Los errores del 6 Decreto GES: Una oportunidad para su rescate y para mejorar la salud de los Chilenos. Comisión InvesCgadora GES de la Cámara de

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1 Los errores del 6 Decreto GES: Una oportunidad para su rescate y para mejorar la salud de los Chilenos. Comisión InvesCgadora GES de la Cámara de Diputados Dr. Manuel Inostroza Palma 1 de Agosto 2016

2 CONTENIDOS 1. Marco conceptual. 2. Los errores del 6 Decreto GES y sus implicancias. 3. El principal error de implementación del GES y sus implicancias. 4. Además su fiscalización, listas de espera y reclamos. 5. Recomendaciones para corregir estos errores.

3 Una breve referencia conceptual para entender el desapo que instalo el GES

4 Para Cualquier gobierno de Chile el desafío es el mismo Modelo de funciones del Sistema de Salud ASEGURAMIENTO Recaudación de ingresos Agregación de Riesgos Compra estratégica Pacientes y Población: Frecuencia de enfermedades Factores ambientales Determinación de demanda Rectoría o Autoridad Sanitaria Regulación y marco legal Sistema de Gobernanza Definición del Plan de Salud o Beneficios: Oportunidad y Protección financiera Demanda de servicios PRESTACIÓN Mercado de Insumos: Personal Medicamentos Equipamiento Médico Prestadores de Servicios: Prestadores públicos o privados

5 La Regulación del Financiamiento: Las razones de la demanda de seguros (costos esperados, capacidad de pago y valor de la prima o precio del seguro). Prima: costo técnico + costo Adm. + U (Frecuencia Prestaciones * $ Prestaciones) Promoción y Prevención Regulación de la Gestión del Riesgo: Modelo de atención en redes de complejidad creciente, mecanismos de pago costo efectivos y Gestión Clínica.

6 Los errores del 6 Decreto GES existen, pero son solo síntomas de su equivocada implementación, que por el bien de los pacientes debemos corregir

7 Los errores del 6 Decreto GES: Sus primeros antecedentes se remiten a los retrasos en su elaboración en los procesos y En los del 2005, 2006 y 2007 par^eron con una an^cipación tal que estuvieron listos para ingresar a la CGR en diciembre del año anterior a su vigencia. El 6 se retraso a lo menos 3 meses. El segundo error fue evaluar para efectos del presupuesto 2016 (por el impacto del nuevo decreto GES), mas problemas de salud de los que finalmente fueron incluidos en el EVC 2015 (15 de 25 PS), algunos para corregir errores del decreto del 2013, 10 quedaron fuera y habiendo $ Millones aprox. en el presupuesto no se pudieron ejecutar este año. Se debió ampliar el EVC Están a la espera de un eventual 2 decreto modificatorio para el del Finalmente el cambio en las metodologías de valoración de los precios FONASA (hecho por FONASA), para la definición del Arancel de Referencia del GES, generaron el error y alzas en los montos de copago de los afiliados.

8 Implicancias de los errores del 6 Decreto GES: Mientras más bajo es el Arancel de Referencia GES, dada su formula de que el 80% lo cubre el seguro y 20% es copago del afiliado; menor es el copago, ya que queda automá^camente fijado por su valor en pesos. En teoría solo los afiliados de Isapres y un grupo pequeño de afiliados de FONASA (de los Grupos C y D) ^enen copago del 20%. Los Grupos A y B, todas las prestaciones en APS y las hospitalarias de los mayores de 60 años ^enen 100% de cobertura o copago 0%. Aunque en la prác^ca casi todos los de FONASA ^enen copago 0%, porque FONASA desde el 2005 ha enfrentado una incapacidad de su cobranza. En el caso del FONASA el 100% o el 80% restante, a lo menos, debiera ser transferido al prestador público como precio de transferencia o compra por cada prestación GES.

9 Implicancias de los errores del 6 Decreto GES: En la prac^ca al igual que ocurre en el resto de los aranceles de la MAI de FONASA, los costos de las prestaciones, los valores de los aranceles y los montos de transferencia o compra a los prestadores públicos son casi siempre valores dis^ntos. Aunque el único que lo jus^fica y por cierto a la baja es el arancel de referencia, con el fin de hacer mas bajos los copagos y aumentar la protección financiera de los afiliados. En el caso de las ISAPREs el 80% restante del Arancel de Referencia resulta insuficiente, ya que los prestadores privados cobran precios por las prestaciones GES, que por lo general han resultado ser a lo menos el doble del Arancel de Referencia. En este caso resultan claramente dis^ntos los valores de los costos, de los aranceles y de los precios de compra a prestadores. Así, si el copago es más alto para los afiliados de Isapre disminuye el valor de cobertura a los prestadores y por ende más baja es la prima GES que ellas podrían cobrar.

10 Ejemplos: Arancel de Referencia GES Hemograma: $ Copago 20%= $ 200. En FONASA para A, B, APS y >60 años: copago (0%)=$ 0 => $ 1.000=cobertura FONASA En FONASA para C y D: copago (20% del AR)=$ 200; $ 800=cobertura FONASA En ISAPREs con GES: Los prestadores privados cobran $2.000 y por ser GES, el copago no es el 20% de $2.000=que serían $400. Pero el copago es 20% del AR=$200;$1.800=cobertura ISAPRE

11 Pero el error de origen ^ene que ver con una equivocada implementación del GES que se origino en el 4 Decreto del 2010, se repi^ó en el 5 del 2013 y en el 6 del 2016 aún no se ha corregido.

12 Gradualidad del GES y sus problemas de implementación 1 D.S. N 170 Julio 2005 GES - 25 Prima Universal 1.02 UF Prima Hacienda 0,9 UF Prima Decreto 0,98 UF Prima no usada 0,04 UF 2 D.S. N 228 Julio 2006 GES - 40 Prima Universal 2.04 UF Prima Hacienda 1,4 UF Prima Decreto 1,6 UF Prima no usada 0,44 UF 3 D.S. N 44 Julio 2007 GES - 56 Prima Universal 3.06 UF Prima Hacienda 2,4 UF Prima Decreto 2,6 UF Prima no usada 0,46 UF La Prima Universal, se reajustará por el índice de remuneraciones del sector privado, calculado por el INE.

13 Decisiones populistas en los Gobiernos de Bachelet y Piñera están destruyendo el GES D.S. N 1 Julio 2010 GES - 69 Prima sin financiamiento legal adicional, solo con el reajuste IdeR SP INE. Prima Universal 3.06 UF / 3.47 UF Prima no usada disponible: 0.87 UF pero para 56 PS Se agregan 13 nuevos problemas de salud y por ende se puede proyectar un déficit de recursos que se traducirá en deuda y listas de espera No GES, porque se garantizan 69 PS donde solo h a y u n m a r c o d e financiamiento para 56 PS. D.S. Julio 2013 GES - 80 Prima Universal 3.06 UF / 3.76 UF Prima no usada disponible: 1,16 UF pero para 56 PS Por eso Ministro Mañalich cambio la metodología para el AR, para que la prima le alcanzara con los 80 PS Se agregan 11 nuevos problemas de salud y el déficit y sus implicancias solo puede aumentar, porque se garantizan 80 PS donde solo hay un marco de financiamiento para 56 PS. De hecho el déficit actual proyectado por EVC 2015 (4,21 UF) v/s la prima de Hacienda (3,87 UF), es de U$ 200 millones aprox, pero podría ser mayor si recalculáramos el valor ideal de prima universal de los actuales 80 PS.

14 Implicancias en la evaluación del GES Questions Base: Those who have received or whose family members have received medical services provided by AUGE 6,0 6,0 100% 9,1% 6,0% 12,2% 5,9 16,0% 19,0% 80% 14,7% 14,0% 13,0% 13,0% 15,0% 5,8 5,8 24,0% 21,0% 22,0% 5,7 29,0% 6,0 5,8 60% 5,5 5,6 40% 74,9% 73,1% 75,0% 62,0% 66,0% 65,0% 56,0% 5,4 20% 5,2 0% Grade 6 y 7 Grade 5 grade 1 a 4 Average grade 5,0 Fuente: Superintendencia de Salud

15 Implicancias en la evaluación del GES

16 Implicancias en la deuda Hospitalaria Miles ,5% Jimenez 9,2% 5,9% 8,7% 5,8% 6,9% 8,1% Evolución Deuda Hospitalaria Alwyn Frei Lagos Bachellet Montt Massad 22,8% Figueroa 9,7% 8,5% 24,7% Bachellet 25,0% Artaza 19,9% Inicio Piloto GES 14,9% Garcia 11,0% 7,1% 2 primeros decretos GES Barria 12,9% 0,7% 1,4% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% Deuda/Gasto Bienes y Servicios Años 0,0% Deuda Bs y Servicios de Consumo Real 2008 Deuda / Gasto Bs y Ss De hecho desde el 2008 en adelante la deuda hospitalaria no ha hecho mas que subir en cifras que se mueven entre los 150 a 300 mil millones de pesos.

17 Implicancias en la lista de espera No GES

18 A lo anterior hay que agregar los problemas de la Fiscalización del GES, sus listas de espera y reclamos.

19 La Superintendencia de Salud hasta 2011 fiscalizó las GES en terreno en ficha clínica, pero desde entonces solo lo hace por SIGGES. Lo que se presta para engaños

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21 Es importante destacar también, que desde 2005, fecha en que se dio comienzo al Plan Auge, sólo en 6 casos se ha designado Tercer Prestador. RECLAMOS A LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD EN MATERIAS GES SON MUY INFERIORES A LAS GARANTIAS RETRASADAS O INCUMPLIDAS Tipo Aseguradora Submateria Año Inicio Total general % por Tipo Aseguradora Fonasa Garantía de Acceso ,2% Garantía de Oportunidad de Atención ,6% Garantía de Protección Financiera (bonificación y copagos) ,0% Garantía de Calidad ,3% Total Fonasa ,0% Isapres Garantía de Acceso ,6% Garantía de Oportunidad de Atención ,4% Garantía de Protección Financiera (bonificación y copagos) ,9% Garantía de Calidad ,1% Total Isapres ,0% Total general Porcentaje Fonasa sobre Total Reclamos 14,9% 40,2% 55,4% 53,6% 49,3% 39,7% 40,8% 38,6% 39,8% 40,2% 32,9% 43,9% Porcentaje Isapre sobre Total Reclamos 85,1% 59,8% 44,6% 46,4% 50,7% 60,3% 59,2% 61,4% 60,2% 59,8% 67,1% 56,1% Analizando los casos Fonasa, muchas veces el reclamante no ha interpuesto su requerimiento en primera instancia en el Fonasa, por lo que al momento de tomar conocimiento informan la solución correspondiente (con el establecimiento del segundo prestador, cuando ha correspondido).

22 Que hacer entonces para rescatar el GES y mejorar la atención de los pacientes : 1. Implementar su metodología de evaluación, diseñada 2009 (Erazo) y publicada el 2010 (Mañalich). 2. Hacer un estudio de costos para recalcular el valor de la prima universal para las 80 patologías. 3. Aprobar una reforma legal que introduzca esta nueva prima legal y que la DIPRES- MIN. HACIENDA otorgue su mayor financiamiento al Sector Público. 4. A con^nuación mejorar el financiamiento y las Canastas de prestaciones GES de las 80 patologías. 5. Establecer el Ins^tuto Nacional de Excelencia Clínica como órgano regulador autónomo de las prestaciones GES y de todos los Aranceles del FONASA. 6. Dotar de autonomía a la Superintendencia de Salud para que pueda ejercer su rol fiscalizador público y privado, fiscalizando en terreno ficha clínica. 7. Cambiar la ley para que FONASA e Isapres asuman las garannas de oportunidad sin el reclamo de los afiliados. 8. Implementar un Sistema de Registro Clínico que permita ges^onar y controlar las GES. 9. Simplificar su regulación en el sector privado (ac^vación automá^ca en los prestadores GES- CAEC).

23 Muchas Gracias