Formulario de Consentimiento Informado de participante menor

Transcripción

1 Formulario de Consentimiento Informado de participante menor Nombre del participante: Escuela del Participante: Lugar de actividad: USU Campus, Logan, Utah Descripción de la actividad: Talleres, juegos y actividades incluyendo unos juegos de agua, natación, canoas, deportes y experimentos de laboratorio. Entiendo y certifico que estoy voluntariamente decidiendo participar en el Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University y otras actividades en el campus y no voy a hacerlos responsables de los riesgos y peligros conocidos y no anticipados. Estos riesgos y peligros incluyen, pero no se limitan a, caídas, caídas de objetos, y no observable equipos rotos o uso no autorizado de equipo que podría resultar en daños o pérdida de la propiedad, enfermedades, lesiones físicas o mentales, o la muerte de mí mismo u otras personas. Entiendo lesiones que puedan resultar de mi participación en las actividades programadas o no programadas relacionadas con este programa incluyen, pero no se limitan a: cortes, moretones, esguinces de las articulaciones, huesos rotos, trauma psicológico, infección y muerte. Yo, (nombre de impresión de menor participante) Reconozco que me he familiarizado con los riesgos y peligros del Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University, estoy eligiendo voluntariamente participar, seguiré las reglas de conducta, seguiré a la operación y los procedimientos de seguridad, y seguiré las instrucciones dadas por un empleado autorizado de le Universidad. Firma del menor de edad Fecha Renuncia y liberación para los Padres/Guardián Legal Yo, el guardián legal del menor mencionado anteriormente, menor de dieciocho años de edad, en consideración de la participación en el Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University, acepto esta renuncia y liberación. Reconozco que la participación en el Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University puede implicar actividad física moderada a vigorosa y puede causar sufrimiento físico o emocional para los participantes. También pueden estar asociados riesgos para la salud. Declaro que el participante es libre de cualquier problema de corazón conocido, respiratorio o de otros problemas de salud que podrían prevenir el participante de participar con seguridad en cualquiera de las actividades. Consentimiento de tratamiento Médico: El consentimiento se da expresamente, en el caso de lesión, para cualquier ayuda de emergencia médica. Estoy de acuerdo en ser personalmente responsable de los gastos de cualquier emergencia u otro tipo de atención médica que recibe participante. Seguro médico del participante será la fuente primaria y única de la cobertura para el tratamiento. Estoy de acuerdo en liberar el Estado de Utah, Utah State University y sus agencias, departamentos, funcionarios, empleados, agentes, y todos los patrocinadores, los funcionarios y el personal o los voluntarios del costo de la atención médica que recibe el participante como resultado de la participación en el Campamento de verano de ingeniería. Empresa de salud o seguro médico Número de póliza Contacto de emergencia Teléfono de Día Teléfono de noche Liberación de foto y video: Concedo derechos absolutos y permisos al personal del Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University y sus patrocinadores para utilizar retratos fotográficos y / o imágenes de vídeo de este menor para propósitos de ilustración, promoción o publicidad. Estoy de acuerdo en liberar al Estado de Utah, Utah State University, sus agencias, departamentos, funcionarios, empleados, agentes y todos los patrocinadores, funcionarios y del personal o voluntarios de cualquier y toda responsabilidad, reclamaciones, demandas, incumplimiento de garantía, negligencia, acciones, y las causas de las acciones por cualquier pérdida, reclamo, daños, lesiones, enfermedades, los honorarios del abogado o perjuicios de cualquier tipo o naturaleza que me surjan de la participación los participantes en este programa el Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University. Esta versión se extiende a cualquier demanda hecha por los padres o guardianes o de sus cesionarios que surjan de o relacionados de alguna manera con las actividades mencionadas. He leído con atención y comprendo el contenido de la lengua anterior y específicamente la intención es cubrir la participación del participante en el anteriormente indicado Campamento de verano de Ingeniería de Utah State University. Nombre del Padre o Guardián legal Firma del Padre o Guardián Legal Fecha utahstars.usu.edu wade.hirschi@usu.edu

2 Campamento de Verano de Ingeniería 2018 Formulario de Acuerdo Estudiantil Julio 9 13, 2018 A fin de que todos los estudiantes tengan una experiencia divertida y agradable en el Campamento de Ingeniería, hemos establecido reglas y regulaciones. 1. Todas las normas y políticas de la escuela de los estudiantes todavía se aplicará durante el Campamento Transicional. Las normas del código de vestir Comportamiento y Lenguaje Regulaciones De Seguridad 2. Trate a los demás estudiantes, líderes, presentadores y voluntarios con respeto. 3. Aprender de forma activa al participar en todos los talleres y actividades programadas. 4. Usar zapatos cerrados para los juegos al aire libre y actividades. 5. Los estudiantes deben permanecer con su grupo y lideres asignado en todo momento. 6. Después de las 10:30 pm, los estudiantes deben permanecer en su dormitorio de residencia asignada. Las horas de silencio serán de las 10:30 p.m.-7:00 a.m. 7. Diviértanse! Animamos a los estudiantes para socializar y conocer a otros estudiantes durante las actividades, comidas, y talleres. Yo seguiré todas las reglas y regulaciones mencionadas anteriormente. Si no cumplo con estas reglas, me doy cuenta de que puedo pedir que deje el Campamento de Ingeniería y tendré que comunicarme con mis padres/guardián para recogerme de Utah State University. Firma del Estudiante Fecha Entiendo que, si mi estudiante no cumple con el Formulario de Acuerdo Estudiantil del Campamento de Ingeniería, será enviado a casa. Seré responsable de recogerlo en Utah State University. Nombre de Padres/Guardián Número de teléfono de Padres/Guardián Firma de Padres/Guardián Fecha Utahstars.usu.edu wade.hirschi@usu.edu Phone: (435)

3 Page 1 of 3 v Consentimiento Informado [USU GEAR UP 2 Engineering Camp] Introducción o Propósito Usted y su hijo(a) están invitados a participar en un estudio de investigación realizado por el Dr. Kurt Becker, profesor del Departamento de Educación de Ingeniería de Utah State University. El propósito de esta investigación es incrementar el interés de los estudiantes de secundaria y preparatoria para seguir carreras en los campos de STEM (Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas). El objetivo es entender las percepciones de los estudiantes y los padres de STEM, y por qué los estudiantes deciden entrar en esos campos o entrar en campos no-stem. El objetivo es entender por qué muchos estudiantes no están interesados en entrar en esos campos a pesar que los campos tienen más crecimiento anual de empleo, y en promedio, un salario más alto que los trabajos no-stem. Esta información ayudará a los investigadores a diseñar intervenciones para ayudarlos a entender mejor estos campos y aumentar el interés de los estudiantes en ellos. Este formulario incluye información detallada sobre la investigación para ayudarle a decidir si dejara que su hijo(a) participe en este estudio. Por favor, lea cuidadosamente y haga cualquier pregunta que tenga antes de que usted acepte que su hijo(a) participe. Procedimientos Este estudio es parte de la experiencia de taller de una semana de STARS! GEAR UP en la que su hijo(a) ya estará participando en julio de La participación de su hijo(a) involucrará llenar una encuesta al principio y al final del taller sobre interés en STEM (Ciencia, Ingeniería y Matemáticas). Su hijo(a) también escribirá diarios breves durante su experiencia en el taller. Las encuestas se tomarán unos 10 minutos para completar cada vez, y los diarios se tomarán alrededor de 5 minutos cada día. Si usted acepta que su hijo(a) participe, los investigadores también recopilarán datos demográficos tales como edad, género y etnia. Anticipamos que 60 estudiantes de secundaria participarán en este estudio de investigación. Adicionalmente, a nosotros nos gustaría invitarlos a que usted nos ayude a entender los perspectivos de los padres y sus percepciones de las carreras de STEM con llenar una encuesta antes del taller que está incluido con esta forma de consentimiento. Las encuestas deberían de tomar menos de 5 minutos para completar. Durante el taller, se le mandara a usted un link a un blog que es actualizado diariamente con fotos y videos tomados ese día de lo que los niños están haciendo, un resumen de las actividades del día y algunas frases de los niños que han participado. Después del taller, usted está incentivado a hablar del taller con su hijo(a) y también llenar la encuesta después del taller, que debería tomar no más de 5 minutos para completar. La información que usted proveerá nos ayudará a entender las percepciones de los papas sobre las carreras de STEM. También nos ayudara a entender cuáles partes del taller usted y su hijo(a) les agrado más, que también nos ayudara a diseñar talleres y estudios en el futuro. Riesgos Este es un estudio con mínimos riesgos. Eso quiere decir que los riesgos de participar son no más común o serios de los que usted encuentra en actividades diarias. Los riesgos previsibles e incomodidades incluyen perdida de confidencialidad. Las respuestas serán confidenciales y los nombres de los participantes eran borrados, y los números de identificación del estudio serán usados en vez. En orden para minimizar esos riesgos e incomodidades, los investigadores se quedarán con los estudios lo mínimo tiempo necesario y serán escritos claramente y no debería de tomar mucho tiempo. Los nombres también serán reemplazados con números de identificación del estudio.

4 Page 2 of 3 v Si su hijo(a) tiene una mala experiencia relacionada con el estudio o es herido en cualquier forma durante su participación, que es extremadamente improbable en este tipo de estudio, por favor contacte a el investigador principal de este estudio inmediatamente a (435) ; o a Kurt.Becker@usu.edu. Beneficios Participar en este estudio puede directamente beneficiar a su hijo(a) en aprender de las carreras de STEM y en escogiendo a seguir una como carrera en el futuro. Esas carreras frecuentemente son muy gratificantes y hay una abundancia en oportunidades para el trabajo. Beneficios potenciales para su hijo(a) incluyen una aumentación en su conocimiento académico e habilidades relacionadas a objetivos centrales en la ciencia de niveles secundaria. Beneficios adicionales pueden incluir una aumentación en habilidades de trabajar en equipo y en sus habilidades para resolver problemas. Para ustedes, como los padres, este estudio les ayudara a entender más sobre los intereses de su hijo(a). Más en general, este estudio les ayudara a los investigadores aprender más sobre las percepciones de los estudiantes de la secundaria y preparatoria sobre carreras de STEM y puede ayudar a populaciones en el futuro con problemas similares. Este estudio también ayudara a investigadores en el futuro a diseñar intervenciones para ayudar con populaciones que no están bien representadas a entender las carreras de STEM y escogerlas como carreras en el futuro. Específicamente, en llenar las encuestas podría ayudar a que los estudiantes piensen más en sus carreras futuras, especialmente después de participar en el taller y ha sido expuesto a las carreras de STEM. Adicionalmente, cuando los padres llenan las encuestas y siguen el camino que su hijo(a) tomo en el taller, ellos pueden tener más interés para hablar sobre las carreras de STEM o la carrera futura de su hijo(a) en general. Más en general, este estudio les ayudara a los investigadores a aumentar un mejor conocimiento de las percepciones de los estudiantes y sus padres sobre STEM y porque esos estudiantes pueden o no pueden escoger seguir una carrera en STEM y también los factores que involucran esa decisión, y puede ayudar a populaciones futuras con problemas similares/investigadores en el futuro a diseñar intervenciones relacionados con interés en STEM. Confidencialidad Los investigadores harán cada esfuerzo para asegurar que la información que su hijo(a) provee como parte de este estudio se quede confidencial. Su identidad y la de su hijo(a) no será revelada en cualquieras publicaciones, presentaciones, o reportes resultando del estudio de investigación. Sin embargo, puede ser posible que alguien reconozca la historia/situación/respuesta en particular de su hijo(a), pero es muy improbable porque el número de participantes es grande y las preguntas no serán lo suficientemente específicas para que eso pase. Nosotros colectaremos información con encuestas usando Qualtrics además de diarios escritos. Esta información será seguramente guardada en una carpeta con acceso restringido en box.com, un sistema cifrado que guarda su información en una nube de información que es el sistema recomendado para todo contento digital de USU. Los identificados y la información será guardada por siete años, que es el requerimiento del Departamento de Educación. Cualquier copias en papel de encuestas o diarios serán transferidas y movidas al mismo sistema cifrado y las copias en papel serán destruidas. Es improbable, pero posible, que otros (Utah State University, [patrocinador de fondos; El Departamento de Educación] o oficiales del estado o federales) nos requieran compartir la información que usted nos dé para asegurar que el estudio fue conducido segura e apropiadamente. Nosotros compartiremos la información de su hijo(a) solo si la ley o póliza nos lo requiere. Si los investigadores se enteran que su hijo(a) está abusando/descuidando/o si tiene intenciones de herirse a sí mismo/a otros, ley del estado requiere que los investigadores reporten este comportamiento/intención a las autoridades.

5 Page 3 of 3 v El equipo de investigadores trabaja para asegurar confidencialidad a grade que lo permite la tecnología. Es posible, aunque improbable, que individuales sin autorización podrían adquirir acceso a sus repuestas porque usted está respondiendo poe el internet. Sin embargo, su participación en esta encuesta por el internet tiene los mismos riesgos al uso diario del internet de cualquier persona. Participación Voluntaria, Retiramiento [y Costos] Su participación y la de su hijo(a) en este estudio es completamente voluntaria. Si usted acepta dejar a su hijo(a) participar ahorita y cambia de opinión después, usted puede retirar a su hijo(a) a cualquier tiempo en contactar al PI (persona encargado) del proyecto (Dr. Kurt Becker) para que su hijo(a) sea retirado de la encuesta. Si usted elige a retirar a su hijo(a) después de que ya hemos coleccionado la información de su hijo(a), la información será destruida y no será usada como parte del estudio. Si el participante ya está o puede en el futuro recibir servicios del GEAR UP Project, si usted decide no dejar a su hijo(a) participar, los servicios que su hijo(a) recibe del GEAR UP Project no serán afectadas en cualquier manera. Los investigadores pueden elegir terminar su participación en este estudio a través del retiramiento por los estudiantes, absentismo de mayoría de las actividades, o información ausente y usted será informado en escrito. IRB Revisión El Institututional Review Board (IRB) para la protección de participantes humanos de la invetigacion en Utah State University ha evaluado y aprobado este estudio. Si usted tiene preguntas sobre el estudio en si mismo, por favor contacte al Investigador Principal a ( o Kurt.Becker@usu.edu. Si usted tiene preguntas sobre sobre los derechos de su hijo(a) o solo quiere hablar con alguien mas además del equipo de investigadores sobre preguntas o preocupaciones, por favor contacte al director de IRB a (435) o irb@usu.edu. [Kurt Becker] Principal Investigator (435) ; Kurt.Becker@usu.edu James Dorward [Jim Dorward] Co-Investigator (435) ; Jim.Dorward@usu.edu Consentimiento Informado Al firmar abajo, usted acuerda a dejar a su hijo(a) participar en el estudio. Usted indica que usted entiende los riesgos y beneficios en participar, y que usted sabe lo que a su hijo(a) se le pedirá que haga. Usted también acuerda que usted a hecho cualquieras preguntas que usted pueda tener, y sabe claramente como para la participación de su hijo(a) en el estudio si usted prefiere. Por favor guarde una copia de esta forma para sus archivos. Forma del Padre Nombre del Padre, Escrito Fecha

6 Page 1 of 1 v Asentimiento de los Jóvenes Estamos haciendo un estudio para entender porque los estudiantes de secundaria y preparatoria escogen entrar a las carreras de STEM (Ciencia, Tecnología, Ingeniería, e Matemáticas). Los estudios nos ayudan a aprender más de la gente. Si a usted le gustaría participar en este estudio, usted nos ayudaría a entender lo que los estudiantes piensan de las carreras de STEM llenando una encuesta al principio y final de la actividad de GEAR UP en cual usted estara participando en Julio. Las encuestas serán sobre su interés en STEM (Ciencia, Tecnología, Ingeniería, e Matemáticas). Usted también tendrá que escribir un diario breve durante las actividades. Las encuestas deberían de tomar aproximadamente 5-10 minutos para completar cada vez, y los diarios deberían tomar aproximadamente 5 minutos cada día. Si usted participa en este estudio, hay algunas cosas que podrían ser beneficiales para usted. Esas cosas incluyen encontrar un interés en las carreras de STEM, seguir una carrera en una de estas áreas el cual puede ser muy valioso e útil, y siempre hay oportunidades de trabajo en estas áreas. Otros beneficios incluyen una aumentación en conocimiento e habilidades relacionados con el nivel de ciencia de escuela intermedia y aumentación en las habilidades relacionadas con trabajar en equipo y arreglar un problema. También, llenar las encuestas también le puede ayudar a pensar más en su futura carrera, especialmente después de participar en una actividad y ser expuesto a las carreras de STEM. Si esto suena como algo que a usted le gustaría hacer, le pedimos que diga que usted a entendido lo que hemos hablado, y que usted quiere participar. Usted no tiene que estar en este estudio si no prefiere. Si usted decide parar después de que hemos empezado, contacte al Dr. Kurt Becker a Kurt.Becker@usu.edu o dígale al maestro con quien usted vino a la actividad y dígale que usted ya no quiere participar en la porción de la actividad que consiste del estudio. Usted todavía puede atender la actividad si usted quiere, pero no tiene que responder a ninguna de las encuestas. Si alguna información ha sido coleccionada de usted, nosotros podemos borrar la información. Nadie estaría molesto si usted elige no hacer esto, o cambia de opinión después. Usted puede hacer cualquier tipo de preguntas que tenga, ahorita o después. Sus padres saben sobre este estudio, y han dicho que usted puede participar si usted gusta. Si a usted le gustaría participar en este estudio, por favor firme abajo y marque la fecha. Nombre Fecha