Actualización en el manejo de la diabetes en la persona mayor

Transcripción

1 Actualización en el manejo de la diabetes en la persona mayor Dra. Marcela Candia. Diabetóloga Hospital FACH Hospital Clínico U.Chile

2 Conflictos de interés: nada que declarar

3 Magnitud de la diabetes en el mundo

4 Influencia de la edad en prevalencia de diabetes mellitus En USA: Más del 25% de población 65 años tiene diabetes. Prevalencia diabetes en 65 años puede variar de un 22 a 33% dependiendo del criterio diagnóstico utilizado. n de casos diagnosticado de dm 65 años se incrementará 4.5 veces entre 2005 a 2050 comparado con el triple de la población total. Holanda: 70 años dan cuentan del 50% casos de DM2.

5 Influencia de la edad en prevalencia de diabetes mellitus En Chile: El 26% de los adultos 65 años tienen diabetes. Encuesta Nacional de Salud 2010

6 Cambios con la edad Declinación de la tolerancia a la glucosa con la edad que es fisiológica y bien establecida. Glucosa en ayunas 1-2 mg/dl por década después de los 30 años. Glucosa post-prandial 15 mg/dl por década. Por sí sola no explica la aparición de DM.

7 Cambios en la composición corporal Aumento adiposidad visceral Sarcopenia Aumento grasa intramuscular Por sí solos no explican aparición de diabetes

8 Obesidad Sarcopenia (Resistencia a la insulina) Cambios metabolismo glucosa por la edad Dieta no saludable Sedentarismo (Resistencia a la insulina) Polifarmacia Diabetes en el adulto mayor Comorbilidades Autoinmunidad Genética Longevidad Deterioro función célula Beta frecuencia, amplitud, pulsatilidad masa celular Depósito grasa y amilina

9 Por qué es importante? DIABETES EN ADULTO MAYOR SE ASOCIA A: 1.Mayor mortalidad. 2.Estatus funcional disminuído. Síndromes geriátricos. 3.Incremento en institucionalización. 4.Riesgo mayor de complicaciones diabéticas agudas. 5.Riesgo mayor de complicaciones crónicas microvasculares y cardiovasculares.

10 ADULTO MAYOR CON DIABETES TIENE MAYORES TASAS DE: 1. Amputación extremidades inferiores 2. Infarto al miocardio 3. Deterioro visual. 4. Enfermedad renal terminal 5. Mortalidad por crisis hiperglicémicas agudas más altas. 6. Los 75 años tienen el doble de visitas a SU por hipoglicemias que la población general.

11 Población de adultos mayores con diabetes Población heterogénea. 1.Adulto mayor con diabetes recién diagnosticada 2.Adulto mayor con diabetes de larga data Evaluación funcional, comorbilidades, social, complicaciones. Presencia síndromes geriátricos Disfunción cognitiva Depresión Polifarmacia Caídas Dolor Incontinencia urinaria

12 Síndromes geriátricos 1. Disfunción cognitiva Demencia multiinfarto y Alzheimer es 2 veces más frecuente en diabéticos. Asociación entre hiperglicemia y deterioro cognitivo. Hipoglicemia y disfunción cognitiva tiene una asociación bidireccional. 2. Depresión Diabéticos tipo 2 tienen un riesgo incrementado 24% de tener depresión (Diabetología 2010; 53: ) Ambas: Dificultades en implementar tratamiento, autocuidado, mayor riesgo de mortalidad y mayor riesgo de demencia

13 3. Polifarmacia. Puede ser intencional y necesaria. el riesgo de efectos adversos e interacciones. Ø Ø Tomar 4 o más fármacos se asociaba significativamente con el riesgo de caídas. Factor de riesgo independiente de hipoglicemia. 4. Riesgo de caídas Interacción condiciones preexistentes y NEUROPATIA. Neuropatía: 50 a 70% la presenta, causa desbalance e inestabilidad postural y puede ser causa dolor. 5. Incontinencia urinaria. Hiperglicemia no controlada puede incrementar la cantidad y frecuencia urinaria.

14 No a los extremos Vulnerabilidad hipoglicemias Edad por sí sola sería un fuerte predictor de riesgo de hipoglicemia. Deterioro en la respuesta contra regulatoria. Cambios farmacocinética y farmacodinámica ACCORD: 65 años tenían tasas 50% más altas de hipoglicemia severa que los < 65. Tanto en rama tratamiento intensivo como convencional.

15 Hipoglicemia Factores de riesgo son los mismos que la población diabética general. Estudio Medicaid mostró factores de riesgos independientes de hipoglicemia: Alta hospitalaria dentro de 30 días previos. Uso de 5 o más medicamentos Edad avanzada Raza negra

16 Hiperglicemia Hiperglicemia subtratada Esto implica un riesgo inclusive en población con corta expectativa de vida. Valores sobre mg/dl aumenta riesgo: Deshidratación Alteraciones hidroelectrolíticas Síndrome hiperglicémico hiperosmolar: mortalidad 5 a 20% Incontinencia urinaria Mareos Caídas Tiene importancia para los objetivos de glicemia en esta población

17 Metas terapéuticas Habitualmente han sido excluídos de estudios clínicos randomizados. Extrapolación de los datos de ensayos clínicos. Guías mayoritariamente basadas en recomendaciones de expertos.

18 Control glicémico v UKPDS excluyó 65 años al momento enrolamiento. v ACCORD, ADVANCE, VADT, estudios que enrolaron a: diabéticos con alto riesgo CV promedio edad de 60 años evento CV previo en varios de ellos diabetes de 8-11 años de evolución

19 Control glicémico l ACCORD HAY QUE COLOCAR TABLAS DE LA REVISIÓN FRCV. SUPER BUENA. 33,8% 65 años VADT ADVANCE 59% 65 años UKPDS Memoria metabólica J Am Geriatr Soc 61: , 2013.

20 v Seguimiento UKPDS: persistió beneficio microvascular y emergió reducción significativa mortalidad e IM efecto legado o memoria metabólica. v ADVANCE, 59% de 65 años y objetivo de HbA1c < 6,5%, sin diferencias en eventos CV ni mortalidad. Reducción microvascular a expensas de nefropatía. v VADT, objetivo HbA1c <6%, no hubo diferencias significativas en eventos CV ni mortalidad.

21 ACCORD pacientes 33,8% 65 años. Terapia intensificada <6% Terapia convencional 7-7,9% Seguimiento 3.5 años N Engl J Med 2008;358:

22 v ACCORD: suspendido a los 3 años por exceso de muertes en el grupo de manejo intensivo. Hipoglicemia y otros efectos adversos del tratamiento fue más común en adultos mayores. Por cada año que edad de su basal se incrementaba en un 3% riesgo de hipoglicemia que requería asistencia médica. v VADT: análisis posteriores mostraron que diabéticos con: menos 15 años de duración tenían beneficios en relación a mortalidad 20 o más años de duración la mortalidad aumentaba con terapia intensificada.

23 Pacientes 50 años (n=27965). Promedio edad 64 años. Cohorte 1: metformina + sulfonilureas Cohorte 2: insulina Noviembre 1986 a Noviembre 2008 (UK General Practice Research Database) Outcome primario mortalidad todas causas Outcome secundario ocurrencia de eventos CV mayores, pero en aquellos sin antecedente de CDV. Lancet 2010; 375:

24 Curva en U entre HbA1c y mortalidad Lancet 2010; 375:

25 Recomendación: Adulto mayor HbA1c debe ser generalmente entre 7,5 a 8%.(IA) HbA1c entre 7-7,5% sería apropiado en adulto mayor saludable, pocas comorbilidades y buen estado funcional. (IA) HbA1c 8-9% en aquellos con múltiples comorbilidades, expectativa de vida limitada. (IIA) American Diabetes Association pone límite superior HbA1c 8,5% HbA1c 8,5% 197 mg/dl HbA1c 9% 212 mg/dl Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61:

26 Actitud y expectativas Riesgo hipoglicemias Duración diabetes Expectativa de vida Comorbilidades Complicaciones CV Red de apoyo Consenso ADA/EASD 2012.Diabetes Care volumen 35

27 Eficacia HbA1c, Hipoglicemia, Peso, Efectos adversos, Costos Faltan inhibidores SGLT-2 Consenso ADA/EASD 2012.Diabetes Care volumen 35

28 Metformina v Ventajas Primera línea de tratamiento Amplia experiencia clínica Bajo riesgo hipoglicemia Desciende Hb glicosilada 1-2% Neutral en el peso o leve descenso Bajo costo Edad por sí misma no es una contraindicación para su uso (EDWPOP 2011) Diabetes Care 2012;35: JAMDA JAGS 2013;61:

29 v Desventajas Efectos GI: náuseas, diarrea, vómitos, dolor abdominal. Relación con rápida titulación y altas dosis de inicio.

30 Deficiencia vitamina B12: relación con tiempo de uso y dosis. Puede acelerar disfunción cognitiva Se relaciona con dosis y tratamiento por más de 3 años. Por cada 1 gramo de incremento dosis OR 2.88 Uso mayor a 3 años OR 2.39 ARCH INTERN MED/VOL 166, OCT 9, 2006 No hay guías de consenso respecto a este punto. Riesgo de acidosis láctica (0,01 a 0,67 casos por 1000 pacientes/año)

31 Contraindicaciones uso metformina Insuficiencia cardíaca. Insuficiencia respiratoria. Enfermedad hepática. Alcoholismo. Antecedente acidosis láctica. Precaución uso medios de contraste yodado. Insuficiencia renal con creatinina 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/ dl en mujeres (guía GES ) Usar evfg para guiar el uso de metformina más que creatinina (JAGS 2013, Diabetes Care 2012)

32 Calcular VFG para dosificación de metformina Use of metformin in the setting of mild-to-moderate renal insufficiency. Diabetes Care 2011; 34: 1431

33 Tiazolidinedionas Pioglitazona v Ventajas Insulino-sensibilizadoras Bajo riesgo de hipoglicemias Desciende HbA1c 0,5-1,4% Pioglitazona mejora perfil lípidos

34 v Desventajas Aumento de peso Retención hídrica Insuficiencia cardíaca congestiva Alto riesgo de fracturas Riesgo de cáncer de vejiga Ø Por lo tanto: no considerada de 1 línea en pacientes con alto riesgo de peso, edema, falla cardíaca, osteoporosis y cáncer vejiga

35 Inhibidores alfa glucosidasas Acarbosa v Ventajas v Desventajas Eficaces en reducir hiperglicemia post-prandial (enlentece absorción de glucosa) Baja potencia, reduce HbA1c 0,5-0,8% Bajísimo riesgo hipoglicemia Efectos GI molestos: distensión, flatulencia, diarrea. Dosis frecuentes Alto costo Por lo anterior: uso limitado en personas mayores

36 Sulfonilureas Glibenclamida,Glipizide,Gliclazida,Glimepiride Eficacia probada en descender glicemia Desciende HbA1c 1-2% Experiencia clínica Relativo bajo costo Alto riesgo de hipoglicemia sobretodo glibenclamida

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38 Recomendación: Adicionarla en caso de no alcanzar el objetivo metabólico. Evitando uso glibenclamida. Preferir gliclazida, glipizide, glimepiride. JAGS 2012;60:2342 Aging 2014; 6:187

39 Metiglinidas Repaglinida, nateglinida v Ventajas Baja HbA1c 0,5-1,0% Rápido inicio acción Útil hiperglicemia postprandial Flexibilidad dosis v Desventajas Hipoglicemia, pero < que SU (26,1% repaglinida vs 42% glibenclamida) Ganancia de peso Dosis frecuentes Alto costo Repaglinida tiene la ventaja que puede ser usada en pacientes con disfunción renal

40 Fármacos efecto incretinas Agonistas del receptor GLP-1 Inhibidores DPP-IV Efectos GLP-1 British Journal of Pharmacology (2009), 157,

41 Agonistas receptor GLP-1 exenatide, liraglutide, lixisenatide v Ventajas Bajo riesgo hipoglicemia Baja HbA1c 0,5-1% Reduce glicemia postprandial Baja de peso v Desventajas Inyectables Exenatide 2 veces/día Liraglutide 1 vez/día Alto costo Efectos adversos: Náuseas, vómitos Exenatide: pancreatitis aguda, daño renal (excepcional). No usar con evfg < 30 ml/min. Liraglutide: cáncer medular tiroides modelos animales.

42 Pocos datos en adultos mayores frágiles. EAs predominantemente GI Náuseas similar en ambos grupos Tasa de abandono por síntomas GI fue ligeramente mayor en grupo de 65 años Am J Geriatr Pharmacother. 2011;9:

43 EWPOP: adultos mayores obesos (menores de 75 años y IMC > 35) puede ser considerada como una terapia de 3 línea después de metformina y SU. No indicado en AM con alimentación errática, bajo peso, pérdida de peso progresiva. Aging, 2014;6 EWPOP 2011

44 Inhibidores DPP-IV Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Ventajas Bajo riesgo hipoglicemia Baja HbA1c 0,5-0,8% Neutral en el peso Útil hiperglicemia pp. Desventajas Alto costo Efectos adversos Cefalea Nasofaringitis Pancreatitis aguda (sita y saxa) Alteración pruebas hepáticas (vildagliptina) Reacciones cutáneas, alergias, urticaria, angioedema

45 Dosis inicial (mg/d) Dosis máxima (mg/d) Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Linagliptina Duración (h) Excreción 87% renal 85% renal 75% (renal) Enterohepática (80%) Ajuste dosis insuficiencia renal Sí Sí Sí No

46 Interval: vildagliptina en 70 años alcanzaba los objetivos metabólicos y reducción relevante valores de HbA1c. Sitagliptina 1 estudio en 65 años (promedio 72 años) mejoró glicemia sin hipoglicemia. Linagliptina en pacientes 70 años efectiva en descender glucosa y perfil de seguridad similar a placebo. Saxagliptina datos escasos

47 241 pacientes Con HbA1c > 7% En tratamiento con metformina, SU o insulina basal o combinaciones Linagliptina 5 mg/día o placebo Outcome 1 cambio HbA1c a las 24 semanas Cambio HbA1c -0,64% Sin diferencias en EAs Lancet 2013; 382:

48 Recomendación: Inhibidores DPP-IV deben ser considerados como adicionado a metformina cuando el uso de SU implique un inaceptable riesgo de hipoglicemia (EDWPOP 2011) Debe ser considerado un fármaco de 2 línea (JAMDA 2012; 13: ) International Association of Gerontology and Geriatrics (IADD), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes (JAMDA 2012; 13: )

49 Inhibidores SGLT-2 Inhiben co-transportador sodio-glucosa túbulo proximal Reduciendo reabsorción tubular de glucosa Aumentando glucosuria Disponibles en Chile: Dapaglifozina (Forxiga) Canaglifozina (Invokana)

50 v Ventajas Mecanismo independiente de insulina Bajo riesgo de hipoglicemia Descenso HbA1c 0,5-0,7% Reducción peso leve Reducción presión arterial v Desventajas Infecciones urinarias Infecciones micóticas Ambas responden a terapia convencional. Polaquiuria, poliuria (estudio cana) Por lo tanto: Aún faltan estudios para hacer una recomendación en personas mayores

51 Insulinas Historia natural de diabetes tipo 2 Efectividad probada Desciende HbA1c 1,5-3,5% Sin límite de dosis Puede mejorar la calidad de vida en diabéticos mal controlados.

52 Puede ser usada sola o en combinación con ADO. Análogos de acción prolongada (glargina, detemir) presentan ventajas sobre la insulina NPH y premezclas: perfil farmacológico más fisiológico y menos riesgo de hipoglicemias nocturnas. Viene una nueva insulina, degludec (tresiba), acción prolongada.

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54 Tasas de hipoglicemias durante el día fueron similares en ambos grupos, pero las hipoglicemias nocturnas y severas fueron menores con glargina. JAGS 2012;60;51-59

55 Su uso en AM requiere varias consideraciones: Co-morbilidades Disfunción cognitiva, pérdida de visión Neuropatía, pérdida de destrezas manuales Red de apoyo social Disfunción renal clearence de insulina Fármacos. Ej.: corticoides requerimientos

56 Esquemas Insulina basal: dosis única o doble dosis Insulina basal-plus administrar un basal y una dosis de rápida antes de una comida en caso necesario. Insulina basal-bolos administrar un basal más insulina rápida antes de cada comida

57 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report JAGS 60: , 2012 by the American Diabetes Association and the American Geriatrics Society Diabetes Care Octubre 2012

58 Pesquisa complicaciones Debe ser individualizada. Adultos mayores saludables con expectativa de vida prolongada las mismas recomendaciones que en adultos diabéticos. Prestar particular atención a complicaciones agudas y/o a las que deterioren significativamente estado funcional como serían complicaciones visuales y de EEII. Standards of Medical Care in Diabetes 2014 Diabetes Care Volume 37, Supplement 1, January 2014 JAGS 2012

59 Retinopatía Fondo de ojo al diagnóstico Fondo de ojo anual Fondo de ojo cada 2 ó 3 años puede ser costo efectivo en individuos de bajo riesgo y con 1 o más exámenes normales. Pie diabético Nefropatía Neuropatía Examen de pie al menos anualmente para evaluar la integridad de la piel, pérdida de sensibilidad protectora, alteración perfusión. (JAGS 2013) Todo AM con diabetes debe recibir educación en cuidados de sus pies y autoinspección. (EWPOP 2011) Albuminuria al diagnóstico Anualmente Preguntar síntomas Examinar por su presencia (pin-prick, diapasón, monofilamento 10g)

60 Control presión arterial Recomendación: Objetivo presión arterial debe ser < 140/80.(IA) PAS < 130 mmhg no se asocian a mejores resultados CV que valores de mmhg. PAD < 70 mmhg se asociarían a mayor mortalidad que valores mmhg (análisis posterior VADT) Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61:

61 En población general 60 años, iniciar tratamiento farmacológico para PAS 150 mmhg o PAD 90 mmhg. Tratar hasta un objetivo de PAS < 150 mmhg y PAD < 90 mmhg. En la población de 18 años o más con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para descender PAS de 140 o más mmhg o PAD de 90 o más mmhg y tratar a objetivos de PAS < 140 y PAD < 90 JAMA Published online December 18, 2013

62 Control lípidos Recomendación: Usar estatinas a menos que haya contraindicación o sea mal tolerada. Adultos mayores complejos, muy deteriorados considerar posibilidad de beneficio en prevención secundaria más que primaria. Evidencia no muestra beneficio CV en la asociación estatinas y fibratos. Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: J Am Geriatr Soc 61: , 2013

63 Aspirina Incidencia de sangrado gastrointestinal era mayor en adultos mayores que en adultos de mediana edad. Prevención primaria: sería beneficiosa en adultos mayores con diabetes, con alto riesgo CV y bajo riesgo de sangrado. 3 estudios en curso que evalúan el uso de aspirina como prevención primaria en 65 años. Prevención secundaria: dosis diaria 81 a 325 mg/día es recomendada, a menos que exista contraindicación o esté con otra terapia anticoagulante. (IA) Iniciar aspirina, usar inhibidores de la bomba de protones. Diabetes in Olders Adults. Diabetes Care Octubre 2012 Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. JAGS 2012; 60: American Geriatrics Society Guidelines for Improving Care of Older Adults with Diabetes Mellitus: 2013 Update. JAGS 2013; 61:

64 Muchas gracias

65 Retinopatía AM con diabetes reciente diagnóstico debe realizarse un fondo de ojo por especialista. AM con diabetes y alto riesgo de enfermedad ocular ( síntomas, evidencia retinopatía, glaucoma, cataratas en examen inicial o en los subsecuentes 2 años previos; HbA1c 8%; PA 140/90): fondo de ojo anual. Fondo de ojo cada 2 ó 3 años puede ser costo efectivo en individuos de bajo riesgo y con 1 o más exámenes normales. JAGS 2013

66 Pie diabético Examen de pie al menos anualmente para evaluar la integridad de la piel, pérdida de sensibilidad protectora, alteración perfusión. (JAGS 2013) Todo AM con diabetes debe recibir educación en cuidados de sus pies y autoinspección. (EWPOP 2011)

67 Nefropatía Al momento del diagnóstico de DM2 debe realizarse pesquisa de albuminuria. En ausencia de ésta en la pesquisa inicial realizar el examen anualmente. Neuropatía periférica y dolor Al momento del diagnóstico de diabetes y a intervalos regulares se debe preguntar por síntomas neuropáticos y examinar por su presencia (pin-prick, diapasón, monofilamento 10g) JAGS 2013