Claus per triar un determinat tractament hipoglucemiant

Transcripción

1 Claus per triar un determinat tractament hipoglucemiant Dr. Joan Antoni Vallès 21 Reunió de la Societat Catalana d'hipertensió Arterial i 27 Jornades Catalanes sobre Hipertensió Arterial Barcelona, 16 desembre 2014

2 Long Way To Go... por Carlos Gotay Martínez 2

3 Diabetis: Requeriments per a un bon control 3 Atenció continuada Educació Autogestió Diabetis Prevenció Monitoratge Objectius

4 State of Confusion por Weije 4

5 Diabetis: Prescripció Raonada 5 Diagnòstic Objectiu Tractament

6 Diabetis: Prescripció Raonada 6 Diagnòstic Objectiu Tractament

7 Diabetis: Objectius clars 7 Supervivència HbA1C <=7% s associa a menys complicacions microvasculars i neuropàtiques Prevenció complicacions Seguretat Un bon control precoç s associa a menys complicacions cardiovasculars

8 Diabetis: Prescripció Raonada 8 Diagnòstic Objectiu Tractament

9 Diabetis: Prescripció Raonada Eficàcia Efectivitat Seguretat Toxicitat Conveniència Gènere Pauta Edat Comorbiditats Interaccions Preferències del pacient Compromís del pacient Cost 9

10 Benefici o Risc? Protection by Neal 10

11 Tractament eficaç, segur i convenient 11

12 Eficaç i efectiu abans que res Skater mikemcken8 12

13 Segur però ineficaç no arribem lluny... (...?... ).. bnat! 13

14 Hipoglucemiants Metformina Insulina NPH I. Detemir I. Glargina I. Degludec Glibenclamida Gliclazida Glimepirida Glipizida Exenatida Liraglutida Lixisenatida Albiglutida Pioglitazona Repaglinida Dapagliflozina Canagliflozina Empagliflozina Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Alogliptina

15 International Diabetis Federation

16 IDF 2014

17 17

18 Nous antidiabètics: Pautes HTF DM2 (2013)

19

20 Nous antidiabètics: ADA 2014

21 Claus? Keys. Linus Bohman 21

22 Eficàcia Precious Precision Lygeia 22

23 Eficàcia 23 INS MET SU REPA PIO IDPP4 GLP1 SGLT2 HbA1c (%) 2,0-2,5 1,5-2,0 1,5-2,0 1,0-1,5 1,0-1,5 0,5-1,0 1,0 0,5-1,2 Kumamoto Benefici Microvascular UKPDS UKPDS UKPDS Veterans Veterans Proactive Benefici Macrovascular UKPDS UKPDS UKPDS Savor Tecos Canvas Mortalitat UKPDS UKPDS UKPDS 10% NS

24 UKPDS als 10 anys Disminueixen, als 10 anys, l hemoglobina glicosilada (7,9% vs 7,0%; p 0,05), la morbiditat (12 %; p= 0,029), la mortalitat relacionada amb la diabetis (10%; NS) i la mortalitat per qualsevol causa (6%; NS).

25 Proactive PROactive en Px 2ària L addició de pioglitazona vs placebo: Reducció relativa d events CardioVasculars (16%; NS)

26 Gliptines: Savor (Saxagliptina) pacients DM2 HbA1c 6,5-12% i MCV o múltiples FRCV. Saxagliptina vs placebo (afegits al ttt habitual) Seguiment promig 2,1 anys HbA1c: 7,5% vs 7,8%; p<0,001 HbA1c <7%: 36,2% vs 27,9%; p<0,001

27 Gliptines: Savor (Saxagliptina) Variable Principal: +CV, IAM o ictus (RR 1,00; IC95%: 0,89-1,12) VS:+ total, hospitalització per angor, hipoglucèmia, revascularizació coronària, IR: NS Hospitalització per IC amb saxagliptina (RR: 1,27; IC 95% 1,07-1,51) Increment de microalbuminúria (5,8% vs 5,1%; p=0,04) Pancreatitis agudes: (0,2% vs 0,1%)

28 Inhibidors del SGLT2: Canagliflozina Seguretat CV. Estudi CANVAS (ACA, DC) Avalua la seguretat i risc CV vs placebo Events CV majors Seguiment de més de 4 anys. Metaanálisi de seguretat CV (ACA FII-III DM2) Distribució similar d'events CV entre CANA i els comparadors actius. En estudi un possible major risc d AVC. 28

29 Seguretat Protection by Neal 29

30 Acidosi làctica Protection by Neal 30

31 Risc d acidosi làctica? Factors de risc Insuficiència renal Creatinina >1,5 mg/dl en homes i > 1,4 mg/dl en dones FG < 30 ml/min/1,73 m2 (estudis observacionals mostren que amb un FG entre 30 i 60 ml/min/1,73 m2, l ús de MET és segur) Hipòxia tissular: Insuficiència respiratòria crònica Insuficiència cardíaca congestiva NYHA III-IV. 31

32 Risc d acidosi làctica? Cohort: ttt MET DM no MET Incidència crua d acidosi làctica o lactat augmentat 7,4/ persones-any (2,2 en no utilitzadors) Si FG <60 ml/min/1,73 m 2 HR ajustat 6,37 [IC95% 1,48 27,5] Si FG <60 ml/min/1,73 m 2 I dosi >2g/dia HRA 11,8 [IC95% ] CONCLUSIÓ: Ajustar la dosi de MET en cas d insuficiència renal 32

33 Risc d acidosi làctica? Retrospectiu: ttt MET Events d acidosi làctica 10,37 [IC95% 7,22 14,42] / persones-any CONCLUSIÓ: Ajustar la dosi de MET en cas d insuficiència renal Normal Lleu Moderada Greu 33

34 Hipoglucèmia Protection by Neal 34

35 Risc d hipoglucèmia? Factors de risc Insuficiència renal (ajustar dosi) Edat? (>65?, >75? Avançada? Ancians? ) Evitables Dosi inicial excessiva Interaccions farmacològiques Consum d alcohol Transgressions dietètiques 35

36 Risc d hipoglucèmia? UKPDS als 10 anys Incidència anual d hipoglicèmies Insulina (1,8%) Glibenclamida (1,4%) Dieta (0,7%; p < 0,0001) Glibenclamida similar a repaglinida (secretagog) 36

37 No totes les SU són iguals

38 Risc d hipoglucèmia? Gliclazida i Glimepirida Són les SU amb un menor risc d hipoglucèmies. No contraindicades en Insuf. renal lleu-moderada. Dosi única diària.

39 Obesitat Protection by Neal 39

40 Efecte sobre el pes En Sobrepes/Obesitat Objectiu associat a eficàcia: descens 7% del pes 40

41 Efecte sobre el pes UKPDS 10 anys Insulina (+4,0 kg) Glibenclamida (+1,7 kg) Pioglitazona: per retenció de líquids Liraglutida: -0,2 a -3,4kg LEAD-3 a les 52 setmanes pacients amb nàusees durant >7 dies (3,2-3,4 kg) pacients amb nàusees durant <7 dies (1,8-2,3 kg). 41

42 Efecte sobre el pes: Exenatida setmanal 42

43 Efecte sobre el pes 43 Dapagliflozina a les 104 setmanes: -3,0kg (D) 30% dels pacients amb disminució d un 5%: per pèrdua de teixit adipòs i de perímetre abdominal.

44 Efecte sobre el pes: Canagliflozina 44 Wilding J. Et al 2013

45 Efecte sobre el pes: Canagliflozina 45 Langslet G. et al 2013

46 Altres claus 46

47 Pioglitazona 47

48 Pioglitazona 48

49 Pioglitazona 49

50 Pioglitazona 50

51 Altres claus 51

52 Infeccions 52 Gliptines Infeccions respiratòries Bronquitis, Nasofaringitis Sinusitis Infeccions urinàries SGLT2 Infeccions urinàries (OR 1,44; p=0,02) Dapa 4,3% Cana 4,3-5,9% Infeccions genitals (OR 3,42; p <0,00001) Dapa 4,8% Cana 10,4-11,4%

53 Pressió arterial: Canagliflozina 53 Wilding J. Et al 2013

54 Pressió arterial: Canagliflozina 54 Langslet G. et al 2013

55 Eficaç i efectiu abans que res Skater mikemcken8 55

56 Tecos 56