AMITA Health Alexian Brothers Behavioral Health Hospital Questionario del Adultos

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Manuel Molina Iglesias
hace 6 años
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1 Fecha: AMITA Health Alexian Brothers Behavioral Health Hospital Questionario del Adultos Nombre del Paciente: Numero de Seguro Social: - - Fecha de Nacimiento: Masculino Femenino # de Teléfono: ( ) - - Persona Completando esta Forma: Relación al paciente: Estas preguntas son parte de nuestro proceso de evaluación. Sus respuestas son muy importantes para completar una evaluación detallada. Si esta inseguro/a de cómo contestar una pregunta, por favor márquela y continúe la próxima pregunta. Estado Civil del Cliente Raza/Origen Étnica del Cliente Nunca Casado Divorciado Español/a Mexicano/a Centroamericano/a Sudamericano/a Casado Separado Caribeño/a Bi-racial Multi-racial Viviendo juntos Viudo/a Otro: Vive (escoja una): Solo/a Con familia Con amistades Otro: (por favor descríbalo): Miembros del Hogar Edad Género Relación al Vive en el Hogar? Trabajo & Paciente Sí No Familia Cercana En caso de emergencia, comuníquese con (Por favor déjenos saber si hay un cambio de información durante el tratamiento): Nombre: Relación al Paciente: Teléfono de la Casa: ( ) Dirección: _ Cuidad: Estado: Celular: ( ) Teléfono del Trabajo: ( )

2 Estado de empleo: Tiempo completo (35 o más horas por semana) Retirado/a Tiempo limitado (menos de 35 horas por semana) Ama de casa Tengo empleo, pero no estoy trabajando Estudiante actualmente debido a enfermedad extendida Sin trabajo Trabajador temporal Otro: (por favor, descríbalo): Trabajo: Educación: Termino la Escuela Segundaria o GED? Sí No Entrenamiento Especial: Ultimo grado que completo: Cual fue el título más alto que obtuvo?: Cual escuela asiste actualmente? Que esta estudiando? Brevemente describa porque esta buscando ayuda ahora: SÍNTOMAS Se quiere suicidar? Solamente tiene pensamientos de suicidio? Ha intentado suicidarse en el pasado? SÍ NO Es agresivo/a o violento/a en su comportamiento actual? Tiene pensamientos agresivos/violentos? Ha tenido pensamientos agresivos/violentos? SÍ NO Por favor marque cualquiera que se aplica a usted: Deprimido Irritación diaria Pensamientos/comportamientos que se repiten y persisten Falta de interés o placer Aumento de apetito Duerme más horas de lo que es necesarío Abuso físico Sueños que se repiten y son estresantes Inquietud o inhabilidad de concentrarse Fatiga o perdida de energía Miedo de morir o volverse loco/a Miedo excesivo de personas, lugares, animales, objetos, situaciones Dificultad de controlar el enojo / mal genio en actividades Disminuyo del apetito Duerme menos horas de lo que es necesarío Abuso psicológico Abuso sexual Memorias estresantes que se repiten y son intrusas Dificultad tomando decisiones Sentimientos de baja valoración o culpabilidad Sentirse sin esperanza Pensamiento constante de la muerte Pensamientos o ideas que corren por su mente Sentido del humor que cambia rápido Periodos de tiempo en que no puede recordar Evita pensamientos o sentimientos de un trauma Ilusiones (pensamientos o creencias que no son razonables) Escucha o ve lo que otros no escuchan o ven No puede controlar el impulso de robar Preocupación con / o jugar frecuentemente Se distrae Sentir que esta reviviendo eventos traumáticos Intensas reacciones a ciertos eventos o aniversarios Corto/a de respiración / mareo Sentirse separado/aparte de sus sentimientos, personas, y lugares Sudar / sintiéndose con calor

3 Por favor marque cualquiera que se aplica a usted: Corazón acelerado o dolor del pecho Comer compulsivamente o en exceso Tembladera Vomitar intencionalmente Sentirse que se ahoga Mal-uso de diuréticos o laxantes Nausea o estrés abdominal Dieta excesiva Sentirse que no es real Dolor físico Entumecimiento o sensaciones de calambre Ejercicios compulsivos Se hace daño (fisicamente) / Auto-heridas Otro QUESTIONARIO DE SALUD A. Tiene problemas médicos o preocupaciones actualmente? Si tiene algunos, por favor descríbalo. Esta recibiendo tratamiento por los problemas que tiene ahora? Sí No Quien le provee el tratamiento? B. Tiene algún dolor físico, sea constante o ocasionalmente? Sí No Cuantas veces le interrumpe el dolor su vida diaria / su trabajo? Nunca Severamente Esta bajo tratamiento para estos problemas? Sí No Quien le provee el tratamiento? C. Ultima examinación médica (fecha): Doctor primario # de Teléfono: Cuáles medicinas recetadas o no recetadas esta tomando ahora o ha tomado en los pasados seis meses? ALERGIAS: Medicinas, comidas, otro (escríbalo) Tipo de reacción:

4 Escriba hospitalizaciones en el pasado (incluyendo psiquiátricos), operaciones, o enfermedades serias: Tipo de Enfermedad/Operación Año Hospital o Doctor Esta embarazada? Sí No No se aplica Su menstruación es regular? Sí No No se aplica Fecha de su última regla? Marque los que se aplica: Sí No Sí No Sí No Tuberculosis Enfermedad del Hígado Enfermedad del Corazón Bronquitis Crónico Ulcera (estomago o duodeno) Derrame Enfisema Enfermedad Transmitido Sexualmente Ictericia Fiebre Reumática Enfermedad del Riñón Hepatitis Enfermedad de la Tiroides Presión Alta Asma Diabetes Enfermedad del Páncreas Anemia Cancer Epilepsia (convulsiones) Otro: Historia familiar de enfermedades serias, enfermedades en la familia, incluyendo desordenes mentales, psicológicos y abuso de sustancias (drogas / alcohol): PREGUNTAS DE NUTRICIÓN 1. Sin querer, ha perdido peso o ha ganado peso (circule perdido o ganado ), más o menos de su peso actual durante el pasado mes? Sí No Califique su apetito actual: Bueno Adecuado Malo 2. Ha propósito vomita, restringe el comer / beber, sobre-come / sobre-bebe, abusa laxantes, diuréticos, eméticos, píldoras de dieta, o hace ejercicios de más? Sí (circule los que se aplica a usted) No 3. Cual es su estatura?: Su estimado peso corriente?: Peso Común?: Como se siente sobre su peso corriente? 4. Tiene dificultad siguiendo una dieta recetada por su médico para controlar una condición médica? Sí No Si contesto sí, especifique que tipo de dieta: Especifique su condición médica: 5. Omite algunas comidas por razones culturales, religiosas o étnicas? _

5 6. Tiene dificultad con: Masticar/ Tragar Diarrea / Estreñimiento Dirigir la comida / Acidez 7. Hace ejercicios? Sí No Tipo de ejercicio: 8. Toma vitaminas / suplementos? Sí No 9. Tiene alergias a las comidas? Sí No 10. Con que frecuencia come con su familia / personas importantes en su vida? 11. Con que frecuencia come afuera de su casa? Cuales comidas come afuera frecuentemente? 12. Usualmente, quien le prepara sus comidas? 13. Lee las etiquetas de los alimentos? Sí No 14. Ha sido diagnosticado/a con un desorden de nutrición alimentacío? Sí No 15. Actualmente o en el pasado, ha recibido tratamiento para un desorden de nutrición alimentío? Sí No 16. Si tiene una cita con su nutricionista hoy, cuales son las razones para su cita y que espera de esta visita? HISTORIA DE USO DE DROGAS Y ALCOHOL Actualmente Pasado 1. Cree usted que tenga un problema con el abuso de drogas y / o alcohol? Sí No Sí No 2. Alguien en su vida cree que usted tiene un problema Actualmente Pasado relacionado con el alcohol y / o drogas? Sí No Sí No Si contesto, sí, a cualquiera de las preguntas arriba, por favor descríbalo: Frecuencia del uso de alcohol y cantidad? Frecuencia del uso de drogas y cantidad? Uso de tabaco diariamente: Uso de cafeína diariamente Firma del cliente: Firma del proveedor/a:_ Fecha: Fecha:

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