DEGIS. Informe GES. Garantías Explícitas en Salud. Macarena Salazar

Transcripción

1 DEGIS Informe GES Garantías Explícitas en Salud Macarena Salazar 27/06/2015

2 El Sistema de Salud Chileno ha sido pionero a nivel latinoamericano en su desarrollo, con la promulgación en 1918 del Código Sanitario, la creación del Ministerio de Salud en 1924 y recientemente la elaboración de una Reforma de Salud, que contempló principios como a) derecho a la salud (mecanismos de protección social, considerando las capacidades y recursos del país); b) equidad; c) solidaridad; d) eficiente uso de los recursos; y e) participación social en salud.(1) Dado lo anterior, existe desde el año 2004 un conjunto de beneficios exigibles como garantía por ley para personas afiliadas al Fondo Nacional de Salud (FONASA) e Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que presenten alguna de las 80 enfermedades incluidas en esta ley y que cumplan las disposiciones que allí se establecen. Este régimen se estipula en la ley N del Ministerio de Salud del 2004 "que establece un régimen de garantías en salud"(2), siendo éstas 4 garantías discutidas críticamente a continuación, sin adentrarse en el tema de la priorización de las patologías incluidas en ella: 1. Acceso: Esta garantía se describe como "obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes Nº y Nº18.933, respectivamente, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11." (que contiene el GES) Estas leyes antes mencionadas establecen que solo tienen derecho a ejercer estas garantías las personas afiliadas a FONASA o ISAPRE. Una debilidad observada en Chile, es el nivel de cumplimiento de la notificación de la patología GES al paciente. Se observa que en prestadores tanto públicos como privados, solo un 6.7% cumple en forma satisfactoria la notificación.(3) (4) Este hecho obstaculiza en este punto el proceso de cumplimiento de las garantías, al no informar debidamente al sistema de registro y al paciente respecto a su patología. Debido a esto, podría existir un conteo inferior al real respecto al número de pacientes en condiciones de acceder a las garantías. Podría establecerse como causa de lo anterior, la escasa regulación legal que existe respecto a los responsables de la notificación, existiendo específicamente en el sector público una incoordinación en esta tarea, un 31% de los establecimientos consultados indica que no cumple con la notificación a los

3 pacientes GES o bien que lo realiza de manera verbal. Por otro lado, en este mismo sector, solo un 22% de los establecimientos fiscalizados indica que el Médico es el encargado tanto de la notificación como de completar el formulario pertinente.(5) Se siguiere por estos motivos, tener en consideración el proceso de notificación de pacientes GES, con responsabilidades y sanciones establecidas para el equipo administrativo y de salud en cuestión. 2. Oportunidad: Esta garantía se describe como "plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11. Dicho plazo considerará, a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la Institución de Salud Previsional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y, en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario". Dado lo anterior, para que se considere incumplimiento de esta garantía deben pasar al menos dos instancias de reclamo por parte del beneficiario, es decir, como requisito el beneficiario debe estar al tanto de los plazos de cumplimiento de la garantía y de reclamo, así como también de las instancias y lugares de reclamo. Este último punto es trascendental para el normal funcionamiento de esta garantía. En Chile, la experiencia ha demostrado que las personas no están lo suficientemente informadas para hacer los reclamos respectivos, por lo que a la fecha, se estima un gran porcentaje de garantías de oportunidad incumplidas; un 39.5% en el sector público (6) y un 17% en el sector privado. (7) Se sugiere por este motivo, emprender campañas informativas respecto a este régimen a las personas que serán potenciales beneficiarios de estas garantías, así como rediseñar el proceso de reclamo de incumplimiento de la garantía de oportunidad, por ejemplo, designando a otra entidad distinta al beneficiario como encargado del reclamo como podrían ser las entidades aseguradoras.

4 Los datos anteriormente mostrados están determinados también por otras variables significativas, como lo son la disponibilidad de especialistas médicos, equipamiento, entre otros, que se refleja negativamente en mayor medida en el sector público de atención en salud en Chile. Se sugiere además contar con una buena dotación de infraestructura, especialistas y equipamiento necesario para cumplir con la garantía de acceso, que pueda hacer frente a la alta demanda en la atención de problemas GES, ya que de lo contrario, como sucede en Chile, el sector público tendrá que comprar estas prestaciones al sector privado de atención en salud, fomentando de esta forma una capitalización encubierta hacia este sector privado. Otra iniciativa que intenta superar este problema en el sector público de Chile, es la creación en 2005 de una herramienta tecnológica llamada SIGGES, Sistema de Información de apoyo a la Gestión de las Garantías Explícitas de Salud, que tiene como finalidad monitorear el cumplimiento de las garantías de oportunidad establecidas por los Decretos GES, que además sirviera de apoyo a la gestión local de los procesos del ciclo de la atención curativa de las personas y de generación secundaria de información.(8) Tomando en consideración lo anterior, se sugiere también establecer un sistema parecido al SIGGES ampliando la cobertura a ambos sectores de atención en salud, abarcando todo el territorio nacional con responsables claramente establecidos. 3. Calidad: Esta garantía se define como "otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº19.937, en la forma y condiciones que determine el decreto a que se refiere el artículo 11." Esta garantía está parcialmente vigente hoy en día en Chile. Por un lado, se estipula en el Decreto N 4 del Ministerio de Salud de 2013 en su artículo 14 que, "a contar del 1 de julio de 2013, las prestaciones de salud (...) sólo podrán ser otorgadas por aquellos prestadores inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (...) A partir del 30 de junio del año 2016, cuando las prestaciones de salud individualizadas en el artículo 1º del presente decreto sean otorgadas por prestadores de atención cerrada de alta complejidad, éstos deberán encontrarse acreditados en la Superintendencia de Salud." (9) Lo único que hoy está garantizado en estas circunstancias es la acreditación de que

5 los prestadores individuales de salud han sido formados por una institución oficialmente reconocida en el país, o bien que han revalidado su título profesional extranjeros mediante la Universidad de Chile. Es esperable que si se emula este régimen, se establezca de antemano un sistema que acredite verdaderamente la calidad de estos dos tipos de prestadores, tanto individuales como institucionales, por ejemplo, se podría certificar las competencias o desempeño que poseen los profesionales de la salud mediante un examen práctico periódico que otorgue una licencia para el desempeño en instituciones de salud. Por otra parte, se debiera establecer un proceso de acreditación de instituciones de salud que contemple desempeño medible de sus prestaciones, es decir, aparte de realizar una evaluación teórica del funcionamiento de la institución como lo realiza Chile (10), evaluar el desempeño de ciertas prestaciones críticas que se estimen convenientes. Aunque estos tipos de evacuaciones antes mencionadas son muy costosas de realizar, a mi parecer, reproducen mejor el sentido de esta garantía de calidad. 4. Protección Financiera: Esta garantía se define como "la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere el artículo 29 de la ley Nº18.469, y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D señalados en el mismo artículo, de acuerdo con las normas establecidas en el Título IV de la ley Nº " Esta garantía a mi parecer es una fortaleza en el régimen, ya considera además casos excepcionales de cobertura de copagos, condiciéndose de manera adecuada con el principio de equidad horizontal. Finalmente, se evidencia que la formulación del régimen de Garantías Explícitas en Salud es bastante adecuada, no obstante los problemas antes mencionados, se recomienda además establecer dichas garantías en conjunto con el Ministerio de Hacienda o Economía, con el fin de ordenar y asegurar recursos suficientes para dar cumplimiento cabal a lo prometido.

6 REFERENCIAS 1. Román O., Muñoz C. Una mirada crítica en torno al plan AUGE. Algunos aspectos generales y valóricos. Rev. Médica de Chile 2008; 136: ESTABLECE UN RÉGIMEN DE GARANTÍAS EN SALUD. Ley /2004 de 03 de septiembre. Ministerio de Salud. República de Chile. 3. Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DE NOTIFICACIÓN EN PRESTADORES PÚBLICOS DE NIVEL HOSPITALARIO 2 SEMESTRE DE Santiago: Superintendencia de Salud; Serie de Informe de Fiscalización: N Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud. CUMPLIMIENTO DEL PROCESO DE NOTIFICACIÓN EN PRESTADORES PRIVADOS DE NIVEL HOSPITALARIO 2 SEMESTRE DE Santiago: Superintendencia de Salud; Serie de Informe de Fiscalización: N Superintendencia de Salud. Notificación del problema de Salud GES por el Prestador. Santiago: Serie de Informe de Fiscalización: N Departamento de Fiscalización. Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en el Sector Público año 2014.Santiago: Superintendencia de Salud; Serie de Informe de Fiscalización: N Departamento de Fiscalización. Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en el Sector Privado año 2014.Santiago: Superintendencia de Salud; Serie de Informe de Fiscalización: N División de Integración de Redes. Manual de procedimientos. Sistema de Información para la Gestión de Garantías en Salud SIGGES. Santiago: Subsecretaría de Redes Asistenciales; APRUEBA GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD DEL RÉGIMEN GENERAL DE GARANTÍAS EN SALUD Decreto N 4/2013 de 5 de febrero. Ministerio de salud. República de Chile. 10. Manuales de Acreditación para Prestadores Institucionales de Salud [Página principal en Internet], Santiago: Superintendencia de Salud; 2015.

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