Información importante para el consumidor*

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1 Información importante para el consumidor* Para los miembros de Texas con planes Dental Maintenance Organization, DMO (Organización de Mantenimiento Dental) y Advantage Plus: Por favor, consulte el delineamiento del diseño de su plan y el resumen de beneficios que contiene su paquete de documentos de preinscripción para obtener una breve descripción de los servicios y beneficios médicos/dentales cubiertos bajo su plan específico, así como de los servicios y beneficios excluidos. Después de su inscripción, usted podrá consultar los documentos de su plan para una descripción más completa de los servicios y beneficios cubiertos y de las exclusiones de su plan. Para averiguar si un servicio en particular está cubierto o excluido, por favor contáctese con Servicios al Miembro al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación. Participación del miembro en los costos Los miembros son responsables de todo copago, coseguro y deducible para los servicios que están cubiertos. Dichas obligaciones se pagan directamente al centro o al proveedor dental en el momento de la prestación del servicio. Las sumas de copago, coseguro y deducible están enumeradas en los documentos de su plan. Cómo Aetna remunera a su dentista y cómo se calcula el copago Observe que esto no es aplicable a los copagos fijos que son por un valor en dólares especificado. Servicios de atención dental primaria Según los documentos de su plan, corresponde un copago para los servicios de atención primaria prestados por su dentista de familia. Sujeto a toda ley estatal aplicable, su copago es equivalente a un porcentaje de la tarifa usual del dentista de familia para dicha prestación, que Aetna revisa para garantizar que sea razonable. Tarifa usual significa la tarifa que el dentista de familia cobra a sus pacientes en general. Su dentista de familia le dará una copia de la lista de las tarifas usuales cuando se la pida. Esta lista de tarifas usuales puede sufrir modificaciones periódicas. Se utiliza sólo para calcular su copago y no como base para la remuneración del dentista de familia. Aetna remunera a los dentistas de familia según los acuerdos de pago convenidos de forma independiente. Estos pueden ser inferiores o pueden no tener ninguna relación con las tarifas usuales y de costumbre del dentista de familia. (Dichos acuerdos pueden variar según el dentista de familia y pueden incluir pagos mensuales por miembro; tarifas por hora; convenios de tarifas con descuento por servicio y/o otros mecanismos de pago). Servicios de especialista Corresponde también un copago para los servicios de especialista cubiertos. Su copago es equivalente a un porcentaje de la tarifa del dentista especialista para el servicio en cuestión. Esta tarifa puede ser convenida con el dentista especialista de la red y aprobada por Aetna. En tal caso, su copago se basará en la tarifa efectivamente convenida. *Nota: Los documentos específicos del plan reemplazan las declaraciones generales contenidas dentro de los mismos, según sea aplicable TX DMO (7-05) 1

2 Si Aetna remunera al dentista especialista de otra manera, la tarifa que se use para determinar el copago será la tarifa usual del dentista especialista de la red, revisada por Aetna para garantizar que sea razonable. Tarifa usual significa la tarifa que el dentista de familia cobra a sus pacientes normalmente, ésta puede sufrir modificaciones periódicas. Se le informará sobre la tarifa del dentista cuando visite al dentista especialista de la red. La tarifa usual se utiliza sólo para calcular su copago y no como base para la remuneración del dentista especialista de la red. Aetna remunera a los dentistas especialistas de su red según acuerdos de pago convenidos de forma independiente. Estos pueden ser inferiores o pueden no tener ninguna relación con las tarifas usuales y de costumbre del dentista. Dichos acuerdos pueden variar según el dentista especialista de la red. Elección de un dentista de familia (PCD) Puede sentirse tranquilo cuando elija un dentista de nuestra amplia red de dentistas de familia (PCD) independientes de práctica privada para usted y su familia. Eso es porque los dentistas de familia deben primero satisfacer nuestros requisitos de participación antes de unirse a nuestra red. No es una tarea fácil. Cuando un dentista pide unirse a nuestra red, revisamos sus licencias, educación y demás credenciales. Además, un comité formado por dentistas que también atienden a miembros de Aetna revisa la información sobre el dentista y su consultorio. Los dentistas que no están en nuestra red no trabajan para el plan. Ellos proporcionan atención médica en sus consultorios privados. Y, debido a que nuestro objetivo de mejorar el acceso al cuidado adecuado es un compromiso permanente, los dentistas de familia que pertenecen a la red, periódicamente pasan por un proceso de presentación de referencias. Pregúntele a sus dentistas y a otros proveedores sobre su educación, entrenamiento y experiencia laboral. También pregúnteles a sus dentistas y a otros proveedores cómo se lo remunera por sus servicios, incluso si sus arreglos incluyen algún incentivo financiero por manejar los costos. En cualquier momento puede cambiar su dentista de familia llamando al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta de identificación de Aetna. Proveedores que pertenecen a la red El dentista de familia es un dentista general que el miembro deberá elegir. El dentista de familia es responsable por el diagnóstico, tratamiento, manejo y coordinación general de servicios para satisfacer las necesidades dentales de rutina de los pacientes. Además, el dentista de familia (PCD) solicitará referencias médicas para los servicios que lo requieran. Algunos de los servicios brindados por un dentista de familia son los exámenes de rutina y limpiezas, rellenos y extracciones simples. Debe consultar al dentista de familia que haya elegido para que lo ayude a determinar la atención dental que usted necesita. Si su plan requiere una referencia médica para la atención especializada, observe lo siguiente: Usted deberá obtener una referencia médica del dentista de familia que haya elegido para obtener atención médica especializada que no sea de emergencia, con la excepción de los ortodoncistas. No necesita una referencia médica para ver a un ortodoncista. Usted debe conversar sobre las referencias médicas con su dentista de familia para entender cuáles son los servicios dentales de especialista que recomienda y porqué. Si el dentista especialista recomienda tratamientos o pruebas adicionales que constituyan un beneficio cubierto, es posible que usted deba conseguir otra referencia médica de su dentista de familia para recibir dichos servicios. Si usted necesita otra referencia médica para estos servicios y no la obtiene, será responsable por el pago. En algunos casos raros, su dentista de familia lo referirá a un proveedor de servicios dentales que no pertenezca a la red para que le brinde los servicios cubiertos que no estén disponibles dentro de la red. Para que estos servicios estén cubiertos deben tener la aprobación previa de Aetna, además de una referencia médica de su dentista de familia para visitar a un proveedor fuera de la red. Cuando autorizados debidamente, estos servicios están totalmente cubiertos, sin incluir el copago correspondiente. Usted no puede solicitar que su dentista de familia le emita referencias médicas para atenderse con un dentista especialista después de haberlo visitado. Para ser cubierto, usted necesita una referencia médica primero, antes de recibir la atención del especialista (salvo en una emergencia) y debe obtener la aprobación previa de Aetna para ciertos servicios. 2

3 Atención dental de emergencia Atención de emergencia son los servicios dentales administrados en el consultorio de un dentista, una clínica dental o algún otro establecimiento similar para evaluar y estabilizar las condiciones dentales de inicio reciente y de gravedad, acompañadas de sangrado excesivo, dolor severo o infección aguda que llevarían a una persona lego en la materia, pero prudente y que tenga un conocimiento promedio en odontología, para creer que se necesita atención médica inmediata. Las personas cubiertas que necesiten atención médica de emergencia deben proceder de la siguiente manera: (1) Siempre que sea posible, la persona cubierta debería llamar por teléfono a su dentista de familia para arreglar una cita de emergencia. (2) Si no es posible entrar en contacto con su dentista de familia, la persona cubierta debería comunicarse con el proveedor de servicios dentales más cercano. La cobertura está sujeta a los siguientes términos. Cuando se recibe atención médica de un dentista de familia por una condición de emergencia, se pagan beneficios basados en el cargo negociado con el dentista de familia. El miembro será responsable por el copago del miembro indicado en el Listado de Atención Dental. Cuando se recibe atención médica de un dentista que no sea el dentista de familia por una condición de emergencia, se pagarán beneficios basados en un cargo razonable para ese servicio. El miembro será responsable por el copago del miembro indicado en el Listado de Atención Dental. El pago se realizará sólo si se cumplen todos los siguientes requisitos: La finalidad del cuidado médico proporcionado es estabilizar una condición de emergencia y brindar un alivio paliativo hasta que la persona pueda ser atendida por el dentista de familia. Se presentará al plan una factura detallada. Debe describir el servicio de atención recibido. Dependiendo si los beneficios están asignados al proveedor o no, la factura será presentada por el proveedor o por la persona con cobertura. Servicios al Miembro Los representantes de Servicios al Miembro están capacitados para responder a sus preguntas y ayudarlo a utilizar el plan de Aetna de manera adecuada y eficiente. Después de recibir su tarjeta de identificación, puede llamar a Servicios al Miembro, al número de teléfono sin cargo que aparece en su tarjeta cuando: tenga preguntas acerca de los beneficios médicos y su cobertura, quiera notificarnos sobre un cambio de nombre, dirección o número de teléfono, desee cambiar de dentista de familia o consultorio, desee obtener información sobre cómo presentar una queja. Llame al consultorio de su dentista de familia directamente con sus preguntas sobre citas, horarios de atención o temas odontológicos. Proceso de queja Nuestro proceso de quejas fue diseñado para tratar de los asuntos, quejas y problemas relativos a la cobertura de los miembros. Si usted tiene un problema de cobertura o cualquier otro problema, llame al número de teléfono sin cargo de Servicios al Miembro. Acceso a Internet Puede usar el servicio de Internet para tener acceso a información sobre Aetna y comunicarse electrónicamente con nuestro departamento de Servicios al Miembro. Visite a nuestro sitio de Internet en. Enviando una solicitud a Servicios al Miembro, puede cambiar su dentista de familia. Con acceso a Internet, también puede usar DocFind, el listado electrónico de proveedores de Aetna en nuestro sitio de Internet para encontrar un dentista en su área. Además puede obtener otra información útil que no está en este directorio, como por ejemplo a qué Escuela de Odontología asistió determinado dentista. Esta información se actualiza tres veces por semana. Confidencialidad y avisos de privacidad Aetna considera que la información personal es confidencial y cuenta con políticas y procedimientos para protegerlo contra el uso y la divulgación ilegal. Información personal se refiere a la información del miembro relacionada con su salud o condición médica, física o mental, la prestación de atención médica y el pago por estas prestaciones. La información personal no incluye información pública o información disponible o proporcionada de manera resumida o acumulada y que no identifique al miembro. 3

4 Cuando es necesario o apropiado para el cuidado o tratamiento del miembro, la operación de nuestros planes médicos, o para llevar a cabo otras tareas pertinentes, usamos la información personal internamente, la compartimos con nuestras afiliadas y la revelamos a los proveedores médicos (médicos, dentistas, farmacias, hospitales y otros proveedores de salud), pagadores (organizaciones de proveedores de salud, empleados que patrocinan planes médicos autofinanciados o que comparten la responsabilidad del pago de beneficios, y otros que puedan ser económicamente responsables por el pago de servicios o beneficios que usted reciba bajo el plan), otras aseguradoras, terceros administradores, proveedores de suministros, consultores, autoridades gubernamentales, y sus agentes respectivos. Dichas partes deben mantener la confidencialidad de la información personal, según lo disponga la ley aplicable. Se exige a los proveedores de la red que brinden acceso al miembro a sus registros médicos dentro de un plazo razonable a partir de su solicitud. Algunas de las maneras en que se utiliza la información personal del miembro incluyen: el pago de reclamos de reembolso; revisión de la utilización y manejo del plan por el miembro; revisiones de necesidad médica; coordinación de cuidado y beneficios; atención médica preventiva; detección temprana; manejo de casos y enfermedades; evaluación de calidad y actividades de mejora; actividades de auditoria y contra el fraude; medición del desempeño profesional y evaluación de resultados; análisis e informes de reclamos de reembolso de atención médica; investigación sobre servicios médicos; gestión de datos y sistemas de información; cumplimiento de exigencias legales y reguladoras; manejo del listado; procesos de litigación, transferencia de pólizas o contratos de y a otras aseguradoras, HMOs y administradores externos; actividades de suscripción; y actividades de diligencia debida en conexión con la compra o venta de parte o todo nuestra empresa. Consideramos que estas actividades son claves para la operación de nuestros planes médicos. Dentro de lo que permite la ley, utilizamos y divulgamos la información personal según se dispone más arriba sin el consentimiento del miembro. Sin embargo, reconocemos que muchos miembros no desean recibir materiales de marketing no solicitados que no tengan relación con sus beneficios médicos. No divulgamos la información personal para los fines de marketing sin el consentimiento del miembro. También tenemos políticas para cuando los miembros están impedidos de dar su consentimiento. Para obtener una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad, el que describe con más detalles nuestras prácticas con relación al uso y a la divulgación de información personal, por favor, escriba al Departamento de Servicios de Apoyo Legal de Aetna a 151 Farmington Avenue, W121, Hartford, CT Usted también puede visitar nuestro sitio de Internet en. Usted puede ir directamente al aviso de prácticas de privacidad al seleccionar el enlace Privacy Notices en la parte inferior de la página. 4

5 Notas 5

6 Aviso a los miembros Este material tiene sólo fines informativos y no es una oferta de cobertura ni una recomendación dental. Sólo contiene una descripción parcial y general de los beneficios del plan o programas y no constituye un contrato. Aetna no provee servicios dentales y, por lo tanto, no puede garantizar resultados o consecuencias de los mismos. Consulte el plan [Listado de Beneficios, Certificado de Cobertura, Acuerdo de Grupo] para determinar las disposiciones contractuales vigentes, incluyendo procedimientos, exclusiones y limitaciones relacionados a su plan. La disponibilidad de un plan o programa puede variar por área de servicio geográfica. Algunos beneficios están sujetos a limitaciones o a máximos de visitas. Los dentistas y otros proveedores dentales que pertenecen a la red son contratistas independientes de prácticas privadas y no son empleados ni agentes de Aetna. No se podrá garantizar la disponibilidad de un proveedor en particular y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambios. Dichos cambios serán notificados de acuerdo con la ley estatal aplicable. Aetna es la marca utilizada para productos y servicios provistos por una o más de las compañías subsidiarias del grupo Aetna. Los planes dentales DMO y Aetna Advantage Plus son proporcionados por Aetna Dental Inc. En el caso de cuentas autofinanciadas, su empleador ofrece la cobertura del plan con servicios administrativos proporcionados únicamente por Aetna Life Insurance Company. Si usted necesita este documento en otro idioma, por favor llame a Servicios al Miembro al