MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Transcripción

1 TÉCNICA QUIRÚRGICA MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Dr. Mariano Palermo MAAC, FACS Doctor en Medicina (UBA) Docente Autorizado de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires Médico de Planta del Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional Prof. A. Posadas Medico de Staff, Fundación DAICIM (Docencia Asistencia e Investigación en Cirugía Invasiva Mínima) Presidente de ICYLS (International Club of Young Laparoscopic Surgeons) Vicepresidente de AIICE (Asociación Iberoamericana de Innovación en Cirugía Endoscópica) Dr. Guillermo Duza MAAC Docente Adscripto de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires Medico de Planta del Servicio de Cirugía General, Hospital Nacional Prof. A. Posadas Comité Científi co de AIICE (Asociación Iberoamericana de Innovación en Cirugía Endoscópica) Dr. Mariano E. Giménez MAAC Doctor en Medicina (UBA) Profesor Titular de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires Jefe de la División Cirugía Gastroenterológica, Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA Director de la Fundación DAICIM (Docencia, Asistencia e Investigación en Cirugía Invasiva Mínima) Lic. Rut Grinbaum Diseño didáctico Introducción Desde el advenimiento de la cirugía laparoscópica, tanto los avances técnicos como los de la industria han permitido que esta sea cada vez menos invasiva. En la búsqueda de menor trauma parietal, se desarrollaron ciertas técnicas como la cirugía acuscópica, NOTES y cirugía laparoscópica por puerto único. La cirugía acuscópica, desarrollada en 1990 por Michael Gagner, ha caído en desuso dado que el instrumental utilizado no presentaba la rigidez suficiente para poder realizar en forma segura los procedimientos resectivos con adecuada tensión. B indd 159

2 160 TÉCNICA QUIRÚRGICA La cirugía por orificios naturales (NOTES), desarrollada por Kaloo, tuvo su auge alrededor de 2006 para luego caer en desuso por sus dificultades técnicas y la baja aceptación de los pacientes, por lo cual no pudo convertirse en una técnica estándar, ha quedado restringida a pacientes muy seleccionados y dio paso al desarrollo de la cirugía laparoscópica por puerto único. La cirugía por puerto único utiliza el ombligo como cicatriz natural para el acceso a la cavidad abdominal. Esta permite la realización de diversos procedimientos prácticamente sin dejar cicatriz, con lo cual la agresión a la pared abdominal es mínima. Sus potenciales beneficios son un mejor resultado cosmético, menor dolor posoperatorio y mayor confort general del paciente. Para estas dos últimas variables, se siguen aguardando ensayos clínicos controlados aleatorizados. La desventaja de esta técnica es que se disminuye la triangulación, que es fundamental en cirugía laparoscópica. También ofrece dificultades para la retracción de órganos y choque de instrumentos, dado que estos ingresan muy próximos unos a otros. Numerosas alternativas surgen para sortear estas dificultades, como la utilización de diferentes plataformas de acceso, instrumental curvo y articulado y otras. Es así como se ha logrado desarrollar instrumental minilaparoscópico que ofrece la misma rigidez que los instrumentos laparoscópicos convencionales, lo cual permite la realización de diferentes procedimientos resectivos abdominales con mínima invasión parietal utilizando puertos de 2,7 a 2,9 mm. Esto permite la misma maniobrabilidad y triangulación que la laparoscopia convencional, con la ventaja de menores incisiones y menor trauma parietal. Objetivos Reconocer la prevalencia de la patología biliar. Enumerar las ventajas de la minilaparoscopia. Describir la técnica quirúrgica. Red conceptual MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA RESEÑA DE LA PATOLOGÍA BILIAR TÉCNICA QUIRÚRGICA INSTRUMENTAL DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA B indd 160

3 MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 161 Reseña de la patología biliar La litiasis vesicular es una importante causa de morbilidad en el mundo. La prevalencia de esta entidad ha sido demostrada en varios países. Se han realizado múltiples trabajos acerca de la prevalencia de litiasis vesicular en varias regiones de los Estados Unidos de América, sur y norte de Europa y Asia, cuyas prevalencias van del 5,9 al 21,9%. La prevalencia de esta entidad varía significativamente de acuerdo con la región en la que se estudie. La frecuencia es mayor en países occidentales y más baja en países orientales y en África. Por lo tanto, podemos inferir que los estudios realizados en cada región no son extrapolables salvo en estas regiones en cuestión. La prevalencia de litiasis vesicular en el área metropolitana de Buenos Aires, Argentina, es del 21,9%. La asociación de litiasis vesicular y coledociana se observa en % de los pacientes. Existen varias opciones de tratamiento para la litiasis coledociana y la elección va a depender de las siguientes condiciones del paciente: edad estado general si tiene o no patología vesicular comorbilidades asociadas que presente En esta unidad detallaremos la técnica quirúrgica para la realización de una colecistectomía por litiasis vesicular sintomática mediante la novedosa técnica de minicolecistectomía laparoscópica. Técnica quirúrgica Instrumental El instrumental necesario para la realización de la minicolecistectomía laparoscópica es el siguiente: Punzones de 2,9 mm. Endocámara de 30 grados de 2,9 mm. Endocámara de 30 grados de 10 mm. 2 graspers de 2,7 mm. B indd 161

4 162 TÉCNICA QUIRÚRGICA Hook de 2,7 mm. Pinza tipo Maryland de 2,7 mm. Tijera de 2,7 mm. Clipadora de 5 o 10 mm. Trocar de 2,9 mm. 2 trocares de 2,7 mm. 1 trocar de 10 mm. Fig. 1 Instrumental de minilaparoscopia. B indd 162

5 MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 163 Descripción de la técnica La técnica consta de los siguientes pasos: 1. Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general. Se realiza incisión transumbilical y se coloca trocar de 10 mm por técnica de Hasson. Neumoperitoneo a 12 mm Hg. 2. Se introduce endocámara de 30 grados de 10 mm, exploración de cavidad. 3. Se realizan incisiones de piel con punzón (fig. 2) para la colocación de trocares de 2,7 mm en epigastrio y subcostal derecha línea mamilar y 2,9 mm en flanco derecho (fig. 3). Fig. 2 Incisión con punzón. B indd 163

6 164 TÉCNICA QUIRÚRGICA Fig. 3 Disposición de trocares. 4. Se toma fondo vesicular con grasper de 2,7 mm introducido por trocar subcostal y se retrae la vesícula (fig. 4). Fig. 4 Pinza de fondo de 2,7 mm. Véase esta figura en el Apéndice en color. B indd 164

7 MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Se introduce grasper de 2,9 mm por trocar de flanco derecho para tracción del bacinete y exposición del triángulo de Calot (fig. 5). Fig. 5 Pinza de cuello de 2,7 mm. Véase esta figura en el Apéndice en color. 6. Se diseca triángulo de Calot y se individualizan conducto cístico y arteria cística respetando los criterios de visión crítica de seguridad (figs. 6 y 7). Fig. 6 Véase esta figura en el Apéndice en color. B indd 165

8 166 TÉCNICA QUIRÚRGICA Fig. 7 Disección de Calot. Véase esta figura en el Apéndice en color. 7. Se cambia endocámara de 10 mm por endocámara de 2,9 mm introducida por trocar en flanco derecho, ingresando clipadora de 10 mm por trocar umbilical. 8. Se clipan conducto y arteria cística (figs. 8 y 9). Fig. 8 Véase esta figura en el Apéndice en color. B indd 166

9 MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 167 Fig. 9 Clipado de conducto y arteria cística. Véase esta figura en el Apéndice en color. 9. Sección de conducto cístico con tijera de 2,7 mm introducida por trocar epigástrico (fig. 10). Fig. 10 Sección de conducto cístico. Véase esta figura en el Apéndice en color. B indd 167

10 168 TÉCNICA QUIRÚRGICA 10. Se electrocoagula la arteria cística con Hook (fig. 11). Fig. 11 Coagulación de cabo distal de arteria cística. Véase esta figura en el Apéndice en color. 11. Se realiza colecistectomía de cuello a fondo con Hook (figs. 12 y 13). Fig. 12 Coagulación de cabo distal de arteria cística. B indd 168

11 MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 169 Fig. 13 Colecistectomía mediante coagulación con Hook de 2,7 mm. Véase esta figura en el Apéndice en color. 12. Se toma vesícula biliar con grasper (fig. 14) y se extrae por el ombligo. Fig. 14 Extracción de pieza quirúrgica. Véase esta figura en el Apéndice en color. B indd 169

12 170 TÉCNICA QUIRÚRGICA 13. Resultado cósmetico al mes posoperatorio (fig. 15). Fig. 15 Cosmesis a los 30 días. Actividad a. Explique las ventajas comparativas de la minilaparoscopia respecto de otras técnicas de cirugía laparoscópica. b. En qué situaciones no indicaría la aplicación de esta técnica? Conclusiones Con el correr de la evolución, la cirugía ha ido disminuyendo paulatinamente el traumatismo a nivel de la pared abdominal. Como es sabido, las grandes incisiones, si bien permiten un buen manejo durante el acto quirúrgico, implican un gran dolor para el paciente en el posoperatorio, complicaciones derivadas de la herida y, finalmente, reintervenciones por defectos en la pared abdominal. Hoy en día, mediante mínimas incisiones, incluso más pequeñas que la cirugía laparoscópica convencional, es posible realizar procedimientos de la misma magnitud que la antigua cirugía. La minilaparoscopia permite, mediante pequeñas incisiones, introducir una óptica y diferente instrumental para realizar gran número de procedimientos a nivel intraabdominal. El abordaje laparoscópico convencional no ha dejado de evolucionar en los últimos años; ha posibilitado realizar cirugías menos invasivas y con mejores resultados cosméticos y funcionales y ha disminuido el índice de complicaciones posoperatorias. B indd 170

13 MINICOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA 171 La minilaparoscopia consiste en reducir el tamaño de las incisiones de los trocares necesarias para la realización de una cirugía. Podemos reducir las incisiones de mm hasta 5 mm y las de 5 mm se están convirtiendo en incisiones de 2,7 mm. Toda esta trayectoria cada vez menos invasiva ha sido posible gracias, por un lado, a la habilidad adquirida previamente por la comunidad quirúrgica en el manejo laparoscópico, y por el otro, al desarrollo tecnológico del instrumental quirúrgico. Hoy en día los procedimientos laparoscópicos que pueden realizarse mediante minilaparoscópica son, entre otros: colecistectomía apendicectomía colectomías cirugía de la obesidad cirugía esofágica La continua evolución de la cirugía, los avances tecnológicos de la industria y la gran avidez de los cirujanos modernos para formarse mediante simulación en cirugía laparoscópica hacen que día a día puedan desarrollarse más procedimientos con técnicas cada vez menos invasivas. Las ventajas de la cirugía mini son las similares a las que se ofrecen con la laparoscopia convencional, como: recuperación más rápida menos traumatismo menos complicaciones de pared mejoría cosmética muy superior Esta cirugía requiere un nuevo esfuerzo de capacitación por parte de los cirujanos. Si bien todo aprendizaje supone un esfuerzo extra, en este caso tenemos que tener muy claro que la curva de aprendizaje no empieza de cero, por lo cual la curva es moderada. Todo lo aprendido en el desarrollo de la cirugía laparoscópica sirve de base para esta nueva técnica. B indd 171

14 172 TÉCNICA QUIRÚRGICA Lecturas sugeridas Agresta F1, Bedin N. Is there still any role for minilaparoscopic-cholecystectomy? A general surgeons last five years experience over 932 cases. Updates Surg Mar; 64(1):31-6. doi: /s Epub 2011 Nov 11. Bittner R. The standard of laparoscopic cholecystectomy. Langenbecks Arch Surg 2004; 389:157. De Carvalho LF, Fierens K, Kint M. Mini-laparoscopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial. J Laparoendosc Adv Surg Tech A Feb; 23(2): doi: /lap Epub 2012 Dec 31. Harju J1, Aspinen S, Juvonen P, Kokki H, Eskelinen M. Ten-year outcome after minilaparotomy versus laparoscopic cholecystectomy: a prospective randomised trial. Surg Endosc Jul; 27(7): doi: /s x. Epub 2013 Jan 24. Kim KW1, Park JI, Nam SH. The feasibility and safety of a three-port laparoscopic cholecystectomy using a 2mm mini-instrument. Hepatogastroenterology Mar-Apr; 60(122): doi: /hge Mühe E. Die erste: cholecystecktomie durch das laparoskop (The first laparoscopic cholecystectomy). Langenbecks Arch Surg 1986; 369:804. Navarra G et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1997;84(5):695. Palermo M, Dapri Gi. Single Port Laparoscopic Surgery. Ed. AMOLCA. In press. Palermo M, Duza G. Apendicectomia laparoscópica por incision única. PROACI Ed. Medica Panamericana. Palermo M, Gimenez M, Gagner M. Gastrointestinal Laparoscopic Surgery. Novel techniques, extwnding the limits. Ed. AMOLCA. In press. Valdivieso E, Saenz R, Claudio N. Natural orifice transluminal endoscopic surgery: putting together minimally invasive techniques for a new era. Gastrointest Endosc 2007; 66: B indd 172