PAQUETE INFORMATIVO DEL PROCESO DE APELACIONES DE ASEGURADORAS DENTALES DE AETNA HEALTH INC./AETNA LIFE INSURANCE COMPANY.

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1 Paquete informativo del proceso de apelaciones y otra información importante para el consumidor Arizona PAQUETE INFORMATIVO DEL PROCESO DE APELACIONES DE ASEGURADORAS DENTALES DE AETNA HEALTH INC./AETNA LIFE INSURANCE COMPANY. LEA ATENTAMENTE ESTE AVISO Y GUÁRDELO PARA REFERENCIA FUTURA. CONTIENE INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE CÓMO APELAR LAS DECISIONES QUE TOMAMOS CON RESPECTO A SU COBERTURA DENTAL. Cómo obtener información sobre el proceso de apelaciones dentales Ayuda para presentar una apelación: Formularios estandarizados y asistencia al consumidor del Departamento de Seguros Debemos enviarle una copia de este paquete informativo cuando primero reciba su póliza, y dentro de los 5 días hábiles después que recibamos su solicitud de apelación. Cuando se renueva su cobertura de seguro, también debemos enviarle una declaración por separado para recordarle que puede solicitar otra copia de este paquete. También le enviaremos una copia del paquete a usted o al proveedor que lo esté tratando en cualquier oportunidad que así se solicite. Para solicitar una copia, simplemente llame a nuestro departamento de Servicios al Cliente, al , o al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de miembro. Al final de este paquete, encontrará formularios que puede usar para su apelación. El Departamento de Seguros de Arizona ( el Departamento ) desarrolló estos formularios para ayudar a las personas que deseen presentar una apelación dental. Usted no está obligado a usarlos. No podemos rechazar su apelación si no los usa. Si necesita ayuda para presentar una apelación o tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones, puede llamar a la Oficina de Asistencia al Consumidor del Departamento, al ó , o puede llamarnos al Cómo saber cuándo se puede apelar Cuando no autorizamos o aprobamos un servicio o pago por un reclamo, debemos avisarle sobre su derecho de apelar tal decisión. Dicho aviso puede llegarle directamente de nosotros o a través del proveedor que lo esté tratando. Decisiones que se pueden apelar Se pueden apelar las siguientes decisiones: 1. No aprobamos un servicio que usted o el proveedor que lo está tratando han solicitado. 2. No pagamos por un servicio que ya ha recibido. 3. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no es médicamente necesario. 4. No autorizamos un servicio o pago por un reclamo porque afirmamos que no está cubierto por su póliza de seguro y usted cree que está cubierto. 5. No le avisamos dentro de los 10 días hábiles posteriores a recibir su solicitud ya sea que autorizaremos o no un servicio solicitado. 6. No autorizamos una referencia médica a un especialista. AZ-INFO APPEAL-5 (07/05) 1

2 Decisiones que no se pueden apelar No se pueden apelar las siguientes decisiones: 1. Está en desacuerdo con nuestra decisión con respecto al importe de cargos usuales, de costumbre y razonables. Cuando corresponda, un cargo usual, de costumbre y razonable es por un beneficio cubierto que nosotros determinamos que es el nivel de cargo prevaleciente realizado por el servicio o suministro en el área geográfica donde se presta. Podemos tener en cuenta factores tales como la complejidad, el grado de habilidad necesario, el tipo o especialidad del proveedor, la variedad de servicios que presta un centro médico y el cargo prevaleciente en otras áreas para determinar el cargo usual, de costumbre y razonable por un servicio o suministro que es inusual o no se suministra a menudo en el área o es suministrado sólo por pocos proveedores del área. 2. Usted está en desacuerdo con la forma en que coordinamos los beneficios cuando tiene seguro dental con más de una aseguradora. 3. Usted está en desacuerdo con la forma en que aplicamos sus reclamos o servicios al deducible de su plan. 4. Usted está en desacuerdo con el importe de coseguro o copagos que abonó. 5. Usted está en desacuerdo con nuestra decisión de emitirle o no una póliza. 6. Usted no está satisfecho con algún aumento de tarifa que reciba bajo de su póliza de seguro. 7. Cree que hemos violado alguna otra sección del Código de Seguros de Arizona. Si no está de acuerdo con una decisión que no se pueda apelar de acuerdo a esta lista, igualmente puede presentarnos una queja llamando a nuestro Departamento de Servicios al Consumidor al o al número de Servicios al Miembro que aparece en su tarjeta de identificación de miembro. Además, puede presentar dichas quejas ante el Departamento de Seguro de Arizona, Arizona Department of Insurance, Consumer Affairs Division, 2910 N. 44th Street, Second Floor, Phoenix, AZ Quién puede presentar una apelación Tanto usted como el proveedor que lo está tratando pueden presentar una apelación en su nombre. Al final de este paquete, encontrará un formulario que puede usar para presentar su apelación. No está obligado a usarlo. Si lo desea, puede enviarnos una carta con la misma información. Si decide apelar nuestra decisión de negar autorización por un servicio, debe avisarle al proveedor que lo esté tratando para que lo ayude con la información que necesita para presentar su caso. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE APELACIONES I. Niveles de revisión Ofrecemos apelaciones tanto aceleradas como estándares para los residentes de Arizona. Las apelaciones aceleradas son para servicios que se necesiten con urgencia y aún no se hayan recibido. Las apelaciones estándares son para pedidos de servicios no urgentes y reclamos rechazados para servicios ya proporcionados. Ambos tipos de apelación siguen un proceso similar, excepto que procesamos las apelaciones aceleradas más rápidamente debido a la condición del paciente. Cada tipo de apelación tiene tres niveles, según lo siguiente: Apelaciones aceleradas (Para servicios que necesite con urgencia y que usted no haya recibido) Nivel uno: Revisión dental acelerada Nivel dos: Apelación acelerada Nivel tres: Revisión dental independiente, externa y acelerada Apelaciones estándares (Para servicios no urgentes o reclamos aún rechazados) Reconsideración informal Apelación formal Revisión dental independiente, externa Nosotros tomamos las decisiones en el nivel uno y el nivel dos. Un revisor externo completamente independiente de nuestra compañía toma las decisiones del nivel tres. Usted no es responsable por el pago de los costos de la revisión externa y elige apelar en el nivel tres. Encontrará mayores detalles sobre los tres niveles de apelación a seguir: 2

3 PROCESO DE APELACIONES ACELERADAS PARA SERVICIOS REQUERIDOS CON URGENCIA QUE EL MIEMBRO TODAVÍA NO HA RECIBIDO Revisión dental acelerada (nivel uno) Su solicitud: Usted puede obtener una revisión dental acelerada con respecto a la solicitud denegada de un servicio cubierto que todavía no se ha prestado si: Tiene cobertura dental con nosotros; Hemos denegado su solicitud de un servicio cubierto; y Su dentista que lo trata certifica por escrito y brinda documentación que apoye que el tiempo requerido para procesar su solicitud a través del proceso de reconsideración informal (nivel uno) y el proceso de apelación formal (nivel dos) de apelaciones (aproximadamente 60 días) probablemente cause un cambio negativo significativo en su condición dental. (Al final de este paquete encontrará un formulario que su proveedor puede usar para esta finalidad. Su proveedor también puede mandarnos una carta o crear un formulario con información similar). Su proveedor que le está tratando debe enviar la certificación y documentación a: Nombre: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team Dirección: PO Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestra decisión: Debemos llamar e informar a usted y su proveedor tratante de nuestra decisión dentro de los siguientes plazos. Luego, enviaremos nuestra decisión por escrito a usted y a su proveedor tratante. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e informarle en qué documentos se basó nuestra decisión. Si rechazamos su pedido de un reclamo de atención urgente: 1 día hábil o 36 horas a partir del recibo, de los anteriores el que sea menor. Un reclamo de atención urgente es un reclamo para atención o tratamiento dental, donde una demora podría colocar en peligro grave la vida o salud del miembro, la capacidad del miembro de recuperar función máxima o causar al miembro dolor tan fuerte que no pueda ser manejado adecuadamente sin la atención o tratamiento solicitado. Usted puede apelar de inmediato en el nivel dos. Si rechazamos su pedido de una prolongación de un reclamo de atención concurrente: 1 día hábil o 36 horas a partir del recibo, de los anteriores el que sea menor. Una prolongación de un reclamo de atención concurrente es un pedido de prolongación o decisión de reducir un curso de tratamiento previamente aprobado. Usted puede apelar de inmediato en el nivel dos. Si concedemos su pedido: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al nivel tres: Podremos decidir saltar el nivel uno y el nivel dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el nivel tres. Apelación acelerada (nivel dos) Su solicitud: Si rechazamos su solicitud en el nivel uno, usted puede solicitar una apelación acelerada. Después que usted recibe una negativa de nivel uno de Aetna, su proveedor que le trata debe enviarnos inmediatamente una solicitud por escrito (dirigida a la misma persona y dirección que aparecen debajo del título del nivel uno) para avisarnos que usted recurre a la apelación de nivel dos. Su proveedor puede enviarnos cualquier información adicional no presentada previamente que apoye su solicitud del servicio. Nuestra decisión: Tenemos hasta los siguientes plazos después de haber recibido el pedido para tomar nuestra decisión. Si rechazamos su pedido de un reclamo de atención urgente: dentro de 36 horas. Un reclamo de atención urgente es un reclamo para atención o tratamiento dental, donde una demora podría colocar en peligro grave la vida o salud del miembro, la capacidad del miembro de recuperar función máxima o causar al miembro dolor tan fuerte que no pueda ser manejado adecuadamente sin la atención o tratamiento solicitado. Usted puede apelar de inmediato en el nivel tres. Si rechazamos su pedido de una prolongación de un reclamo de atención concurrente: dentro de 36 horas. Una prolongación de un reclamo de atención concurrente es un pedido de prolongación o decisión de reducir un curso de tratamiento previamente aprobado. Usted puede apelar de inmediato en el nivel tres. Si concedemos su pedido: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al nivel tres: Podremos decidir saltar el nivel dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el nivel tres. 3

4 Revisión dental independiente externa acelerada (nivel tres) Su solicitud: El miembro puede apelar a una revisión dental independiente externa acelerada sólo después de haber apelado a través del nivel uno. El miembro tiene 5 días hábiles después de haber recibido la decisión de Aetna de nivel uno para enviar a Aetna la solicitud escrita del miembro para una revisión dental independiente externa acelerada. La solicitud del miembro debe incluir toda información adicional que apoye su solicitud por el servicio. Nombre: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team Dirección: PO Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Ni el miembro ni el proveedor de la red que lo trata son responsables por el costo de cualquier revisión dental independiente externa acelerada. Proceso: Hay dos tipos de apelaciones de revisión dental independiente externa acelerada, según los problemas del caso del miembro: 1. Las apelaciones de necesidad dental son casos en los cuales Aetna ha decidido no autorizar un servicio porque cree que el o los servicios que pide el miembro o el proveedor de la red que lo trata no son médicamente necesarios para el tratamiento de la condición del miembro. El revisor independiente externo acelerado es un proveedor que trabaja para una organización de revisión independiente (IRO) y que es solicitado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexiones con Aetna. El proveedor de la IRO debe ser un profesional que habitualmente maneje la condición que está bajo revisión. Dentro de 1 día hábil después de la recepción de la solicitud del miembro, Aetna debe: Enviar por correo un reconocimiento escrito de la solicitud al Director de Seguros, al miembro y al proveedor de la red que trata al miembro. Enviar al Director de Seguros: La solicitud para revisión, el Certificado de Cobertura/Certificado de Seguro de Grupo del miembro, todos los registros dentales y documentación de apoyo usados para tomar la decisión de Aetna, un resumen de los problemas que correspondan, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna, los criterios aplicados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna y las secciones pertinentes de las pautas de uso de revisiones de Aetna. Aetna también debe incluir el nombre y las credenciales del proveedor de la red que revisó y mantuvo la negativa en los primeros niveles de la apelación. Dentro de los 2 días hábiles después de la recepción de la información de Aetna, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización revisora independiente externa acelerada (la IRO). Dentro de los 5 días hábiles después de la recepción de la información, la IRO debe tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. Dentro de 1 día hábil después de la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar por correo un aviso de la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor de la red que está tratando al miembro. 2. Los problemas de cobertura de contrato son apelaciones donde Aetna ha negado cobertura porque considera que el servicio solicitado no está cubierto dentro del Certificado de Cobertura de Aetna del miembro. En el caso de estas apelaciones, el revisor independiente externo acelerado es el Departamento de Seguros de Arizona. Dentro de 1 día hábil después de la recepción de la solicitud del miembro, Aetna debe: Enviar por correo un reconocimiento escrito de la solicitud del miembro al Director de Seguros, al miembro y al proveedor de la red que trata al miembro. Enviar al Director de Seguros: La solicitud para revisión, el Certificado de Cobertura/Certificado de Seguro de Grupo del miembro, todos los registros dentales y documentación de apoyo usados para rendir la decisión de Aetna, un resumen de los problemas que correspondan, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna, los criterios aplicados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna y las secciones pertinentes de las pautas de uso de revisiones de Aetna. Dentro de los 2 días hábiles después de la recepción de esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o reclamo están cubiertos, emitir una decisión y enviar un aviso a Aetna, al miembro y al proveedor de la red que está tratando al miembro. 4

5 El Director de Seguros a veces no puede tomar determinaciones en problemas de cobertura. Si esto ocurre, el Director de Seguros pasará el caso del miembro a una IRO. La IRO tendrá 5 días hábiles para tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 1 día hábil después de la recepción de la decisión de la IRO para enviar la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor de la red que está tratando al miembro. Decisión Decisión de necesidad dental: Si la IRO decide que Aetna debe proporcionar el servicio, Aetna debe autorizar el servicio. Si la IRO está de acuerdo con la decisión de Aetna de negar el servicio, la apelación termina. La única opción que resta al miembro es proseguir el reclamo en los Tribunales Superiores. Decisión de cobertura de contrato: Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros con respecto a un problema de cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia a la Oficina de Audiencias Administrativas (Office of Administrative Hearings, OAH). Si Aetna no está de acuerdo con la decisión final del Director, también puede solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben solicitarse dentro de los 30 días después de la recepción de la decisión del Director. La OAH debe programar prontamente y completar una audiencia para apelaciones de revisión dental independiente externa acelerada. PROCESO ESTÁNDAR DE APELACIONES PARA SERVICIOS REQUERIDOS SIN URGENCIA Y DENEGACIÓN DE RECLAMOS Reconsideración informal (nivel uno) Su solicitud: Usted puede obtener una reconsideración informal con respecto a su solicitud denegada de un servicio cubierto que todavía se ha prestado si: Tiene cobertura dental con nosotros; Hemos denegado su solicitud o reclamo para un servicio cubierto que todavía se ha prestado; y No califica para una apelación acelerada, y Usted o el proveedor tratante pide una reconsideración informal dentro de los 2 años de la fecha en que rechazamos por primera vez el servicio requerido o reclamo, llamando, escribiendo en enviando su pedido por fax a: Nombre: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team Dirección: PO Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su pedido de reconsideración informal ( la fecha de recibo ) para enviar a usted y a su proveedor tratante un aviso de que recibimos su pedido. Nuestra decisión: Tenemos los siguientes plazos a partir de la fecha de recibo para decidir si demos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que solicitó o pagar su reclamo. Dentro del mismo plazo, debemos enviar a usted y a su proveedor tratante nuestra decisión por escrito. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e informarle en qué documentos se basó nuestra decisión. Si rechazamos su pedido de un reclamo previo al servicio: dentro de los 15 días calendarios. El reclamo previo al servicio es un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atención dental. Usted tiene 60 días para apelar al nivel dos. Si rechazamos su pedido de una prolongación de un reclamo de atención concurrente: dentro de los 15 días calendarios. Una prolongación de un reclamo de atención concurrente es un pedido de prolongación o decisión de reducir un curso de tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 60 días para apelar al nivel dos. Si rechazamos su pedido de un reclamo posterior al servicio: dentro de los 30 días calendarios. Un reclamo posterior al servicio es cualquier reclamo por un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio. Usted tiene 60 días para apelar al nivel dos. Si concedemos su pedido: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al nivel tres: Podremos decidir saltar el nivel uno y el nivel dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el nivel tres. 5

6 Apelación formal (nivel dos) Su solicitud: Usted puede solicitar una apelación formal si nosotros hemos rechazado su pedido o reclamo en el nivel uno. Después de que usted haya recibido nuestro rechazo en el nivel uno, usted o su proveedor tratante debe enviarnos un pedido por escrito dentro de los 60 días para informarnos que usted está apelando en el nivel dos. Para ayudarnos a tomar una decisión sobre su apelación, usted o su proveedor debe también enviarnos toda información (que aún no nos haya enviado) para indicar por qué debemos autorizar el servicio solicitado o pagar el reclamo. El miembro y/o representante autorizado podrá asistir al nivel dos de la audiencia de apelación e interrogar al representante de Aetna y/o cualquier otro testigo, y presentar su caso. La audiencia será informal. El dentista del miembro u otros expertos podrán atestiguar. Aetna también tiene derecho a presentar testigos. Envíe su pedido de apelación e información a: Nombre: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team Dirección: PO Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Nuestro acuse de recibo: Tenemos 5 días hábiles después de haber recibido su pedido de apelación formal ( la fecha de recibo ) para enviar a usted y a su proveedor tratante un aviso de que recibimos su pedido. Nuestra decisión: Para un servicio rechazado que usted aún no haya recibido, tenemos los siguientes plazos a partir de la fecha de recibo para decidir si debemos cambiar nuestra decisión y autorizar el servicio que ha pedido. Enviaremos a usted y a su proveedor tratante nuestra decisión por escrito. La decisión por escrito debe explicar los motivos de nuestra decisión e informarle en qué documentos se basó nuestra decisión. Si rechazamos su pedido de un reclamo previo al servicio: dentro de los 15 días calendarios. El reclamo previo al servicio es un reclamo por un beneficio que requiere aprobación del beneficio antes de obtener atención dental. Usted tiene 30 días para apelar al nivel tres. Si rechazamos su pedido de una prolongación de un reclamo de atención concurrente: dentro de los 15 días calendarios. Una prolongación de un reclamo de atención concurrente es un pedido de prolongación o decisión de reducir un curso de tratamiento previamente aprobado. Usted tiene 30 días para apelar al nivel tres. Si rechazamos su pedido de un reclamo posterior al servicio: dentro de los 30 días calendarios. Un reclamo posterior al servicio es cualquier reclamo por un beneficio que no sea un reclamo previo al servicio. Usted tiene 30 días para apelar al nivel tres. Si concedemos su pedido: Autorizaremos el servicio y el proceso de apelación habrá finalizado. Si referimos su caso al nivel tres: Podremos decidir saltar el nivel uno y el nivel dos y enviar su caso directamente a un revisor independiente en el nivel tres. Revisión independiente externa (nivel tres) Su solicitud: El miembro podrá obtener una revisión dental independiente externa sólo después de haber utilizado todas las apelaciones a través de los niveles estándares uno y dos de apelación mencionados arriba o a través de revisión dental acelerada. El miembro tiene 30 días a partir de haber recibido aviso por escrito de Aetna de que la apelación formal o revisión dental acelerada del miembro ha sido rechazada para pedir una revisión dental independiente externa. El miembro debe enviar una solicitud por escrito de revisión dental independiente externa y todo justificativo material o documentación para respaldar el pedido del miembro de un servicio cubierto o reclamo de un servicio cubierto a: Nombre: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team Dirección: PO Box Lexington, KY Teléfono: Fax: Ni el miembro ni el proveedor de la red que lo trata son responsables por el costo de cualquier revisión dental independiente externa. Proceso: Hay dos tipos de apelaciones de revisión dental independiente externa, según los problemas del caso del miembro: 6

7 3. Las apelaciones de necesidad dental son casos en los cuales Aetna ha decidido no autorizar un servicio porque cree que el o los servicios que pide el miembro o el proveedor de la red que lo trata no son médicamente necesarios para el tratamiento de la condición del miembro. El revisor independiente externo acelerado es un proveedor que trabaja para una organización de revisión independiente (IRO) y que es solicitado por el Departamento de Seguros de Arizona y no tiene conexiones con Aetna. El proveedor de la IRO debe ser un profesional que habitualmente maneje la condición que está bajo revisión. Dentro de los 5 días hábiles después de la recepción de la solicitud del miembro o del Director de Seguros, o si Aetna inicia una revisión dental independiente externa, Aetna debe: Enviar por correo un reconocimiento escrito de la solicitud al Director de Seguros, al miembro y al proveedor de la red que trata al miembro. Enviar al Director de Seguros: La solicitud para revisión, el Certificado de Cobertura/Certificado de Seguro de Grupo del miembro, todos los registros dentales y documentación de apoyo usados para tomar la decisión de Aetna, un resumen de los problemas que correspondan, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna, los criterios aplicados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna y las secciones pertinentes de las pautas de uso de revisiones de Aetna. Aetna también debe incluir el nombre y las credenciales del proveedor de la red que revisó y mantuvo la negativa en los primeros niveles de la apelación. Dentro de los 5 días hábiles después de la recepción de la información de Aetna, el Director de Seguros debe enviar toda la información presentada a una organización revisora independiente externa acelerada (la IRO). Dentro de los 21 días hábiles después de la recepción de la información, la IRO debe tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. Dentro de los 5 días hábiles después de la recepción de la decisión de la IRO, el Director de Seguros debe enviar por correo un aviso de la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor de la red que está tratando al miembro. 4. Los problemas de cobertura de contrato son apelaciones donde Aetna ha negado cobertura porque considera que el servicio solicitado no está cubierto dentro del Certificado de Cobertura de Aetna del miembro. En el caso de estas apelaciones, el revisor independiente externo es el Departamento de Seguros de Arizona. Dentro de los 5 días hábiles después de la recepción de la solicitud del miembro, o si Aetna inicia una revisión dental independiente externa, Aetna debe: Enviar por correo un reconocimiento escrito de la solicitud del miembro al Director de Seguros, al miembro y al proveedor de la red que trata al miembro. Enviar al Director de Seguros: La solicitud para revisión, el Certificado de Cobertura/Certificado de Seguro de Grupo del miembro, todos los registros dentales y documentación de apoyo usados para rendir la decisión de Aetna, un resumen de los problemas que correspondan, incluyendo una declaración de la decisión de Aetna, los criterios aplicados y los motivos clínicos para la decisión de Aetna y las secciones pertinentes de las pautas de uso de revisiones de Aetna. Dentro de los 15 días hábiles después de la recepción de esta información, el Director de Seguros debe determinar si el servicio o reclamo están cubiertos, emitir una decisión y enviar un aviso a Aetna, al miembro y al proveedor de la red que está tratando al miembro. El Director de Seguros a veces no puede tomar determinaciones en problemas de cobertura. Si esto ocurre, el Director de Seguros pasará el caso del miembro a una IRO. La IRO tendrá 21 días hábiles para tomar una decisión y enviarla al Director de Seguros. El Director de Seguros tendrá 5 días hábiles después de la recepción de la decisión de la IRO para enviar la decisión a Aetna, al miembro y al proveedor de la red que está tratando al miembro. Decisión Decisión de necesidad dental: Si la IRO decide que Aetna debe proporcionar el servicio, Aetna debe autorizar el servicio, sin importar si se realiza una revisión judicial. Si la IRO está de acuerdo con la decisión de Aetna de negar el servicio, la apelación termina. La única opción que resta al miembro es proseguir el reclamo en los Tribunales Superiores. Sin embargo, a 7

8 pedido por escrito de la IRO, el miembro o Aetna, el Director de Seguros podrá prolongar el período de 21 días por hasta 30 días adicionales, si la parte solicitante demuestra buena causa para una prolongación. Decisión de cobertura de contrato: Si el miembro no está de acuerdo con la decisión final del Director de Seguros con respecto a un problema de cobertura de contrato, puede solicitar una audiencia a la Oficina de Audiencias Administrativas (Office of Administrative Hearings, OAH). Si Aetna no está de acuerdo con la decisión final del Director, también puede solicitar una audiencia ante la OAH. Las audiencias deben solicitarse dentro de los 30 días después de la recepción de la decisión del Director. La OAH tiene reglas que rigen la conducción de sus procesos de audiencia. II. Funciones del Director de Seguros La ley de Arizona (A.R.S (F)) requiere que todo miembro que presente una queja o apelación ante el Departamento asociada con una decisión adversa, prosiga el proceso de revisión prescrito por ley. Esto significa que, en el caso de decisiones apelables, el miembro debe seguir el proceso de apelaciones dentales antes de que el Director de Seguros pueda investigar una queja o apelación que el miembro pueda tener contra Aetna basándose en la decisión en cuestión en la apelación. El proceso de apelación requiere que el Director: 1. Supervise el proceso de apelación. 2. Guarde copias de cada plan de utilización de revisión presentado por Aetna. 3. Reciba, procese y actúe sobre la solicitud de Aetna de revisión dental independiente externa. 4. Haga cumplir las decisiones de Aetna. 5. Revise las decisiones de Aetna. 6. Informe a la Legislatura. 7. Envíe, cuando sea necesario, un registro de los procedimientos de una apelación al Tribunal Superior o a la Oficina de audiencias administrativas (OAH). 8. Emita una decisión administrativa final sobre los asuntos de cobertura, incluyendo el aviso del derecho de solicitar una audiencia en la OAH. III. Cómo obtener registros dentales La ley de Arizona (A.R.S ) permite que el miembro pida una copia de sus registros dentales. La solicitud del miembro debe ser por escrito y debe especificar a quién se proporcionarán los registros. El proveedor dental que tenga los registros del miembro proporcionará al miembro o la persona que éste especifique una copia de dichos registros. Tomador de decisiones designado: Si el miembro tiene un tomador de decisiones dentales designado, esa persona debe enviar una solicitud escrita para tener acceso a los registros dentales del miembro o copias de los mismos. Los registros dentales se deben suministrar al tomador de decisiones dentales del miembro o a una persona que el tomador de decisiones dentales del miembro designe por escrito, a no ser que el miembro limite el acceso a sus registros dentales a sí mismo o al tomador de decisiones dentales. Confidencialidad: Los registros dentales divulgados bajo A.R.S permanecen confidenciales. Si el miembro participa en el proceso de apelación, las partes pertinentes de sus registros dentales pueden divulgarse sólo a las personas autorizadas a participar en el proceso de revisión con respecto a la condición dental bajo revisión. Estas personas no pueden divulgar la información dental del miembro a ninguna otra persona. IV. Documentación para una apelación Si el miembro decide presentar una apelación, debe entregarnos toda justificación material o documentación para la apelación en el momento de presentar la apelación. Si reúne nueva información durante el transcurso de su apelación, el miembro debe entregarla a Aetna tan pronto como la reciba. El miembro debe también proporcionar a Aetna la dirección y el número telefónico donde se lo puede contactar. Si la apelación ya es una revisión dental independiente externa acelerada, el miembro debe, además, enviar la información al Departamento. V. Recepción de documentos Todo aviso escrito, reconocimiento, solicitud, decisión u otro documento escrito requerido que se deba enviar por correo, se considerará recibido por la persona a quien esté correctamente dirigido (la última dirección conocida del miembro) el quinto día hábil posterior a su envío. VI.Retención de registros Aetna retendrá los registros de todas las quejas y apelaciones durante un período de por lo menos 7 años. VII. Tarifas y costos Ningún contenido del presente documento se interpretará como requerimiento de pago, por parte de Aetna, de las tasas de asesoramiento legal u otras tarifas o costos en los que incurra un miembro al llevar a cabo una queja o apelación. 8

9 Una vez completado el formulario, preséntelo a: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team PO Box Lexington, KY Fax: Formulario de solicitud de apelación dental Puede usar este formulario para indicar a su aseguradora que desea apelar una decisión negativa. Nombre del miembro asegurado Nº de ID del miembro Nombre del representante que busca apelar, si es distinto al anterior Dirección postal Teléfono Ciudad Estado Código postal Tipo de denegación: Reclamo negado por servicio ya prestado Servicio negado aún no recibido Nombre de la aseguradora que negó el reclamo/servicio: Si apela la decisión de su aseguradora de negarle un servicio que aún no recibió, Puede una demora de 30 a 60 días en recibir el servicio producir un cambio negativo significativo en su salud dental? Si contesta "Sí", puede tener derecho a una apelación acelerada. El proveedor que lo trata debe firmar y enviar una certificación y documentación que apoye la necesidad de una apelación acelerada. Qué decisión está apelando? (Explique qué desea que autorice o pague su aseguradora.) Explique por qué cree que el reclamo o servicio debe ser cubierto: (Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario.) Si tiene preguntas sobre el proceso de apelación o necesita ayuda para preparar su apelación, puede llamar al Departamento de Asistencia al Consumidor de Seguros, al ó , o a Aetna Health Inc. al Asegúrese de adjuntar todo lo que muestre por qué cree que su aseguradora debe cubrir su reclamo o autorizar un servicio, incluyendo: Registros dentales Documentación de apoyo (carta de su dentista, folletos, notas, recetas, etc.) ** También adjunte la certificación del proveedor que lo trata si solicita una revisión acelerada. Firma del asegurado o el representante autorizado Fecha

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11 Una vez completado este formulario, preséntelo a: Aetna Health, Inc. Complaint Resolution Team PO Box Lexington, KY Fax: Formulario de certificación del proveedor para revisiones dentales aceleradas (Usted y su proveedor pueden usar este formulario para solicitar una apelación acelerada.) Un paciente a quien se le niega autorización para un servicio cubierto tiene derecho a una apelación acelerada si el proveedor que lo trata lo certifica y suministra documentación que apoye que el lapso de espera para un proceso de apelación estándar (alrededor de 60 días) "probablemente cause un cambio negativo significativo en la condición médica en cuestión del paciente". INFORMACIÓN SOBRE EL PROVEEDOR Proveedor/Dentista tratante Teléfono Fax Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN SOBRE EL PACIENTE Nombre del paciente Nº de ID del miembro Teléfono Dirección Ciudad Estado Código postal INFORMACIÓN SOBRE LA ASEGURADORA Nombre de la aseguradora Teléfono Fax Dirección Ciudad Estado Código postal La apelación es por un servicio que el paciente ya recibió? Sí No Si contestó "Sí", el paciente debe seguir el proceso estándar de apelaciones y no puede usar el proceso de apelaciones aceleradas. Si contestó "No", continúe con este formulario. La denegación de qué servicio apela el paciente? Explique por qué cree que el paciente necesita el servicio solicitado y por qué el tiempo necesario para un proceso de apelación estándar le sería perjudicial al paciente. Adjunte hojas adicionales, si fuera necesario, e incluya: Registros dentales Documentación de apoyo Si tiene preguntas sobre el proceso de apelaciones o necesita ayuda con respecto a esta certificación, puede llamar al Departamento de Asistencia al Consumidor de Seguros, al número ó También puede llamar a Aetna Health Inc. al Certifico, como proveedor tratante del paciente, que la demora en la atención del paciente durante el tiempo necesario para los procesos de nivel uno y nivel dos de apelación (alrededor de 60 días) probablemente producirían un cambio negativo significativo en la condición dental en cuestión del paciente. Firma del proveedor Fecha

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13 Información importante para el consumidor Arizona Para los miembros de los planes Dental Preferred Provider Organization o PPO (Organización de Proveedores Dentales Preferidos) Nota: Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidas dentro de los mismos, según sea aplicable. Beneficios dentales cubiertos El plan de beneficios dentales que usted tenga será determinado por el patrocinador de su plan y suscrito o administrado por Aetna Life Insurance Company, 151 Farmington Avenue, Hartford, CT, El Folleto- Certificado o Folleto que le será proporcionado próximamente contendrá los beneficios y puntos principales del Acuerdo de Servicio o Póliza de Grupo para personas cubiertas bajo el plan de beneficios médicos y dentales de su empleador. Los servicios cubiertos pueden incluir la atención dental provista por dentista de familia y especialistas. Sin embargo, ciertas limitaciones pueden existir. Por ejemplo, el plan dental excluye y/o tiene límites para la cobertura de algunos servicios que incluyen pero no se limitan a, cirugía estética y a los procedimientos experimentales. El presente documento proporciona información general sobre los planes dentales PPO de Aetna. Los miembros deben consultar los documentos específicos de su plan para una descripción completa de los servicios dentales que están cubiertos y las exclusiones y limitaciones que corresponden. Observe que el plan Exclusive Provider Plan, EPP (Plan con Proveedores Exclusivos), el plan PPO MAX y los productos Aetna HealthFund y Aetna DentalFund funcionan de manera diferente que el plan PPO. Revise sus documentos del plan para detalles sobre cómo funcionan estos planes. Esta información importante para el consumidor no aplica a estos planes y productos. Participación del miembro en los costos Los miembros son responsables de todo copago, coseguro y deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas obligaciones se pagan directamente al centro o al proveedor dental en el momento de la prestación del servicio. Las sumas de copago, coseguro y deducible están enumeradas en los documentos de su plan. Atención dental de emergencia Si usted necesita atención médica de emergencia, está cubierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en cualquier lugar del mundo. Si los servicios de emergencia están provistos por un dentista que participa en el plan PPO, la suma de su copago/coseguro será basada en un programa de tarifas convenidas. Observe que el plan Exclusive Provider Plan (EPP) tiene una política de atención de emergencia diferente del plan PPO. Revise sus documentos del plan para detalles sobre cómo funciona la póliza de atención de emergencia del plan EPP. Cómo Aetna remunera a su dentista y otros proveedores Los dentistas que participan en el plan PPO son reembolsados según una tarifa por servicio. Todos los pagos de coseguro de miembros se basan en el programa de tarifas contratadas del dentista. Los proveedores que no participan en el plan y que prestan servicios cubiertos son reembolsados según una tarifa por servicio, sujeta a los términos y condiciones del plan, de acuerdo con lo que determina Aetna. Pregúntele a sus dentistas y otros proveedores cómo se los remunera por sus servicios. Revisión clínica Aetna ha desarrollado un programa de revisión clínica dental para asistirlo en la determinación de los servicios dentales que están cubiertos por el plan dental y el alcance de dicha cobertura. Algunos servicios pueden estar sujetos a revisión retrospectiva AZ (7-05) 13

14 Sólo los consultores dentales que son dentistas habilitados hacen determinaciones clínicas. Se notifica a los miembros y/o proveedores los motivos de una negación de cobertura y el proceso de apelación correspondiente. Resolución de quejas y apelaciones Nuestro proceso de resolución de quejas fue diseñado para tratar los asuntos, quejas y problemas relacionados con la cobertura de los miembros. Si tiene un problema de cobertura u otro problema, llame a Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo en su tarjeta de identificación. Si Servicios al Miembro no logra resolver su asunto, queja o problema a su satisfacción, puede solicitar que su inquietud sea dirigida a la unidad de resolución de quejas y apelaciones regional localizada en la siguiente dirección: Aetna Dental Grievance and Appeals Unit P.O. Box Lexington, KY También puede comunicarse con Servicios al Miembro a través de nuestro sitio de Internet, Si no está satisfecho con el resultado de su contacto inicial, puede presentar una queja por escrito a nuestra unidad de resolución de quejas y apelaciones en la dirección antes enunciada. Si después de haber presentado una queja formal, aún no se encuentra satisfecho, podrá apelar la decisión. Se tomará una decisión con relación a su apelación de acuerdo con los procedimientos aplicables a su plan y a las leyes estatales aplicables. Refiérase a los documentos de su plan para obtener más detalles sobre los procedimientos de resolución de quejas de su plan. Los vínculos al sitio de Internet del departamento de seguros del estado pueden obtenerse a través de la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) en Confidencialidad Aetna considera que la información personal es confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal. Información personal se refiere a la información del miembro relacionada con su salud o condición médica, física o mental; la prestación de atención médica; y el pago por dichas prestaciones. La información personal no incluye información pública o información disponible o proporcionada de manera resumida o acumulada y que no identifique al miembro. Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o tratamiento del miembro, la operación de nuestros planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos la información personal internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los prestadores de servicios médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros prestadores de cuidados), pagadores (organizaciones de prestadores de salud, empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados o que comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y otros que puedan ser económicamente responsables por el pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros administradores, prestadores de servicios e insumos, consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener la confidencialidad de la información personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los prestadores de la red que brinden acceso al miembro a sus registros médicos dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud. Algunas de las maneras en que se utiliza la información personal del miembro incluyen: el pago de reclamos de reembolso; revisión de la utilización y manejo del plan por el miembro; revisiones de necesidad médica; coordinación de cuidado y beneficios; cuidado preventivo, detección temprana y manejo de casos y enfermedades; evaluación de calidad y actividades de mejora; actividades de auditoría y contra el fraude; medición del desempeño profesional y evaluación de resultados; análisis e informes de reclamos de reembolso de cuidado de la salud; investigación sobre servicios médicos; gestión de datos y sistemas de información; cumplimiento de exigencias legales y reguladoras; manejo del formulario; procesos de litigación; transferencia de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras, HMOs y administradores externos; actividades de suscripción; y actividades de diligencia debida en conexión con la compra o venta de parte o todo nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la información personal según se dispone más arriba sin el consentimiento del miembro. Sin embargo, reconocemos que muchos miembros no desean recibir materiales de marketing no solicitados que no tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos la información personal para los fines de marketing, sin el consentimiento del miembro. También contamos con políticas que tratan de circunstancias en las que los miembros no pueden dar su consentimiento. Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de la privacidad donde se describen con más detalles nuestras prácticas relacionadas con el uso y la divulgación de la información personal, llame al número de Servicios al Miembro de llamada sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación o visite nuestro sitio de Internet en 14

15 Notes 11

16 Aviso a los miembros Este material tiene sólo fines informativos y no es una oferta de cobertura ni una recomendación dental. Sólo contiene una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programas y no constituye un contrato. Aetna no provee servicios dentales y, por lo tanto, no puede garantizar resultados o consecuencias de los mismos. Consulte el plan (Folleto, Folleto-Certificado, Póliza de Grupo) para determinar las disposiciones contractuales vigentes, incluyendo procedimientos, exclusiones y limitaciones relacionados a su plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar por área de servicio geográfica. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a máximos de visitas. Los dentistas y otros proveedores dentales que pertenecen a la red son contratistas independientes de prácticas privadas y no son empleados ni agentes de Aetna. No se podrá garantizar la disponibilidad de un proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Dichos cambios serán notificados de acuerdo con la ley estatal aplicable. Los beneficios dentales son proporcionados o administrados por Aetna Life Insurance Company. Es posible que algunos productos específicos no estén disponibles simultáneamente por el medio de autofinanciación y por el medio de la aseguradora. Si bien se cree que la información dada en el presente documento es exacta a la fecha de su impresión, está sujeta a cambios. Observe que el plan Exclusive Provider Plan, EPP (Plan con Proveedores Exclusivos), el plan PPO MAX/PDN MAX y los productos Aetna HealthFund y Aetna DentalFund funcionan de manera diferente que el plan PPO/PDN. Revise sus documentos del plan para detalles sobre cómo funcionan estos planes. Esta información importante para el consumidor no aplica a estos planes y productos AZ (7/05) 16