I.-REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURÍDICA. Pasaporte:

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1 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DE BANCO DE DATOS PERSONALES DE ADMINISTRACIÓN PRIVADA- PERSONA JURÍDICA Dirigido a la Dirección Protección Datos Personales I.-REGISTRO DEL TITULAR DEL BANCO DE DATOS PERSONALES / PERSONA JURÍDICA 1. Datos l titular l banco datos personales mbres/ Razón Social: RUC: Datos l representante mbres: Apellidos: Nº Documento Intidad DNI: CE/CI: Pasaporte: 2. Dirección a efectos la notificación Acepto que todo acto administrativo rivado l presente procedimiento se me notifique a mi correo electrónico (numeral 4 l artículo 20º l Texto Único Ornado la Ley Nº 27444). Si la respuesta es positiva, indicar dirección correo electrónico: 3. Ejercicio los rechos Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición Señalar el lugar don podrán dirigirse los ciudadanos para ejercer los rechos acceso, rectificación, cancelación y oposición sus datos personales: mbre la oficina o penncia: 1

2 Dirección correo electrónico: II.- REGISTRO DEL BANCO DE DATOS PERSONALES 1. Intificación y finalidad l banco datos personales mbre l banco datos personales (marque una las opciones siguientes) El nombre be indicar el contenido l banco datos personales Trabajadores Alumnos Proveedores Pacientes Clientes Viovigilancia Prospectos clientes Quejas y Reclamos Otro Detallar: Tipo tratamiento: Automatizado automatizado Automatizado y no automatizado Detalle la finalidad l banco datos personales La finalidad be indicar el propósito l banco datos: Cómo y para qué se van a utilizar los datos contenidos en el banco datos personales. Por ejemplo, la finalidad l banco datos personales trabajadores podría ser: "recopilar información los trabajadores para realizar la evaluación l sempeño y cumplir con las obligaciones laborales"; un banco datos personales clientes podría ser: "Recopilar información los clientes para realizar gestiones comerciales y calidad". Usos previstos (Marque el recuadro o recuadros correspondientes) Recursos humanos Gestión miembros partidos Prevención riesgos laborales políticos Gestión económica y contable clientes Gestión listas miembros Prestación servicios solvencia patrimonial y crédito sindicatos Cumplimiento/incumplimiento obligaciones dinerarias Gestión listas asociados Servicios financieros y seguros Actividas asociativas, culturales, Gestión listas clientes recreativas y portivas Análisis perfiles Actividas profesionales Publicidad y prospección comercial Educación Fines estadísticos, históricos o científicos Investigación en temas salud Prestación servicios comunicaciones y Historias clínicas telecomunicaciones Gestión y control sanitario Vio vigilancia Seguridad y control acceso a edificios Comercio electrónico 2

3 2. Tipos datos personales sometidos a tratamiento Marque el recuadro o recuadros correspondientes: Datos carácter intificativo: mbres y apellidos Imagen N DNI Voz N RUC Firma N Pasaporte Firma electrónica Dirección l domicilio Teléfono Dirección correo electrónico Datos características personales: Estado civil Datos académicos Fecha nacimiento Datos rechohabientes Nacionalidad Datos persona contacto Sexo Otros Detallar: Profesión Edad Datos económicos- financieros y seguros: Créditos, préstamos, avales Datos bancarios Historial créditos Información tributaria Seguros Tarjetas crédito Bienes patrimoniales Planes pensiones/ jubilación Beneficios recibidos programas sociales Hipotecas Deudas Datos carácter social: Pertenencia a clubes o asociaciones Aficiones y hábitos personales Características vivienda 3

4 Datos sensibles: Origen étnico Características físicas Información relativa a la salud física o mental Vida sexual Vida afectiva o familiar Otros datos carácter biométrico tallar: Convicciones filosóficas o morales Ingresos económicos Afiliación sindical Huella Convicciones religiosas Convicciones políticas 3. Origen y procedimiento obtención los datos personales Señale la fuente la recopilación los datos personales: El titular l dato personal o su representante legal Entidad privada Fuentes acceso al público Entidad pública Señale el soporte utilizado para la obtención: Papel Soporte informático/ magnético Vía telemática Señale el procedimiento obtención los datos personales: Formularios Transmisión electrónica Transmisión física Encuestas Telemarketing Entrevistas personales Referencias comerciales 4. Ubicación física l banco datos personales 4

5 Teléfono: País: Cargo la persona contacto: Existen ubicaciones alternativas o secundarias? En caso que la respuesta sea afirmativa, tallar: III.- TRANSFERENCIAS DE DATOS PERSONALES 1. Transferencia datos personales a nivel nacional Realiza comunicaciones datos personales a nivel nacional? Marque las categorías receptores: Organizaciones o personas Prestaciones servicios directamente relacionadas telecomunicaciones Empresas l grupo empresarial Empresas dicadas a la publicidad o Entidas Aseguradoras marketing Entidas Prestadoras Salud (EPS) Entidas religiosas Centros salud (clínicas, hospitales y Colegios profesionales postas médicas) Instituciones educativas Asociaciones Administradoras Sindicatos Fondo Pensiones (AFP) Entidas Financieras Centrales riesgo Partidos políticos Registros Públicos Seguro Social 5

6 Oficina rmalización Previsional (ONP) Programas sociales Organismos no gubernamentales (ONG) Otras entidas públicas Fuerzas Armadas y Policía Nacional Administración tributaria 2. Transferencia datos personales a nivel internacional (flujo transfronterizo) El flujo transfronterizo datos personales es la transferencia internacional datos personales a un stinatario situado en un país distinto al país origen los datos personales, sin importar el soporte en que estos se encuentren, los medios por los cuales se efectuó la transferencia ni el tratamiento que reciban (Numeral 8 l artículo 2 la Ley N 29733, Ley Protección Datos Personales). Realiza comunicaciones datos personales a nivel internacional? *Si la respuesta es afirmativa, una vez inscrito el banco datos personales be realizar el procedimiento comunicación flujo transfronterizo datos personales manera tallada conforme a lo establecido en el artículo 26 l Reglamento la Ley Indique los países y las categorías receptores: Países stinatarios Categoría receptores (Ver categorías receptores l numeral 1 l punto III) El receptor o importador datos personales es toda persona natural o jurídica recho privado, incluyendo las sucursales, filiales, vinculadas o similares; o entidas públicas, que recibe los datos en caso transferencia internacional, ya sea como titular o encargado l banco datos personales, o como tercero (Numeral 11 l artículo 2 l Reglamento la Ley N 29733, Ley Protección Datos Personales). *En caso que el país stinatario no cuente con un nivel protección acuado, el emisor l flujo transfronterizo datos personales asume la responsabilidad garantizar que el tratamiento los datos personales se realice conforme a lo dispuesto en la Ley Nº y su reglamento. IV. MEDIDAS DE SEGURIDAD En caso el tratamiento datos personales sea automatizada, indicar si 1. Se encuentran documentados los procedimientos gestión accesos, gestión privilegios y revisión periódica privilegios? 2. Existe un responsable seguridad l banco datos personales? 3. En caso el tratamiento datos personales sea automatizado, genera y mantiene registros las interacciones con los datos lógicos? 6

7 4. Se han implementado medidas seguridad en los ambientes don realiza copias o el tratamiento los datos personales? 5. Se han implementado procedimientos para impedir la generación la reproducción documentos al personal no autorizado? 6. Se han implementado datos personales? mecanismos respaldo seguridad la información l banco V. DATOS DEL COMPROBANTE DE PAGO (en caso el pago haya sido efectuado en el MINJUS) Monto pago Día pago dd/mm/aaaa Constancia En virtud lo señalado, SOLICITO la inscripción l banco datos personales a la Dirección Protección Datos Personales al amparo lo establecido en el artículo 34 la Ley Nº Ley Protección Datos Personales- y los artículos 76, 77, 78, 79 y 81 l Reglamento la Ley Protección Datos Personales, aprobado por Decreto Supremo Nº JUS. Fecha: dd/mm/aaaa Firma: mbres: DNI: En caso comprobar frau o falsedad en la claración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad consirará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus efectos, procediendo a clarar la nulidad l acto administrativo sustentado en dicha claración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa claración, información o documento una multa en favor la entidad entre cinco (5) a diez (10) Unidas Impositivas Tributarias vigentes a la fecha pago; y, amás, si la conducta se acua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública l Código Penal, ésta berá ser comunicado al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente. (Numeral 33.3 l artículo 33º l Texto Único Ornado la Ley Nº 27444). 7