Introducción al Resumen de Beneficios

Transcripción

1 Introducción al Resumen de Beneficios Sección I CENTRAL HEALTH ADVANCE PLAN (HMO SNP) (Una Organización de Mantenimiento de Salud Medicare Advantage de Necesidades Especiales (HMO SNP) ofrecida por CENTRAL HEALTH PLAN OF CALIFORNIA, INC. con un contrato de Medicare) Resumen de Beneficios Enero 1, 2016 Diciembre 31, 2016 Este folleto le da un resumen de lo que nosotros cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que cubrimos o enumera cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pregunte por el manual, "Evidencia de Cobertura". Opciones para obtener los beneficios de Medicare Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago-por-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante la inscripción en un plan de salud de Medicare, por ejemplo, Central Health Advance Plan (HMO SNP)). Consejos para comparar las opciones de Medicare En este Resumen de Beneficios, se incluye un resumen de lo que Central Health Advance Plan (HMO SNP), cubre y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, solicite el Resumen de Beneficios de los otros planes. O bien, utilice el Buscador de planes de Medicare en Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte el manual "Medicare y Usted" vigente. Puede consultarlo en línea en u obtener una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de la línea TTY deben llamar al Secciones de este Folleto Información que usted debe saber sobre Central Health Advance Plan (HMO SNP) Prima mensual, deducible y límites de la Cantidad Que Usted Paga por los Servicios Cubiertos Beneficios médicos y de hospital cubiertos Beneficios de Medicamentos Recetados Este documento está disponible en otros formatos, como Braille y letra grande. Es posible que este documento esté disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llámenos al H5649_090415_1061_007_S Accepted

2 Introducción al Resumen de Beneficios Sección I Es posible que este documento esté disponible en un idioma que no sea inglés. Para obtener más información, llame a servicio al cliente al número que aparece arriba. 本說明書可能有其他不同的語言版本 詳情請洽上述客戶服務專線 Información que debe saber sobre Central Health Advance Plan (HMO SNP) Horas de Operación Puede llamarnos los 7 días de la semana, de las 8:00 a. m. a las 8:00 p. m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de Central Health Advance Plan (HMO SNP): Si es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Si no es miembro de este plan, llame a la línea gratuita Nuestro sitio web: Quién puede inscribirse? Para unirse a CENTRAL HEALTH ADVANCE PLAN (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare, vivir en nuestra área de servicio, y viven en una institución (tal como una institución de enfermería) o que viven en casa y necesitan un nivel de cuidado de salud tal como una institución de enfermería. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Ángeles. Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar? Central Health Advance Plan (HMO SNP), tienen una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si utiliza proveedores que no están dentro de nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios. Por lo general, debe acudir a farmacias de la red para surtir las recetas de medicamentos cubiertos de la Parte D. Puede ver el directorio de proveedores de nuestro plan en nuestro sitio web ( Puede ver el directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O, llámenos y le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Medicare Original, y más. Los miembros de nuestro plan obtienen todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, es posible que usted pague más en nuestro plan de lo que pagaría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Los miembros de nuestro plan también obtienen más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales se describen en este cuadernillo. Introducción al Resumen de Beneficios 2

3 Introducción al Resumen de Beneficios Sección I Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver la lista completa de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web, O bien, llámenos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos. Cómo determinaré los costos de mis medicamentos? En nuestro plan, cada medicamento se agrupa en uno de seis "niveles". Debe consultar la lista de medicamentos para ubicar el nivel en el que se encuentra su medicamento a fin de determinar cuánto le costará. La cantidad que paga depende del nivel del medicamento y la etapa de beneficio que usted ha alcanzado. Más adelante en este documento, se analizan las etapas de beneficio existentes que ocurren después que usted haya cumplido con su deducible: Cobertura inicial, Período de hueco de cobertura y Cobertura Catastrófica. Introducción al Resumen de Beneficios 3

4 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES SOBRE CUANTO PAGA USTED POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS Cuánto es la Prima Mensual del Plan? Cuál es el deducible? Existe un límite en la cantidad que pagaré por los servicios cubiertos? Existe un límite de cuanto pagara el plan? $31.10 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. Este Plan no tiene deducible Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege con límites anuales para los costos fuera de su bolsillo por atención médica y de hospitales. Su límite anual en este plan: $3,000 por servicios recibidos por proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos fuera de su bolsillo, continúa obteniendo los servicios médicos y de hospitales cubiertos, y el plan pagará el costo total durante el resto del año. Tenga presente que deberá seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D. Nuestro plan tiene un límite de cobertura anual para ciertos beneficios de la red. Comuníquese con nosotros para conocer los servicios que se aplican. Central Health Advance Plan es un HMO SNP Plan con un contrato de Medicare. La inscripción a Central Health Advance Plan depende en la renovación del contrato. Central Health Advance Plan (HMO SNP) 4

5 COBERTURA MÉDICA Y BENEFICIOS DE HOSPITALES NOTA: LOS SERVICIOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA. LOS SERVICIOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MÉDICO. ATENCIÓN Y SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Acupuntura 1,2 Ambulancia 1 Atención Quiropráctica 1,2 Servicios Dentales 1,2 Suministros y Servicios para la Diabetes 1 Pruebas de Diagnóstico, Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología, y Radiografías(Costos para estos servicios podrán variar dependiendo en el lugar que recibió sus servicios) 1,2 Hasta 24 consultas por año: Todos los miembros de Central Health Plan reciben 24 consultas de acupuntura sin costo para el miembro. Es posible que se requiera una autorización previa. Consulte a su Médico de Atención Primaria o a su IPA/Grupo Medico. $100 co-pago Si esta admitido al hospital, no tiene que pagar por los servicios de ambulancia. Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando se desplazan uno o más de los huesos de la columna vertebral): Sin costo para usted Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Sin costo para usted Servicios dentales preventivos: Limpieza (hasta 2 por año): Radiografías dentales (hasta 1 cada 6 meses): Tratamiento fluoruro (hasta 2 por año): Examen bucal: Los beneficios dentales están cubiertos a través de Delta Care USA, y son proporcionados y administrados por Delta Dental of California. Los miembros pueden llamar al Departamento de Servicio al Miembro de Delta Dental al , de Lunes a Viernes, de 5:00 AM a 6:00 PM (Tiempo Pacífico). Los usuarios de líneas TYY/TDD pueden llamar al Suministros para el monitoreo de la diabetes: Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Zapatos o plantillas terapéuticos: Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas): $75 co-pago Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Servicios de laboratorio: Radiografías para pacientes ambulatorios: Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia para el tratamiento del Central Health Advance Plan (HMO SNP) 5

6 cáncer): $60 co-pago Consultas en el Consultorio del Médico 1,2 Equipo Médico Duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.) 1 Atención de Emergencia Cuidado de los Pies (servicios de podología) 1,2 Servicios Auditivos 1,2 Consulta al médico de atención primaria: Consulta al especialista: 0-20% del costo, dependiendo en el equipo $50 co-pago Si lo internan en el hospital dentro de las 24 horas, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención de hospitales para pacientes internados" de este folleto para obtener información sobre otros costos. Si está viajando fuera de los Estados Unidos y sus territorios y requiere atención médicamente necesaria de urgencia o de emergencia, el plan reembolsará sus costos fuera de su bolsillo hasta $10,000 por año, después de que usted presente la documentación correspondiente y la prueba de pago. Exámenes de los pies y tratamiento si tiene daños en los nervios relacionados con la diabetes o cumple ciertas condiciones: Cuidado de los pies rutinario (hasta 6 visitas al año): Examen para diagnosticar y tratar problemas auditivos y el equilibrio: Examen auditivo de rutina: Pruebas y evaluación para los artículos auditivos: Artículos auditivos: $0 co-pago Nuestro plan paga hasta $1,000 por año para los artículos auditivos. Atención de Salud en el Hogar 1,2 Atención de la Salud Mental 1,2 Consulta para pacientes internados: Nuestro plan cubre 150 días de estadía en un hospital para pacientes internados. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida". Estos son días "adicionales" que cubre el plan. Si su estadía en el hospital supera los 150 días, puede usar estos días adicionales. Sin embargo, una vez que ha usado estos 60 días adicionales, su cobertura de estadía en un hospital como paciente internado se limitará a 150 días. Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Sin costo para usted Central Health Advance Plan (HMO SNP) 6

7 Rehabilitación de Pacientes Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (para un máximo de 2 Ambulatorios 1,2 sesiones de 1 hora por día, hasta 36 sesiones y hasta 36 semanas): Sin costo para usted Consulta de terapia ocupacional: Consulta de fisioterapia y terapia del habla y el lenguaje: Sin costo para usted Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios 1,2 Cirugía para Pacientes Ambulatorios 1,2 Artículos Sin Receta Consulta de terapia grupal: Consulta de terapia individual: Centro de cirugía ambulatoria: Hospital para pacientes ambulatorios: Visite nuestro sitio web para ver la lista de artículos sin receta cubiertos. Los miembros reciben una asignación mensual de beneficios para comprar artículos sin receta a través de nuestro programa de orden por correo. La asignación no se transfiere al mes siguiente. El beneficio mensual máximo es de $15. Aparatos de Próstesis (aparatos de ortodoncia, extremidades artificiales, etc.) 1 Diálisis renal 1,2 Transportacion 1,2 Atención de Urgencia Servicios para la Vista Atención Preventiva 1,2 Aparatos de próstesis: 0-20% del costo, dependiendo en el aparato. Suministros médicos relacionados: Se ofrecen a los miembros 36 viajes sencillos para servicios relacionados con la atención médica. Cada viaje puede ser de 25 millas como máximo. Llame al Departamento de Servicio al Miembro con 2 días hábiles de anticipación. Para cancelar, llame al menos 2 horas antes del viaje. Si no cancela los viajes oportunamente, estos se deducirán de su beneficio. Examen para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de los ojos (incluido un examen anual de detección de glaucoma): Examen de rutina de la vista. Lentes de contacto (hasta 1 por año): $0 co-pago Marcos de anteojos (hasta 1 por año): $0 co-pago Lentes de anteojos (hasta 1 por año): $0 co-pago Anteojos o lentes de contacto después de cirugía de cataratas: Sin costo para usted Nuestro plan paga hasta $100 por año para lentes de contacto, lentes de anteojos y macos de anteojos. Central Health Advance Plan (HMO SNP) 7

8 Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Exámenes de detección de aneurismas de aorta abdominal Asesoramiento sobre el abuso del alcohol Medición de la masa ósea Examen de detección de cáncer de mama (mamografía) Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual) Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares Exámenes de detección de cáncer vaginal y de cuello uterino Exámenes de detección de cáncer colorrectal (Colonoscopia, Análisis de sangre oculta en el excremento, Sigmoidoscopia flexible Exámenes de detección de depresión Exámenes de detección de diabetes Examen de detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Servicios de terapia de nutrición médica Examen de detección de obesidad y asesoramiento Examen de detección de cáncer de próstata (análisis del antígeno prostático específico) Exámenes de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas sin signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) Vacunas, incluidas la vacuna contra la gripe, la vacuna contra la hepatitis B y la vacuna antineumocócica Consulta preventiva "Bienvenido a Medicare" (una vez) Consulta anual de "Bienestar" Todos los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año del contrato estarán cubiertos. Examen físico anual: Hospicio No hay costo por la atención de hospicio brindados por un centro de hospicio certificado por Medicare. Es posible que deba pagar parte del costo de los medicamentos y atención de relevo. Servicios de hospicio están cubiertos fuera de nuestro Plan. Comuníquese con nosotros para más detalles. Central Health Advance Plan (HMO SNP) 8

9 ATENCIÓN PARA PACIENTES INTERNADOS Atención de Hospitales para Pacientes Internados 1,2 Atención de Salud Mental para Pacientes Internados Establecimiento de Cuidado Médico Continuo (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de internación en un hospital. Para obtener información sobre la atención de salud mental para pacientes internados, consulte la sección "Atención de la Salud Mental" de este cuadernillo. Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF. Central Health Advance Plan (HMO SNP) 9

10 BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS Cuánto pago? Cobertura Inicial Para los medicamentos de la Parte B, como medicamentos de quimioterapia 1 : Otros medicamentos de la Parte B 1 : Usted paga lo siguiente hasta que sus costos de medicamentos anuales totales lleguen a $2,960. Los costos de medicamentos anuales totales son los costos de medicamentos totales pagados por usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener los medicamentos en farmacias al por menor de la red y farmacias de orden por correo. Costos Compartidos Estándares al Por Menor Nivel Suministro de Suministro de mes tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) $0 $0 Nivel 2 (Genéricos) Co-pago de $5 Co-pago de $15 Nivel 3 (Marcas Preferidas) Co-pago de $35 Co-pago de $105 Nivel 4 (Marcas No Preferidas) Co-pago de $75 Co-pago de $225 Nivel 5 (Medicamentos Especializados) 33 % del costo No se ofrecen Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta) Co-pago de $10 Co-pago de $30 Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Nivel Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) $0 Nivel 2 (Genéricos) Co-pago de $10 Nivel 3 (Marcas Preferidas) Co-pago de $70 Nivel 4 (Marcas No Preferidas) Co-pago de $150 Nivel 6 (Medicamentos de Atención Selecta) Co-pago de $20 Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, paga lo mismo que en una farmacia al por menor. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que paga en una farmacia de la red. Central Health Advance Plan (HMO SNP) 10

11 Espacio de Cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un espacio de cobertura. Esto significa que existe un cambio temporal en lo que usted pagará por los medicamentos. El espacio de cobertura comienza una vez que el costo de medicamentos anual total (incluido lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcanza los $3,310. Una vez que entra en el espacio de cobertura, usted paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubierto y el 58% del costo del plan por medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos alcanzan un total de $4,850, que es el final del espacio de cobertura. No todos entrarán al espacio de cobertura. En este plan, es posible que pague incluso menos por los medicamentos genéricos y de marca del formulario. Su costo varía según el nivel. Debe consultar el formulario para conocer el nivel de su medicamento. Consulte la siguiente tabla para saber cuánto le costará el medicamento. Costos Compartidos Estándares al Por Menor Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de un mes Suministro de tres meses Nivel 1 Todos $0 $0 (Genéricos Preferidos) Nivel 2 (Genéricos) Todos Co-pago de $5 Co-pago de $15 Costos Compartidos Estándares hacia la Orden por Correo Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de tres meses Nivel 1 (Genéricos Preferidos) Todos $0 Nivel 2 (Genéricos) Todos Co-pago de $10 Cobertura Catastrófica Una vez que sus costos fuera de su bolsillo anual por medicamentos (incluidos los medicamentos comprados a través de la farmacia al por menor y la orden por correo) lleguen a $4,850, usted no paga nada por todos los medicamentos. 5 % del costo, o $2.95 co-pago por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca tratados como genéricos) y $7.40 co-pago por todos los demás medicamentos. Central Health Advance Plan (HMO SNP) 11

12 Información Adicional Sobre Central Health Advance Plan I Suministros para la Diabetes Incluye la marca Abbott: monitor de la glucosa tiras para la prueba de glucosa dispositivos para lancetas y lancetas soluciones para el control de la glucosa para tiras de pruebas y monitores Para los miembros diabéticos con una enfermedad grave de pie diabético, el plan también cubre un par de zapatos terapéuticos hechos a medida y dos pares de plantillas, o un par de zapatos profundos y tres pares de plantillas (sin incluir las plantillas extraíbles provistas). El entrenamiento para el autocontrol de la diabetes se cubre en ciertas condiciones. Información Adicional Sobre Central Health Advance Plan 12