Garantías Explícitas en Salud AUGE - GES FERNANDO RIVEROS VIDAL ABOGADO

Transcripción

1 Garantías Explícitas en Salud AUGE - GES FERNANDO RIVEROS VIDAL ABOGADO

2 y qué es salud? Constitución OMS: La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

3 Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) o Artículo 25: derecho a un nivel de vida adecuado o Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. o La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

4 Pacto Internacional Sobre Derechos Económicos, Sociales Y Culturales (1968) Artículo 12 1) Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental. 2) Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños

5 Pacto Internacional Sobre Derechos Económicos, Sociales Y Culturales (1968) Artículo 12 a) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; b) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; c) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.

6 Otras Normas Internacionales Pacto Internacional contra Todas las Formas de Discriminación Contra la Mujer (1980) Convención Internacional de los Derechos del Niño (1990) Convención Americana de DDHH (1968/1991)

7 Qué dice nuestra Constitución? Artículo 1.- inciso 3 El Estado está al servicio de la persona humana y su finalidad es promover el bien común, para lo cual debe contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantías que esta Constitución establece.

8 Qué dice nuestra Constitución? Artículo 19.- La Constitución asegura a todas las personas: 1º.- El derecho a la vida y a la integridad física y psíquica de la persona. 9º.- El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado.

9 Marco Conceptual Noción de derecho Poder jurídico que se reconoce a las personas para demandar de otra el cumplimiento de una determinada conducta.

10 Derechos en Salud Conjunto de poderes jurídicos que se reconocen a la población y/o a cada persona en particular para el amparo de su salud.

11 Derechos en Salud Poderes que poseen las personas para demandar un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

12 Sistema de Salud Chileno sin AUGE Derechos en Salud NI MÍNIMOS NI EXPLÍCITOS: Según Modalidad de Atención institucional Modalidad Libre Elección SIN MINIMOS: Según lo que señale el contrato de Salud. Garantías NO EXPLÍCITAS: Reclamos administrativos ante Fonasa y Servicios de Salud Reclamo por incumplimiento del contrato ante la Superintendencia de Isapres (desde 1990)

13 Sistema de Salud Chileno con AUGE AUGE FONASA ISAPRE Derechos en Salud Universales Explícitos (en cada problema de salud priorizados en el Decreto AUGE) Progresivos Modalidad de Atención Institucional y Modalidad de Libre Elección (MLE) Plan Complementario de Salud (mínimo MLE) Garantías 1) de Acceso 2) de Oportunidad 3) de Cobertura Financiera 4) de Calidad 5) Derecho legal de reclamo ante el Seguro de Salud y ante la Superintendencia de Salud garantías blandas para los problemas No-Auge - Reclamo ante Superintendencia de Salud Reclamo ante Superintendencia de Salud

14 Noción de garantía explicita en Salud Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho. Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho a la salud

15 Garantía explícita en salud GES Instrumentos institucionales destinados a asegurar el cumplimiento efectivo del derecho a la salud. Garantía explícita en salud Criterio de realidad: frente a recursos limitados Necesidad de priorizar progresivamente: el Régimen AUGE

16 Qué son las Garantías Explícitas en Salud? ACCESO Derecho por ley de la prestación de salud OPORTUNIDAD Plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas. PROTECCIÓN FINANCIERA La persona beneficiaria cancelará un porcentaje de la atención. Excepto si es Fonasa A o B. CALIDAD Otorgamiento de las prestaciones por un prestador registrado o acreditado.

17 La finalidad del AUGE es otorgar cobertura a las enfermedades que mas comúnmente afectan a nuestra población.

18 AUGE EN FONASA M.L.E. M.A.I. 80 PATOLOGIAS AUGE / GES

19 AUGE EN ISAPRE Otros S.C.S. Plan C.S. 80 PATOLOGIAS AUGE / GES

20 Mecanismos de entrada al AUGE Beneficiario FONASA Consultorio Si una persona se atiende fuera de la red AUGE de fonasa pierde la garantía y debe operar la cobertura de libre elección.

21 Mecanismos de entrada al AUGE Beneficiario ISAPRE Prestador de Isapre Si quiere atenderse fuera de la red de su Isapre pierde la garantía y debe operar con la cobertura de su plan complementario.

22 Cada Problema hace explícito qué se cubre y que no. OPERACIÓN DE VESICULA HIPERTENSIÓN ARTERIA DIABETES MELLITUS TIPO 1 Diagnostico Tratamiento Seguimiento Diagnostico Tratamiento Seguimiento Diagnostico Tratamiento Seguimiento

23 Ejemplo Hipertensión Arterial

24 Ejemplo Hipertensión Arterial El copago es sobre las prestaciones indicadas en el Listado de Prestaciones Específico Auge

25 GARANTÍA DE ACCESO Derecho a recibir las atenciones de salud garantizadas, sin discriminación, cuando se está en la condición de salud establecida para la enfermedad, en cualquiera de las enfermedades incluidas en el AUGE. Acceso Obligación del Fonasa y las Isapres de Asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

26 GARANTÍA DE ACCESO EN QUÉ SE TRADUCE LA GARANTÍA DE ACCESO Una persona vive en Punta Arenas y requiera un implante de cadera. Si el prestador designado se ubica en Santiago, el traslado debe ser asumido por quien designó al prestador; de lo contrario, la burla a la ley sería la regla general. En el caso de isapre, el decreto GES explícitamente lo recoge. El inciso final del artículo 10 señala: La facultad de las Isapres para determinar la Red de Prestadores deberá ejercerse teniendo en consideración su obligación de asegurar, efectivamente, el cumplimiento de la Garantía de Acceso.

27 GARANTÍA DE ACCESO LA GARANTÍA DE ACCESO EN EL CASO DE LAS ISAPRES. PARTICULARIDADES Diferencia fundamental con FONASA: el beneficiario, para tener derecho a GES, debe solicitarlo expresamente ante la Isapre y ésta le designa el prestador. Las isapres son libres para definir su red de prestadores El beneficiario de Isapre, si quiere GES, debe acudir a uno de ellos. Recordar siempre: La facultad de las Isapres para determinar la Red de Prestadores deberá ejercerse teniendo en consideración su obligación de asegurar, efectivamente, el cumplimiento de la Garantía de Acceso. Cobertura internacional? En Isapres sí (en FONASA nunca). No es obligatorio para la isapre. Si lo desea hacer, esos convenios deben ajustarse a las instrucciones que imparta la Superintendencia.

28 GARANTÍA DE ACCESO CUESTIONES O RIESGOS COMUNES ENTRE FONASA E ISAPRES Problemas en relación con la urgencia o emergencia 1) Prestador dice que es urgencia y FONASA o la isapre dicen que no es urgencia. 2) Prestador dice que el paciente todavía no puede ser trasladado y FONASA o la Isapre dicen que ya está en condiciones de ser trasladado. Procedimiento: 1) Seguro (Fonasa o Isapre), dentro de las 24 horas siguientes, solicita a Superintendencia que resuelva. 2) Debe ser suscrita la solicitud por médico cirujano registrado en la Superintendencia y se deben acompañar antecedentes clínicos fundantes. Si no, de rechaza de plano la solicitud. 3) Superintendencia tiene 2 días corridos para resolver y el costo de la intervención es a costa del seguro. 4) Si se reitera actitud infundada, se sanciona al seguro.

29 GARANTÍA DE ACCESO CUESTIONES O RIESGOS COMUNES ENTRE FONASA E ISAPRES SE PUEDE REEMPLAZAR UNAS PRESTACIONES POR OTRAS NO CONTEMPLADAS EN EL DECRETO GES? El decreto que contiene las GES lo prohíbe terminantemente. En estos casos, si el paciente es de FONASA, la cobertura será la que corresponda a la Modalidad Institucional Si es Isapre, se cubre de acuerdo al Plan Complementario

30 GARANTÍA DE ACCESO LA OBLIGACIÓN DEL PRESTADOR DE INFORMAR Todo prestador de salud está obligado a comunicar a su paciente, una vez confirmado el diagnóstico, dos cosas: Que padece un problema cubierto por las GES Que para tener derecho a las GES deben atenderse en la red que le designe FONASA o su isapre Debe quedar constancia escrita de estas comunicaciones La Superintendencia de Salud elaboró un formulario para tales efectos. Y si el prestador no comunica? Administrativamente: amonestación y, si es reiterada, suspensión de hasta 180 días para otorgar prestaciones MLE y GES Civilmente: eventuales perjuicios.

31 Formulario de Notificación GES

32 Cumplimiento en materia de Notificación Periodo Tipo Entidad N % N % N % N % N % N % N % Prestador Privado 37 71,7% 33 49,0% 54 57,0% 50 59,6% 94 59,5% 93 65,3% 87 50,3% Prestador Público ,8% ,3% ,2% ,6% ,4% ,4% ,2% Total general ,3% ,7% ,6% ,1% ,4% ,9% ,8%

33 GARANTÍA DE OPORTUNIDAD Derecho a recibir atención dentro de plazos determinados, según la forma y condiciones establecidas para cada una de las enfermedades incluidas en el AUGE.

34 EN QUÉ CONSISTE LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD? Es el plazo máximo para otorgar de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto que las contiene. El plazo es complejo. Incluye: 1.- El tiempo en que la prestación deba ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; 2.- El tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el FONASA o la isapre, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, 3.- El tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No existe incumplimiento de la GES de Oportunidad en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario.

35 CÓMO SE COMPUTAN LOS PLAZOS EN LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD? 1.- Los plazos de días que se establecen son de días corridos (también se cuentan los días domingos y festivos) 2.- Pero, si el plazo vence un día sábado, domingo o festivo, el término se prorroga hasta el día siguiente hábil, salvo situación de urgencia o emergencia

36 CÓMO OPERA LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD? Si el primer prestador de la red de FONASA o de la isapre no cumple: 1.- Beneficiario debe concurrir, por sí o por tercero, ante el seguro desde que tuvo conocimiento de dicha circunstancia y hasta el tercer día de vencido el plazo que corresponda, para que se le designe un nuevo prestador. 2.- FONASA o la isapre debe designar nuevo prestador dentro de segundo día. 3.- Segundo prestador dispone de 10 días para otorgar la prestación, plazo que se cuenta desde su designación. Si el plazo para el diagnóstico, tratamiento o seguimiento fuere inferior a 10 días, prima el más breve.

37 CÓMO OPERA LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD? 4.- Si FONASA o la isapre no designan segundo prestador o el designado tampoco cumple dentro del nuevo plazo, el beneficiario debe ir a la Superintendencia hasta el tercer día después de vencido el plazo que tenía el nuevo prestador. 5.- La Superintendencia debe designar tercer prestador dentro de segundo día. 6.- El tercer prestador debe otorgar la prestación dentro de los 5 días siguientes a su designación. Y ahí, sólo ahí, si este tercer prestador no cumple, recién estamos en presencia de incumplimiento de la GES de Oportunidad Y quién paga al segundo y tercer prestador? El seguro. El beneficiario no ve alterado su copago.

38 CUÁNDO SE SUSPENDE LA GARANTÍA DE OPORTUNIDAD? La obligatoriedad de la GES de oportunidad puede suspenderse en los siguientes casos: 1.- Epidemia 2.- Aumento notable de una enfermedad 3.- Emergencias que pongan en grave riesgo la salud o la vida de las personas El plazo máximo de la suspensión es de 1 mes, prorrogable si se mantuvieran las razones

39 EJEMPLO: Cáncer de Testículo, de 15 años o más Diagnóstico se realizará dentro de 60 días desde la sospecha. (incluye etapificación) Tratamiento se iniciará dentro de 15 días desde la confirmación diagnóstica. Seguimiento, el primer control será dentro de 30 días de finalizado el tratamiento

40 GARANTÍA DE PROTECCION FINANCIERA Derecho a que se tome en consideración el monto de tus ingresos para determinar si deberás pagar -o no- por las atenciones de una enfermedad AUGE. Y en caso que debas pagar, tu propio ingreso determina el tope máximo o deducible. Protección Financiera El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas está indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).

41 CÓMO FUNCIONA LA GARANTÍA DE PROTECCIÓN FINANCIERA EN ISAPRE Y EN FONASA? Es el pago que debe efectuar una persona beneficiaria para acceder a una prestación o conjunto de prestaciones garantizadas. Corresponde a un porcentaje del arancel (copago) establecido para esa prestación.

42 GARANTÍA DE CALIDAD Derecho a recibir las atenciones de salud bajo las condiciones técnicas requeridas para otorgarlas, en los establecimientos de la red asistencial pública, así como en los centros privados que tengan convenio vigente con FONASA o con los establecimientos del sistema público. Calidad Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

43 GARANTÍA DE CALIDAD AUGE 1 julio julio Julio 2015 Sólo podrán otorgar prestaciones GES/AUGE los prestadores individuales inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud y que está disponible para el público en su sitio web Los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, entre otros. Todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen atención de cualquier tipo a pacientes con cualquiera de los 80 problemas de salud GES/AUGE, deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud.

44 GARANTÍA DE CALIDAD AUGE 1 julio Junio 2016 Sólo podrán otorgar prestaciones GES/AUGE los prestadores individuales inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud y que está disponible para el público en su sitio web Decreto Supremo 105 Mayo 2014 Todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen atención de cualquier tipo a pacientes con cualquiera de los 80 problemas de salud GES/AUGE, deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud.

45 Problemas priorizados Intervenciones Garantizadas Factibilidad del Plan Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Lo más frecuente. Lo más grave. Lo más caro. Lo que daña más la calidad de vida Efectivas. Prevención. Curación. Rehabilitación Capacidad de oferta del país. Recursos disponibles

46 Plan Garantizado de Salud GES/AUGE GES 25 D.S N 17 Julio 2005 GES 40 D.S N 228 Julio 2006 GES 56 D.S N 44 Julio 2007 GES 69 D.S N 1 Julio 2010 GES 80 D.S N 4 Julio 2013

47 Nuevos problemas de Salud

48 Requisitos para atenderse Problema de salud debe estar incluido en AUGE GES. Cumplir con los requisitos descritos para cada problema GES. Accede a prestaciones que estén incluidas en la canasta GES. Atenderse sólo en la Red de prestadores Ges.

49 REQUISITOS PARA QUE OPEREN LAS GES Primer requisito: Que el problema esté incluido en el decreto Segundo requisito: Que el beneficiario sea de aquellos a quienes se les da acceso a las prestaciones. Ejemplo: Tratamiento Quirúrgico de Cataratas Beneficiario debe tener agudeza visual igual o inferior a 0,3 con corrección óptica. Tercer requisito: Que la sospecha o confirmación diagnóstica la haga un prestador de la red. Cuarto requisito: Que los beneficiarios del sistema público de salud se atiendan en la Red Asistencial del Servicio de Salud que les corresponda. En el caso de los beneficiarios de ISAPRE, se deben atender con los prestadores que expresamente indique la ISAPRE Los establecimientos deben ubicarse en el territorio nacional, sin perjuicio de lo que se estipule en el caso de los afiliados a las Isapres.

50 REQUISITOS PARA QUE OPEREN LAS GES Quinto requisito: Que se trate de prestaciones incluidas en el decreto. Prestador puede no prescribir alguna prestación GES (estado de salud del beneficiario, por ejemplo) Beneficiario puede pedir segunda opinión. La homologación está prohibida. Si se otorga una prestación no contemplada en el decreto, se aplica la cobertura normal de FONASA o del Plan en caso de ISAPRE.

51 EL PRECIO O PRIMA DE LAS GES FONASA no cobra ningún adicional para tener derecho a GES En ISAPRES la ley lo permite Reglas: 1) El precio debe ser el mismo para todos los beneficiarios de la isapre. 2) 2.- No se aplica tabla de factores de riesgo por sexo y edad. 3) 3.- El precio debe convenirse en términos claros e independiente del precio del plan de salud. Excepción: isapres cerradas pueden imputar a la cotización legal de salud (7%), el precio de las GES. 4) El precio debe informarse a la Superintendencia, dentro de los 90 días siguientes a la publicación del decreto GES. La Superintendencia está obligada a publicar en el Diario Oficial, a lo menos con 30 días de anticipación, el precio fijado por cada isapre.

52 EL PRECIO O PRIMA DE LAS GES 5) Se presume de derecho que los afiliados han sido notificados del precio, desde la publicación de ellos en el Diario Oficial. 6) El precio se expresa en UF o en $ 7) Isapre puede cobrar el precio desde el mes en que entre en vigencia el decreto o al cumplirse la respectiva anualidad; en este último caso, no procede el cobro con efecto retroactivo. La opción que elija la isapre debe aplicarse a todos los afiliados a ella. 8) Precio sólo puede variar cada tres años, contados desde la vigencia del decreto respectivo, o en un plazo inferior, si el decreto es revisado antes del período señalado. 9) En las modificaciones del decreto que contiene las GES, la isapre podrá alterar el precio, lo que deberá comunicar a la Superintendencia. Si nada dice, se entiende que ha optado por mantener el precio. 10)El afiliado puede desahuciar el contrato de salud dentro de los 60 días siguientes a la entrada en vigencia de las GES, aún cuando no haya transcurrido el plazo mínimo de un año que exige la ley de afiliación.

53 LAS PREEXISTENCIAS Y LAS GES 1) Las personas que deseen contratar con una isapre están obligadas a declarar las enfermedades, patologías o condiciones de salud preexistentes, independientemente de si aquellas se encuentran o no en el catálogo de problemas de salud que contiene el decreto que fija las Garantías Explícitas en Salud. 2) Las isapres siempre están obligadas a financiar las prestaciones de los problemas de salud contenidas en las GES, aun cuando se trate de preexistencias no declaradas 3) La obligación de las isapres de financiar, sólo se aplica a las prestaciones contenidas en el Listado de Prestaciones Específico GES. 4) Las isapres están facultadas para poner término al contrato de salud cuando se invoque cualquiera de las causas legales permitidas, incluida la no declaración de preexistencias, independientemente si se trata o no de un problema de salud con Garantías Explícitas.

54 LAS PREEXISTENCIAS Y LAS GES 5) En general, cuando se pone término al contrato de salud, los beneficios se extienden hasta el término del mes siguiente a la fecha de comunicación de la terminación. Excepción: las GES. Cuándo? Si llegado el día en que se produce el término del contrato, el beneficiario está requiriendo atenciones en la etapa de la a) confirmación diagnóstica, b) del tratamiento o c) del seguimiento, se diferirá la terminación hasta el momento en que, según los plazos fijados en el decreto que contiene las GES, la respectiva etapa o subetapa se encuentre terminada, siempre y cuando dicha extensión se justifique para no poner en riesgo el tipo de intervención sanitaria de que se trate, lo que debe analizarse caso a caso. ISAPRES reclamaron. Corte de Apelaciones de Santiago concordó con Superintendencia.

55 Reclamos La Superintendencia de Salud es la encargada de resolver los conflictos que se susciten entre las personas usuarias y las aseguradoras (Fonasa e Isapres). Isapre Fonasa Prestador Licencias Médicas Otros seguros de salud

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