GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE VULVOVAGINITIS

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Víctor Manuel Rojo Rey
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1 Revisó Jefe DBU/ Jefe SSISDP PROCESO BIENESTAR ESTUDIANTIL Aprobó Rector Página 1 de 6 Fecha de aprobación Febrero 27 de 2008 Resolución N OBJETIVO Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio, puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS : Se entiende por Vulvovaginitis a los diferentes grados de inflamación de la vulva, la vagina y el tejido endocervical ectópico y que pueden estar acompañados de leucorrea anómala e irritante, ocasionalmente fétida, que produce malestar local (quemazón, prurito o escozor), disuria y/o dispareunia. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1 INDICACIONES Comunidad Estudiantil. 4.2 ETILOGÍA El 90% de las mujeres con sintomatología padecen vaginosis bacteriana, candidiasis o tricomonas. El restante 10% sufre otros trastornos: Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), atrofia vaginal, alergias e irritación química. En la vaginosis bacteriana existen cuatro organismos relacionados: Gardenerella vaginalis, que es una anaerobio facultativo y fermentativo que aparece en un 40% de las mujeres normales, y la más frecuentemente asociada a esta patología (95%); Mobiluncus, Mycoplasma hominis como bacilos gram negativos anaerobios, y Peptostreptococcus. 4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA Ante una mujer que refiere leucorrea y molestias vulvovaginales debemos realizar una anamnesis sistemática de la patología: Se debe indagar por: escozor o prurito, cambios del flujo: aspecto, color, cantidad, y olor. Lugar de ubicación de los síntomas: vulva, vagina, y establecer desde cuándo comenzaron.

2 Página 2 de 6 Relación con algún hecho concreto (fases del ciclo, coito, cambio del tipo de protector o toalla higiénica).edad: las mujeres jóvenes son más vulnerables a las chlamidias. Uso de Anticonceptivos y DIU. Patología concomitante: Uretrocele, cistocele, prolapso uterino, rectocele, prolapso vaginal, desgarros perineales crónicos, fístulas, neoplasias, diabetes mellitas, anemia. Uso de antibióticos (tetraciclinas, ampicilina y cefalosporinas) o fármacos inmunosupresores. Factores iatrogenicos por quimioterapia. Embarazo. Hábitos higiénicos: lavados vaginales o duchas, malos hábitos dietéticos. Stress. Y una exploración detallada: Palpación de ganglios inguinales. Inspección de la vulva y vello. Palpación glándulas de Bartholino. Inspección de la uretra. Observación del introito vulvar: si existe eritema, irritación en labios menores puede ser por hongos, bacterias, virus o protozoos. Observar el flujo. Si se cree necesario tacto vaginal bimanual. Nota: Antes de efectuar el examen ginecológico es necesario adaptarse a la situación de cada paciente. Es importante tranquilizar a la paciente, darles las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta confianza. Los examinadores hombres conviene que estén acompañados por asistente femenina. Cantidad Color Consistencia Olor Candidiasis Escasa-moderada Blanco-amarillento Grumosa Indiferente Tricomonas Aumentada Amarillo-verdoso Espumosa Maloliente Vaginosis Moderada Blanco-grisáceo Homogéneoadherente Maloliente Candidiasis Vulvovaginal. El 85-90% de los casos son Candida Albicans. Si la infección no responde a los tratamientos habituales, se debe pensar en la existencia de cepas resistentes como Torulopsis Glabrata Síntomas y signos. El prurito vulvar intenso es el síntoma más frecuente, que se puede acompañar de dolor, irritación vulvovaginal, quemazón vulvar, dispareunia, disuria externa, edemas y lesiones del rascado. La secreción vaginal no siempre se encuentra alterada y a menudo es mínima. Puede variar desde una consistencia líquida de aspecto homogéneo hasta grumoso, sin olor característico Tricomoniasis. La vulvovaginitis por tricomonas es causada por un protozoo móvil, flagelado, y anaerobio, llamado Trichomona vaginalis, que se adquiere por contacto sexual. Es una causa importante de

Patología concomitante: Uretrocele, cistocele, prolapso uterino, rectocele, prolapso vaginal, desgarros perineales crónicos, fístulas, neoplasias, diabetes mellitas, anemia.

3 Página 3 de 6 infecciones vaginales aunque en la actualidad, con el aumento del uso de métodos de barrera, su frecuencia ha decrecido. En un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades de transmisión sexual. Los principales factores de riesgo para su transmisión son la promiscuidad, la historia previa de ETS y el no usar métodos anticonceptivos de barrera Síntomas y signos. El 50% de los pacientes (tanto hombres como mujeres) están asintomáticos en el momento del diagnóstico. Un tercio de ellos desarrollarán los síntomas en los 6 meses siguientes si no se tratan. La clínica típica es de una secreción líquida abundante, espumosa y amarillo verdosa, que puede tener olor a aminas. En un 25% de las mujeres se evidencia el clásico cérvix en fresa, cuya frecuencia aumenta hasta un 90% si se realiza una colposcopia. Las pacientes pueden presentar molestias vulvovaginales como dolor, dispareunia, disuria, eritema vaginal y leucorrea maloliente Vaginosis Bacteriana. Existe generalmente sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y disminución de lactobacilos, por alteración del ecosistema bacteriano de la vagina Síntomas y signos. Leucorrea blanco-grisácea, de mal olor a pescado. Rara vez prurito, dispareunia o disuria. 4.4 DIAGNÓSTICO El diagnostico se realiza generalmente basado en la clínica y los hallazgos realizados durante el examen físico, aunque se pueden utilizar pruebas diagnosticas complementarias, para los casos en que exista duda sobre la etiología. 4.5 COMPLICACIONES Dolor pélvico crónico. Dispareunia. Enfermedad pélvica inflamatoria cuando se trata de vaginosis bacteriana por clamidia o gonococo, no tratadas. 4.6 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Candidiasis Vaginal. El examen directo frotis de flujo vaginal, donde se visualizan las levaduras en fase de esporas e hifas (70% sensibilidad). El ph es acido <4.5, no es necesario hacer cultivo, aunque si se realiza se hace en medio Sabouraud.

Los principales factores de riesgo para su transmisión son la promiscuidad, la historia previa de ETS y el no usar métodos anticonceptivos de barrera. 4.3.2.1 Síntomas y signos.

4 Página 4 de 6 El ph suele ser 4-4,5, si es >4,5 debe sospecharse vaginosis bacteriana o tricomonas Tricomoniasis. El diagnostico se realiza por frotis de flujo vaginal, el ph es mayor de 4,5; cuando el diagnostico no es claro se puede recurrir al cultivo en medio especifico de Diamond Vaginosis Bacteriana. En el Frotis se observan células clave (guía) que son células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias. Si apareciese gran cantidad de leucocitos habría que sospechar una infección mixta. 4.7 MANEJO Y TRATAMIENTO Agentes tópicos. Son los que usaremos con mayor frecuencia en el tratamiento inicial de la candidiasis vulvovaginal. Tienen pocos efectos adversos y se administran en cremas, tabletas vaginales y óvulos. En infecciones recurrentes o severas debemos usar tratamientos sistémicos Los productos químicos. Las cremas con aplicador vaginal se deben usar 1 vez al día durante 5 a 7 días. Los óvulos de 150 a 200 mg se introducen en la vagina una vez al día 3 días. Con los de 500 y 600 sólo es necesario uno, con resultados similares. En las candidiasis crónicas y recurrentes (4 ó más episodios/ año) hay que controlar los factores predisponentes (poco conocidos) y descartar enfermedades subyacentes como la diabetes. En estos casos podría ser recomendable el tratamiento del compañero sexual, aunque sólo un 20% está infectado.

En el Frotis se observan células clave (guía) que son células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias.

5 Página 5 de 6 La profilaxis para evitar futuras recidivas se puede hacer con: Ketoconazol 100 mg/d durante 6 meses. Cotrimazol: Un óvulo vaginal al mes en la fase postmenstrual durante 6 meses. Fluconazol: 150 mg al mes durante 6 meses. Itraconazol: 200 mg/d orales durante 3 días en 6 ciclos tomados a partir del 2º día del ciclo. Tricominiasis, se debe tratar al compañero sexual, en los casos de resistencias se utilizará Tinidazol o Furazolidona. 4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES Medidas de atención vulvar. Se evitará el uso frecuente de duchas, uso de geles de ducha y uso de agentes antisépticos locales. Si se usan serán con jabones de ph ácido para no alterar más el ecosistema vaginal. Es aconsejable que la ropa interior sea de algodón, lo que permite mayor ventilación de la zona y evita la humedad. Reducción de tasa de cambio de pareja sexual, por lo cual es recomendable la abstinencia coital hasta concluir el tratamiento instaurado y que ambos integrantes de la pareja estén asintomáticos. Promover el uso de métodos anticonceptivos de barrera (preservativo). 4.9 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA En los casos en que pese al manejo adecuado y adherencia no se hayan controlado los síntomas. Cuando se sospeche la existencia de patologías concomitantes de difícil manejo (p ej neoplasias, inmunodeficiencias). 5. BIBLIOGRAFÍA Guías de atención de las enfermedades de Transmisión sexual. Resolucion 412 de Ministerio de Salud de Colombia. LÓPEZ A, Jose; VIDAL, Angel; BLANCO L, Maria. Guia de Vulvovaginitis. Guias Clinicas 2005; 5(30). L Blok, Cereceda M, Gastellu-Etchegorry M. Guia clinica y Terapeutica. 4ed. Pag

Tricominiasis, se debe tratar al compañero sexual, en los casos de resistencias se utilizará Tinidazol o Furazolidona. 4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES 4.8.1 Medidas de atención vulvar.

6 Página 6 de 6 6. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN FECHA DE APROBACIÓN Febrero 27 de 2008 Agosto 14 de 2015 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS Creación del Documento Inclusión de nota en la parte 4.3 Presentación clínica en el inciso Si se cree necesario tacto vaginal bimanual

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