GABILEX Nº 5 MARZO 2016

Transcripción

1 "LA ASISTENCIA SANITARIA EN ESPAÑA, ESPECIAL REFERENCIA A LA PRESTACIÓN SANITARIA A LOS EXTRANJEROS EN SITUACIÓN IRREGULAR DESPUES DE LA MODIFICACIÓN OPERADA POR EL REAL DECRETO-LEY 16/2012 D. Leopoldo J. Gómez Zamora Letrado de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. Licenciado en Derecho y en Ciencias Políticas y de la Administración Fecha de finalización del trabajo: Marzo 2016 INDICE RESUMEN 1. MENCIÓN BREVE SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL ASEGURAMIENTO SANITARIO EN EL SISTEMA ESPAÑOL 2. ASISTENCIA SANITARIA: ASEGURADOS, BENEFICIARIOS Y PERSONAS EXCLUIDAS (ACCESO AL SERVICIO SANITARIO CON LA CONDICIÓN DE PACIENTE PRIVADO) 2.1 Asistencia sanitaria 2.2 Supuestos de acceso al servicio público de salud: asegurado, beneficiarios y usuarios sin derecho 2.3 Pacientes privados del servicio público de salud 2.4 Otros supuestos: ciudadanos de la Unión Europea, refugiados o asilados 3. RÉGIMEN DEL ASEGURAMIENTO SANITARIO DE LOS EXTRANJEROS ANTES Y DESPUES DE LA APROBACIÓN DEL REAL DECRETO-LEY 16/ Regulación anterior a la reforma operada por el Real Decreto-ley 16/ Regulación posterior a la reforma operada por el Real Decreto-ley 16/ El convenio especial de prestación de asistencia sanitaria 3.4 Regulación de las Comunidades Autónomas 4. ANÁLISIS CRÍTICO-JURÍDICO DE LA REFORMA Y SUS EFECTOS 4.1 Críticas de la reforma 4.2 Críticas a la reforma 4.3 Conclusión

2 RESUMEN En el presente trabajo se analiza brevemente la evolución histórica y normativa del aseguramiento sanitario en el sistema jurídico español con el objetivo de definir a continuación diversos conceptos esenciales para delimitar los supuestos de acceso al servicio público de salud. Algunos de estos conceptos serían: asistencia sanitaria, universalidad, condición de asegurados, beneficiarios y usuarios sin derecho a la asistencia con cargo a fondos públicos. Desde esta perspectiva se analiza el acceso de los usuarios a la asistencia sanitaria con especial atención a la figura del acceso como paciente privado al servicio público de salud y sucintamente se analiza la figura del reintegro del gasto sanitario a terceros obligados. Establecidos los conceptos generales básicos se procedió al estudio del acceso de la asistencia sanitaria de los inmigrantes en situación irregular antes y después de la promulgación del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, con mención al nuevo convenio especial de prestación de asistencia sanitaria como vía de los diversos colectivos no cubiertos para el acceso a dicha prestación. A continuación se menciona la regulación de las Comunidades Autónomas dictada con posterior a la reforma y se realiza un breve análisis del reparto competencial en la materia. Finalmente se exponen el conjunto de críticas jurídicas que se han realizado, por un lado en la propia reforma y por otro las vertidas en contra de la reforma. 1. MENCIÓN BREVE SOBRE LA EVOLUCIÓN DEL ASEGURAMIENTO SANITARIO EN EL SISTEMA ESPAÑOL Antes de comenzar a tratar algunos aspectos concretos de la prestación de la asistencia sanitaria y el derecho a acceder a ella de determinados colectivos, procederá hacer un estudio de los orígenes y evolución del sistema sanitario español en relación con lo que llamaremos el aseguramiento sanitario y sus asegurados, beneficiarios y personas excluidas de tal prestación. Veremos también cuales son las consecuencias de tal exclusión en relación con los colectivos de inmigrantes y personas extranjeras en situación irregular. Respecto al sistema sanitario español podemos referir algunos antecedentes frustrados como el proyecto de Código Sanitario de 1822, en plena etapa codificadora, u otros materializados como la Ley de 28 de noviembre de 1855 y el Real Decreto de 12 de enero de 1904 que aprueba la Instrucción General de Sanidad y que vienen a organizar institucionalmente el sistema sanitario como antecedentes de la actual estructura. No obstante, será en el año 1942 cuando surge el primer antecedente de aseguramiento sanitario obligatorio relevante, mediante la Ley de 14 de diciembre; en esta norma se constituye el Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE en adelante), cuya gestión dependía del Instituto Nacional de Previsión y consistía en un sistema de cobertura de los riesgos sanitarios sustentado por aportaciones provenientes de cuotas vinculadas al trabajo, y que se desarrolló enormemente como consecuencia del proceso paulatino de expansión económica producido entre los años cincuenta y setenta. El SOE era un seguro

3 exclusivamente sanitario 1 que resultaría reestructurado por el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo que aprobaba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en el que comienza a cristalizar el actual sistema de Seguridad Social dentro de su esquema de Seguro Sanitario. Se promulgarían otras normas con cierta incidencia en el sistema sanitario como la Ley de Bases de 1944; pero será la Constitución Española (CE en adelante) la que vendría a trastocar todo el panorama imponiendo la necesidad de realizar modificaciones legales y estructurales en los años posteriores, debido principalmente al reconocimiento de derechos como la protección de la salud (Art. 43 CE) y la obligación de los poderes públicos de implementar políticas de previsión, tratamiento, rehabilitación e integración en relación con los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a los que prestarán la atención especializada (Art. 49 CE) y, particularmente, la creación del estado de las autonomías que vendrá a cambiar el todo el esquema administrativo y organizativo en España. Ya en este marco constitucional, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad vino a dar respuesta a la nueva estructura planteada creando el Sistema Nacional de Salud (SNS en adelante) concebido como el conjunto de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas convenientemente coordinados. En el SNS se integran todas las funciones y prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los poderes públicos para el efectivo cumplimiento del derecho a la protección de la salud. El Sistema Nacional de Salud queda configurado por el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas, bajo cuya responsabilidad se ordena la actuación de todos los centros, servicios y establecimientos de la propia Comunidad, Diputaciones, Ayuntamientos y cuales quiera otras Administraciones Territoriales Intracomunitarias. Al amparo de las previsiones constitucionales y de los respectivos estatutos de autonomía, todas las Comunidades Autónomas han asumido paulatinamente competencias en materia de sanidad. Este proceso se ha completado con un modelo estable de financiación, a través de la aprobación de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y Ciudades con Estatuto de Autonomía y sus posteriores modificaciones. El antiguo Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), como organismo de gestión estatal, se ha transformado en el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) suministrando la prestación sanitaria en Ceuta y Melilla fundamentalmente. La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, tiene la condición de norma básica en el sentido previsto en el artículo CE y resulta de aplicación en todo el territorio nacional partiendo de un esquema en el que los servicios sanitarios se concentran en el ámbito de responsabilidad de las Comunidades Autónomas y se encuentran bajo los 1 Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Granada, núm. 3078/1998 de 1 diciembre. AS 1998\7444: SOE de un seguro obligatorio, parcial y único de naturaleza exclusivamente sanitaria no homologable al SOVI.

4 poderes de dirección y la coordinación del Estado en todo aquello que tenga carácter básico. Otro hito importante que merece ser mencionado es la promulgación de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud que establece acciones de coordinación y cooperación de las Administraciones públicas sanitarias como medio para asegurar a los ciudadanos el derecho a la protección de la salud, con el objetivo común de garantizar la equidad, la calidad y la participación social en el Sistema Nacional de Salud. Es precisamente en la Ley 16/2003 donde se crea el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud, que tiene por objeto garantizar las condiciones básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Con esta finalidad se crea una lista de prestaciones sanitarias que pasan a formar parte del catálogo de prestaciones sanitarias y que se harán efectivas mediante la cartera de servicios acordada en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Existen actualmente carteras complementarias de las Comunidades Autónomas y de las Mutualidades de Funcionarios 2. El catálogo de prestaciones del SNS para asegurar un nivel adecuado de atención a los usuarios comprende un conjunto de prestaciones que se corresponderían con las siguientes áreas de atención: salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario. Esta relación de prestaciones es relevante pues son los servicios comprendidos dentro del concepto de asistencia sanitaria y que determina qué servicios están cubiertos por el sistema público de salud en caso de ser asegurado o beneficiario y cuales no lo están en ningún caso. La última modificación importante sobre aspectos del SNS a la que vamos a hacer mención, y sobre la que pivota este trabajo, viene de la mano del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. En esta norma el legislador, de manera muy crítica, justifica la reforma en que el SNS viene sufriendo situaciones de descoordinación entre los servicios de salud autonómicos causando, dice la parte expositiva de la norma, considerables diferencias en las prestaciones y en los servicios a los que acceden los pacientes en las distintas comunidades autónomas. Se modifican cuestiones relativas a la condición de asegurado, la prestación farmacéutica y a la cartera común de servicios del SNS fundamentalmente. Otras normas han inferido en el aseguramiento sanitario público como el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España 3, con cargo a fondos públicos, a 2 Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), Mutualidad General Judicial (MUGEJU) o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS) por ejemplo. 3 El R.D. 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema

5 través del SNS y se regula también el procedimiento para el reconocimiento de la condición de persona asegurada y beneficiaria por parte del Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, del Instituto Social de la Marina, regulándose igualmente el control y la extinción de dicha condición a efectos del derecho a la asistencia sanitaria pública. Sobre ella se volverá más adelante. 2. ASISTENCIA SANITARIA: ASEGURADOS, BENEFICIARIOS Y PERSONAS EXCLUIDAS (ACCESO AL SERVICIO SANITARIO CON LA CONDICIÓN DE PACIENTE PRIVADO) La anterior normativa viene a resumir, de forma somera, el esquema en el que se moverá el aseguramiento sanitario en el sistema español. Aunque sea brevemente, dotaremos de algún contenido a ciertos conceptos que vamos a tratar en este trabajo: 2.1 Asistencia sanitaria Podríamos definir, en primer lugar, la asistencia sanitaria como aquella prestación que tiene por objeto el mantenimiento de la salud de los ciudadanos y, en lo que al campo del derecho laboral se refiere, la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de la Seguridad Social, así como la aptitud para el trabajo de sus afiliados. Para analizar quienes son los beneficiarios de dicha prestación _desde el punto de vista de la financiación pública_ debemos acudir a la concreta normativa que determina qué individuos ostentan la condición de asegurado y de beneficiario de la asistencia sanitaria en España. Debe aquí hacerse una mención al concepto de universalidad de la atención sanitaria. En puridad la cuestión relativa a la universalización o universalidad de la asistencia sanitaria no se refiere a la prestación sanitaria en sí sino a la financiación de la propia atención médica por el sistema público de salud. En los últimos tiempos el sistema sanitario público venía declarando el carácter de universalidad del derecho a la atención sanitaria en España, pero en la práctica podríamos encontrar ciertos colectivos o individuos excluidos de esta condición de beneficiario de la asistencia sanitaria y no sólo con posterioridad a la eficacia del Real Decreto-ley 16/2012 puede afirmarse que también antes existía alguna situación residual excluida de la cobertura. Si bien es cierto que a priori todos los ciudadanos españoles o extranjeros con residencia en el territorio nacional serían titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria, veremos como la normativa legal y reglamentaria viene a plasmar requisitos y situaciones que determinan que la cobertura de la asistencia sanitaria esté incluida o que se costee con cargo a recursos públicos en algunos casos y en otros no. La consecuencia de definir el colectivo de personas incluidas es porque por defecto existirá otro colectivo de personas o situaciones excluidas de la cobertura de dicha asistencia. Nacional de Salud (BOE 4 agosto 2012) deroga al R.D. 1088/1989, 8 septiembre, y está en vigor desde el 5 de agosto de 2012.

6 Sin poder entrar aquí en más detalle, debido a la limitada extensión de este estudio _ con expresa remisión a la normativa ya citada 4 _ podríamos resumir diciendo que los beneficiarios de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social con cargo a los presupuestos públicos serán: los trabajadores afiliados, en alta o situación asimilada al alta; los pensionistas y perceptores de prestaciones periódicas y familiares; personas con discapacidad igual o superior al 33% que no tengan derecho a la asistencia sanitaria por otra causa en los términos que determine la Ley y determinadas personas que acrediten la carencia de recursos en los términos que exige el ordenamiento jurídico. Así pues, todas las personas que ostenten la condición de aseguradas o de beneficiarias 5 tendrán garantizada la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, la cual se hará efectiva por las administraciones sanitarias competentes mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual. A contrario sensu aquellas personas que no ostenten la condición de asegurado o beneficiario no tendrán derecho a que se expida a su favor la tarjeta sanitaria individual y por consiguiente no les corresponde la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos. No querrá esto decir que tales personas no puedan acceder a los servicios médicos sino que lo harán en otra condición. Los supuestos excluidos de la cobertura sanitaria con cargo a fondos públicos, es decir, los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud gratuita podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados. El acceso a los servicios sanitarios es igual para todos 6, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos, si bien veremos después que la diferencia únicamente se produce a efectos de financiación. 2.2 Supuestos de acceso al servicio público de salud: asegurado, beneficiarios y usuarios sin derecho Se establecen tres supuestos de acceso a los servicios públicos de salud, en todos ellos las normas de utilización serán idénticas: - Asegurados o beneficiarios 7 con derecho a la asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos, a través del SNS. - Usuarios sin derecho a la asistencia 8, fundamentalmente personas que no tienen la condición de aseguradas o de beneficiarias que podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados de acuerdo con determinados criterios. - Personas no incluidas en la cobertura 9 de la asistencia sanitaria del sistema de la Seguridad Social sin recursos económicos cuyos costes de la asistencia sanitaria serán a 4 De conformidad con lo dispuesto en el artículo 1.2 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, con las modificaciones producidas, y en el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, 5 Artículos 2 y 3 Real Decreto 1192/ El artículo 16 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGSS), determina que las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos. 7 Artículos 2 y 3 Real Decreto 1192/ Artículo 16 LGS. 9 Artículo 80 LGSS.

7 cargo de transferencias estatales. Será el Gobierno el encargado de regular el sistema de financiación para estos supuestos. - Desde el punto de vista de la financiación existe otro apartado más, que no resulta una verdadera categoría de asegurado, beneficiario o persona sin asistencia sino de un sujeto al que se le presta asistencia sanitaria. Podemos mencionar aquí aquellos pacientes que cubiertos o no reciben asistencia sanitaria que posteriormente puede ser cuantificada y cobrada, se puede instar el reintegro del gasto por haber un tercero obligado a asumirlo. En este apartado singular se deben incluir aquellos supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos casos en que aparezca un tercero obligado al pago 10, ya sea el paciente o persona que reciba la asistencia sanitaria asegurada o no. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social sino que se facturarán y una vez obtenido el reintegro tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. La legitimación de este sistema de recobro se encuentra en la LGS, la Disposición Adicional Vigésima Segunda del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización; como analizaremos más delante de manera un poco más detallada. -Veremos después como se creará una suerte de apartado más de acceso a la asistencia por medio del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria. Puede afirmarse que la asistencia sanitaria y forma de acceso de aquellas personas que no tengan derecho a la prestación con cargo a fondos públicos o en que exista un tercero obligado al pago será la misma que al resto de pacientes o beneficiarios con derecho a la asistencia con cargo a fondos públicos. Si la forma de acceso es igual para todos los pacientes pero no todos tienen el derecho a la prestación gratuita debemos buscar la particularidad; la diferencia será precisamente la consideración a efectos de financiación, en unos supuestos se accede con la condición de paciente público y en otros el acceso se hace con la consideración de paciente privado. 2.3 Pacientes privados del servicio público de salud El término pacientes privados lo utiliza la Ley General de Sanidad en su artículo al regular el acceso y aunque pueda resultar polémico en los tiempos que corren, en realidad 10 Artículo 83 LGSS. 11 Art. 16 LGS. Las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos. En consecuencia, los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud, así como los previstos en el artículo 80, podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, de acuerdo con los siguientes criterios: 1. Por lo que se refiere a la atención primaria, se les aplicarán las mismas normas sobre asignación de equipos y libre elección que al resto de los usuarios. 2. El ingreso en centros hospitalarios se efectuará a través de la unidad de admisión del hospital, por medio de una lista de espera única, por lo que no existirá un sistema de acceso y hospitalización diferenciado según la condición del paciente.

8 únicamente viene a emplear tal denominación para diferenciar a estos pacientes de aquellos que tendrían derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos. La cuestión no es baladí pero parece que la denominación es poco acertada. No es, al menos, políticamente correcta. Para el acceso a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, se establecen unos criterios, que básicamente son los mismos que para el resto de usuarios: En atención primaria se aplican las mismas normas sobre asignación de equipos y libre elección que al resto de los usuarios y el ingreso en centros hospitalarios se efectuará a través de la unidad de admisión del hospital, por medio de una lista de espera única; por lo que no existirá un sistema de acceso y hospitalización diferenciado según la condición del paciente. Pues bien, la consideración de paciente privado implica que el cargo de la asistencia no le corresponde a los recursos públicos (sea Estado o Administración sanitaria competente), al SNS, por lo que se realiza una factura o liquidación _si se ha estipulado una tasa o precio público al efecto_ para cargar el coste del servicio a un tercero. La facturación o reintegro del coste por la atención de estos pacientes será efectuada por las respectivas administraciones de los Centros, tomando como base los costes efectivos. En principio esta factura se rige por el derecho privado si bien puede regularse por la administración competente un precio público o tasa en el que habría de acudirse al derecho público y más concretamente al tributario, o también podría regir algún convenio de diversa naturaleza. Debido a que el reintegro del gasto sanitario interior se hace por los distintos Servicios de Salud dependientes de las Comunidades Autónomas existen diversas figuras y cauces para el reintegro que van desde el derecho privado reclamando facturas hasta la tasa o el precio público, por ello sólo mencionaremos la normativa básica en la que se fundamenta el cobro o reintegro si así procede. La cuestión es que los ingresos obtenidos del cobro de estos servicios tendrán la condición de propios de los Servicios de Salud. En ningún caso estos ingresos podrán revertir directamente en aquellos que intervienen en la atención de estos pacientes. En resumen, las condiciones de acceso a la sanidad son iguales para todos los pacientes, sin perjuicio de su condición. Existen, no obstante, algunos supuestos en los que no se es asegurado o beneficiario y hay que repercutir a la persona física o jurídica 12 por parte de la Administración el coste del servicio al que no se tenía derecho con carácter gratuito, sin que el pago de tal cantidad se destine a su atención personalizada sino que revertirá en los fondos públicos del correspondiente Servicio de Salud. 3. La facturación por atención de estos pacientes será efectuada por las respectivas administraciones de los Centros, tomando como base los costes efectivos. Estos ingresos tendrán la condición de propios de los Servicios de Salud. En ningún caso estos ingresos podrán revertir directamente en aquellos que intervienen en la atención de estos pacientes. 12 Obviamente la persona jurídica no recibe la asistencia sanitaria pero puede cubrirla, usualmente aseguradoras, y es a quien habrá que instar el reintegro si está obligado.

9 Vistos someramente los regímenes aplicables a los supuestos de aseguramiento sanitario, beneficiarios, usuarios sin recursos cuya financiación corresponde regular al Gobierno y de las personas sin seguro hay que mencionar que existen supuestos de aseguramiento obligatorio y otros casos donde se incluyen el resto de terceros obligados al pago. Ciertamente todos los pacientes acceden del mismo modo al servicio público y se aplican las mismas normas de admisión, asignación de especialista, lista de espera única etc. No existe privilegio alguno ni por ser asegurado o beneficiario ni por acceder asumiendo el coste como paciente privado ; los derechos de los pacientes son idénticos. La cuestión es que los pacientes han de identificarse en algún momento para justificar su condición de asegurado o beneficiario. Esta identificación se hace habitualmente por medio de la tarjeta sanitaria individual expedida por la autoridad correspondiente 13. Si el paciente no tiene tarjeta sanitaria o derecho a obtenerla es porque no tiene cubierta la prestación por no ser asegurado ni beneficiario. En este caso o asume el gasto o presenta otra documentación que acredite la existencia de un tercero obligado al pago. Los supuestos de terceros obligados al pago de la asistencia son heterogéneos 14 pero podemos encontrar una numeración orientativa en el anexo IX del Real Decreto 1030/2006. En estos supuestos (terceros obligados y personas no cubiertas) se produce el cobro frente al particular o a un tercero obligado. Como hemos dicho la consideración de pacientes privados se limita la cuestión económica de repercutir el coste del servicio a un tercero en beneficio de la financiación 13 Existe también una Tarjeta Sanitaria Europea como documento que acredita el derecho a recibir las prestaciones sanitarias durante una estancia temporal en el territorio de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y en Suiza, de acuerdo con la legislación del país de estancia; pero esta no es cuestión de este trabajo. 14 En esta categoría, básicamente, encontraremos los siguientes supuestos: 1. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado (MUFACE), Mutualidad General Judicial (MUGEJU) o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del SNS. 2. Asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del SNS, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito. 3. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) o del Instituto Social de la Marina (ISM). 4. Seguros obligatorios de: Deportistas federados y profesionales, vehículos de motor, seguro obligatorio de viajeros, caza y cualquier otro seguro obligatorio. 5. Convenios o conciertos con otros organismos o entidades. 6. Ciudadanos extranjeros: a) Asegurados o beneficiarios en un Estado miembro de la Unión Europea, no residentes en España. b) Asegurados o beneficiarios de otros países extranjeros, no residentes en España. 7. Otros obligados al pago. a) Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos con contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil. b) Seguro escolar. c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes.

10 del sistema. La reclamación del coste de los servicios prestados siempre que aparezca un tercero obligado al pago o cuando no constituyan prestaciones de la Seguridad Social tiene dos pilares en los que sustentarse, a saber: son el artículo 83 de la LGS y disposición adicional 22 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. El artículo 83 de la LGS establece un derecho a reclamar el coste de los servicios prestados del tercero responsable, indicando que los ingresos obtenidos de tales reclamaciones serán ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente y la disposición adicional 22 del TRLGSS regula los ingresos por venta de bienes y servicios prestados a terceros. Dice la disposición que el régimen de precios y tarifas de tales atenciones, prestaciones y servicios, se realizará tomando como base sus costes estimados. Aunque el tenor del precepto se refiere al correspondiente Ministerio ha de entenderse antes de las transferencias a las Comunidades Autónomas por lo que mutatis mutandi se aplicará a los órganos correspondientes de los servicios de salud. No nos detendremos en este aspecto del reintegro pero queden aquí indicadas brevemente sus bases. Existe una opción, que ha resultado poco seguida, en la que más adelante se profundizará, que es el convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias. Esta opción ha sido implementada por una regulación 15 específica hace relativamente poco tiempo pero su éxito es discutible por el escaso número de personas que se han adherido al sistema. 2.4 Otros supuestos: ciudadanos de la Unión Europea, refugiados o asilados Antes de finalizar con la resumida exposición de la condición de asegurado y entrar en la concreta situación de los inmigrantes o extranjeros irregulares, centrándonos en determinados colectivos, hemos de reseñar algunas circunstancias particulares como la de los ciudadanos de la Unión Europea que se rigen por sus propias normas o aquellos supuestos en que exista un tratado sobre asistencia sanitaria. Estos colectivos no son el objeto preciso de este trabajo por razones de extensión pero tampoco pueden dejar de ser mencionados, aunque someramente sea. Pues bien, respecto a la asistencia sanitaria en aplicación de reglamentos comunitarios y convenios internacionales 16 ; las personas con derecho a asistencia sanitaria en aplicación de los reglamentos comunitarios de coordinación de sistemas de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que comprendan la prestación de asistencia sanitaria, tendrán acceso a la misma, siempre que residan en territorio español o durante sus desplazamientos temporales a España, en la forma, extensión y condiciones establecidos en las disposiciones comunitarias o bilaterales indicadas. 15 En el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud y se modifica el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud. 16 Disposición adicional segunda del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.

11 No tendrán la consideración de extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España a los efectos de la asistencia sanitaria que estamos estudiando, los nacionales de los Estados miembros de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que se encuentren en la situación de estancia inferior a tres meses 17. En casos específicos en los que existan dudas razonables en cuanto al cumplimiento, por parte de un ciudadano de algún Estado miembro de la Unión Europea o de otro Estado parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de los miembros de su familia, de las condiciones establecidas para la entrada, libre circulación y residencia en España 18 los órganos competentes podrán comprobar si se cumplen dichas condiciones. Dicha comprobación no se llevará a cabo sistemáticamente. También se establece una regulación especial para la asistencia sanitaria a los refugiados o asilados 19 : Los solicitantes de protección internacional cuya permanencia en España haya sido autorizada por este motivo recibirán, mientras permanezcan en esta situación, la asistencia sanitaria necesaria que incluirá los cuidados de urgencia y el tratamiento básico de las enfermedades. Asimismo, se proporcionará la atención necesaria, médica o de otro tipo, a los solicitantes de protección internacional con necesidades particulares. 3. RÉGIMEN DEL ASEGURAMIENTO SANITARIO DE LOS EXTRANJEROS ANTES Y DESPUES DE LA APROBACIÓN DEL REAL DECRETO-LEY 16/2012 El artículo 13.1 CE garantiza que los extranjeros gozarán en España de las libertades públicas garantizadas en el título I CE, en los términos que establezcan los tratados y la ley, entre ellos, el reconocimiento del derecho a la salud del artículo 43 CE 20. El panorama normativo determina en qué condiciones se le reconoce el derecho a la salud al extranjero por ser estos derechos constitucionalmente reconocidos pero de configuración legal. El Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, que ya hemos mencionado, viene a cambiar la situación preexistente respecto a los asegurados sanitarios y muy concretamente para los extranjeros sin autorización de residencia o inmigrantes en situación irregular o sin papeles. 3.1 Regulación anterior a la reforma operada por el Real Decreto-ley 16/ Regulada en el artículo 6 del Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero, sobre entrada, libre circulación y residencia en España de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo 18 Arts. 7, 8 y 9 y 9 bis, del Real Decreto 240/2007, de 16 de febrero, sobre entrada, libre circulación y residencia en España de ciudadanos de los Estados miembros de la Unión Europea y de otros Estados parte en el Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo 19 Disposición adicional cuarta del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud. 20 STC 95/2000, de 10 de abril

12 Con anterioridad a la entrada en vigor de la disposición mencionada y de su desarrollo reglamentario, los extranjeros inscritos en el padrón del municipio en el que tuvieran su domicilio habitual, independientemente de su situación administrativa, tenían derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social con la misma extensión, contenido y régimen que la prevista en el Régimen General de la Seguridad Social, es decir de forma gratuita en los casos en que los extranjeros carezcan de recursos económicos suficientes 21. Para acogerse a estos beneficios de la asistencia sanitaria el sistema era bastante sencillo; simplemente había que cumplimentar un formulario para la expedición de la tarjeta sanitaria y demostrar la insuficiencia de recursos aportando la documentación correspondiente 22. El resultado era que en el anterior sistema la inscripción en el padrón municipal suponía de hecho una equiparación del extranjero indocumentado con el residente a efecto de las prestaciones sanitarias 23. También los extranjeros menores de 18 años que se encuentren en España, con independencia de su situación administrativa o laboral 24 y las extranjeras embarazadas que se encuentren en España durante el embarazo, parto y postparto tendrán derecho a la asistencia e igualmente con independencia de su situación administrativa o laboral. Los extranjeros en situación irregular no empadronados tan sólo tenían derecho a la asistencia sanitaria pública de urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, y a la continuidad de dicha atención hasta la situación de alta médica. Esta es a la situación que tras la reforma de 2012 se asimilarían los extranjeros indocumentados, independientemente del empadronamiento. 3.2 Regulación posterior a la reforma operada por el Real Decreto-ley 16/2012 Con la entrada en vigor 25 del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, se modifica el acceso a la asistencia sanitaria de los extranjeros en España, tanto de los residentes o con autorización para residir, como de los que no registrados ni autorizados para residir. A partir de la entrada en vigor de dicha norma no va a poder reconocerse la condición de asegurados a los inmigrantes en situación irregular, suprimiéndose la inscripción en el padrón municipal como título de acceso a la asistencia sanitaria. El Real Decreto-ley 16/2012 modifica en su artículo primero la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. Concretamente modifica la condición de asegurado y beneficiario 26 dándole el siguiente contenido en relación con los extranjeros: La nueva regulación determina que la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, se garantizará a aquellas personas que 21 RD 1088/1989 y OM 13 de noviembre de Resolución Secretaría General de Asistencia Sanitaria ; Instr 3ª. 23 STSJ Málaga 8 de noviembre de Art.39.4 CE; Convención de Naciones Unidas sobre los derechos del Niño de 20 de noviembre de 1989 Arts.24 y 26; Art.10.3LO 1/ El 24 de abril de Art. 3 Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

13 ostenten la condición de asegurado y que tendrán la condición de asegurado aquellas personas que se encuentren en alguno de los siguientes supuestos: - Los trabajadores por cuenta ajena o por cuenta propia, afiliado a la Seguridad Social y en situación de alta o asimilada a la de alta. - Los pensionistas del sistema de la Seguridad Social. - Percibir una prestación de la Seguridad Social, incluidas la prestación y el subsidio por desempleo. - Haber agotado la prestación o el subsidio por desempleo y figurar inscrito en la oficina correspondiente como demandante de empleo, no acreditando la condición de asegurado por cualquier otro título. - También podrán tener la condición de asegurado, siempre que acrediten que no superan el límite de ingresos determinado reglamentariamente: Aquellas personas que no se encuentren en ninguna de las anteriores situaciones, las personas de nacionalidad española o de algún Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza que residan en España y los extranjeros titulares de una autorización para residir en territorio español. Por otra parte, tendrán la condición de beneficiarios de un asegurado, y por consiguiente derecho a la prestación sanitaria con cargo a fondos públicos: - El cónyuge o persona con análoga relación de afectividad, que deberá acreditar la inscripción oficial correspondiente, el ex cónyuge a cargo del asegurado, así como los descendientes y personas asimiladas a cargo del mismo que sean menores de 26 años o que tengan una discapacidad en grado igual o superior al 65%; siempre que residan en España. Como hemos visto anteriormente, aquellas personas que no tengan la condición de asegurado o de beneficiario del mismo podrán obtener la prestación de asistencia sanitaria mediante el pago de la correspondiente contraprestación o cuota derivada de la suscripción de un convenio especial en la forma que hemos analizado en el punto anterior de este artículo mediante el sistema de reintegro del gasto. Como ya venía ocurriendo el reconocimiento y control de la condición de asegurado o de beneficiario del mismo corresponderá al Instituto Nacional de la Seguridad Social y el derecho a la asistencia sanitaria se hará efectivo por las administraciones sanitarias competentes, que facilitarán el acceso de los ciudadanos a las prestaciones de asistencia sanitaria mediante la expedición de la tarjeta sanitaria individual. Esta situación no cambia si bien las administraciones sanitarias no podrán ahora expedir tarjetas sanitarias a personas que no se encuentren en el ámbito de los asegurados o beneficiarios anteriormente descrito. Existen diversas potestades de comprobación que puede utilizar la Administración, por ejemplo, los órganos competentes en materia de extranjería podrán comunicar al Instituto Nacional de la Seguridad Social o, en su caso, al Instituto Social de la Marina, sin contar con el consentimiento del interesado, los datos que resulten imprescindibles para comprobar la

14 concurrencia de los requisitos de la condición de asegurado o beneficiario con derecho a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos 27. El Real Decreto-ley 16/2012 también modifica la regulación de la asistencia sanitaria para los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España 28, que recibirán asistencia sanitaria en las siguientes modalidades: - Por urgencia por enfermedad grave o accidente, cualquiera que sea su causa, hasta la situación de alta médica. - Por embarazo, parto y postparto. - A los extranjeros menores de dieciocho años recibirán asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles 29. Como puede apreciarse, la gran diferencia con la anterior normativa en materia de extranjería es que ahora los extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España no tendrán derecho a la asistencia sanitaria aunque se encuentren empadronados. Tendrán derecho a la asistencia en las condiciones que determine la normativa, por el momento accederán en condiciones de gratuidad a la atención en urgencias pero no a la asistencia gratuita especializada o atención primaria. Se materializa así la exclusión de un importante colectivo especialmente vulnerable que sí disfrutaba antes del sistema público por el mero hecho del empadronamiento en su municipio de residencia como son los extranjeros en situación irregular. Para la efectividad de esta disposición se modifica también el artículo 12 de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social señalando que en lo relativo al derecho a la asistencia sanitaria de los extranjeros Los extranjeros tienen derecho a la asistencia sanitaria en los términos previstos en la legislación vigente en materia sanitaria, que son los ya analizados. Tenemos que mencionar también como se culmina el esquema con el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud y el Real Decreto 576/2013, de 26 de julio, por el que se establecen los requisitos básicos del convenio especial de prestación de asistencia 27 Artículo 3 bis Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. 28 El Real Decreto-ley 16/2012 también añade un artículo 3 ter. a la Ley 16/2003: Los extranjeros residentes en España o desplazados temporalmente, tienen derecho a la asistencia sanitaria según establezcan los reglamentos comunitarios y convenios internacionales, sin que se consideren extranjeros no registrados ni autorizados en España, a efectos de la asistencia sanitaria, los nacionales de Estados miembros en estancias inferiores a 3 meses [RD 1192/2012 disp.adic.2ª y DT única (BOE 4 de agosto de 2012)]. 29 A partir del 1 de septiembre de 2013, el tipo de aportación para extranjeros menores de 18 años y mujeres embarazadas, para las prestaciones de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud que la exijan, será el correspondiente a los asegurados en activo (RD 1192/2012 disp.adic.8.º) Dad.8 Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud.

15 sanitaria a personas que no tengan la condición de aseguradas ni de beneficiarias del Sistema Nacional de Salud Como se ha justificado en este trabajo el acceso de los ciudadanos a la asistencia sanitaria pública se encuentra regulado en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, en los términos introducidos por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones y conforme al desarrollo normativo dictado al efecto. Ha habido propuestas de modificación de esta normativa pero no han prosperado 30. Con este esquema se garantiza la asistencia sanitaria pública a todas aquellas personas que ostentan la condición de aseguradas o de beneficiarias conforme al artículo 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo y en los términos que establece el Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario a efectos de la asistencia sanitaria en España, con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud. 3.3 El convenio especial de prestación de asistencia sanitaria Para aquellas personas que no ostentan la condición de aseguradas ni de beneficiarias 31, el Real Decreto 576/2013 contempla una vía específica de acceso a la prestación de asistencia sanitaria que, con arreglo a las nuevas modalidades de la cartera de servicios introducidas tras la reforma operada por el Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, queda detallada en la denominada cartera común básica de servicios asistenciales. Esta vía de acceso que ya hemos mencionado es la relativa a la suscripción de un convenio especial de prestación de asistencia sanitaria que permitirá obtener asistencia sanitaria mediante el pago de una contraprestación o precio público que cubre el coste medio real de la misma y que se configura como un ingreso de derecho público del Servicio de Salud correspondiente. La contraprestación económica a abonar por la suscripción del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria consistirá en una cuota mensual de 60 euros si el suscriptor tiene menos de 65 años y de 157 euros si tiene 65 o más años. Dicha cuota mensual podrá ser incrementada por las Comunidades Autónomas cuando incorporen en el convenio especial otras prestaciones asistenciales de la cartera de servicios complementaria 32. De este modo, la suscripción del convenio especial de prestación de asistencia sanitaria garantizará a las personas que no ostentan la condición de aseguradas ni de beneficiarias, y esta es precisamente su finalidad, el acceso a las prestaciones de la cartera común básica 30 Vgr. Proposición de Ley sobre universalización del derecho a la asistencia sanitaria pública presentada por el Grupo Parlamentario Socialista (Boletín Oficial de las Cortes Generales nº 232-1, de 19 de junio de 2015). 31 Al margen de la asistencia sanitaria en situaciones especiales prevista en el artículo 3 ter de la Ley 16/2003, de 28 de mayo 32 Este contenido prestacional de asistencia sanitaria al que puede acceder la persona que suscriba el convenio especial tiene carácter básico y, en consecuencia, podrá ser incrementado por las comunidades autónomas mediante la inclusión en dicho convenio de otras prestaciones asistenciales propias de la cartera de servicios complementaria de las comunidades autónomas.

16 de servicios asistenciales en las mismas condiciones de extensión, continuidad asistencial y cobertura en todo el Sistema Nacional de Salud de que disfrutan las personas que sí son aseguradas o beneficiarias. Eso sí, esta vía de acceso a la prestación de asistencia sanitaria es distinta de la que corresponde a las personas aseguradas y beneficiarias, y no conllevará 33, la expedición de tarjeta sanitaria para la persona que lo suscriba, precisamente por no ostentar la condición de persona asegurada o beneficiaria del Sistema Nacional de Salud. El convenio especial, que tendrá un carácter estrictamente individual, permitirá a la persona que lo suscriba acceder, como contenido mínimo ampliable por las comunidades autónomas, a las prestaciones de la cartera común básica de servicios asistenciales del Sistema Nacional de Salud en condiciones equiparables a las que disfrutan las personas que ostentan la condición de aseguradas y de beneficiarias y ello en el ámbito de actuación propio de la administración pública con la que dicho convenio se formalice 34. Para suscribir el convenio especial de prestación de asistencia sanitaria deberán reunirse los siguientes requisitos: a) Acreditar la residencia efectiva en España durante un período continuado mínimo de un año inmediatamente anterior a la fecha de la solicitud del convenio especial. b) Estar empadronadas, en el momento de presentar la solicitud de suscripción del convenio especial, en algún municipio perteneciente al ámbito territorial al que extienda sus competencias la administración pública competente para su suscripción. c) No tener acceso a un sistema de protección sanitaria pública por cualquier otro título, ya sea por aplicación de la normativa nacional, de los reglamentos comunitarios en materia de Seguridad Social o de los convenios bilaterales que en dicha materia hayan sido suscritos por España con otros países. Esta es la vía que se le abría a los colectivos que dejaron de tener derecho a la asistencia si bien su éxito ha sido moderado y máxime considerando la regulación o actuación que han desarrollado las Comunidades Autónomas para continuar prestando asistencia primaria y especializada a los colectivos excluidos. 3.4 Regulación de las Comunidades Autónomas Ante el panorama normativo que se produjo con la reforma, la reacción se dio en múltiples ámbitos, como en el político, técnico o jurídico. Este trabajo pretende ser más descriptivo que abordar un posicionamiento u opinión sobre la reforma o la distinta regulación que se ha sucedido en la materia. Aquí únicamente analizaremos algunas de las reacciones jurídicas de las Comunidades Autónomas para abordar la limitación de la asistencia sanitaria a determinados colectivos y más adelante se abordará, si bien brevemente, el análisis de las críticas que se puedan hacer a la reforma. 33 Arts. 57 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, y en el artículo 4 del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto. 34 Sin perjuicio de lo previsto en la disposición adicional primera para los casos de desplazamiento del interesado al territorio de administración pública distinta de aquella con la que se haya suscrito el convenio.