSO 12/09/2016 CLAVE / NOMBRE DEL AGENTE NÚMERO SERIE MONEDA 1/1 NACIONAL VIGENCIA DE CUOTA DESDE FORMA DE PAGO CONTADO EN UNA SOLA EXHIBICIÓN VIGENCIA DE CUOTA HASTA 12/09/ /09/ ISTRA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V. NÚMERO PÓLIZA SUFIJO ENDOSO INCISO PAP CONCEPTO % IMPORTE PRIMA NETA 4, GASTOS DE EXPEDICIÓN FINANCIAMIENTO DE PAGO FRACCIONADO I.V.A SUBTOTAL 6, REDUCCIÓN EN PRIMA POR APLICACIÓN (TOTAL O PARCIAL) DE COMISIÓN DEL AGENTE (0.00) I.V.A (0.00) TOTAL DE PAGO 6, SEIS MIL CUATROCIENTOS DIEZ Y OCHO PESOS 66/100 M.N. Pagos efectuados con cheque, se entenderán pagados salvo buen cobro. En caso de pago en parcialidades, el pago hecho con este recibo no libera de la obligación de pago de los anteriores o subsecuentes. No entregue dinero en efectivo a su agente, si no le entrega recibo de esta Aseguradora. Su cheque o transferencia deberá ser a favor de Los pagos que se realicen fuera de los plazos aquí indicados, solo se pueden realizar en Insurgentes Sur, 1136, Col. Del Valle, C.P , México D.F. o en las oficinas de AIG. No es comprobante fiscal PAP LUGAR Y FECHA DE EXPEDICIÓN FECHA LÍMITE DE PAGO SERIE RECIBO MONTO A PAGAR GUADALAJARA, 12/09/ /10/2016 A $ 6, BANCO CONVENIO REFERENCIA BANCOMER A BANAMEX A SANTANDER 5372 A TELÉFONO INTERNET REFERENCIA A En caja de AIG. En cadenas comerciales únicamente antes de la fecha límite de pago: OXXO. Válido solo si muestra el comprobante de pago con cantidad impresa por la máquina registradora, sello y firma del cajero del banco o Aseguradora. En caso de pagarse por Internet o teléfono, requiere número de confirmación. En las cadenas comerciales únicamente se aceptará el pago presentando este recibo. ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 25 de marzo de 2015, con el número RESP-S

5 NON RESIDENT PRIVATE AUTOMOBILE POLICY OF INSURANCE / POLIZA DE SEGURO DE AUTO PARTICULAR EMISIÓN MÉXICO POLICY No. : 56-PAP In case of accident, report it to the police and call En caso de accidente, reportelo a la policía y llame sin costo al No otorga cobertura en México From /Desde: 12 / 09 / 2016 Day/Día / Month/Mes / Year/Año To / Hasta: INSUREDS INFORMATION / INFORMACION DEL ASEGURADO 12 / 09 / 2017_ Day/Día / Month/Mes / Year/Año Time / Hora: 12:00 [ ] AM / [X] PM First Name / Nombre Last Name / Apellido Insured Address / Dirección del Asegurado Home Phone Number / Teléfono Domicilio Work Phone Number / Teléfono Trabajo City / Ciudad State/ Estado Zip / Código.Postal GUADALAJARA JALISCO DESCRIPTION OF COVERED AUTOMOBILES / DESCRIPCION DE VEHICULO ASEGURADO YEAR / AÑO MAKE/MARCA MODEL / MODELO PLATES / PLACAS VIN NUMBER / NÚMERO DE SERIE 2009 RENAULT KANGOO EXPRESS 1.6L 110HP SN 8A1FC1J599L COVERAGE / COBERTURAS LIMITS OF LIABILITY / LIMITES DE RESPONSABILIDAD PREMIUM / PRIMA THIRD PARTY LIABILITY / RESPONSABILIDAD CIVIL POR DAÑOS A TERCEROS EN BIENES Y PERSONAS This policy provides the minimum amounts of liability insurance required by law for the specified vehicle and name insureds. / Esta póliza provee por lo menos la cantidad mínima de seguro de responsabilidad requerida por para el vehículo especificado y para los asegurados nombrados. MEDICAL PAYMENTS / GASTOS MEDICOS OCUPANTES (this benefit is subrogable against any third party recovery / beneficio recuperable en caso de existir subrogación) $2,000 per person / por persona $10,000 per accident / por accidente ROAD SIDE ASSISTANCE / ASISTENCIA EN EL CAMINO EN ESTADOS UNIDOS INCLUDED/ $75 per event maximum 2 events per year / $75 por evento máximo 2 eventos al año ADVERTENCIA / WARNING THERE IS NO COVERAGE FOR U.S. GARAGED VEHICLES NO EXISTE COBERTURA A VEHICULOS RESIDENTES EN LOS ESTADOS UNIDOS This coverage is valid only for persons who permanently reside in Mexico and the insured vehicle is principally garaged in Mexico. I have provided proof of my residency and understand that if it is different from the above the coverage will not be valid. This policy provides NO COVERAGE for property damages incurred to the COVERED VEHICLE itself. Esta cobertura es valida solo para personas que residen en forma permanente en México y vehículos cuya residencia es en México. He proporcionado prueba de mi residencia y afirmo que soy un residente permanente de México. Entiendo que si se determina lo contrario a lo anterior, este seguro no será valido y no proveerá ningún tipo de cobertura en los Estados Unidos. Esta póliza UNICAMENTE cubre los daños a terceros en sus bienes y/o personas que se ocasionen con el vehículo asegurado SCHEDULE OF DRIVERS / DESCRIPCION DE CONDUCTORES FIRST NAME / NOMBRE LAST NAME/APELLIDO AGE / EDAD LICENSE NUMBER / NUM. LICENCIA OCCUPATION/OCUPACION CONDUCTOR: 58 THIS COVERAGE IS VALID FOR ANY DRIVER BETWEEN 21 YEARS OLD AND 70 YEARS OLD WITH VALID DRIVERS LICENSE. EL SEGURO ES VALIDO PARA CUALQUIER CONDUCTOR MAYOR DE 21 AÑOS Y MENOR DE 70 CON LICENCIA DE CONDUCIR VIGENTE. The maximum amount of insurance provided by this policy is set forth above under limits of liability and only where coverage indicates INCLUDED. The coverage provided by this Policy is solely for the vehicle described under Description of coverage. A policy (CAIC Form 150) applies to this Certificate, and sets terms and conditions of coverage. Obtain a copy of the Policy from your Agent or at NOTE: READ THE TERMS AND CONDITIONS TO KNOW WHAT SPECIFIC COVERAGE IS BEING PROVIDED TO YOU. La cobertura de seguro máxima otorgada por esta póliza se describe arriba bajo limite de responsabilidad. La cobertura otorgada por esta Póliza solo aplica al vehículo descrito en Descripción de vehículo cubierto Esta póliza (CAIC Form 150) se aplica a este certificado. Y establece los términos y condiciones de cobertura. Adquiera una copia de su póliza con su agente o en NOTA: LEA LOS TERMINOS Y CONDICIONES PARA QUE SEPA QUE COBERTURA LE ES OTORGADA. AUTHORIZED REPRESENTATIVE / AGENTE ISTRA AGENTE DE SEGUROS Y DE FIANZAS, S.A. DE C.V. I have read this document and I have also been given a copy of the Terms & Conditions of coverage by my agent He leído este documento y mi agente me entregó la copia de los Términos y Condiciones de cobertura en ingles DATE SIGNED / FECHA 12/09/2016 FIRMA DEL CLIENTE / INSURED S SIGNATURE COVERAGE PROVIDED BY / COBERTURA OTORGADA POR COMMERCIAL ALLIANCE INSURANCE CO. 415 Lockhaven Dr. Houston, TX NAIC # Los datos personales serán tratados de conformidad con lo dispuesto en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, la reglamentación respectiva y el aviso de privacidad que está a su disposición en la página de Internet